감염성 췌장 괴사를 위한 복강경 및 담두구경 복합 괴사절제술: 증례 보고서

요약

경피적 배액 실패 후 감염성 췌장 괴사 사례가 1건 보고되었습니다. 복강경 및 담장구경 괴사절제술을 병행하였고, 이후 영상 소견이 개선된 상태로 환자를 성공적으로 퇴원시켰습니다.

초록

감염된 췌장 괴사는 초기 단계적 관리 실패 시 개입이 필요한 경우가 많습니다. 우리는 63세 여성의 중증 급성 괴사성 췌장염 환자를 제시하며, 장기간 경피적 카테터 배출과 항생제 치료를 받았음에도 불구하고 광범위한 다발성 감염 조직이 지속되었습니다. 영상 검사에서 췌장 두부와 꼬리 부위 모두에 괴사가 나타나 분포가 있었으며, 이는 일측 후복막 또는 순수 내시경 접근법의 효과를 제한했습니다. 배수 실패와 질병의 복잡한 해부학적 범위를 고려하여, 복강경과 담장구경 괴사절제술을 결합하여 단일 시술로 포괄적인 괴사절제술을 수행하였습니다.

복강경은 소낭과 후복막에 대한 전경 접근을 제공하여 유착 용해와 괴사된 공로의 통제된 진입을 가능하게 했고, 유연한 담즙경은 특히 췌두에서 깊고 해부학적으로 복잡한 부위의 목표 관개와 이물질 제거를 용이하게 했습니다. 수술 후 세척 및 충치 관리를 지원하기 위해 이중 루멘 관개 배수관이 설치되었습니다. 수술은 개복 수술 없이 완료되었으며, 수술 시간은 7시간 11분, 출혈량은 약 800mL로 추정되었습니다.

수술 후 환자는 염증 지표가 정상화되어 50일째에 퇴원하였습니다. 추적 영상 검사에서 괴사 컬렉션의 현저한 해소가 확인되었으며, 추가적인 침습적 개입은 필요하지 않았습니다. 이 사례는 복강경과 담즙구경 복강경 접근법을 결합한 것이 배액에 저항하는 복잡한 췌장 괴사에 대해 최소 침습 치료 가능성이 가능함을 보여줍니다.

서론

중증 급성 췌장염(SAP)은 임상 실무에서 여전히 큰 도전 과제를 제시하고 있으며, 감염성 췌장 괴사(IPN)는 치명적이고 종종 치명적인 합병증입니다. 관리 패러다임은 조기 개복 수술에서 최소 침습적 단계적 접근법으로 진화했으며, 지연 개입을 우선시하고 1차 시술 1,2,3,4로 경피적 배액술(PD)을 시작으로 합니다. 이 전략은 전통적인 괴사절제술과 관련된 시술적 이환율과 사망률을 줄이는 데 성공하여 널리 채택^{되었습니다.}

그러나 파킨슨병이 실패할 경우, 특히 여러 해부학적 구획에 걸쳐 광범위하고 다발성 괴사가 발생하는 경우에는 중요한 임상적 난제가 발생합니다. 이런 상황에서 다음 단계로 필요한 단계는 외과적 괴사술입니다. 비디오 보조 후복막 제거술(VARD)과 내시경 관중 제거술 기법이 확립된 옵션이지만,⁶. 두 분야 모두 해부학적 접근에 의해 제약을 받습니다: VARD 역경은 일측 후복막 접근로, 내시경은 관중 경관 경로에 의해 제한됩니다. VARD 내 일방적 접근은 시야가 제한되고 작업 통로가 좁아져 단일 구획을 넘어서는 괴사의 완전한 괴사 제거를 방해할 수 있습니다. 반대로, 내시경 기법의 초관적 특성은 위장관 내강 바로 옆 집단 범위가 제한되어 여러 부위에서 고체 잔해를 배출할 충분한 힘을 제공하지 못할 수 있습니다. 반면, 내시경 기법의 투명 기법은 위장관 내강 바로 옆 집단 범위가 제한되어 고체 잔해를 배출할 충분한 힘을 제공하지 못할 수 있습니다.

이 증례 보고서는 바로 이와 같은 복잡한 시나리오, 즉 광범위하고 다발성 IPN이 경피적 배액에 저항하는 환자 관리를 제시합니다. 이 특정 사례에서 괴사는 췌장의 머리와 꼬리 부위 모두에 영향을 미쳤으며, 이 분포는 독립형 VARD(머리에 한정됨)나 순수 내시경^{적 접근법}으로는 최적의 접근이 어려웠습니다. 따라서 복강경과 담장구경 괴사절제술을 결합하여 시행하였다. 복강경과 담낭구경 모두 췌장 괴멸 절제술 ^8,9,10에 대해 개별적으로 기술된 바 있으나, 이들의 시너지 효과나 복합 사용에 대한 보고는 드물다. 이 사례를 제시하는 목적은 표준 단계적 조치가 최적이 아니라고 여겨지는 특정 해부학적 맥락에서 이 복합 접근법의 적용과 즉각적인 수술 전후 결과를 상세히 설명하여, 유사한 복잡한 증상에 대한 잠재적 대체 수술 경로를 제시하는 데 있습니다.

