방법 논문

복강경 중심 췌장 절제술과 종단 간 췌관 재건술을 이용한 중간 분절 양성 췌장 종양 치료

DOI:

10.3791/69368

⸱

2026년 1월 2일

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, The Affiliated Qingyuan Hospital (Qingyuan People's Hospital), Guangzhou Medical University

이 논문에서

요약

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본 논문은 췌관 끝에서 끝까지 문합하는 복강경 중심 췌장 절제술을 중간절 양성 및 저등급 악성 종양에 대한 중요한 외과적 접근법으로 제시합니다.

초록

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중간부 췌장체의 양성 및 저등급 악성 종양은 췌장 신생물의 예후적으로 유리한 하위 집합을 나타냅니다. 이러한 종양에 대해 임상 실무에서 전통적으로 사용된 외과적 접근법으로는 원위 췌장 절제술, 중간 구절 췌장 절제술 후 근위 췌장 절단 부위 봉합술, 원위 절단부에 대한 췌장 공유관 또는 췌장위조개술, 췌장 종양의 국소 적출술, 또는 전방 췌장십이지장 절제술이 있습니다. 그러나 이러한 과거 접근법은 과도한 췌장 조직을 제거하고, 원래 췌장 및 장 해부학을 변화시키며, 심각한 외과적 외상을 유발하고, 문합 누출과 같은 수술 후 합병증을 유발하며, 특히 국소 적출술 시 주 췌관 손상 위험이 있습니다. 본 연구는 중간췌장 종양에 대한 종단 간 췌관 재건술(LP)이라는 새로운 외과적 접근법을 도입합니다. 이 기술은 생리적 췌장 해부학을 보존하고 주요 췌장 관의 연속성을 회복합니다. 우리의 연구 결과는 복강경 중심 췌장 절제술과 종단 간 췌관 재건술이 안전하고 실현 가능한 수술임을 보여줍니다. 우리는 이 접근법이 중간 췌장 종양 절제에 유망한 대안 접근법임을 제안합니다.

서론

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중간절 췌장의 양성 종양은 주로 점액성 방피수종, 점액성 방피수종, 그리고 관내 유두내 점액성 신생물(IPMN)과 함께 고형 가성유두성 신생물(SPN)과 같은 저등급 악성 종양이 포함됩니다; 이 병변들은 일반적으로 매우 우수한 예후를 보이며, 완전 절제술 시 5년 생존율이 95%를 초과합니다1,2. 이러한 췌장 종양에 대해 원위 췌장 절제술을 시행하면 과도한 정상 췌장 조직이 제거되어 수술 후 췌장 내분비 및 외분비 기능 장애를 일으킬 수 있습니다 3,4; 중간 구절 췌장 절제술 후 근위 절단 부위 폐쇄 및 췌장 공관절합술 또는 췌장위조개술은 췌장과 장의 원래 해부학을 변화시킵니다5; 췌장 종양의 국소 적출술은 수술 중 주 췌관을 손상시킬 위험이 있으며, 잠재적으로 경등급 악성 중간췌장 종양의 경우 불완전 절제의 숨겨진 위험이 있습니다. 췌두이지장 절제술을 직접 시행하는 것은 복잡한 절차로, 높은 위험, 중대한 외상, 그리고 위배출 지연, 췌장 누공, 담즙 누출, 위공 문합 누출 등 잠재적 합병증이 있습니다.

복강경 중심 췌장 절제술(LCP)은 췌장 목/몸에 위치한 양성 또는 저등급 악성 종양을 위해 고안된 혁신적이고 기능 보존 수술입니다. 이 치료법의 핵심 장점은 병변을 정밀하게 제거하면서 동시에 주요 췌관의 생리적 연속성을 복원하는 데 있습니다. 이 기법은 정상 췌장 해부학을 최대한 보존합니다.

원위 췌장 절제술, 중간분절 췌장 절제술 후 근위 췌장 절단 및 췌장 공관절합술 또는 원위 절단 부위 및 췌두이지장 절제술과 비교할 때, 이 절차는 수술 후 췌장 누공 발생률을 크게 감소시킵니다. 무엇보다도, 이 약은 남은 췌장의 내분비 및 외분비 기능을 효과적으로 보존하여 신발성 당뇨병이나 비구류와 같은 대사 합병증의 장기적 위험을 크게 줄인다14,15. 따라서 최소 침습 수술, 정밀함, 기능 보존 간의 높은 통합성을 달성합니다.

