복잡한 유리체망막 수술을 위한 접이식 캡슐 유리체의 이식 프로토콜

요약

접이식 캡슐라 유리체(FCVB)는 실리콘 오일을 유연한 캡슐 안에 캡슐화하여 실리콘 오일 관련 합병증을 줄이는 안구 내 임플란트입니다. 이 프로토콜은 복잡한 망막박리 및 안구 손상 치료를 위해 공막 절개를 통한 FCVB의 외과적 이식을 설명합니다.

초록

접이식 캡슐 유리체(FCVB)는 복잡한 유리체망막 질환을 가진 눈에 내부 압전을 제공하기 위해 설계된 이식형 유리체 대체물입니다. 이 프로토콜은 경막 절개를 통한 FCVB 이식 후 실리콘 오일 주입을 위한 표준화된 수술 절차를 설명합니다. 프로토콜은 환자 선택과 장치 크기 등 주요 수술 전 고려사항을 개괄하며, 캡슐 접기, 유리체강 삽입, 통제된 실리콘 오일 주입, 장치 위치 조정, 공막 고정 등 상세한 수술 중 단계를 설명합니다. 수술 후 관리 전략, 환자 위치 조정, 약물 투여, 추적 평가 등도 절차적 재현성을 지원하기 위해 설명됩니다.

이 프로토콜은 18세에서 65세 사이의 성인 환자를 대상으로 하며, 성별 관련 제한은 없습니다. 적격 대상자는 치료받은 눈의 최고 교정 시력이 0.05 미만이어야 하며, 안구 축 길이는 16mm에서 28mm 사이이며, 현재 사용 가능한 유리체 대체물로는 효과적으로 관리할 수 없는 심한 망막 박리가 있어야 합니다. 이전 임상 연구들은 FCVB 이식이 실리콘 오일을 안구 내 조직에서 물리적으로 분리함으로써 유화화와 2차 녹내장과 같은 실리콘 오일 관련 합병증을 줄일 수 있다고 보고했습니다. 이 보고된 결과는 FCVB 사용의 임상적 근거를 제공하지만, 이 프로토콜 자체에서 생성되는 것은 아닙니다. 단계별 수술 워크플로우를 제시하고 중요한 기술적 고려사항을 강조함으로써, 이 프로토콜은 FCVB 이식을 시행하거나 자신의 수술 환경에 맞게 기술을 적용하려는 유리체망막 외과의들에게 교육 가이드 역할을 합니다.

서론

망막박리는 특히 심각한 안구 외상, 다발성 재발, 또는 장기간 인구 압전에 의존하는 눈에서 시력을 위협하는 상태로 남아 있습니다. 실리콘 오일은 복잡한 유리체망막 수술에서 유리체 대체물로 널리 사용되며, 이는 장기적인 내부 지지를 제공하기 때문입니다; 그러나 실리콘 오일과 안구 내 조직의 직접 접촉은 유화, 각막 내피 손상, 2차 녹내장, 저장기, 장기적인 실리콘 오일 의존과 같은 합병증과 관련이 있습니다^. 광범위한 임상적 사용에도 불구하고, 현재 사용 가능한 유리체 대체물은 복잡한 경우에 최소한의 합병증을 최소화하면서 장기 해부학적 지지 요건을 완전히 충족하지 못합니다.

국제적으로는 임상 실습에서 유리체 대체물로 실리콘 오일, 팽창성 가스, 그리고 하이드로겔과 같은 신흥 임상시험 재료가 사용됩니다. 기존 연구에 따르면, 현재 주류 유리체 대체물들은 각각 고유한 적응증과 한계를 가지고 있습니다. 장기 압전제인 실리콘 오일은 망막을 효과적으로 지지하고 복잡한 망막 박리의 경우 안압을 유지합니다. 그러나 장기간 저류되면 유화화, 2차 녹내장, 백내장, 각막 병리와 같은 합병증이 발생할 수^{있습니다.} 팽창 가스(예: SF₆ 및 C₃F₈)는 단기 압박술에 효과적인 표면 장력을 제공하며, 공기압 망막고정술에 흔히 사용됩니다. 그럼에도 불구하고, 환자가 특정 자세를 유지해야 하며, 수술 후 안압 상승 위험이 있고,^{항공 여행 제한}으로 인해 제한됩니다. 신생 하이드로겔(예: PVA 및 PAA)은 천연 유리체의 유변학적 및 생물학적 기능적 특성을 모방하도록 설계되어 우수한 생체 적합성과 약물 전달 운반자로서의 잠재력을 보여줍니다 ^8,9,10. 그러나 장기적인 생체 내 안정성, 분해 행동의 정밀한 제어, 그리고 소게이지 바늘을 통한 주입 가능성에 관해서는 추가 최적화가 필요합니다 ^8,11.

