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방법 논문

간 척추경 우선 접근법을 이용한 복강경 해부학적 우측 전방 절제술: 기술적 세부 사항 및 대표적인 사례 예시

701 조회수

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DOI:

10.3791/69326

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2025년 10월 24일

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1Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Medical Center of Digestive Disease, Zhuzhou Hospital Affiliated to Xiangya School of Medicine, Central South University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

이 기사는 우측 전방 절제술을 위한 새로운 Laennec의 캡슐 유도 복강경 접근법을 제시하고 복잡한 간 절제술에서 안전성, 정밀도 및 재현성을 향상시킬 수 있는 잠재력을 강조하는 것을 목표로 합니다.

초록

복강경 해부학적 우측 전방 절제술은 복잡한 간 해부학과 절제 중 분절 문맥 유입 및 유출을 보존해야 할 필요성으로 인해 기술적으로 까다롭습니다. 주요 과제에는 수술 중 지혈, 담즙 누출 방지, 부문 전반에 걸쳐 표준화된 접근 방식 부족 등이 포함됩니다. 간 척추경 우선 기술은 절차를 단순화하고 위험을 줄이는 유망한 솔루션을 제공합니다. 이 기사에서는 Laennec의 캡슐을 따라 간 문맥판을 낮춘 다음 피막 외로 오른쪽 전방 척추경(AP)을 해부하고 결찰하여 배액 영역에 허혈성 경계를 만드는 것을 포함하는 제도적 접근 방식을 설명하는 임상 사례를 제시합니다. 왼쪽 횡단면은 중간 간정맥(MHV) 가지의 정확한 결찰로 수술 전 계획을 따릅니다. 우측 전방 등쪽 근처의 종양의 경우 수술 중 초음파 검사는 우측 간정맥(RHV) 평면을 따라 오른쪽 횡단을 개선하여 전체 RHV를 노출시켜 넓은 마진을 보장합니다. 이 접근법의 혁신은 다음과 같습니다: (1) Laennec의 캡슐 및 "포털" 이론 유도 절제, 단계를 단순화하고 종양 보유 포털 영역의 절제를 통해 암 확산을 감소시킵니다. (2) 동적 횡단면 조정을 위한 수술 중 초음파 검사로 정밀도와 마진 적절성을 보장합니다. 이 사례 발표는 복강경 우측 전방 절제술의 안전성과 효능을 향상시키는 접근 방식의 잠재력을 보여주고 복잡한 간 수술을 위한 재현 가능한 프레임워크로서의 타당성을 강조합니다.

서론

해부학적 간 절제술(ALR)은 간세포 암종(HCC)에 대한 안전하고 효과적인 절차로 널리 알려져 있습니다1. 중앙 간 절제술은 복잡한 간 해부학적 구조와 절제2 동안 분절 문맥 유입 및 유출을 보존해야 하는 요구 사항으로 인해 최소 침습 수술에서 여전히 매우 어렵습니다. 수술 기법의 발전과 기구의 발전으로 적용 범위가 확대됨에도 불구하고 수술 중 지혈과 담즙 누출과 같은 합병증 예방은 여전히 주요 장애물로 남아 있습니다3.

복강경 해부학적 절제술은 수술 후 회복 단축, 합병증 감소, 건강한 간 실질의 최대 보존, 간세포암종 환자에게 중요한 완전한 종양 제거 등 뚜렷한 이점을 제공합니다. 또한 종양이 있는 문맥 영역을 완전히 절제할 수 있어 비해부학적 절제술에 비해 재발 위험을 줄이고 장기 생존율을 향상시킵니다4.

분절 V 및 VIII의 절제를 포함하는 우측 전방 절제술은 중간 간정맥(MHV), 우측 간정맥(RHV) 및 우측 전방 간경(AP)의 주요 가지를 연결하는 중앙 간 시술입니다. 복강경 해부학적 우측 전방 절제술은 세 가지 주요 과제를 제시합니다: 실질 절개 중 출혈 조절 및 MHV 및 RHV 몸통 노출, AP의 최적 관리, 넓은 종양 마진을 보장하기 위한 간 절개면의 정밀한 제어2,5.

