혈관 형성 복합 형이식을 위한 연부 조직 얼굴 동종 이식 조달에 대한 외과적 접근법

요약

이 프로토콜은 심각한 안면 변형 환자에서 전면 동종 이식을 위해 채취 및 준비하는 수술 기법을 상세히 설명하며, 주로 연부 조직 채취에 중점을 두고 비강 골격 내에 제한된 골 채취를 합니다.

초록

전면 혈관 복합 동형이식술(VCA)은 기존 치료법으로는 치료할 수 없는 심각한 안면 변형 환자에게 재건 옵션을 제공합니다. 이 글은 비강 골격에 제한된 제한된 뼈 채취를 포함한 연부 조직에 초점을 맞추고, 안전하고 효율적인 채취를 위한 주요 해부학적 이정표와 기술적 고려사항을 강조하는 완전한 안면 동종 이식편의 기증자 조달 수술 프로토콜을 자세히 설명합니다. 이 수술은 외경동맥, 내경정맥, 이후 갑상선설두신경, 그리고 얼굴 및 상악신경의 가지를 보존하면서 얼굴 연조직 전체를 절제하여 향후 신경경변을 위해 추경 길이를 극대화하는 것을 포함합니다. 프로토콜은 목 기점에서 혈관박을 체계적으로 노출시키고, 두피의 골막하 융합, 안와상신경과 안와하신경의 식별 및 분열, 그리고 안면 신경의 근원을 최적의 길이로 준비하는 방법을 설명합니다. 허혈 시간을 최소화하고 동종이식편의 무결성을 보장하는 전략이 강조됩니다. 이 글은 완전 연조직 얼굴 동종이식편의 조달 단계에 대한 포괄적인 시각적 안내를 제공하며, 고급 혈관 복합 동종이식의 연구 적용 및 외과 훈련을 위한 기법을 표준화하는 것을 목표로 합니다.

서론

치명적이지 않은 심각한 두개안면 결손은 환자의 사회적 상호작용과 자신의 자아상에 대한 인식에 깊은 영향을 미치며, 종종 심각한 심리적 고통을 초래합니다. 외모를 넘어, 온전한 얼굴 해부학은 호흡, 씹기, 삼킴, 말하기, 비언어적 의사소통 등 필수 기능에 매우 중요합니다 ^1,2.

안면 동형이식은 선천적 기형, 외상 또는 종양학적 절제로 인한 심각한 안면 기형 환자들에게 변혁적인 재건 옵션으로 떠올랐습니다. 기존 재건 수술의 발전에도 불구하고, 중심에 위치한 결손의 경우 기능과 미용 회복은 여전히 매우 어렵습니다 ^3,4.

2005년 프랑스에서 최초의 부분 안면 이식 이후, 기법은 계속 발전해 ^왔으며, 최근에는 2023년 Ceradini 등에 의한 전안과 얼굴 이식의 획기적인 성과로 절정에 달^{했습니다.} 현대 수술 계획과 기술 혁신은 결과의 재현성과 예측 가능성을 높여 더 나은 기능적·미용적 결과를 가능하게 했습니다 ^4,9. 그러나 평생 면역억제 치료는 감염, 대사 및 신생 합병증의 위험을 초래하여 상당한 윤리적·의학적 도전을 야기합니다^10,11.

조달 전략은 부분적인 하부 안면 이식¹²에서 전면 동종이식^{8, 13, 14}로 발전했습니다. 전면 채취는 눈꺼풀, 코, 입술, 뺨 등 여러 미용 및 기능 단위가 포함된 광범위한 조직 손실과 호흡, 말하기, 먹음, 삼킴 등 주요 기능 회복을 위해 전체 얼굴 프레임워크의 3차원 재구성이 필요할 때 권장됩니다 ^6,15.

안면 혈관 형성은 주로 외경동맥계에 의해 제공되며, 안면 동맥이 주요 혈관이고 표재 측두동맥이 중요한 보조 동맥원으로 작용한다^16,17. 정맥 배출은 주로 안면정맥을 통해 내경정맥으로 이루어집니다¹⁸. 신경 구조 보존도 똑같이 중요하다: 운동 기능은 안면 신경의 결합을 통해 회복^{되며, 얼굴}의 감각 지배는 삼차신경 가지인 V1, V2, V3의 신중한 박리에 의존한다²⁰.

