비스무트-코를렛 IIIb 주위담관암의 복강경 근치적 절제술을 위한 복합혈관 유착 하의 수술 중 전략

요약

이 프로토콜은 비스무스-코를렛 IIIb 유형인 기초 담관암의 근치적 절제를 위한 단계별 복강경 수술 프로토콜을 제시합니다. 이 절차는 수술 전 PTCD, 복잡한 혈관 박리 및 수리, 담도 재건을 통합하여 고용량 간담도 센터에 적용합니다.

초록

폐쇄 주위 담관암(pCCA)은 치료 효과를 위해 광범위한 간 절제가 필요한 매우 까다로운 악성 종양입니다. 이 글은 53세 남성 환자에서 비스무트-코를레트 IIIb 형(pCCA) 환자를 대상으로 복강경 좌반반절제술과 고관절엽 절제술, 림프절출술, 그리고 루앙-Y 간공주절개술을 받은 사례를 제시합니다. 폐쇄성 황달 완화와 간 기능 개선을 위해 수술 전 경피적 경간 담도 배액술(PTCD)이 시행되었습니다. 수술 중 종양이 적절한 간동맥(PHA)과 우간동맥(RHA)에 밀집해 있는 것이 확인되어 세심한 혈관 박리가 필요했습니다. 복강경 지도 하에 미세외과적 봉합술을 통해 성공적으로 수술된 동맥 손상이 수술되었습니다. 1, 3, 7, 8, 9, 12, 13 스테이션에서 완전 림프절제 수술이 시행되었습니다. 종양학적 근치성을 보장하기 위해 꼬리족 엽을 완전히 절제하였습니다. 수술 후 과정은 별다른 사건 없이 진행되었으나, 보존적 관리로 해결된 일시적인 담즙 누출이 있었습니다. 최종 병리 검사에서 림프절 전이 없이 R0 절제가 확인되었습니다. 이 사례는 복잡한 pCCA에서 첨단 복강경 접근법의 기술적 실현 가능성과 안전성을 보여주며, 수술 전 계획, 혈관 조절, 다학제적 협력의 중요성을 강조합니다.

서론

폐쇄 주위 담관암(pCCA)은 간외담관암의 가장 흔한 아형으로, 전체 담관암의 약 50%-60%를 차지합니다. 주로 총간관과 좌우간관이 합류할 때 발생합니다. 종양은 적절한 간동맥, 문맥, 양측 간관과 인접한 독특한 해부학적 위치 때문에 혈관 및 담도 구조를 자주 침범하여 상당한 수술적 도전을 초래합니다².

현재 치료적 절제술은 pCCA의 장기 생존과 관련된 유일한 치료 기법으로 남아 있습니다. 구체적으로, 좌측 반간절제술과 고리엽 절제술 및 지역 림프절개 절제술을 병행하는 것이 비스무트-코를렛 IIIb pCCA 환자들의 표준 외과적 접근법으로 간주됩니다 ^3,4. 해부학적 절제 원리에 기반한 꼬리엽 절제술의 필요성은 여러 연구에서 확인되었으며, 이는 R0 절제율을 크게 높이고 국소 재^{발을 줄이는} 데 중요한 역할을 한다는 것을 입증했습니다. 그러나 오른쪽 간동맥과 적절한 간동맥 주변에 종양이 밀집되거나 포위되면 수술 중 위험이 현저히 증가합니다. 복강경 수술의 제한된 수술 공간은 세밀한 해리 및 혈관 보존을 더욱 어렵게 하여 외과의에게 높은 기술 전문성을 요구합니다 ^6,7.

복강경 기술의 발전에 따라, 경험 많은 외과의사들이 점차 최소침습 근치적 절제술을 수행해 왔습니다. 그러나 높은 수술 위험과 가파른 학습 곡선으로 인해 이러한 시술은 주로 전문 대용량 센터에 한정되어^{있습니다.} 이전 문헌은 주로 우반간절제술에 초점을 맞추었으며, 특히 유폐동맥과 우간동맥에 밀착되거나 유착이 결합된 복강경 좌반반절제술과 꼬리간엽절제술의 결합에 대한 보고는 상대적으로^적었다.

