혈당 검사와 조직 접착제를 이용한 CT 유도 수술 전 폐결절 위치 확인

요약

이 CT 유도 프로토콜은 조직 접착제와 혈당 검사를 사용하여 수술 전 그라운드글라스 결절을 위치시키며, 바늘 위치를 확인하고 기도 주입 강화 안전성을 방지하며 기존의 위치 확인 기법과 구별합니다.

초록

수술 중 그라운드글라스 결절(GGNs)의 위치 확인은 도전적입니다. 본 연구는 포도당 용액 검사와 조직 접착 마킹을 혁신적으로 결합하여 안전성과 효능을 높이는 CT 유도 프로토콜을 평가합니다. 표준화된 절차는 수술 전 얇은 슬라이스 CT(≤1 mm)와 5 × 5 cm 격자를 계획한 후, 경피적 5mm의 흉막하 깊이 천자를 하는 것입니다. 주요 안전 혁신은 기침 반사 검사를 통해 기관지 외 바늘 위치를 확인하기 위해 5% 포도당 용액 0.3mL를 주입한 후, 2-옥틸 시아노아크릴레이트 0.3mL를 침착시켜 만질 수 있는 마커를 만드는 것입니다. 이 프로토콜은 폐결절의 정확한 위치를 파악할 뿐만 아니라, 필요한 천자 횟수를 최소화하여 기흉 발생률을 크게 줄여줍니다. 이 방법은 쉽게 재현 가능하며 표준 수술 전 워크플로우에 원활하게 통합됩니다. 이 접근법은 GGN 국소화에 더 안전하고 비방사성 대안을 제시하며, 핵심 혁신인 포도당 확인 단계와 얕은 흉막하 주사가 합병증 예방의 핵심 메커니즘으로 작용합니다.

서론

지난 20년간 컴퓨터 단층촬영(CT) 영상의 발전으로 특히 지름이 1cm 미만이고 기존 흉부 방사선 촬영에서 경계가 불분명한 지붕 결절(GGN)과 같은 작은 폐결절의 발견률이 크게 향상^{되었습니다.} 동시에, 이 결절을 절제하기 위한 흉부 수술 건수는 의심스러운 GNN에 대해 악성 종양²를 배제하기 위한 수술적 개입을 권장하는 임상 지침에 따라 급격히 증가했습니다. 그러나 여전히 중요한 과제가 남아 있습니다: 수술 중 GNNs의 식별 신뢰도가 매우 낮다는 점입니다. 고형 종양과 달리, GGN은 주변 폐 실질로부터 충분한 촉각 피드백과 시각적 대비가 부족하여 최대 40%의 경우 수동 촉진이나 직접 시각화가 효과가 없게 만듭니다^. 이러한 한계는 외과의사들이 더 넓은 탐색을 위해 절개 부위를 연장하거나 잔여 질환을 남길 위험을 감수해야 하며, 이는 환자 결과를 저해합니다.

이를 해결하기 위해 정밀 절제를 안내하는 필수 도구로 수술 전 위치 확인 기법이 등장했습니다. 전통적인 방법인 후크와이어 설치는 한때 금본위로 여겨졌으나 상당한 단점들로 고통받고 있습니다. 예를 들어, 훅와이어 시스템은 CT 유도 하에 날카로운 끝이 있는 와이어를 경피적으로 삽입해야 하며, 이는 15-30%의 기흉 합병증 위험을 내포하여 수술이 지연되거나 추가 개입이 필요하다⁴. 형광 염료 주입은 덜 침습적이지만 특수 장비가 필요하며 표적 결절을 넘어 확산될 수 있어 심폐 병변에서의 유용성이 줄어들 수 있습니다^. 전자기 내비게이션 기관지경(ENB)은 실시간 추적을 제공하지만, 기관지 해부학의 복잡성에 의해 제한되고 시술 시간이 길어 긴^{급 상황에는} 적합하지 않습니다. 이러한 한계는 더 단순하고 안전하며 다재다능한 현지화 방법의 필요성을 강조합니다.