여기서는 시체 기증자로부터 이마, 눈꺼풀, 뺨, 코, 입술을 포함한 전면 혈관화된 복합 동종 이식편을 채취하는 단계별 프로토콜을 제시합니다. 수확은 코 뼈 구조에만 제한적으로 포함되며, 주로 교육적 목적을 위해 포함되어 훈련 재현성을 높이고 시체적 시범의 절차적 복잡성을 최소화합니다.

프로토콜

프랑스 니스 의과대학 해부학실이 이 연구에 사용된 표본과 자료를 관대하게 제공하였습니다. 이 연구는 프랑스 국가윤리위원회(IRB 승인 번호)의 승인을 받았습니다. IRB00014528_2025_36) 그리고 헬싱키 선언의 원칙에 따라 진행되었다.

1. 위치 선정 및 기도 준비

1. 기증자를 수술대 위에 눕혀.
2. 기도를 확보하기 위해 기관절개술을 시행하세요.
   참고: 가능하면 허혈 시간을 최소화하기 위해 심장 박동 상태에서 채취를 수행하세요. 얼굴 동종이식편은 다른 고형 장기 채취 전에 채취하여 조직 품질을 유지하면서 이식편 결과를 저해하지 않도록 해야 합니다. 조달을 시작하기 전에 기증자의 얼굴에 주조 몰드(얼굴 마스크 자국)를 적용하세요.
3. 수술용 마킹펜을 사용해 계획된 절개를 구분하세요: 관상동맥 절개; 전관절개; 측면 경추 절개; 설골 부위에 횡절개를 했습니다.
4. 국소 마취(리도카인 + 에피네프린 2%) 침윤
   참고: 두피에서 시작하여 전이문 부위를 따라 아래쪽으로 진행하세요. 침투를 하악각 아래 약 5cm 지점까지 확장한 후 경추 부위를 가로질러 기관절개 부위 위 반대쪽과 합류합니다.

그림 1: 계획된 절개부의 수술 전 피부 표시. (A) 설골 수준에 있는 횡절개를 보여주는 전방 모습. (B) 흉쇄유돌근 윤곽선을 따라 측면 관상 절개, 전이음 절개, 측면 경추 절개를 보여주는 측면 모습. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

2. 자궁경부 박리

1. No. 10 또는 15 메스칼날을 사용해 쇄골 상부 가장자리에서 귓불까지 경추 절개를 합니다.
2. 경추 피부 피판을 약 20-30 °C, 80W 응고 모드에서 약 20-30 °C, 80W 설정한 미세한 팁 단극 전기소작과 애드슨 조직 겸자를 사용하여 아플라티스마 평면에서 들어 올립니다.
3. 사시 가위를 사용해 흉쇄유돌근을 확인하기 위해 목 부위를 해리합니다.
4. 외경정맥을 원형 절리하여 결찰하고 사시 가위로 분할합니다.
5. 파라뷰프 견인기를 사용해 흉쇄유돌근을 측면으로 당겨 혈관 추모에 접근합니다. 이 근육을 측면으로 풀어 혈관을 노출시키세요.
6. 사시 가위를 사용해 내경정맥과 갑상선-설안면 줄기를 노출시키고 얼굴 정맥을 식별하고 보존하세요. 저강도 응고로 경미한 출혈을 조절할 수 있으며, 응고 모드에서는 표준 단극 전기소작술을 10-20W로 설정하거나, 정밀한 혈전을 유지하기 위해 10-20W로 설정된 양극성 장치를 사용합니다.
   참고: 미주신경과 설하신경에 대한 열 손상을 피하기 위해 저강도 응고를 사용하고 경동맥 분기부를 지속적으로 시각화하세요.
7. 사시 가위를 사용해 총경동맥을 조심스럽게 해부하여 경동맥 분기점을 드러내세요.
8. 사시 가위를 사용해 두개골 방향으로 외경동맥을 절리하여 모든 가지를 드러내고, 상갑상선, 상행인두동맥, 후두동맥, 설동맥을 결찰하고 나누세요. 얼굴 가지를 보존하세요.
9. 이복근과 경상설골근의 후복부를 확인하세요.
10. 두 근육 모두 삽입부 근처를 절단하여 약 30°C의 응고 모드에서 미세한 팁 단극 전기소작을 사용해 외과적 노출을 강화합니다.
11. 하설신경을 찾아 약 20-30°C의 응고 모드에서 미세한 단극 전기소작술을 사용해 근처에서 절개하여 잠재적인 신경 이식에 필요한 최대 길이를 확보합니다.
12. 턱하선, 관, 혈관을 식별, 결찰 및 분리합니다. 턱하선은 동종 이식편에서 제외하세요.
    참고: 하악선은 혈관 내에 혈관이 포함될 때 더 자주 발생하는 혈관상종증이나 감염과 같은 수술 후 타액 합병증을 최소화하기 위해 제외됩니다. 이 선택은 얼굴 이식에서 침샘, 특히 하악하선을 제외하면 부피를 줄이고 윤곽 정의를 개선하는 임상 실무와 일치^합니다.
13. 위에서 언급한 경추 박리 단계를 반대쪽에서 반복합니다.

