개방 췌장십이지장 절제술에서 단순화된 스텐트 브리징 췌장조개 수술 적용

요약

여기서는 개복 췌장십이지장 절제술 중 스텐트를 이용해 남은 췌장과 위를 연결하는 스텐트 브리징 췌장조개술(PG) 기법을 소개합니다. 스텐트 브리징 PG는 문합을 단순화하고, 췌장액의 완전한 우회를 달성하며, 췌장 잔여물의 조작을 최소화하는 것을 목표로 합니다.

초록

췌장십이지장 절제술(PD)에서 표준화된 췌장 문합 기법은 지속적인 기술적 복잡성과 수술 후 췌장 누공(POPF) 발생률로 인해 일관된 수용을 이루지 못했습니다. 이 논문은 단순화된 스텐트 브리징 췌장위조개술(PG)을 사용한 사례를 제시합니다. 환자는 누운 자세로 눕히고, 복부 중앙에 세로 절개를 합니다. 소총 위 보존 PD 수술 후에는 재건술이 시행됩니다. 적절한 크기의 폴리에틸렌 카테터를 삽입하여 위르숭 관과 위를 연결하여 췌액이 위강으로 배출되도록 합니다. 췌장 절단기 전체를 지속적으로 봉합합니다. Wirsung 관과 폴리에틸렌 카테터는 루프 형태로 연결되어 있습니다. 두 개의 불연속적인 8자 봉합사가 매듭 없이 미리 배치되며, 후위벽에 절개가 이루어집니다. 폴리에틸렌 카테터의 원위 끝을 위강 안에 삽입하여 내부 배액을 제공합니다. 췌장 잔여물을 위내강에 근접하게 만들기 위해 두 개의 혈청근 주입 끈 봉합사를 조인합니다. 인접한 복막 전지방이 문합 부위 위에 위치합니다. 스텐트 브리징 PG의 절차 단계를 자세히 설명하여 기술적 타당성을 입증합니다. 췌장액을 우회시키고 남은 췌장 조직의 조작을 제한함으로써, 이 기술은 문합부에서의 기계적 스트레스를 줄이기 위해 설계되었습니다. 최적의 적응증과 장기 결과를 명확히 하기 위해서는 추가 경험이 필요합니다.

서론

췌장십이지장절제술(PD)은 진행성 결과를 보였으며,¹; 그럼에도 불구하고, 그 내재된 복잡성 때문에 여전히 몇 가지 도전 과제를 제기하고 있습니다². 임상적으로 관련된 수술 후 췌장 누공(POPF)은 복부 내 감염, 출혈, 그리고 잠재적으로 생명을 위협하는 결과를 초래할 수 있습니다^. 외과의사들은 환자 치료 결과를 개선하고 임상 기준을 향상시키기 위해 근거 기반 재건 접근법의 중요성을 점점 더 인식해 POPF 위험을 최소화하고 있습니다. 췌장공주조개술(PJ) 또는 췌장위조개술(^PG)에서 여러 췌장 문합술 중에서 결과에 유의미한 차이가 나타나지 못^{했습니다.} PG에서 선호되는 변형은 단층 또는 이중 함몰형 PG 문합으로, 잔여된 췌장 절단기를 외부 스텐트로 위강에 삽입하는 방식입니다. 하지만 이 방법은 스텐트가 빠져나가거나 폐^{색될 위험}이 있습니다. 내부 스텐트 사용은 최대 17%^{의 환자에서} 이동 위험이 있으며, 생분해성 내부 스텐트는 성공적이지 못합니다^.

POPF의 잠재적 기전은 주로 봉합사의 경미한 누출, 문합부의 혈액 공급 저하, 문합 장력, 그리고 문합 지연 치유 등이 포함됩니다^. 또한, 봉합 재료는 급성 췌장염과 유사한 췌장에 변화를 유도하여, 더 얇고 적은 봉^합사를 사용하는 근거를 뒷받침합니다. 이 영상 사례 발표에서는 적절한 크기의 폴리에틸렌 카테터를 사용하여 Wirsung 관과 위를 연결하는 스텐트 브리징 PG를 소개하며, 재건을 단순화하고 통제된 췌액 전환을 촉진하는 것을 목표로 합니다. 관이 작은 연성 췌장의 경우, 수정된 경막주후 카테터가^{사용됩니다.} 하지만 스텐트에 대한 임상적 증거는 아직 완전히 명확하지 않습니다. 내부 또는 외부에 삽입된 스텐트 위의 문합은 외과의사의 재량에 달려 있습니다. 내부 스텐트의 장기 추적 관찰 문제는 아직 해결되지 않았으며, 무작위 환경에서 추가적인 임상 검증이 필요합니다.