사례 발표:

임상 병력 및 초기 관리

63세 여성이 명백한 유발 요인 없이 1주일간 복부 통증과 구토를 겪어 병원에 입원했습니다. 과거 병력은 관상동맥질환에 대해 유의미했으며, 4년 전 우리 병원에서 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 받은 적이 있습니다. 장기 복용 약물로는 아스피린(입원 일주일 전 위장 증상으로 중단), 페노피브레이트, 메토프롤롤 숙시네이트가 포함되었습니다. 입원 시 신체 검사에서 빈호흡, 발열 부재, 상복부 근육 보호, 그리고 반동 없는 경미한 복부 전신 압통이 발견되었습니다. 실험실 조사 결과, 췌장 효소(아밀라아제 27547 IU/L, 리파아제 9832.0 IU/L), 백혈구증(17.37×10⁹/L)의 유저한 상승과 염증 지표(C-반응성 단백질 184.48 mg/L, 프로칼시토닌>1.0 ng/mL)의 유의미한 상승이 나타났습니다. 조영제 강화 복부 컴퓨터 단층촬영(CT)에서는 이질적인 밀도의 확산성 췌장 비대와 광범위한 췌장 주변 및 후복막 분출과 체액 고수가 동반되어 급성 괴사성 췌장염과 일치하는 소견이 나타났습니다(그림 1). 수술 후 추적 영상 결과는 그림 2에 나와 있습니다.

입원 후 환자는 중증 상태로 관리되었습니다. 치료에는 금식, 적극적인 수액 소생술, 위장 감압, 오메프라졸, 옥트레오타이드, 울리나스타틴, 그리고 이미페넴-실라스타틴 나트륨을 이용한 경험적 항생제 치료가 포함되었습니다. 다음 날 복액의 초음파 유도 경피적 카테터 배액술(PCD)이 처음으로 시행되었습니다. 수술 후 환자는 급성 호흡부전이 발생하여 호흡수(호흡수/분당 35회)와 산소포화도가 86.5%로 감소하는(40% FiO₂ 복용 기준), 급성 호흡곤란 증후군(ARDS)을 시사하였습니다. 이후 기관내 삽관 및 인공호흡 지원을 위해 중환자실(ICU)으로 이송되었습니다. 약 2주간의 중환자실 종합 관리 후 감염 초기 통제(정상 근모증 회복)와 호흡 기능 개선(산소포화도 96.3%, FiO₂ 37% 기준)을 마친 후, 일반 병동으로 다시 이송되었습니다.

진단, 평가 및 계획

감염성 췌장 괴사 진단 및 경피 배출 실패

일반 병동으로 복귀한 후에도 항감염 치료(피페라실린-타조박탐으로 완화)와 지지 치료가 계속되었습니다. 이후 한 달 동안 여러 차례 초음파 유도 PCD 시술에도 불구하고, 추적 영상 검사에서 지속적인 망주, 캡슐화된 괴사 조직이 확인되었습니다. 배액액 배양 결과는 반복적으로 음성이었으며, 환자는 반복적으로 감염 증상을 경험했습니다. 입원 약 한 달 후, 배액 시술 중 얻은 갈색 탁액 배양 결과 Burkholderia cepacia가 발견되어 감염성 췌장 괴사(IPN) 진단이 확정되었습니다. 항생제 요법은 이후 항생제 감수성 검사를 기반으로 세페라존-설박탐 나트륨으로 조정되었습니다.

장기간 다부위 PCD에도 불구하고 전신 증상의 지속과 다박성 고체 괴사 조직의 영상 소견은 배액만으로는 충분하지 않음을 나타냈다. 이 임상적 딜레마는 다음 단계인 외과적 괴사절제술로 진행해야 했습니다.

외과적 개입: 복강경 및 담장구경 복강경 괴사절제술

거의 2개월간의 지속적인 감염 끝에 환자는 2025년 3월 7일 최종 시술을 받았습니다. 복합 접근법을 선택한 이유는 췌장 두부와 꼬리 모두에 걸친 광범위하고 다발성 괴사를 해결하기 위해 파노라마 접근(복강경)과 정밀 하강내 제거술(담즙구경)의 필요성이었습니다.