현재 우측 전방 절제술에는 세 가지 주요 접근법이 사용됩니다6. 첫 번째는 실질 우선 접근법으로, 출혈 위험이 더 높은 혈관 및 담도 구조를 식별하기 전에 간 실질을 해부합니다7. 두 번째는 간정맥 우선 접근법으로, 간정맥의 조기 제어를 포함하지만 고급 해부학적 해부 기술이 필요합니다8. 세 번째는 Glissonean pedicle-first 접근법입니다: 먼저 표적 Glissonean 척추경을 분리 및 제어한 다음 허혈 경계선 9,10을 따라 실질을 횡단합니다.

이 기사에서는 Laennec의 막과 "게이트" 이론11,12에 의해 안내되는 Glissonean 꽃자경 우선 접근법을 적용하기 위한 우리 센터의 표준화된 프로토콜을 제시합니다. 수술 중 초음파 검사 및 제어된 낮은 중심정맥압(CLCVP)과 통합된 이 기술은 작업 흐름을 단순화하고, 혈액 손실을 최소화하고, 안전한 마진을 확보하고, 간세포암종에서 문맥 파종 위험을 줄이는 것을 목표로 합니다13. 그러나 종양이 첫 번째 간문맥을 압박하거나 담관이나 혈관 가지를 침범하는 경우에는 이 접근법을 권장하지 않습니다. 이러한 상황에서 수술 중 압박으로 인한 혈행성 확산 또는 종양 파열로 인한 복막 파종과 같은 의원성 종양 전파의 위험을 완화하려면 대체 전략을 사용해야 합니다. 여기에는 프로토콜에 설명된 글리손 외초 해부 및 "게이트" 이론 기반 전략이 아닌 간 실질 우선 해부 또는 글리손 내 칼집 박리가 포함됩니다.

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프로토콜

이 프로토콜은 Xiang Ya Medical College 부속 Zhuzhou 병원의 윤리 지침을 준수했으며 이 기사 및 관련 비디오 자료의 출판에 대해 환자로부터 서면 동의서를 얻었습니다.

참고: 사양을 포함한 재료 및 기기 목록은 재료 표에 나와 있습니다.

1. 환자 선택

  1. 간의 오른쪽 전방부에 위치한 간세포 암종(HCC) 환자를 선택합니다.
  2. 이러한 환자들이 문맥, 간정맥 또는 담관에 침범이 없고 원격 전이가 없는지 확인하십시오.
  3. 해부학적 변이: AP에서 유래하지 않은 분절 6 또는 7의 문맥 척추경.

2. 환자 소개

  1. 환자는 B형 간염의 오랜 병력이 있으며 수술 전 1주일부터 항바이러스 치료를 받았습니다. Child-Pugh A 간 기능과 15분 인도시아닌 그린(ICG) 유지율 < 10%를 확인합니다.
  2. 수술 전 3차원(3D) 재구성을 수행합니다. 1079mL의 표준 간 부피(SLV)를 계산합니다. RHV와 MHV를 모두 보존한 우측 전방절부 절제술 후 미래의 간 잔존물(FLR) 부피를 724mL로 추정하여 FLR/SLV 비율은 67.1%입니다.