프로토콜

이 절차는 일상적인 임상 진료의 일환으로 윤리 승인이 필요하지 않습니다. 연구 참여자 개인으로부터 사전 동의를 받습니다. 환자는 췌장 두부 악성 종양 진단을 받은 70세 여성으로, 진행성 황달로 증상이 나타나고 있었으나 3개월간 통증이 없었다. 조영제를 적용한 컴퓨터 단층촬영(CT) 스캔에서 인접한 십이지장과 문맥의 하행부인 상장간막정맥에 관여하는 췌장 두부 악성 종양이 발견되었습니다.

1. 수술 전 준비

1. 수술 전 컴퓨터 단층촬영(CT) 또는 자기공명영상(MRI) 이미지를 신중히 평가하여 종양의 정확한 위치와 주변 조직과의 공간적 관계를 파악하세요. 그림 1 은 조영제 CT 스캔에서 병변의 모습을 보여줍니다.
2. 수술 후 회복 증진(ERAS) 프로토콜의 표준화된 원칙에 따라 상담, 사전 재활, 영양 지원을 포함한 수술 전 관리를 시행합니다.
3. 수술 전날에는 부드러운 식단을 처방하고, 수술 전 자정부터 금식을 하세요.
4. 표준 절차에 따라 전신마취 유도 후, 수액 투여를 위한 중심정맥 카테터와 지속적인 혈압 모니터링을 위한 말초 동맥 카테터를 삽입합니다.

2. 외과적 기법

1. 수술 환경: 환자를 등을 대고 눕히세요. 복부 중앙선을 따라 세로 절개를 하세요.
2. 탐색 및 해리 단계: 표준 하위 전체 위 보존 PD 검사 후 재건 단계를 수행합니다.
3. 재건 단계
   1. 공주부 맹단 약 3–5cm 지점에서 후결장 방식으로 간공주스토미를 시행합니다.
   2. 위공주절개술은 간공공구절개 지점에서 약 65–70cm 떨어진 곳에서 전진적 접근법을 사용하여 시행합니다.
   3. 그 후 브라운 공주주공절합술(Braun jejunojejunostomy)을 시행하는데, 이는 위공주조개 부위에서 20cm 떨어진 구심성 공주동맥 루프 사이에 좌우 문합을 하여 담즙 역류 위염을 예방합니다.
   4. 마지막으로, '스텐트 브리징 PG 법'이라 불리는 새로운 PG 문합술 기법을 시행합니다. (그림 2)
      1. 췌장 가동 및 췌관 스텐트 삽입: 췌장 절단부를 약 2cm 격리하여 PG 문합 생성을 용이하게 하고, 췌장과 비장 정맥 사이의 작은 정맥을 결찰 및 분할하며, 위를 들어 올려 후위벽을 노출시킵니다. 적절한 크기(보통 6–10 프렌치 사이즈)의 폴리에틸렌 카테터를 선택하세요; 0.1cm 크기의 작은 Wirsung 관을 위해서는 수정된 경막외 카테터를 선택하세요. 췌장의 남은 길이에 따라 여러 개의 배액 측면 구멍을 잘라내고, 원위 끝을 경사진 모양으로 다듬은 후 원위 끝을 Wirsung 관에 삽입합니다 (그림 2A).
      2. 전체 췌장 절단기를 절개 가장자리에서 약 1cm 떨어진 곳에 연속적으로 봉합하여 지혈을 달성하고 폴리에틸렌 카테터를 고정합니다. 더 나아가, 비흡수성 봉합선(4/0)으로 Wirsung 관과 폴리에틸렌 카테터를 감싸 결찰합니다 (그림 2B).
      3. 췌장 잔여물 바로 위 후위장 벽에서 매듭이 생기지 않고 두 개의 불연속적인 8자 봉합사(3/0 )를 미리 배치합니다(그림 2C). 위 후벽에 직경이 거의 비슷한 전층 구멍을 만들어 효과적인 우회술을 달성합니다 (그림 2D).
      4. 내부 배액으로 폴리에틸렌 카테터의 원위 끝만 위강에 삽입합니다 (그림 2E). 이후에는 위를 췌장 잔여물과 가까이 붙이도록 부드럽게 아래로 당겨 비교적 짧은 동동을 만듭니다.
      5. 스텐트 폐색 시 두 개의 불연속된 8자 봉합사를 적절히 조여 스텐트 브리징 PG 수술을 완료합니다 (그림 2F).
      6. 위-십이지장 동맥과 문합 부위의 나머지 끝부분을 연골인대로 덮으세요. 췌장 및 담도 문합 근처에 두 개의 배액관을 삽입 합니다(그림 2G).
      7. 췌장 누출 시 문합 부위를 위 대막과 인접한 복막 전지방으로 위치시키세요 (그림 2H).