접이식 캡슐라 유리체(FCVB)는 기존 유리체 대체물의 한계를 해결하기 위해 개발된 클래스 III 이식형 의료기기입니다¹². FCVB는 캡슐, 배수관, 배수 밸브, 고정 루프로 구성되며, 의료용 실리콘 폴리머¹³의 고온 및 고압 성형을 통해 하나의 단위로 제작됩니다. 설계는 유리체강의 컴퓨터화된 시뮬레이션을 기반으로 하여 개인화된 크기 측정과 이식이 가능합니다. FCVB의 핵심 메커니즘은 혁신적인 캡슐 설계에 있습니다. 의료용 실리콘 폴리머로 만들어지고 인간 유리체의 컴퓨터 시뮬레이션을 기반으로 한 형태인 캡슐은 이식 후 물리적으로 격리된 챔버를 형성하여 충전재(예: 실리콘 오일)를 감싸 망막과 섬^{모체 같은} 안구 내 조직과의 직접적인 접촉과 손상을 방지합니다. 이 근본적인 설계 변화는 전통적인 실리콘 오일 탐포네이드에서 직접 조직 접촉으로 인한 유화, 독성, 만성 염증 문제를 해결합니다. 발표된 임상 연구에 따르면, 이 설계의 실질적 함의는 다음과 같습니다: 1) 안구 구조 및 안압 유지: 후방 챔버 공간을 지지함으로써 캡슐은 섬모체 기능 회복을 돕고 안정적인 안압 유지를 돕습니다¹²; 2) 장기 합병증 유의미한 감소: 물리적 격리는 유화, 2차 녹내장, 각막 병리와 같은 장기간 실리콘 오일 저류와 관련된 위험을 효과적으로 낮춥^니다. 3) 중증 사례에서 눈 보존을 위한 새로운 옵션 제공: 특히 심각한 외상 후 망막 박리, 여러 차례 수술 실패가 있는 사례, 그리고 기존 유리체 대체 수단이 효과가 없는 실리콘 오일 의존 안구에 적합한 FCVB는 구두염이나 구절술을 겪을 수 있는 환자들에게 새로운 치료 접근법을^{제공합니다.}

2012년 임상 실무에 처음 도입된 FCVB는 2013년 전 세계 망막 박리 수술 분야의 4대 주요 진보 중^{하나로 인정} 받았고, 2015년 15년 중국 안과 성과¹⁵대 안에 선정되었습니다. 이 장치는 특히 심각한 외상, 재발성 박리, 실리콘 오일 의존, 섬^{모 기능 장애}가 있는 눈에 매우 유용합니다. FCVB 이식에 관한 출판된 근거는 초기 실험 연구, 전향적 임상 사례 시리즈, 그리고 복잡한 유리체망막 상태에서의 안전성과 임상 성능을 평가하는 체계적 문헌고찰 등을 포함합니다¹². 일반적으로 보고되는 종말 지표로는 망막 재부착 상태, 실리콘 오일 유화율, 2차 녹내장, 각막 합병증, 안압 안정성, 장기 구체 보존 등이 있습니다. 이 연구들에서 FCVB 이식은 실리콘 오일 유화율 감소와 안압 안정성 개선과 연관되어 있으며, 특히 실리콘 오일 의존성 또는 섬모체 기능 장애가 있는 눈에서 그렇습니다. 이러한 발견은 선택된 복잡한 사례에서 FCVB 사용에 대한 임상적 근거를 점점 더 강화하며, 표준화된^{수술 기법}의 필요성을 강조합니다.

이 글은 유리체망막 외과의를 위한 재현 가능한 교육 가이드를 제공하기 위해 수술 전 계획, 수술 중 수술 기법, 수술 후 관리를 포함한 FCVB 이식에 대한 표준화된 단계별 프로토콜을 설명합니다.