본 연구는 IIIb 폐문담관암에 대한 복강경 좌측 반엽절제술과 고상간 엽절제술 및 지역 림프절출술을 결합한 사례를 제시합니다. 주요 수술 중 과제로는 종양에 부착된 간동맥의 안전하고 효과적인 분리, 담도 절제, 그리고 구문 박리가 포함되었습니다. 이 수술은 수술 중 출혈과 합병증을 최소화하면서 종양학적 근치성을 달성하는 것을 목표로 했습니다. 이 사례는 복합 구문담관암의 복강경 치료에 있어 귀중한 기술적 참고 자료가 됩니다.

사건 발표:
환자는 53세 남성 노동자로, 의료 접근성이 중간 정도인 농촌 지역에 거주해 왔습니다. 그는 2024년 5월 14일, 피부와 공막에 14일간 진행성 황달이 있다는 이유로 병원에 내원했습니다. 환자는 지속적인 상복부 불편감과 피로감, 피부와 공막에 현저한 노란색 변색을 보고하였습니다. 또한 지난 3개월 동안 의도치 않게 약 5kg의 체중 감소를 기록했습니다. 발열, 오한, 멜레나 증상은 없었습니다.

환자는 간 질환, 바이러스성 간염(HBV 또는 HCV), 간경변, 지방간 질환의 병력이 없었습니다. 간암이나 기타 암의 가족력은 알려져 있지 않았습니다. 그는 흡연, 음주, 당뇨병이나 고혈압 같은 만성 기저질환 병력이 없다고 부인했다. 이전에 수술한 병력은 없었습니다.

입원 전 외부 시설에서 실시한 복부 CT 스캔에서 간폐문 근처 왼쪽 간엽에 덩어리 같은 병변이 발견되었습니다. 영상 및 임상 증상을 바탕으로 담관암이 의심되었습니다. 초기 진단은 폐쇄 주변 담관암이었습니다.

신체 검사에서 환자는 중간 정도의 영양 상태였으나 피부와 공막에 뚜렷한 황달이 있었다. 하지 부종은 없었다. 복부는 부드럽고 상복부에 약간의 압통이 있었으며, 촉지할 수 있는 덩어리는 없었다. 간과 비장은 커지지 않았고, 복수도 없었습니다. 환자는 입원 전에 치료를 받은 적이 없었고, 이번이 우리 병원을 처음 방문한 것이었습니다.

진단, 평가 및 계획: 환자는 진행성 피부와 공막 황달로 입원했습니다. 입원 시 신체 검사에서 심각한 황달이 발견되었습니다. 실험실 검사 결과 담즙성 간 효소와 종양 표지자가 상승했는데, CA19-9는 116 U/mL, 감마-글루타밀 트랜스퍼레이즈(GGT) 183.00 U/L, 알칼리성 인산효소(ALP) 391.00 U/L, 총 빌리루빈(TBIL) 296.50 μmol/L, 직접 빌리루빈(DBIL) 183.12 μmol/L. 다른 종양 지표, 응고도, 신장 기능, 트랜스아미나제 수치는 정상 범위 내에 있었습니다. 입원 후 간세포 특이적 조영제(EOB-MRI)와 자기공명담췌조영술(MRCP)을 포함한 향상된 간 MRI를 시행하여, 폐문담관에 유의미한 협착이 발견되어 폐문주변 담관암(클랫스킨 종양이라고도 함)과 일치하였습니다.

예비 진단: 포기주부 담관암(클랫스킨 종양)

종양 병기 분류: 미국 합동암위원회(AJCC) 병기 체계^{8판 10}에 따르면, 종양은 cT2NxM0, 비스무트-코를렛 분류¹¹ 유형 IIIb(좌측 간관 포함, 오른쪽 간관 침범 없음)로 병기로 분류되었습니다

초기 관리: 입원 시 환자는 감염 예방을 위한 정맥 주사 세포페라존, 간 보호제, 그리고 수액 및 전해질 관리를 포함한 지지 치료를 받았습니다. 담도 폐색을 완화하기 위해 환자는 경피적 경간 담관 배액술(PTCD)을 받았습니다.

PTCD 후 재평가: 배액 후 실험실 평가에서 ALT 43.50 U/L, TBIL 151.76 μmol/L, DBIL 102.17 μmol/L로 수술 개입이 필요한 충분한 간 기능을 나타냈습니다.