결과

수술 후에는 예방적 옥트레오타이드를 투여하지 않습니다. 수술 후 첫날부터 액체 식단을 위해 비공주관 삽입을 합니다. 수술 시간은 6시간이고 출혈량은 100mL입니다. 환자의 수술 후 회복은 별일 없이 진행되었으며, 추적 관찰 기간 동안 국제췌장누공연구그룹(ISGPF) 기준¹⁰ 에 따른 POPF의 증거는 관찰되지 않았습니다. 수술 후 CT 스캔은 스텐트의 최적의 위치와 안전한 고정을 확인했으며, 문합부, 췌장 주변 분출물, 췌관 확장의 증후군 증후는 없습니다 (그림 3). 비공주관과 복부 배액관은 수술 후 5일째에 제거되며, 환자는 수술 후 8일째에 퇴원합니다. 병리 검사 결과 3cm 크기의 췌장에 저분화에서 중등도 분화된 선암, R0 절제, 그리고 22개의 음성 림프절과 1개의 악성 종양이 발견되었습니다.

그림 1. 수술 전 조영제 강화 CT 스캔. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 2. 스텐트 브리징 췌장위조개술. (A) 일치하는 폴리에틸렌 카테터를 위성관에 스텐트로 삽입합니다. (B) 췌장 절단 전체에 연속 봉합을 시행합니다. (C) 췌장 잔여물 바로 위 절개 부위에서 매듭이 생기지 않고 두 개의 불연속된 8자 봉합사(3/0)를 미리 배치합니다. (D) 전기응고를 이용해 카테터를 과도한 긴장 없이 삽입할 수 있는 작은 후방 위절개술을 만듭니다. (E) 위강에 맞는 폴리에틸렌 카테터만 삽입합니다. (F) 절개 부위 주변의 두 개의 불연속된 8자 봉합사를 고정하여 고정하고, 위강을 췌장 절단부로 후퇴시킵니다. (G) 위십이지장 동맥 절단부와 췌장 절단부를 말뚝 인대와 둥근 인대로 감싸세요. 문합부 근처에 두 개의 저유동 배액관을 설치하세요. (H) 대막 조직을 이용해 문합 부위를 위치시키기. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 3. 수술 후 조영제 강화 CT 스캔. 흰색 화살표는 스텐트의 최적의 위치와 안정적인 고정을 나타냅니다. 문합부, 췌장 주변 분출물, 췌관 확장에는 체액 축적이 없습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

토론

복부 수술 중 기술적으로 가장 까다로운 수술 중 하나인 PD 또는 LPD는 주로 고용량 3차 센터에서 시행되어 왔습니다^. 문합 재건의 기본 원칙을 준수하고 안전하고 신뢰할 수 있으며 반복 가능하며 임상적으로 중요한 POPF 발생률이 낮은 문합 수술을 수행할 수 있는 것은 우수한 수술 결과를 달성하는 데 매우 중요합니다^. 위장관 문합과 달리 췌장 문합은 다양하며 PD¹¹ 연구의 미래 초점으로 남아 있습니다.

중요한 절차에는 췌장 절단 전체를 봉합하고, 스텐트 고정하며, 췌장 절단 부위가 위에 밀접히 부착되도록 하고, 췌장 절단 부위를 위치시키는 것이 포함됩니다. 췌장 잔여부에 있는 췌관의 작은 가지는 췌장 누출을 유발할 수 있습니다⁷. 따라서 누출을 줄이기 위해 췌장 절단부를 지속적으로 봉합하는 것이 필수적입니다. 스텐트 변위가 내부 스텐트와 관련된 가장 흔한 합병증^이므로, 스텐트를 단단히 고정하는 것이 매우 중요합니다. 스텐트를 고정하기 위해 세 단계를 거칩니다: Wirsung 관과 카테터를 연결하고, 췌장 절단 전체를 봉합하며, 위벽 절개에 두 번의 중단된 8자 봉합을 합니다. 췌장을 처음 해리하고 췌관을 분리할 때는 카테터와의 결합을 용이하게 하기 위해 관을 충분히 길게 유지하는 것이 권장됩니다. 외과의사는 신중하게 매듭을 묶어 췌관을 막지 않도록 해야 합니다. 대엽판과 일부 복막 전지방을 사용해 문합 부위를 정하는 데 사용해야 합니다. POPF는 복부 유착의 감소 또는 지연으로 인해 더 심각한 합병증을 초래할 수 있다는 제안이 있습니다¹². 간동맥과 위십이지장 동맥의 잔여 말단을 감싸는 것은 췌장 절제 후 노출된 동맥을 췌장 누공과 감염으로부터 분리하여 침습성 복부 출혈을 예방하는 데 도움이^됩니다.