프로토콜

이 프로토콜은 승인된 의료기기를 사용한 표준 수술 기법을 설명하며, 실험적 개입은 포함하지 않습니다. 따라서 공식적인 기관 윤리 위원회의 승인은 필요하지 않았습니다. 헬싱키 선언의 원칙에 따라 수술 전 모든 환자 또는 그 법적 보호자로부터 서면 동의를 받았습니다.

1. 수술 전 준비¹²

1. 중증 안구 외상(예: 천공 손상, 맥락막 파열), 재발성 망막 박리, 실리콘 오일 의존성 안, 안안타름증, 또는 각막 불투명성이 있는 저긴장 환자 등 적절한 환자를 선별합니다.
2. 다음 금기사항 중 하나에 해당하는 환자는 제외: (1) 실리콘 고무 또는 흉터 체각에 알레르기가 있는 환자; (2) 안두증; (3) 포도막염; (4) 치료된 눈의 수정체가 투명하다; (5) 증식성 당뇨병성 망막병증을 가진 환자; (6) 반대쪽 눈의 교정 시력은 ≤ 0.4이며; (7) 반대쪽 눈에는 내부 수술이 생긴 기억이 있다; (8) 환자들은 다른 통제 불가능한 안과 질환을 가지고 있다; (9) 환자들은 심각한 신장 및 간 기능 장애 및/또는 일부 심각한 전신 질환(예: 심혈관, 호흡기, 소화기, 신경, 내분비, 비뇨생식기 질환)을 가지고 있습니다; (10) 임신 중이거나 수유 중인 여성; (11) 환자가 약물 남용 또는 알코올 중독 병력이 있음.
3. 수술 전 영상 촬영: B-스캔 초음파 및 UBM을 통해 전후 구간 평가; 가능하다면 OCT 및 3차원 MRI 재구성을 사용하여 유리체강의 적절한 FCVB 모델과 실리콘 오일 부피를 결정하세요.
4. 재료표에 기재된 모든 자재와 기기를 준비하세요
5. 수술팀이 캡슐 표면 식별, 배액 밸브 방향, 고정 루프 등 장치 조작에 익숙한지 확인하세요.
6. 시범 기기를 최소 한 번 접어 과정을 익히세요.
7. 수술 3일 전부터 국소 항생제와 소염제를 투여하세요. 각막 직경과 안압을 측정하고 앞부분 사진을 찍으세요.

2. 수술 중 단계¹²

1. 환자의 상태와 기관 진료에 따라 전신마취 또는 후구마취 하에 시술을 시행하세요. 전신마취의 경우, 프로포폴(1.5–2.5 mg/kg)과 같은 정맥 주사제와 단기 작용 오피오이드 진통제(예: 레미펜타닐 또는 펜타닐)를 병용하여 마취를 유도하며, 기도 관리에 필요한 신경근 차단제 유무에 관계없이 마취를 유도합니다. 산소 보충은 약 분당 2L로 유지하세요.
2. 10시 30분과 4시 30분 위치에 결막 복근절개를 만듭니다. 9-0 폴리프로필렌 봉합사와 긴 바늘을 사용해 10시 30분에 변두에서 5mm 뒤쪽에 공막으로 들어가고, 4시 30분에 4mm 뒤쪽에서 나옵니다.
3. 삽입 전에 균형 잡힌 소금 용액을 캡슐에 주입하여 누출 검사를 수행하세요.
4. 캡슐을 반전시키지 않고 진공 상태로 배출하세요. 캡슐을 위에서 아래로 단단히 접고 5-0 외부 봉합사로 중앙을 고정하세요.
   주의: 미세 천공이나 밸브 손상을 방지하기 위해 날카로운 기구와 캡슐 간의 접촉을 피하세요.
5. 9시와 12시 사이 림버스 뒤쪽 2mm 지점에 공막 터널 절개(임플란트 크기 기준 3.5–4.5mm 너비)를 만듭니다.
6. 미리 접힌 장치를 인구 수정체 플랫폼 겸자를 사용해 유리체강에 삽입합니다. 캡슐의 절반을 삽입하면 임시 봉합선을 자르고 실리콘 오일 주입을 시작하세요.
7. 실리콘 오일 주입 시스템을 배수 밸브에 연결하고 튜브 내 공기를 배출하세요. 밸브가 찢어지지 않도록 부드럽고 조절된 압력으로 바늘을 수직으로 배수 밸브 중앙에 꽂으세요. 연속 시각화 하에 느리고 통제된 속도(약 0.05–0.1 mL/s)로 실리콘 오일 주입을 시작하세요. 인젝터의 저압 또는 수동 보조 모드를 사용하여 주입 압력을 조절하여 캡슐을 점진적으로 확장할 수 있습니다.
   주의: 과도한 주입 속도나 압력은 밸브 손상이나 비대칭 캡슐 팽창을 일으킬 수 있습니다.
8. 홍채 저장소를 사용해 FCVB를 부드럽게 회전시키고 위치를 조정하여 수정체 면이 앞쪽을 향하도록 하고, 배액관이 미리 정해진 공막 출구 부위(보통 10:30 위치)에 위치하도록 하세요. 대칭적인 캡슐 팽창과 접힘 또는 비틀림의 부재를 시각화하여 올바른 방향을 확인하세요.
9. 공막 터널 절개부는 10-0 나일론 봉합사로 봉합하세요. 점탄성 장치로 전방을 복원하세요.
10. 고정 봉합사를 Z자형 공막 터널에 고정하세요. 결막과 테논 팀을 8-0으로 마무리한다 흡수성 봉합사.
11. 토브라마이신과 덱사메타손을 결막하 주사로 투여하세요. 국소 항생제와 스테로이드 연고를 바르세요.
    주의: 수술 중인 눈에 압력 드레싱을 하여 구체를 고정하고 수술 후 출혈을 방지하세요.