프로토콜

마취 및 수술 중 지원

피부 절개 약 20분 전에는 미다졸람(2mg), 아트로핀(0.5mg), 수펜타닐(15 μg), 에토미데이트(12 mg), 로쿠로늄(40 mg)으로 마취가 유도되었습니다. 세보플루란(1.5-2.5 MAC)과 프로포폴(1,500 mg), 레미펜타닐(3 mg) 표적 조절 주입으로 유지되었습니다. 지속적인 수술 중 관리에는 추가 로쿠로늄(누적 ~90 mg)을 이용한 신경근 차단, 노르에피네프린 주입(총 2 mg), 에스몰롤 단회 투여(5 mg), 울리나스타틴 보조 요법(300,000 단위), 포괄적 수액/성분 요법이 포함되었습니다.

수술 절차

접근과 초기 제거: 복강경 포트를 설치한 후, 광범위한 유착 용해술이 시행되었습니다(그림 3A). 위결장인대는 이전 배수로를 따라 분열되어 소낭으로 들어갔습니다(그림 3B). 요로는 삽입되어 내부 배액관 카테터가 노출되었고(그림 3C), 이는 초기 제거를 위해 췌장 두부 쪽으로 해리를 유도했습니다(그림 3D).

담장구경 제거술 (기술적 참고: 전용 수술 중 영상은 촬영되지 않았으며, 다음은 수술 기록을 기반으로 함): 유연한 내시경이 담장경으로 사용되었습니다. 췌장두강 안으로 진출되어(그림 4A), 회색빛 반고체 잔해가 있는 불규칙한 공간이 드러났습니다. 직접 시야 하에서는 표적 식염수 세척과 기계적 교란을 통해 괴사 조직을 동원하였다. 잔해는 흡입하거나 복강경 유도 하에 회수되었습니다. 최종 결과는 생존 조직의 시각적 확인이었습니다. 췌장 꼬리(그림 4B)를 탐사하려는 시도는 해부학적 제약에 의해 제한되었다. 에피네프린-생리식염수 세척을 이용한 >100 mL) 중증 출혈 관리 프로토콜이 마련되어 있었습니다.

최종 단계: 췌장 머리와 꼬리 부위에 이중 관개 배수관이 설치되었습니다(그림 5A,B). 혈관 클립이 Treitz 인대 20cm 떨어진 공주부에 부착되어(그림 6), 별도의 미니 복강 절개를 통한 바늘 카테터 급식 공주절개 부위를 표시하였습니다.

수술은 개복 수술 없이 7시간 11분 만에 완료되었으며, 출혈량은 약 800mL로 추정되었습니다.

결과

수술 후 경과 결과

환자는 수술 후 중환자실로 이송되었습니다. 혈류역학적으로 안정적이었고, 수술 후 출혈이나 췌장 누공도 없었으며(배액 아밀라아제 정상). 수술 후 1일차 혈청 아밀라아제는 33.4 IU/L이었고, 염증 지표는 48시간 이내에 정상으로 돌아왔습니다.

병원 내 회복: 약 1주일 후, 그녀는 재발적인 열이 나타났고, 6주간 장기간 맞춤형 정맥 주사 항생제로 관리했으며(46일째에 경구 투여로 전환). 그녀는 간헐적으로 수혈(백혈구 고갈된 적혈구, 신선 냉동 혈장)을 받았다. 영양 지원은 12일째부터 반액체식 식단을 시작하여 용...

토론

비디오 보조 후복막 제거술(VARD)과 내시경적 괴사절제술과 같은 절차를 포함한 최소 침습적 단계적 접근법은 감염성 췌장 괴사(IPN^)를 관리하는 확립된 표준입니다^6,10. 복강경 및 담즙구경 기법도 괴사절제술에 대해 개별적으로 보고되었으며, 성공률이 보고되었습니다 ^8,9. 하지만 이들의 결합된 동시 적용에 대한 보고는 드물다. 이 증례 보고서는 복합 IPN이 경피적 배액에 저항하는 단일 환자에서 복강경 및 담즙구경 결합 접근법을 사용하여, 기존 치료 패러다임 내에서 실용적 적용을 보여줍니다.

이 사례는 복강경-담장시경 결합 접근법이 광범위한 췌장 괴사를 관리하는 데 필요한 접근성과 시각화를 제공할 수 있음을 보...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
이중 루멘 관개 배수구	명시되지 않음	수술 후 세척 및 충치 관리에 사용됨
유연한 내시경 (콜레도코코코경으로 사용)	주하이 푸센	PC515	표적 제거를 위해 췌장 두강으로 진출했습니다
복강경 포트/트로카	명시되지 않음	복부 접근에 사용됨
바늘-카테터 주주스토미관	명시되지 않음	수술 후 장내 영양에 사용
초음파 메스	명시되지 않음	유착 용해와 위장인대 분할에 사용됨
혈관 클립	명시되지 않음	예전에는 공주루 영양 공급용 주주농을 상징적으로 사용했습니다