복강경 중심 췌장 절제술과 종단 간 췌관 재건술은 주로 류롱 교수의 "다리 닫힘 이론"을 사용합니다. 다음 절에서는 특정 사례 발표를 통해 수술 기법을 자세히 설명합니다.13.

종단 췌관 문합이 동반된 LCP의 적응증은 주로 다음을 포함합니다: (1) 췌장 경부/몸체에 국한된 양성 또는 저등급 악성 종양(예: 장액성 낭포수장종, 점액성 방포데니종, IPMN, SPN); 최적의 종양 직경은 5cm 미만이어야 합니다; (2) 주요 혈관(문맥, 상장간막정맥)을 침범하지 않고 음성 절제 경계가 보장된 병변; (3) 수술 전 영상에서 두측과 끝 양쪽에 원형 췌관이 온전하고 개성이 있음을 확인하여 종단 간 문합에 적합하며, 수술 중 평가에서 두 췌장 절단 부위 간 거리가 5cm 미만임을 확인함.

금기사항은 주로 다음과 같습니다: (1) 확실하거나 매우 의심되는 침습성 췌장암; (2) 주변 중증 혈관으로의 종양 침범; (3) 잔여 췌관의 상태가 좋지 않음(예: 심한 협착, 폐색, 상당한 직경 차이, 또는 두 췌장 절단기 간 거리가 5cm 미만) 또는 신뢰할 수 있는 문합이 불가능한 나쁜 췌장 조직.

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프로토콜

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이 수술은 광저우 의과대학 청원인민병원 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 환자와 가족으로부터 병원 윤리 위원회의 승인을 받은 서면 동의서가 작성되었습니다.

1. 일반 정보

참고: 환자는 68세 여성으로, 1개월간 모호한 상복부 통증 병력을 가지고 있습니다.

  1. 평가 중에 췌장체에 점유 병변을 확인하세요. 입원 시 조영제를 사용한 복부 CT(그림 1 및 보조 영상 1)를 실시하면, 췌장체에 점유 병변이 있어 낭포암으로 의심되는 약 48 mm × 28 mm 크기가 확인됩니다. 췌장체 내 종괴가 장액성 낭포성 신질(SCN)과 가장 일치하는 것을 보여주는 복부 MRI(그림 2 및 보조 영상 2)를 실시하십시오; 그러나 악성 변형 가능성을 배제하지 말고, 감별 진단에 고형 가성유두세포 신생물도 포함해야 합니다.
  2. 환자의 복부 불편감 증상과 영상 소견 결과는 양성 병변일 가능성이 높으나 악성 종양을 완전히 배제할 수는 없습니다. 수술 적응증을 확립하세요. 환자와 가족과 상황에 대해 논의하고, 그들이 선택한 수술 치료를 진행하세요.