3. 수술 후 관리¹²

1. 첫 일주일은 환자를 엎드린 자세로 한 뒤, 최대 3개월간 엎드린 자세나 옆으로 누운 자세를 유지하세요. 누워 있는 자세는 피하세요.
2. 국소용 토브라마이신-덱사메타손 점안액을 2개월 동안 하루 4회 처방하고, 임상 반응에 따라 점차 감량하세요.
3. 아트로핀 1% 연고를 하루 한 번 2주간 바르고, 그 후에는 1개월간 화합 트로피카마이드 안약으로 바꿔보세요.
4. 심한 염증이 있는 경우, 주위주막 트리암시놀론 아세토나이드(10mg)를 최대 3주간 투여하세요.
5. 수술 후 1–3개월 이내에 저음장, 얕은 전방 방, 또는 삼출성 막 형성이 발견되면, 전방과 후방 방 모두에 점탄성 물질을 투여하고, 전방에는 1mg의 트리암시놀론 아세토나이드(TA), 10mg의 TA를 주사로 투여해야 합니다. 이러한 상태가 이후 추적 관찰 중 재발할 경우, 섬모체 기능의 점진적 회복을 촉진하기 위해 최대 두 번의 추가 치료를 반복해야 합니다.
6. 저위력 또는 얕은 전방 심실 같은 합병증은 내실 점탄성 요법과 트리암시놀론 아세토나이드(1mg)로 관리하세요. 필요하면 반복하세요.
7. 추적 방문은 1주, 2주, 1개월, 2개월, 3개월, 6개월, 그리고 그 이후로는 매년 일정을 잡으세요. 각 방문 시 시력, 안압, 망막 상태, 기기 위치를 평가합니다.
   참고: 이 프로토콜은 복잡한 유리체망막 수술에 대한 공식 펠로우십 수준의 훈련 또는 동등한 경험을 가진 유리체망막 외과의를 위한 것입니다. FCVB 이식을 독립적으로 수행하기 전에 실리콘 오일 압포네이드 및 공막 고정 기법에 대한 사전 경험이 있다면 강력히 권장됩니다.

4. 일반적인 수술 후 합병증 및 관리

1. 저토니
   1. 수술 후 저구도(안압 < 6 mmHg)를 조절하여 챔버 깊이를 회복합니다. 영상 검사에서 실리콘 오일이 부족하면 보충 주사를 시행하세요. 환자가 엎드린 자세나 옆으로 누워 있는지 확인하고 IOP를 디지털로 모니터링하세요.
2. 얕은 전방
   1. 얕은 전방 챔버는 접이식 캡슐 버클의 부족 충전 또는 위치 이상으로 인해 발생할 수 있습니다. 수술 전 3D 유도 장치 크기 조정, 실리콘 오일 조정, 상실 내 점탄성 주입, 풍선 재배치를 반드시 확인하세요.
3. 각막 불투명화
   1. 각막 불투명화는 보통 내피 스트레스나 전방 얕음과 관련이 있습니다. 수술 후 2주경에 내피 세포 밀도를 평가합니다. 점탄성 치료로 챔버를 깊게 하고, 표준 항염증 및 열장 치료를 받으세요.