계획된 수술 절차: 환자의 전반적인 상태를 종합적으로 평가하고 영상 검사 결과가 나온 후, 복강경 왼쪽 반간반 절제술, 고리간엽 절제술, 담낭절제술, 간공주절개술 등 복강경 수술이 예정되었습니다.

프로토콜

수술 전에 환자는 서면으로 동의서를 제출했습니다. 이 수술은 동관빈하이완 중앙병원의 기관심의위원회(IRB)의 승인을 받았습니다.

1. 수술 전 준비

1. 영상 평가
   1. EOB-MR: 간 특이적 조영제(가독세테이트 디나트륨, Gd-EOB-DTPA)를 사용한 자기공명영상(MRI)을 시행하여 병변의 위치와 범위를 평가하였다. 종양은 왼쪽 간엽 내측 구간에 위치한 간폐문(hepatic hilum) 근처에 불분명한 덩어리로 나타났으며, 크기는 약 40mm x 30mm(그림 1A).
   2. 동맥기에서는 병변이 이질적으로 강화되어 오른쪽 간동맥과 가까이 위치했으나, 동맥의 명확한 포폐는 관찰되지 않았습니다(그림 1B). 문맥기에서는 병변이 점진적으로 강화되었습니다. 문맥의 오른쪽 가지는 명확하게 보였으나, 왼쪽 문맥 가지는 불분명하게 정의되었다(그림 1C).
   3. MRCP: 자기공명담관췌조영술(MRCP)에서 좌간관과 담도 합류부에 협착이 발견되었습니다. 간내 담관 확장이 있었고, 왼쪽 엽에서 더 뚜렷하게 나타났습니다. 관내 충전 결함은 관찰되지 않았으나, 왼쪽 간관은 잘 보이지 않았습니다(그림 2).
   4. CTA: 간 동맥 해부학을 평가하기 위해 복부에 대한 조영제 강화 컴퓨터 단층촬영 혈관조영술(CTA)을 시행하였습니다. 혈관 해부학적 변이는 관찰되지 않았습니다. 그러나 왼쪽 간동맥은 현저히 좁아진 것으로 보였고(그림 3A), 오른쪽 간동맥은 종양 근처에 있었으나 포폐 흔적이 없었다(그림 3B).
2. 경피적 경간 담관조영술 배액(PTCD)
   참고: 이 경우 환자는 진행성 폐쇄성 황달을 보고, 총 빌리루빈(TBIL) 수치가 최대 296.50 μmol/L에 달했습니다. 영상 검사에서 간폐문 근처에 담도 폐색이 발견되었습니다. PTCD는 수술 전 목적을 위해 시행되었으며, 혈청 빌리루빈 수치를 낮추고 간 세포 부담을 줄이며 간 기능 개선을 위해 수술 준비를 마련하기 위함; 담도 압력과 정지 완화를 통해 PTCD는 수술 전 담관염 및 기타 담즙 관련 감염 위험을 줄여줍니다; 시술 중 담관조영술은 폐색의 수준과 범위를 정의하는 데 도움을 주어 분류(예: 비스무트-코를레트)와 수술 계획에 도움을 줍니다; 복잡한 수술, 예를 들어 창문 주변 담관암 절제술 시 수술 결과를 개선하기 위해 외부 담도 배출을 구축합니다.
   1. PTCD는 경험 많은 초음파 전문의가 실시간 초음파 지도 하에 시행했습니다.
   2. 응고 프로필(INR, PT, 혈소판 수치)을 평가하고 이상을 교정하세요. 담도 확장을 평가하고 적절한 접근 경로(오른쪽 전분절 담관)를 선택하세요. 필요에 따라 국소 또는 의식 진정 마취를 시행하세요.
   3. 천자는 초음파 유도 하에 오른쪽에서 아늑하 관상으로 시행되었으며, 확장된 간내관을 겨냥했습니다.
   4. 조영제 주입을 통해 담도 해부학을 구분하고 폐색 부위를 확인하였다.
   5. 가이드와이어 위에 10 Fr 배액 카테터를 삽입하여 담즙의 부분적 또는 완전한 외부 배출을 가능하게 했습니다.
   6. 지속적인 배액이 보장되었고, 담즙 배출량(부피와 색깔)이 모니터링되었습니다. 간 기능, 염증 지표, 빌리루빈 수치 추적이 수행되었습니다. 카테터의 정기적인 세척이 이루어져 폐색이나 역행성 감염을 방지하였습니다.
   7. 과도하거나 빠른 담즙 배출은 전해질 불균형이나 저담즙 증후군을 초래할 수 있습니다; 배액량은 빌리루빈 감소에 따라 신중하게 조절해야 합니다. 감염 징후를 모니터링하고 필요 시 항생제를 투여했습니다. 장기 배액 시에는 합병증을 예방하기 위해 적절한 카테터 관리와 정기적인 교체를 반드시 해야 합니다.