2. 외과적 기법

  1. 마취 및 접근성
    1. 수술 전 환자가 최소 8시간 금식하고 최소 4시간 이상 수분 섭취를 자제하도록 하세요. 전신마취 하에 기관내 기관삽관을 시행하세요. 복부 이완을 위해 근육 이완제를 투여하세요. 마취 후 활력 징후가 안정된 후 수술을 시작하세요. 마취를 성공적으로 유도한 후, 환자를 다리를 외전한 채 누운 자세(결석 절개술 자세)로 눕힙니다. 표준 피부 소독을 시행하고 멸균 드레이핑을 적용하세요.
    2. 배꼽 아래 약 5cm 지점에 1cm 수직 절개를 하세요. 기추를 확립하고 직접 시야 아래 10mm 트로카를 삽입하세요. 복강경 유도 하에 5mm 트로카를 오른쪽 앞겨드랑이 선 아래 2cm 지점, 왼쪽 거울상 부위에 10mm 트로카를, 배꼽 높이 오른쪽 쇄골 중앙선을 따라 12mm 트로카를, 왼쪽 대칭 부위에 5mm 트로카를 설치합니다(그림 3).
  2. 탐험
    1. 처음에는 복부 내 상태를 평가하고 명확한 복수가 없는지 확인하기 위해 복부 장기를 탐색했습니다.
    2. 담낭이 부풀어 오르고 벽이 뚜렷하게 두꺼워지지 않은 것을 관찰하세요. 복강 내에서 눈에 띄게 커진 림프절은 발견되지 않습니다. 위장관이 대략적으로 정상인지 확인하세요.
  3. 췌장 노출 및 탐색
    1. 초음파 해부로 위대를 열어. 인대의 왼쪽 절반을 무혈면까지 분할하고, 췌장두까지 오른쪽으로 계속해서 해리를 진행합니다(그림 4).
    2. 췌장을 완전히 노출시키고, 비유종이고 부드러운 모습을 관찰하세요. 췌장 목과 몸에 위치한 종양을 확인하세요. 덩어리 오른쪽에는 각각 약 0.3 × 0.3cm 크기의 여러 낭종과, 위쪽 왼쪽에 약 3.5cm × 3.0cm × 3.0cm 크기의 단일 낭종이 관찰됩니다. 모든 낭종은 부드럽고 잘 경계되어 있어 양성 성격을 시사합니다(그림 5).
    3. 이제 중간 구간 췌장 절제술을 계획하세요. 수술 중 동결절편 병리 결과에 따라 최종 수술 절차를 조정하세요.
  4. 중간 구간 췌장 절제술
    1. 소망막을 열어. 위와 간을 뒤로 젖혀 췌장을 완전히 노출시키세요. 췌장 중간 경계의 하부 경계를 움직이세요(그림 6).
    2. 상장간막정맥과 비장정맥의 근을 확인하세요. 병변의 왼쪽 가장자리 쪽으로 췌장의 후하부 측면을 따라 왼쪽으로 박리를 진행합니다.
    3. 상부 경계를 절단하여 총간동맥을 노출시켜. 초음파 해부기로 종양 바로 오른쪽에 있는 췌장 목을 절단하세요. 췌장관(직경 약 0.2cm)을 가위로 날카롭게 나누고, 투명한 췌장액을 확인하세요(그림 7). 남은 췌장 조직의 절단을 완료하고 절개 부위를 응고시켜 혈전을 달성하세요.
    4. 상부 췌장관을 자유롭게 해라. 비장 동맥을 분리하고 췌장체 후쪽과 비장 동맥 및 정맥을 따라 상부 경계를 신중하게 해리합니다(그림 8). 췌장으로 들어가는 모든 혈관을 절단하고 분리하세요. 병변의 왼쪽 가장자리까지 해부를 계속하세요(그림 9).
    5. 종양 왼쪽에 있는 췌장을 초음파 해부기로 절단하세요. 췌관을 날카롭게 갈라지며(직경 약 0.3cm), 다시 투명한 췌장액을 관찰합니다. 남은 췌장 조직을 분리하고 절단면을 응고시켜 최종 지혈을 진행하세요.
  5. 표본 채취 및 병리학적 검사
    1. 절제된 췌장 중간 구간을 표본 채취 백에 넣으세요. 제대 절개를 배경 쪽으로 약 3cm 연장하여 표본을 전달합니다.
    2. 즉시 동결 절편 분석을 위해 표본을 보내세요. "췌장 병변, 양성 종양 선호"라는 병리 보고서를 받으면 계획된 LCP 및 종단 간 췌관 재건술(그림 10)을 진행하세요.
  6. 종단 간 췌관 재건
    1. 3-0 Prolene 8자 봉합사로 췌장 상부 경계를 근사적으로 측정합니다(그림 11). 24게이지 두피-바늘 덮개를 11cm 스텐트에 다듬어 췌장관에 삽입하세요. 6, 9, 12, 3시 방향 위치에서 4-0 Prolene 8자 스티치로 덕트를 고정하세요(그림 12 , 그림 13).
    2. 췌장 문합을 완성하기 위해 3-0 Prolene 8자 봉합사 3개를 추가로 삽입합니다.
  7. 최종 점검 및 배수관 배치
    1. 복막 강을 생리식염수로 세척하고 마를 때까지 흡인하세요. 활성 출혈이나 췌장 누출이 없음을 확인하세요.
    2. 왼쪽 복벽을 통해 24-프렌치 실리콘 배액관을 삽입하고 췌장 위에 위치시킵니다. 오른쪽 포트를 통해 동일한 배액관을 하나 더 놓아 췌장 잔여물 아래에 위치시키세요. 정확한 기구와 스펀지 수를 확인하고, 모든 절개 부위를 봉합하세요.
  8. 작전 결론
    1. 절차는 별다른 사건 없이 진행되었고 마취도 만족스러웠습니다. 추정 출혈량 20mL를 기록하세요. 수술 내내 환자가 혈류역학적으로 안정적이었는지 확인하세요. 환자를 좋은 상태로 병동으로 옮겨.
    2. 총 수술 시간은 155분이며, 수술 중 동결절편 분석 대기 기간은 약 60분이었습니다. 수술 중 출혈량은 20mL로 추정합니다. 동결 절편 분석 결과 양성 췌장 병변이 확인됐어.
    3. 수술 후 관리를 시행하며, Nil Per Os(NPO) 상태, 항생제, 경구 영양, 소마토스타틴 유사체, 양성자 펌프 억제제 등을 포함합니다. 수술 후 1일(POD)에는 복수액 아밀라제 수치를 44,323 U/L로 기록하고, 이를 B등급 수술 후 췌장 누공으로 해석하고 지속적인 배액으로 관리합니다. POD 4에서 복수액 아밀라제를 다시 확인하니 1,277 U/L로 감소했습니다. 동시에 POD 1에서 혈청 아밀라제 수치가 513 U/L로 나와 함께 췌장염을 진단합니다. POD 4에서 혈청 아밀라아제 수치가 정상화되었음을 확인한 후, 완전한 액체식 식이를 시작하세요.
    4. 수술 전 당뇨병이 없음을 문서화하세요. 수술 후 공복 혈당 수치가 6.2-7.7 mmol/L 사이로 변동하는 것을 모니터링하세요. POD 17에서 오른쪽 배액관을 제거하고 POD 21에 환자를 퇴원시킵니다. 퇴원 후 일주일 후 외래 클리닉에서 왼쪽 배액관을 제거하세요. 입원 중에는 부인과 문제와 하퇴부 종괴를 다루며, 이들이 장기 입원의 원인임을 인식하세요.