이러한 배경 속에서 CT 유도 조직 접착제 주입법이 유망한 대안으로 주목받고 있습니다. 조직 접착제는 일반적으로 2-옥틸 시아노아크릴레이트로 구성되며, 조직에 접촉하면 빠르게 단단해져 만질 수 있는 결절을 형성하는 생체 적합성 고분자입니다. 폐 내에서 중합이 이루어지면, 조직 접착제는 CT 영상⁷에서 주변 폐실질과 뚜렷하게 구별됩니다. 이 이중 모달리티 접근법은 경화된 접착제의 촉각 피드백과 방사선 유도를 결합하여 기존 기술의 핵심 한계를 해결합니다. 훅와이어 시스템과 달리, 2차 마커 제거가 필요 없어 수술 시간과 환자의 불편함을 줄여줍니다. 형광 염료와 달리, 기계적 안정성 덕분에 심부 폐 구간에서도 일관된 위치 확인이 가능합니다.

이 방법의 근거는 기술적 실현 가능성을 넘어선다. 연구에 따르면 GGN은 종종 흉막 표면에서 3cm 이내에 위치하며, 이 깊이에서는 CT 유도 천자가 매우 정확합니다⁸. 흉막 바로 아래에 접착제를 주입함으로써, 수술자는 호흡이나 수술 시 이동에 저항하는 안정적인 마커를 만들 수 있습니다. 또한, 비이온성 요오딘 오일 사용은 알레르기 반응 위험을 최소화하며, 이는 다른 조영제에서 흔히 우려되는 문제^입니다. 이러한 특징들은 첨단 내비게이션 시스템이나 특수 장비가 없는 센터에서 CT 유도 접착제 주입을 실용적인 해결책으로 자리매김하게 합니다.

하지만 이 방법에도 한계가 있습니다. CT 유도 천공 경험에 따라 효과가 달라지는데, 정렬 이상은 표적 부위 외부에 접착제 침착을 초래할 수 있습니다. 더불어, 흉막에서 3cm 이상 깊은 결절에서는 바늘 편향이 목표 외 주사 위험을 증가시키는 경우 효용이 줄어듭^니다. 이러한 제약에도 불구하고, 초기 임상 보고서에서는 기존 방법과 비교해 우수한 성능을 보이며, 예비 데이터에 따르면 GGNs 국소화 성공률은 90%, 기흉 발생률은 5% 미만입니다¹¹.

흉부 수술의 더 넓은 맥락에서 이 기법은 최소 침습적이고 환자 중심 치료로의 증가하는 추세와 일치합니다. 침습적 시술에 대한 의존도를 줄이고 반복적인 영상 촬영으로 인한 방사선 노출을 최소화함으로써 가치 기반 의료 목표를 지원합니다.¹². 실시간 궤적 계획을 위한 인공지능 통합과 같은 기술이 발전함에 따라, 그 적용 범위는 확대되어 전 세계적으로 GGN이 관리하는 방식을 혁신할 가능성이 있습니다.

이 방법을 고려하는 임상의에게 평가해야 할 주요 요소로는 결절 크기(가급적 ≥5 mm), 흉막과의 근접성(≤3 cm), 그리고 CT 유도 시술 대상자(예: 활성 출혈 장애 없음)가 포함됩니다. 보편적인 해결책은 아니지만, 전통적 위치화 기법과 최첨단 위치 추적 기법 사이의 간극을 메우는 견고한 선택지를 많은 환자에게 제공합니다.

프로토콜

참고: 인간 참가자가 포함된 모든 절차는 복단대학교 중산병원 기관심사위원회(승인 번호 B2025-222R)의 승인을 받았으며, 모든 참가자로부터 서면 동의를 받았습니다.

1. 수술 전 준비

1. 환자 자격 평가
   1. 비디오 보조 흉추경 수술(VATS) 자격을 확인하세요. INR <1.5와 혈소판 수치>50,000/μL를 확인하세요. 활성 폐 감염을 배제하세요. ≥30분 동안 위치를 유지할 수 있는 능력을 평가하세요. 서면 동의서를 받으세요.
      참고: 포괄적인 자격 평가는 절차적 위험을 최소화합니다. 위치 확인 후 3일 이내에 VATS가 시행될 수 있는지 확인하세요. 시술 중 장기간 움직이지 않도록 환자를 편안하게 위치시키세요.
2. 장비 및 재료 준비
   1. 1.0mm 절면 촬영이 가능한 CT 스캐너, 5× 5cm 생검 그리드, 22G 치바 바늘(길이 15cm), 5% 포도당 용액, α-시아노아크릴레이트 의료용 접착제, 2% 리도카인, 일회용 투명 드레싱 볼, 1mL/2mL/10mL 주사기, 요오도포르 소독액, 멸균 가위, 멸균 커튼, 혈관 클램프를 준비하세요. 시작 전에 모든 항목이 준비되어 있는지 확인하세요.