그림 2: 경추 박리 및 기원에서의 목 구조 노출. (1) 총경동맥, (2) 외경동맥, (3) 후두동맥, (4) 후방 이방동맥, (5) 안면 동맥, (6) 설동맥, (7) 상갑상선 동맥, (8) 내경정맥, (9) 안면정맥, (10) 미주신경, (11) 경추 안사, (12) 설하신경. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

3. 안면 신경 박리

1. 10번 또는 15번 메스날을 사용해 사시 가위를 이용해 표면 근상막계 평면의 전이변 피부 판을 박리하기 위해 전관 절개를 수행합니다.
2. 약 30°C의 응고 모드에서 미세한 팁 단극 전기소작술을 사용해 외청관을 절단하여 얼굴 신경의 기원(후이이-이이)을 노출시킵니다
   참고: 외청관 절단은 시체 또는 실험 프로토콜에서 흔히 사용되며, 이는 더 빠르고 직관적인 노출을 제공합니다. 외청관을 보존한 상태에서 안면신경의 주요 간위를 후로 이삭 절리(parotidectomy) 방식으로 시행할 수도 있습니다. 임상 얼굴 이식에서는 청관과 외이의 무결성을 보존하기 위해 후자의 접근법이 체계적으로 선호됩니다. 안면 신경통에 과도한 견인을 하지 말아 뼈털돌공의 박탈이나 절단을 방지해야 합니다.
3. 사시 가위로 해리하고, 흡수성 단섬유 봉합으로 상악동맥을 결찰합니다(이전에 시행하지 않았다면).
4. 사시 가위를 사용해 모든 앞쪽 연조직, 즉 얕은 측두선을 포함한 모든 연조직을 일 괄 해방하세요.
   참고: 임상적 목적을 위해 이하선 및 남은 침샘의 배제를 통해 6번 혈관 형성을 최소화^{해야 합니다.} 이 수술은 얼굴 신경 박리를 포함한 표재성 지부 절제술을 포함합니다. 시체 훈련 맥락에서는 안면 신경 손상과 시간 소모 제거를 피하기 위해 이식편 내에 이하선을 포함하는 것이 더 빠를 수 있습니다.
5. 혈관 고리로 얼굴 신경을 분리하고 사시 가위를 사용해 최대 길이를 얻기 위해 해리합니다.
6. 반대쪽에서도 같은 해부를 반복하세요.

그림 3: 안면 신경 박리. (1) 안면 신경, (2) 외경동맥, (3) 표재성 측두동맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

4. 두피 박리 및 안와 주위 관리를 위한 관상 접근법

1. No. 10 또는 No. 15 메스 칼날로 관상절개를 하고, 후방에서 앞쪽으로 아늑막 평면에서 두피 판을 들어 올려 약 30°C의 미세 끝 단극 전기소작술을 사용해 눈초신경을 발견합니다.
   참고: 측두근은 동종 이식에서 제외됩니다.
2. 흡수성 단섬유 봉합선과 사시 가위를 사용해 눈과 안과 및 상동맥 신경혈관 내용물을 뼈공에 최대한 가깝게 연결하고 분리합니다.
3. 구슬을 가진 상뇌 턱발(LPS) 근육을 찾아 마킹 봉합실(에틸 론)을 삽입합니다.
   참고: 이 단계에서는 수압 해부를 통해 해부를 촉진하고 인접 구조물에 대한 외상을 줄이기 위해 사용될 수 있습니다.
4. 위눈꺼풀을 수평으로 나누어 이식편 내 안륜안구를 보존하기 위해 사시를 사용해 안경 주변 절리술을 진행하세요.
5. 상하족골판, 안와중격, 상위뇌개, 상위계측 상동맥강, 뮐러 근육을 최대한 보존하기 위해 No. 10 또는 No. 15 메스 칼날을 사용하여 원형 경결막 절개를 시행합니다.
6. 외안개를 분리하여 외안과 가장자리의 작은 구간을 올려 이식 내 안개 지지를 적절히 보장합니다.
7. 결막은 보존하면서 아래 눈꺼풀을 절제하세요. 안와 가장자리 바로 안쪽에 사시 가위를 사용해 하방포 포르닉스를 절리하여 안와 중격, 지방, 하꺼풀 견인기를 보존할 수 있습니다.
8. 약 30°C의 응고 모드에서 미세한 끝 단극 전기소작을 사용해 눈과 근처의 안과하신경을 식별하고 횡단하여 향후 신경경화를 위한 최대 신경 길이를 보장합니다.