다기관 RCT에서 PG는 PJ보다 POPF¹⁴ 발생률을 줄이는 데 더 효과적임이 입증되었습니다. 병태생리학적 관점에서 공주관 루프 내강의 압력 증가와 장 내 장내 엔테로키나아제와 담즙 존재 시 활성화된 췌장 효소의 해로운 영향이 자기소화로 인한 치명적인 POPF로 점차 이어질 수 있습니다¹⁵. PG는 췌장액의 완전한 전환을 효과적으로 달성하고, 췌장 누출의 축적과 공주강 내 췌장 효소의 활성화를 막아, 병리적 생리학적 연쇄반응을 차단할 수 있다¹⁶. 또한 수술 후 췌장 누공이 급성 췌장염과 유사한 우발적 손상이나¹⁷번 봉합 또는 매듭 과정에서 연약한 췌장 조직에 의해 발생할 수 있다는 가설도 있습니다. 따라서 더 얇고 적은 봉합사^{가 권장됩니다}. 이 권고사항은 특히 부드럽고 연약하며 지방 함량이 높고 관관이 작은 췌장 조직에 적용될 때 적합합니다. 관에서 점막으로 또는 끝에서 옆으로 함몰하는 PG¹⁸과 비교할 때, 스텐트 브리징 PG는 카테터를 위강에 삽입하고 봉합 횟수를 줄여 접선 장력과 전단력을 줄여줍니다. 또한, 더 작은 후방 위절개술이 만들어져 카테터를 과도한 긴장 없이 삽입할 수 있게 합니다. 췌장 잔여물과 위 사이의 짧은 거리 덕분에 위벽이 췌장 잔여물을 덮는 혈혈 덮개 역할을 할 수 있습니다. 두꺼운 위벽은 바람직한 봉합선 유지력과 풍부한 혈류를 제공합니다. 또한 췌장 절단부의 단층 또는 이중 두께 퍼니 스트링 봉합사로 인한 봉합사 절단 위험을 줄일 수 있습니다.

외과의사들은 수술을 용이하게 하고 관에서 점막으로의 번들 방법으로의 채택을 촉진하기 위해 더 간단하고 안전한 췌장 문합 방법을 찾고 있습니다^11,18. 기존 위험 모델은 예측 정확도가 제한적이어서 문합술 기법과 수술 기간의 영향에 대해 신뢰할 수 없는 추정이 발생할 수 있습니다¹⁹. 스텐트 브리징 PG는 위와 췌장 잔여물을 과도하게 조작하지 않고도 췌장 재건 시간을 단축할 수^{있습니다.} 이러한 절차의 복잡성 때문에, 외과의사 경험을 둘러싼 논쟁이 이러한 기법의 광범위한 채택과 임상 시험 확산을 저해해왔으며, 이는 주로 가파른 학습 곡선과 초기 결과의 부적합성 때문이다 ^20,21. 학습 곡선을 극복하는 데 필요한 작업 수에 대한 확실한 결론은 아직^나오지 않았습니다. 이 수술은 아직 초기 단계에 있어 내부 스텐트의 장기적인 부작용 등 많은 문제들이 불분명합니다. 위 치료적 효과와 안전성에 대한 추가 평가와 검증은 무작위 환경에서 여전히 필요합니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
4K 광학 3D 형광 복강경 시스템 (Stellar)	옵토메딕	스텔라	비디오 녹화 장비
코팅된 빅릴 TM 플러스	에티콘	VCP772D	흡수성 외과 봉합사
코팅된 빅릴 TM 플러스	에티콘	VCP752D	흡수성 외과 봉합사
오스모 액션 5 프로	DJI	10120634062917	비디오 녹화 장비
PDS* 플러스와 이르가케어 MP 2360 UGLM 바이올렛 단섬유 항균	에티콘	PDP304H	흡수성 외과 봉합사
실리콘 고무 카테터	첸성	20100048	췌장 관관
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