2. 위치 결정 절차

1. 환자 위치 및 CT 스캔
   1. 환자를 최적의 조작자 접근성과 관용으로 위치시키세요. 앞쪽 또는 측면 결절은 누운 자세 또는 반대쪽 척근 자세를 선택하며; 후면 결절은 반대쪽 척근 또는 엎드린 자세를 선택하세요. 표준 5mm와 얇은 단면(1mm) 재구성이 포함된 기초 CT 스캔을 받으세요. 생검 그리드와 수술 마커를 사용해 최적의 피부 진입 지점을 식별하고 표시하며, 스캔 결과에 따라 바늘 궤적과 깊이를 계획하세요.
      참고: 얇은 절면 CT는 정밀한 결절 표적 지정에 필수적입니다.
2. 프리펑처 준비
   1. 수술 부위를 요오도포어로 소독하고, 멸균 드레이프를 붙인 뒤, 피부에서 두정엽 흉막까지 국소 마취(2% 리도카인)를 침투하세요. 멸균 혈관 클램프를 사용해 일회용 드레싱 볼에 중앙 천공을 만듭니다. 그릇을 뒤집어 수술 부위 위에 위치시키고, 혈관 클램프로 커튼에 고정하세요. 구멍 바늘을 그릇의 천공 부위를 따라 정렬하여 표시된 진입 지점에 가볍게 닿게 하세요.
      참고: 이 장비는 멸균 필드와 바늘 안정성을 유지합니다.
3. CT 지침 하의 바늘 전진
   1. 22G 치바 바늘을 계획된 궤적을 따라 전진시키고; 고정된 전체 시스템(커튼과 그릇)을 움직여 바늘 각도나 방향을 조절하세요. 1-2cm 전진 후 표적에서 ±2cm 지점에서 간헐적으로 CT 스캔을 수행하고, 흉막 표면에서 5-10mm 전진을 멈추세요. 자세가 최적이 아니라면, 흉막을 벗어나지 않고 폐 안에서 조정하세요. 흉막 재진입이 필요하다면 기흉 위험을 줄이기 위해 신속히 완료하세요.
      참고: 제한된 CT 검증과 점진적 발전은 정확도를 높이고 방사선 노출을 줄입니다. 흉막 재통과를 피하면 기흉이 완화됩니다.
4. 포도당 용액을 이용한 바늘 끝 검증
   1. 0.05 mL/s 속도로 천천히 5% 포도당 용액 0.3mL를 주입하세요. 즉각적이거나 심해지는 기침이 있는지 모니터링하세요; 기침이 나면 제한적인 CT 촬영을 하세요. 바늘을 약 2cm 빼고 위치를 재조정한 후 혈당 검사를 반복하세요. 기침이 계속되면 피하 조직으로 철수하여 2.2단계부터 다시 시작하세요.
      참고: 재배치는 접착제가 기도에 주입되는 것을 방지합니다. 혈당 검사는 바늘 내강에서 혈액을 배출하여 조기 접착 응고를 방지합니다.
5. 조직 접착 마커 배치
   1. α-시아노아크릴레이트 의료용 접착제 0.3-0.5 mL를 주입하세요. 초기 중합에 3초를 허용하고; 그다음 바늘을 빼세요. 즉시 통증, 두통, 기침 여부를 평가하세요.
      참고: 합병증 여부를 신속히 평가하세요: 두통은 공기 색전증을 나타낼 수 있으나(트렌델렌버그 위치 및 산소 호흡으로 관리); 흉막염 통증이 심해지면 흉막 누출이 의심됩니다(덱사메타손 10mg, 모르핀 10mg으로 치료하세요).
6. 마커 위치 확인 및 합병증 평가
   1. 주사 직후 확인 CT 촬영을 수행하세요. 결절 인접한 구형 또는 플레이크 모양의 초밀도 마커를 확인하세요. 기흉 검사; 만약 있다면 5분 후에 재검사하여 진행 상황을 확인하세요. 기흉이 심하거나 커지면 관 흉부 절개술을 시행하세요.
      참고: 이 스캔은 성공적인 위치 확인을 확인하며 합병증 관리를 안내합니다.