3. 수술 기법

  1. 환자 자세: 환자를 다리를 벌리고 바로 누운 자세를 취하고 오른쪽 몸통을 45° 들어 올립니다. 오른쪽 상지를 매달고 고정합니다. 주치의가 환자의 오른쪽에, 첫 번째 조수가 왼쪽에, 두 번째 보조자가 다리 사이에 서 있는지 확인하십시오.
  2. 투관침 배치: 배꼽 아래에 피부를 절개하여 기복막을 형성하고 여기에 10mm 투관침을 관찰 포트로 삽입합니다. 또한 오른쪽 겨드랑이 중앙선의 배꼽 위 5cm, 오른쪽 전방 겨드랑이 선의 늑골 가장자리 아래, 검상돌기 아래, 배꼽과 검상돌기를 연결하는 선의 중간점에서 약간 왼쪽 부위에 각각 피부 절개를 합니다. 이 절개 부위에 12mm, 5mm, 12mm 및 5mm 투관침을 작업 포트로 삽입합니다(그림 1).
  3. 복부 탐색: 진단용 복강경 검사를 실시하고 종양이 오른쪽 전방부에 위치하고 왼쪽 반간이나 상복부/하복부에 원격 전이가 없는지 확인합니다.
  4. 담낭 절제술: 기저부에서 담낭층의 역행성 해부를 시작합니다. 칼롯의 삼각형을 명확하게 노출시키고 낭성 동맥과 관을 조심스럽게 분리합니다. Hemo-lock 클립으로 이러한 구조를 자르고 나누기 전에 낭성관, 총담관 및 간관 사이의 해부학적 관계를 확인하십시오.
  5. 간 동원: 원형 인대와 악형 인대를 나눕니다. 그런 다음 두 번째 간문을 노출시키고 낮추어 대정맥와에 접근합니다. 다음으로 간신, 우측 삼각, 우측 관상동맥 인대를 해부하여 우측 간을 완전히 동원합니다.
  6. 간 유입 폐색: 효과적인 간 유입 제어를 위해 16-Fr 폴리 카테터를 사용하여 프링글 조작을 수행합니다.
  7. 전방 척추경 절제술: 척추경 우선 접근법을 사용하여 해부학적 우측 전방 절제술을 수행합니다. Laennec의 캡슐을 따라 폐문판을 내린 다음 전방 척추경(AP)을 근막외로 해부합니다. "Gate" 이론을 가이드로 사용하여 Gates IV와 V를 연결한 다음 척추경을 결찰합니다(그림 2A,B). 오른쪽 전방 절도를 정의하기 위해 허혈성 경계를 설정합니다.
  8. 절제면 표시 및 조정: 간 표면의 허혈 경계를 표시합니다. 수술 중 초음파로 왼쪽 절제면과 MHV 몸통의 정렬을 확인하여 적절한 왼쪽 종양 마진을 보장합니다(그림 3A,B).
    참고: 오른쪽 허혈면이 종양을 완전히 포함하지 않기 때문에 RHV 몸통의 초음파 유도 위치 파악을 사용하여 오른쪽 절제면을 조정하여 안전한 종양 마진을 확보합니다.
  9. 간 실질 절개: 초음파 메스를 사용하여 왼쪽 표시된 선을 따라 간 실질을 절개합니다. B 지점에서 MHV 몸통을 노출시키고 세그먼트 5(V5v)의 복부 간정맥 가지를 나눕니다. V5v 및 분절 8(V8v)의 복부 간정맥 가지를 다루기 위해 수술 전 3D 재건의 안내에 따라 두부 절개를 계속합니다(그림 3C-F). 오른쪽 절제면을 절개하여 전방 척추경(AP)을 완전히 노출시킵니다(그림 4A). "APR 삼각형" 내에서 RHV 트렁크를 보존하면서 절단 스테이플러를 사용하여 AP를 나눕니다14. 두부 및 꼬리 방향에서 RHV의 몸통을 따라 오른쪽 전방 섹션의 등쪽 정맥 가지를 관리합니다(그림 4B-F). 넓은 오른쪽 종양 가장자리를 보장하기 위해 정맥 줄기를 완전히 노출시킵니다(그림 4G, H). 종양을 포함한 오른쪽 전방 절제부를 완전히 절제합니다.
  10. 검체 채취 및 지혈: 간 검체와 담낭을 검체 백에 넣고 확장된 배꼽하 절개를 통해 추출합니다. 절개 부위를 봉합한 다음 기복막을 다시 형성합니다. 양극성 응고를 사용하여 간 절단면의 세심한 지혈을 달성합니다. 출혈이나 담즙 누출이 없음을 확인한 후 Winslow의 구멍과 간 절개 표면을 따라 배액관을 배치합니다. 모든 절개 부위를 닫아 시술을 완료합니다.
  11. 시편 검사: 시편에 음수 여백이 있는지 확인합니다. 종양 캡슐을 검사하여 무결성을 확인하십시오. 종양에서 절제 마진까지의 거리가 1cm를 초과하는지 확인합니다(그림 5).