그림 4: 관상동맥 박리. (1) 안와상신경, (2) 과상신경. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

5. 안면 피판의 상승과 중간으로 전개됨

1. 경추돌공에서 사시 가위를 사용해 안면 신경을 절개하고, 교근을 깎아 하악 표면을 노출시킵니다
2. 플랩을 교근 위쪽에서 앞쪽으로 들어 올리고, 약 30°C의 응고 모드에서 미세 팁 단극 전기소작술을 사용해 앞쪽 경계의 구강 지방 패드를 확인한다. 구강 지방 패드(현장 에 남기는)를 따라 전방 박리를 계속하여 구강 점막을 완전히 채취할 때까지 계속합니다.
3. 박리를 안와와 광대뼈까지 확장하세요.

6. 중안면 골절 수술

1. 사시 가위를 사용해 코 옆쪽에 골막하 박리를 시행하여 내측 힘줄 안개 부착부를 보존합니다.
2. 왕복 톱과 곡선 오스테오톰을 사용하여 경구개까지 확장하는 저하부 측면 비강 골절개술을 시행합니다.
   참고: 안와하신경 손상을 방지하기 위해 기기 방향을 조절하세요.
3. 골절개술을 측면으로 확장하여 광대(sygomatic buttress)까지 포함하고, 상악골과 광대뼈의 광전두(sygomaticofrontal)와 접형접합선(sphenozygomatic stulu)을 따라갑니다.
4. 사시 가위를 사용해 비중격을 세로로 나누세요. 코와 피부, 연골(알라, 삼각, 그리고 대부분의 비중격), 비강뼈, 점막까지 채취하세요.
   참고: 고급 훈련 또는 연구 목적을 위해 상악골이나 광대뼈와 같은 골 구성 요소를 포함하도록 확장할 수 있으며, 기증자 전용 절단 가이드를 사용할 수 있습니다. 이 경우 안면 동맥이 주요 혈관 페디클로 남아 있으며, 골 침범 정도에 따라 안과 및 횡안면 동맥의 기여가 있을 수 있습니다.

그림 5: 중간면 박리. (1) 안와하신경. 시범 목적을 위해, 눈초신경은 보존되었고 비강 채취 전에 분리되지 않았습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

7. 구강 내 해리 및 피판 이완

1. 치은성 점막 접합부를 따라 No. 10 또는 No. 15 메스 칼날로 원형 구강 내 절개를 합니다.
2. 치아의 아케이드를 따라 정확히 상부(상악)와 하악부(하악) 잇막을 메스로 절개하여 진행합니다.
3. 하악선을 따라 치은막을 절개하세요.
4. 정신 신경을 심공 근처에 위치시키고 가능한 한 길게 유지하되, 사시 가위를 사용해 정신 공과 가까운 곳에 있는 신경 신경을 분리합니다.
5. 치은부, 상악과 하악의 치아 부분에 점막을 절단하세요.
6. 정신 신경을 공 근처에서 사시 가위로 나누세요.
7. 경추 연조직면을 내측으로 움직이고, 약 30°C의 응고 모드에서 미세한 팁 단극 전기소작술을 사용해 구강 쪽으로 유도하고, 흉골설골근과 상부 올모모설근 위 평면에서 전경정맥 포함 여부와 관계없이 해리합니다.
8. 양측 혈관 페디클 외에 단극 전기소작을 사용해 모든 연조직 부착물에서 동종 이식편을 분리하여 이식편을 한 덩어리 올려 올리세요.
9. 흡수성 단필라멘트를 최대한 원위로 사용하여 내외경정맥과 경동맥을 결찰합니다.
10. 얼굴을 완전히 분리하세요.