2. 마취 준비

1. 마취과 팀에 의해 포괄적인 수술 전 평가가 실시되었습니다. 환자는 심폐 기능 장애, 알레르기, 기도 이상이 없었습니다. 환자의 상태와 예상되는 수술 복잡성에 따라 기관내 삽관을 포함한 전신마취가 계획되었습니다.
2. 마취팀은 수술 중 잠재적 어려움, 장시간 수술 시간, 혈관 박리로 인한 수술 중 출혈, 혈관 압력제 지원이 필요한 혈류역학적 불안정성 등의 잠재적 문제를 경고받았습니다
3. 마취는 표준 약물로 유도 및 유지되었다. 활력 징후, 동맥압, 중심정맥압, 소변량을 지속적으로 모니터링하였습니다. 시술 중 마취 관련 합병증은 발생하지 않았습니다
4. 기관내 기관내 삽관이 이루어진 전신마취 하에서 환자는 다리를 벌리고 머리를 15° 들어 올린 자세(역트렌델렌부르크 자세)로 놓았다.

3. 대로카 배치

1. 전신마취와 기관내 삽관 하에서, Veress 바늘 기법을 이용해 배구주위 절개를 통해 기추를 형성한 후, 이산화탄소 흡입은 12-15 mmHg로 유지되었습니다.
2. 복강경을 촬영하기 위해 12mm 트로카를 배꼽에 삽입하여 복강의 전경을 확보하였습니다. 접근성과 기구 조작성을 최적화하기 위해 추가 작업 포트가 직접 복강경 시각화 아래에 설치되었으며, 보통 다음과 같습니다: 오른쪽 중앙쇄골선에 12mm 주 작업 포트를 설치하여 1차 박리 기구와 초음파 메스 삽입을 가능하게 하고, 왼쪽 중간 쇄골선에 5mm 또는 12mm 포트를 설치하여 좌측 간엽 및 고리돌기 후퇴 및 노출을 돕습니다. 간 동원, 혈관 조절, 림프절제 수술을 용이하게 하기 위해 오른쪽 앞 겨드랑이선과 오른쪽 하부 사분면에 5mm 부속 포트 하나 또는 두 개가 있습니다.
   참고: 포트는 계측기 간섭을 방지하고 인체공학적 최적화를 위해 ≥일반적으로 8cm 간격으로 적절히 배치됩니다. 포트 구조는 간경문, 간동맥, 문맥 가지, 담관을 효과적으로 노출시켜 좌측 반간절제술과 꼬리엽절제술 중 정밀 박리를 용이하게 합니다.