결과

제안된 절차의 임상적 관련성을 평가하기 위해, FCVB 이식과 기존 실리콘 오일 압박 후 수술 후 합병증 발생률을 보고한 기존 연구들을 검토하였습니다. 데이터는 요약되어 비교되어 두 접근법 간 안전성 프로필의 차이를 강조합니다(표 1).

발표된 연구들은 정확한 FCVB 접힘 및 이식(그림 1)이 기존 실리콘 오일 압박 현상, 2차 녹내장 및 각막 병리의 비율을 낮추는 결과를 지속적으로 입증합니다. 또한, FCVB 치료 환자에서는 구근 경근증 사례가 보고되지 않았습니다¹². 이러한 문헌 기반 발견은 FCVB 이식의 안전성과 효능을 지지하며, 여기서 제안된 표준화된 수술 프로토콜을 검증합니다.

이 프로토콜에서 제시된 대표적인 결과는 FCVB 이식 기...

토론

이 원고에서는 수술 중 및 수술 후 이미지가 프로토콜의 올바른 실행을 나타내는 절차적 체크포인트(예를 들어 완전한 캡슐 펼침, 올바른 방향 설정, 해부학적 안정화 등)를 보여줍니다. 반면, 안전성, 합병증률, 장기 결과에 관한 진술은 이전에 발표된 연구에서 도출된 것이며, 이 프로토콜이 입증한 결과가 아니라 문헌에 근거한 기대로 해석되어야 합니다.

FCVB 이식 기법은 특히 심각한 안구 외상, 재발성 박리 또는 실리콘 오일 의존이 있는 복잡한 망막 박리 관리에서 기존 실리콘 오일 압박제에 대한 유망한 대안을 제공합니다. FCVB의 주요 장점은 유연한 캡슐 안에 실리콘 오일을 캡슐화할 수 있다는 점으로, 이를 통해 안구 내 조직과의 직접 접촉을 방지하고, 실리콘 오일 유화화 및 이차 녹내장 및 각막 내피 손상과 같은 관련 합병증 위험을 크게 줄여줍니다 16,17,18,19.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
마취제	기관 규정에 따라		국소 또는 전신 마취< br/> 수량: 1
균형 식염수(BSS) / 멸균 생리식염수	—		30ml 수량: 1
캘리퍼	—		안과 수술용 캘리퍼 수량: 1
접이식 캡슐 유리체(FCVB)	광저우 베스버 바이오테크놀로지		수술 전 크기 결정 (AV-10P, AV-10PX, AV-12P, AV-13.5P, AV-15P, AV-17P) 수량: 2
인구 내 수정체(IOL) 이식 겸자	—		안과 수량: 1
아이리스 저장소	—		안과용 수량: 1
눈꺼풀 스펙큘럼	—		성인 안과 수량: 1
보풀 없는 멸균 장갑			수량: 1
미세수술 겸자(비이빨)	—		안과 수량: 1
미세수술 겸자(이빨 있음)	—		안과 수량: 1
미세외과 가위(각진 가위)	—		안과 수량: 1
바늘(25G) 또는 25G 유리체 절제술 트로카르 바늘	—		25게이지 수량: 1
안과 점액외과 장치 (히알루론산나트륨)	바우쉬 + 롬		1 mL 양: 1
위치 지정 훅	—		안과 수량: 1
실리콘 오일	바우쉬 + 롬		VRL600 수량: 1
실리콘 오일	플루오론 (독일)		실루론 5000 수량: 1
멸균 비커	—		30 mL 양: 1
멸균 거즈 패드	—		수량: 1
멸균 주사기	—		2 mL 양: 1
멸균 주사기	—		10 mL 양: 1
봉합사, 흡수성 (비크릴)	에티콘		7-0< > 수량: 1
봉합사, 흡수되지 않음	—		10-0, 모델 8065307901 수량: 1
봉합사, 흡수되지 않음	—		5-0
봉합사, 비흡수성 (미국)	—		10-0< > 수량: 1