3. 절차 후 프로토콜

1. 합병증 모니터링 및 안전 조치
   1. 기흉이나 출혈 여부를 평가하기 위해 즉시 시술 후 CT 촬영을 실시하세요. 접착제를 피부 접촉이나 증기 흡입을 피하기 위해 조심스럽게 다루세요. 장갑과 적절한 개인 보호 장비를 착용하세요. 날카로운 도구와 생물학적 위험 물질은 기관 규정에 따라 폐기해야 합니다.
      참고: 철저한 모니터링과 안전 수칙 준수가 매우 중요합니다.
2. 수술을 위한 환자 이송
   1. 환자를 수술 전 대기 구역으로 옮기세요. VATS 절제술 예약은 성공적으로 위치화된 후 3일 이내에 진행하세요.
      참고: 적시에 수술하면 수술 중 마커가 만질 수 있도록 유지됩니다.

결과

앞서 언급한 시술은 말초에 위치한 병변을 내측 측면을 표적으로 지정하는 것이었습니다(그림 1,그림 2). 목표 위치에 접근하기 위해 단계적 천공 기법이 사용되었습니다. 의료용 접착제 주사 후 환자는 가벼운 기침만 나타났으며 다른 주관적 증상은 없었다. 수술 후 CT 영상에서는 유의미한 기흉이나 흉막삼출수가 발견되지 않았습니다.

이 절차는 단계적 천자 기법을 사용해 측면 측면을 목표로 하여 말초에 위치한 폐 병변을 위치시키는 것이었습니다(그림 3 및 그림 4). 조직 접착제 주사 후 환자는 가벼운 기침을 겪었으나 10분 이내에 자연스럽게 사라졌습니다. 수술 후 CT 영상에서는 흉막 삼출 증후가 없이 기흉...

토론

혈당 확인 단계와 조직 접착 주입을 포함하는 이 CT 유도 폐 결절 위치 확인 기법의 개발은 최소 침습 흉부 수술 발전에 큰 가능성을 지니고 있습니다. 혈당 확인 검사는 의도치 않은 기도 주입을 방지하고 환자의 안전을 향상시키는 중요한 절차 단계입니다. 폐결절 절제술의 양이 증가함에 따라, 이 방법은 작고 만질 수 없는 병변을 식별하는 신뢰할 수 있는 해결책을 제공합니다. 직접 시각화나 수동 촉진에만 의존하는 기존 접근법은 종종 그라운드글라스 결절을 식별하지 못합니다. 목표 부위에 내구성 있고 만질 수 있는 마커를 설정함으로써, 외과의는 최소한의 부부 조직 손상으로 정밀 절제를 수행할 수 있게 하여 정확도를 높이고 수술 후 합병증을 줄일 수 있습니다.

이 방법의 장점은 우수한 안전성과 실용적인 접근성에 있습니다. 후크와이어 위치 지정은 기흉 위험이 크지만, 이 방법은 와이어 관련 합병증을 피할 수 있습니다. 널리 이용 ...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
<강>시약 및 소모품
<강>아이템			사양 / 노트
2% 리도카인			국소 마취, 멸균
5% 포도당 용액			기관지 위치 검사를 위해
&알파;-시아노아크릴레이트 의료용 접착제			예: 더마본드; 멸균, 빠른 경화 접착제
생물위험 폐기물 컨테이너			날카로운 도구와 오염된 재료에 대해.
거즈, 멸균			주사 후 관리
장갑, 멸균			개인 보호 장비
아이오도포르 소독제			예: 피부 소독을 위한 베타딘
주사기			1 mL, 2 mL, 10 mL 멸균
<스트롱>장비 및 악기
<강>아이템			사양 / 노트
22G 치바 바늘			경피적 접근을 위해 길이 15cm입니다
5 & times; 5cm 생검 위치 그리드			CT 유도 피부 마킹을 위한
CT 스캐너			얇은 슬라이스 & 1mm 용량
드레싱 볼, 일회용			투명함, 멸균 바늘 유도용
가위, 멸균			드레싱 볼을 천공할 때
수술용 마커 펜			피부 입구 부위 표시를 위해
혈관 클램프			드레싱 그릇을 커튼에 고정하기 위해
<강한>환자 지원 및 모니터링
<강>아이템			사양 / 노트
흉관 검사 키트			예를 들어, 기흉 관리를 위한 14F
산소 공급			증상성 기흉 관리를 위해
폐활량 측정 장치 (선택 사항)			사용 시 가이드 호흡 참기
소프트웨어 / 영상 도구
<강>아이템			사양 / 노트
CT 워크스테이션 소프트웨어			스캔 계획 및 안내를 위해