4. 외과적 절차

1. 간 검사 결과 간 표면에 보이는 종양이 발견되지 않았습니다.
2. 간은 연골인대와 두 번째 간고문을 풀어 두 번째 간고문을 완전히 노출시켜 움직였다. 왼쪽 관상인대와 삼각인대가 분리되어 있었습니다.
3. 간을 현유시키고, 담낭주와 별도의 유착 수술을 받았습니다.
4. 초음파 유도 하에 십이지장 측측복막을 절개하여 하대정맥이 노출되도록 했습니다.
5. 스테이션 13의 림프절을 박리하고 간 폐문(hepatic hilum) 주변의 유착을 제거했습니다.
6. 소망낭을 절개하고, 위십이지장 동맥, 총간동맥, 왼쪽 위정맥을 확인하여 절개하였습니다. 적절한 간동맥은 주변 종양 조직과의 유착으로 인해 박리할 수 없었다(그림 4).
7. 오른쪽 위 정맥을 결찰하고 분리한 후 간위인대를 절개했습니다.
8. 총간동맥이 분리되어 현수되었다. 8, 7, 9번 스테이션의 림프절(융합 상태)이 박리되었습니다.
9. 위십이지장 동맥의 격리 및 현탁 수술이 계속되었습니다. 오른쪽 간동맥에 종양 유착이 이루어졌고, 적절한 간동맥이 발견되었습니다; 둔탁한 해부는 현실적이지 않았다. 가위로 조심스럽고 날카로운 해부를 시도하라(여전히 어려울 수 있다). 유착의 수술 중 동결 병리에서 염증 조직이 발견되었습니다.
10. 담낭절제술 후에는 우간동맥과 고유간동맥을 낭포동맥 절단부에서 분리하려는 시도가 이루어졌습니다.
11. 종양을 공급하는 혈관 결찰과 함께 날카로운 해부가 계속되었고; 해부는 여전히 어렵다; 동맥 유착에 대한 둔기와 날카로운 결합 박리를 계속하세요.
12. 스테이션 12의 림프절 박리가 이루어졌습니다. 동맥 유착 주변에 둔기와 날카로운 박리를 지속적으로 결합하여 박리했습니다. 평가 후 적절한 간동맥과 오른쪽 간동맥이 분리되었습니다(그림 6).
13. 원위 회담관 분할이 이루어졌고, 원위 담관 경계는 수술 중 병리를 위해 보내졌다. 병리 보고서는 음성이었고, 담관 절단 부위는 봉합되었습니다.
14. 총담관의 주변 조직과 림프절 박리가 이루어졌습니다.
15. 오른쪽 간동맥의 지속적인 박리가 시행되었습니다. 박리 중 오른쪽 간동맥이 파열되어 5-0 혈관 봉합사로 수리되었다(그림 7). 수술 중 초음파 검사에서 혈류가 양호함을 확인했고, 우측 간동맥이 완전히 자유로워질 때까지 박리를 계속했습니다.
16. 적절한 간동맥 주변의 유착을 둔하고 날카롭게 계속 박리하여 적절한 간동맥을 노출시키고 부유시켰습니다.
17. 왼쪽 간동맥을 분리한 후 7-0 실크 클립과 혈관 클립으로 결찰한 후 가위로 분리했습니다(그림 8).
18. 림프절 3번과 1번 스테이션의 연속 박리가 이루어졌고, 지금까지 12, 13, 8, 7, 9, 3, 1번 림프절 스테이션이 모두 제거되었습니다.
19. 왼쪽 문맥의 연속 박리 검사 결과 종양 침윤이 발견되었습니다. 왼쪽 문맥의 뿌리는 7-0 실크 봉합사로 연결되었습니다(그림 9).
20. 꼬리간엽 주변의 인대가 동원되었고, 짧은 간정맥에 해당하는 결찰/분할이 시행되었습니다.
21. 좌우간엽의 허혈선은 전기소작으로 표시되었다. 수술 중 초음파로 중간정맥, 종양 위치, 문맥이 확인되었습니다.
22. 첫 번째 간폐문이 클램프로 고정되었습니다. 초음파 메스를 사용해 간실질을 미리 표시된 선을 따라 절단했습니다.
23. 중간정맥의 확인과 4b 구절 정맥의 결찰 및 분할이 수행되었습니다(그림 10).
24. 중간정맥 왼쪽을 따라 간 실질을 계속 절단하였다.
25. 좌우 간관이 노출되었고, 종양이 담도 합류부와 좌측 간관에 연관되어 있음이 밝혀졌다. 종양 가장자리에서 약 0.5cm 떨어진 오른쪽 간관 절단과 연륜 담관 절단 검사가 함께 이루어졌습니다(그림 11).
26. 왼쪽 문맥이 갈라졌고, 오른쪽 간관의 근위 가장자리가 동결 병리를 위해 보내졌다. 결과는 부정적이었습니다.
27. 꼬리족 엽 간 실질의 절단 수술을 받은 후, 해당 짧은 간정맥과 인대 부착부의 결찰 및 분할이 이루어졌습니다(그림 12).
28. 중간 간정맥 왼쪽을 따라 간 실질을 계속 절단하여 왼쪽 간정맥이 노출될 때까지 계속했습니다.
29. 스테이플러로 왼쪽 간정맥을 분리하고 분리하였습니다. 완전한 좌측 반반절제술과 꼬리엽 절제술이 시행되어 중간정맥과 하대정맥이 완전히 노출되었습니다(그림 13).
30. 왼쪽 문맥 경계는 병리검사를 위해 보내졌습니다. 결과는 부정적이었습니다. 결손부는 5-0 혈관 봉합사로 봉합되었습니다.
31. 불독 클램프를 사용해 근위와 원위 문맥을 압박했습니다. 결손 부위의 봉합선을 느슨하게 하여 문맥에서 잠재적 종양 세포를 배출할 수 있도록 혈액 배출을 가능하게 했습니다. 플러싱 후 봉합사 결찰술을 시행했으며, 출혈이 없음이 확인되었습니다.
32. 간 절단면과 복강을 따뜻한 식염수로 세척하였고, 양극성 소작술을 이용해 지혈을 달성하였다. 이 시점에서 림프절 스테이션 12, 13, 8, 7, 9, 3, 1을 박리하였고, 좌측 반간절제술과 꼬리엽 절제술이 완료되었습니다(그림 14A,B).
33. 배꼽 위 6cm 절개를 복벽을 한 겹씩 뚫고 상처 보호대를 삽입하고 표본을 추출했습니다. 표본은 회수 가방에 넣어졌다.
34. 공주정은 절개 부위를 통과해 트라이츠 인대 15-20cm 떨어진 곳을 절단하여 원위 공주동맥 사지를 간폐문으로 연결하여 긴장을 방지했습니다.
35. 근위 공주에서 50-60cm 떨어진 곳에서 좌우로 공주주공루술을 시행했으며, 담즙 역류를 방지하기 위해 공주체 사지와 담관 사이에 루앙-Y 간공주절개술도 시행되었습니다.
36. 복부 절개는 끊긴 8자 봉합사로 봉합되었다. 복강경 검사에서는 공주정을 열어 문합 부위와 담관을 정렬하였습니다. 5-0 Vicryl 흡수성 봉합사를 이용한 단층 연속 점막에서 점막 간 문합술이 수행되었습니다.
37. 복강에 따뜻한 식염수로 세척을 시행했습니다. 간 절단 표면과 간공주관 부위 근처에 배액관을 삽입하였습니다. 복강경을 제거하고 기복부 해제가 이루어졌다. 트로카 절개는 봉합되었습니다.