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결과

수술 중 세부 정보
절차는 150분 동안 지속되었으며 총 70분의 간헐적 Pringle 기동 폐색이 4회였습니다. 수술 중 실혈량은 50mL였습니다(표 1).

수술 후 관리 및 후속 조치
수술 후 환자는 간 보호 요법, 항생제, 정맥 수액 소생술 및 알부민 보충을 받았습니다. 수술 후 5일째 컴퓨터 단층촬영(CT) 스캔에서 유의미한 복막삼출액은 발견되지 않았습니다. 배액관을 점진적으로 제거하였고, 환자는 만족스러운 회복을 이루어 수술 후 8일째에 퇴원할 수 있었다. 구체적으로, 환자의 알파태아단백(AFP)과 비타민 K 부재 또는 길항제-II(PIVKA-II) 수치는 수술 후 1개월 후 정상으로 감소하고 그 이후에는 정상 범위 내에서 유지되었습니다(그림 6A-B

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토론

현재 우측 전방 절제술6에는 세 가지 주요 접근법이 사용됩니다. 첫째, 실질 우선 접근법: 출혈 위험이 더 높은 혈관 및 담도 구조를 식별하기 전에 간 실질을 해부합니다7. 둘째, 간정맥 우선 접근법: 간정맥의 조기 노출 및 제어를 포함하며, 주요 정맥에 인접한 종양에 적합하지만 고급 해부학적 해부 기술이 요구됩니다8. 셋째, Glissonean pedicle-first 접근법: 먼저 표적 Glissonean 척추경을 분리 및 제어한 다음 허혈 경계선 9,10을 따라 실질 절개를 수행합니다.

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공개 사항

저자는 공개할 것이 없습니다.

감사의 글

이 작업은 후난성 자연과학재단(2025JJ40100 및 2024JJ6728), 후난성 위생건강위원회(Z2023100)의 지원을 받았습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
3D 재구성 소프트웨어유나이티드 이미징uSurgiPlan 복부 200간 3D 재구성 및 수술 계획
흡수성 혈전기 (SURGICEL SNOW)에티콘2082산화된 재생 셀룰로오스 정혈제.
전기외과 병동코비디엔포스 FX-8C절단과 응고를 위한 고주파 전기외과 발전기.
엔도-GlA 스테이플러골든 스테이플러 서지컬EC-160조직 절단 및 스테이플링을 위한 일회용 복강경 스테이플러
헴-오-록창저우 커펑 의료기술ZJS
ZJM
ZJL		혈관/조직 결찰용 일회용 클립 카트리지
흡입자 올림포스UHI-4복강경 수술 중 기추를 만드는 데 사용됨
복강경 시스템 / 비디오 시스템올림포스OTV-S300복강경 시각화를 위한 비디오 프로세서 및 광원 시스템.
레파로스코픽 초음파BK 메디카BK2300수술 중 영상을 위한 고해상도 초음파 시스템.
비흡수성 봉합사(프롤린)에티콘W85565-0 폴리프로필렌 봉합사, 17mm RB-1 바늘, 90cm, 흡수성 없음.
비흡수성 봉합사 (서지프로 II)코비디엔VP-521-X4-0 단섬유 폴리프로필렌 봉합사, 26mm V-20 테이퍼 바늘, 90cm.
초음파 수술 시스템마인드레이UP700수술 중 조직 박리 및 지혈을 위한 초음파 에너지 시스템.

참고문헌

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