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결과

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최종 병리학적 진단을 장액성 방광구(미세낭포 변이)로 확정하라(그림 14). 수술 후 CT 스캔을 검토하면, 주변 삼출물 변화 없이 췌장 실질의 밀도가 균일하게 유지되고 췌관 스텐트의 만족스러운 위치가 확인되었습니다(그림 15). 수술 후 1개월 추적 관찰에서 복부 초음파 검사를 실시하여 수술 후 췌장 변화가 나타나고 췌장 주위 체액 수량은 최소화됩니다. 환자는 비장 경색을 경험하지 않았습니다. 수술 후 영상 검사 결과, 비장 관류가 수술 중 꼼꼼히 보존되어 정상적인 비장 관류가 확인되었습니다. 환자는 전반적으로 잘 회복했으며, 수술 후 췌장 누공과 췌장염을 경험했으나 신속히 해결되었다고 결론지었습니다.

수술 결과는 표 1에 요약되어 있습니다.

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토론

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현재 중간절 췌장의 양성 또는 경등급 악성 종양에 대해서는 다음과 같은 수술 옵션이 인정되어야 합니다: 췌장 종양의 국소 적출술, 원위 췌장 절제술, 근위 절단 부위 봉합을 포함한 중간절 췌장 절제술 및 말위 절단 부위에 대한 췌장공관절 또는 췌장위조루술, 종단 문합을 이용한 중추 췌장 절제술, 췌두십이지장 절제술 3,4,5,6 7. 그러나 췌두이지장 절제술은 중대한 외상과 연관되어 있어 중간 췌장 양성 또는 저등급 악성 종양에 덜 자주 선택된다는 점이 알려져 있습니다8. 현재 문헌에서는 국소 적출술, 말단 췌장 절제술, 중간절 췌장 절...

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공개 사항

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저자들은 이해 상충을 선언할 필요가 없습니다.

감사의 글

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수술실에 있는 동료들에게 감사드립니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
3-0 폴리프로필렌 봉합사 (프로린)존슨 & 존슨W8522상췌장 절제와 종단 간 재건에 사용됨
4-0 폴리프로필렌 봉합사 (프로린)존슨 & 존슨8551H췌장 관의 8자 봉합에 사용됨
5/10/12 mm  복강경 포트 / 트로카존슨 & 존슨TB5ST/TB10ST/TB12ST수술 중 복강경 수술용 접근에 사용됩니다
고조파 메스(초음파 해부기) 존슨 & 존슨HARHD36조직 분열 및 지혈에 사용됩니다
혈액클립 / 클립 부착기 웩544230췌장으로 들어가는 혈관을 절단하고 분할하는 데 사용됩니다
복강경올림포스WA50002L복강경 시각화에 사용
두피 정맥 바늘 튜브 (~11cm로 다듬음)장시 홍다 메디컬https://item.jd.com/49417785121.html췌장 관 스텐트로 사용되는 절단된 구간이

참고문헌

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
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