5. 수술 후 절차

1. 수술 후 즉각적인 모니터링: 환자는 활력징후, 소변량, 신경학적 상태를 지속적으로 모니터링하기 위해 외과 중환자실(SICU)으로 이송되었습니다. 혈압, 심박수, 중심정맥압, 산소포화도를 포함한 혈역학적 지표가 면밀히 관찰되었습니다.
2. 간 기능 및 배액 배출: 수술 후 처음 5일 동안 매일 간 기능 검사(ALT, AST, TBIL, DBIL, ALP, GGT)를 시행하였습니다. 담즙 누출 또는 출혈 가능성을 감지하기 위해 8시간마다 배액량, 색상, 형질을 모니터링하였습니다. 췌장 손상을 배제하기 위해 배액액에 혈청 아밀라아제가 검사되었습니다.
3. 항생제 및 간 보호 치료: 광범위 정맥 주사 항생제(예: 세페라존-설박탐)를 수술 후 5-7일간 투여하였다. 글루타티온과 글리시리진과 같은 간 보호제가 간 회복을 돕기 위해 정맥 주사로 사용되었습니다.
4. 항응고 및 혈전증 예방: 심부정맥혈전증(DVT) 예방을 위해 수술 후 24시간 후에 저분자량 헤파린(LMWH) 투여를 시작했습니다. 압박 스타킹도 보조 예방 수단으로 적용되었습니다.
5. 영양 지원: 환자는 수술 후 첫 1-2일 동안 무정식(NPO)을 유지하며 전경구 영양(TPN)을 받았습니다. 담즙 누출이나 장병이 없으면 수술 후 3일(POD)에 투명한 액체를 섭취하여 점차 부드러운 식단으로 진행하였습니다.
6. 조기 가동: POD 1에서는 수동 사지 운동을, POD 2에서는 침대에 앉아 훈련을 권장했으며, POD 3부터 보조 보행을 시작하여 폐 합병증과 혈전색전증 위험을 줄였습니다.
7. 배액관 관리: 배출물이 농성이고 24시간당 50 mL 미만이며 담즙 누출이나 감염 징후가 없을 경우 POD 5에서 7 사이에 배액관을 제거하였다. 제거 전에 배액액 아밀라아제와 빌리루빈 수치를 재검사하였다.
8. 담즙 누출 및 출혈 감시: 담즙성 배액 또는 빌리루빈 증가의 경우 조영제 강화 CT 또는 MRCP 검사를 수행하였습니다. 의심되는 출혈(예: 헤모글로빈 감소, 저혈압)은 긴급 영상 검사와 혈액학적 개입을 촉발했습니다.
9. 퇴원 기준: 환자 생명 징후 안정화, 적절한 경구 섭취, 경구 진통제로 통증 조절, 간 기능 검사 정상화, 능동적 배액 부재, 독립 보행 후 퇴원하였다.
10. 추적 관찰 및 감시: 외래 추적 관찰은 수술 후 1개월, 3개월, 6개월에 예정되었으며, 신체 검사, 간 기능 검사, CA19-9 모니터링, 복부 영상(CT 또는 MRCP)이 포함되었습니다. 보조요법은 최종 병리학과 다학제적 논의를 바탕으로 고려되었으며; 그러나 환자는 관련 치료를 거부했다.

결과

환자는 복강경 좌측 반간반절제술과 고관절엽 절제술, 지역 림프절출술, Roux-en-Y 간공관절술을 성공적으로 받았습니다. 총 수술 시간은 약 480분이었으며, 출혈량은 약 300mL로 추정되었습니다. 수혈은 필요 없었고, 개복 수술로 전환되지 않고 시술이 완료되었습니다.

수술 중 문제로는 종양과 오른쪽 간동맥 사이의 밀집된 유착이 있었으며, 이는 세밀한 박리가 필요했습니다. 고리엽은 완전히 제거되었고, 담관 가장자리는 종양에서 적절한 거리를 두고 신중하게 확인되어 절제되었습니다.

수술 후 병리검사(그림 15 A,B)는 신경주위 침습이 있는 잘 분화된 간내 담관암으로 확인되었으며, 혈관성 종양 혈전의 증거는 없고 모든 절제 부위에서 양성 경계(R0 절제)가 있었습니다. 총 20개의 지역 ...

토론

근치적 절제는 특히 R0 경계를 달성하기 위해 연장된 좌간간 절제술과 고리엽 절제술이 필요한 비스무스-코를렛 IIIb 종양에서 유일하게 잠재적 완치 치료법으로 남아 있습니다^12,13. 이 사례는 복잡한 수술을 조밀한 혈관 유착이 있는 상태에서도 복강경으로 수행하는 기술적 타당성과 종양학적 안전성을 강조합니다.

pCCA 복강경 절제술에서 가장 어려운 점 중 하나는 종양 조직을 주요 혈관 구조에서 분리하는 것입니다. 이 경우 종양은 명확한 경계 없이 적절한 간동맥(PHA)과 오른쪽 간동맥(RHA)에 단단히 부착되어 있었습니다. 날카로운 해부와 세심한 둔기 기법을 결합해 혈관을 안전하게 분리했다. 중요한 합병증은 해부 중 RHA가 우연히 찢어지는 것이었습니다. 5-0 프로렌 봉합사를 이용한 즉각적인 혈관 봉합술이 시행되었...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
흡수성 봉합사 (비크릴)	3-0 / 4-0	존슨 & 존슨	V-348
마취 가스 (N2O + O2)	아산화질소 + 산소	에어가스	N2O/O2
전신 마취제	다양한 마취제	로슈	프로포폴
고주파 절단	—	에티콘	하모닉 ACE+
비흡수성 봉합사(프롤린)	4-0	에티콘	프로린 8698
포비돈 요오드 용액	500 mL	베타딘	BP-500
외과용 겸자	직선, 잠금	외과 기구	SIC-925
외과용 가위	직선, 날카로운 끝	아스쿨라프	KLS 마틴 5245
수술용 멸균 드레이프	40x40 cm	3M	수술용 드레이프
티타늄 클립	작은 크기	메드트로닉	자궁내막증 GIA