그림 6: 수확한 접목의 최종 모습. 안면 신경은 이식편 양쪽에 파란색 봉합사로 부착되어 있습니다. (A) 내부 모습, 연조직 쪽. 흰색 화살표: 안와 중격. 검은 화살: 상치은점막. 초록 화살표: 하부 치은막. (B) 외부 모습, 표피 표면. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

8. 이식편 포장

1. 외경동맥을 실크 타이로 고정한 혈관 캐뉼라로 캐뉼레이를 삽입합니다.
   참고: 관류 전에 지혈을 확인하고, 혈관 벽 찢어짐을 방지하기 위해 캐뉼라를 주의 깊게 다루세요.
2. 방광 세척 장치를 스톱콕에 연결하고 기관 이식 보존액으로 세척하여 맑은 정맥 유출물이 관찰될 때까지 유지합니다.
   참고: 이식편 관류 및 저장을 위해서는 위스콘신 대학교(UW)의 4°C 보존 솔루션이나 히스티딘-트립토판-케토글루타레이트(HTK)와 5,000단위의 비분획 헤파린을 보충한 제품을 사용할 수 있습니다.
3. 방광기 관개 세트를 분리하고 스톱콕을 닫으세요.
4. 이식편을 식염수 촉촉한 멸균 타월로 감싸고, 밀봉된 멸균 백에 넣은 뒤 라벨을 붙이세요. 표준 고형 장기 이식 보존 전략에 따라 두 번째 멸균 빈 백과 얼음물이 든 세 번째 멸균백에 함께 넣습니다. 고형 장기 이식과 일치하여, VCA 이식편의 권장 목표 냉 허혈 시간은 조직 생존 가능성을 최적화하기 위해 이상적으로 4-6시간 이내로 유지되어야 합니다.
   참고: 조달 후에는 기증자의 존중을 위해 재구성 조치가 시행됩니다. 이 과정에는 일반적으로 피부 가장자리의 재근사, 아크릴 마스크 또는 보철 얼굴 덮개 착용, 그리고 이후 기증자 관리 시 존엄성을 유지하기 위한 전체 얼굴 윤곽 복원이 포함됩니다. 기증자의 얼굴 완전성 회복은 윤리적, 법적 의무입니다. 수지 또는 3D 프린팅 마스크는 알지네이트 몰드에서 약 30분 이내에 제작되어 기증자의 얼굴 특징을 재현할 수 있습니다. 이 절차는 장례식에서 품위 있는 진행을 보장하며, 모든 얼굴 동종 이식 조달 시 체계적으로 시행되어야 합니다.

결과

이 연구를 위해 해부된 기증자 얼굴은 키가 1.72m에 영양실조 신체 형태를 가진 남성이었다. 이식편 박리 시에는 캘리퍼를 사용해 일반적인 절단 수준에서 혈관 및 신경 치수를 양측에서 측정하고 평균 값을 계산하였습니다.

기증자의 평균 혈관 및 신경 직경을 시체 및 외과 문헌에서 보고된 평균과 비교하였다. 채취된 안면 동맥은 하악 경계에서 1.5 mm로, 같은 수준에서 지름의 사체 평균(1.9 ± 0.4 mm)과 거의 일치한다²². 표재 측두동맥은 1.7 mm로, 메타분석에서 평균 직경 1.5^mm로 추정한 것과 일치한다. 안면정맥은 하악 경계에서 3.3 mm로, CTA 기반 정맥 평균(2.42 ± 0.58 mm)보다 약간 크다 ²⁴. 내경정맥의 측정 직경은 8.1 mm로, 이전에 보고된 2.5-...

토론

얼굴 알로트이식은 재건 수술의 중요한 이정표가 되었으며, 그렇지 않으면 회복이 불가능한 얼굴 결함을 가진 환자들에게 독특한 해결책을 제공합니다. 우리가 채취한 이족 보행 이식편에는 피부, 눈꺼풀, 코뿐만 아니라 얼굴 신경, 안와상, 안와하신경, 정신신경도 포함되었습니다. 양쪽 외경동맥은 기원에서 분리되어야 합니다. 신경 구조 측면에서 삼차신경의 주요 가지(안와상, 안도하, 정신신경)와 이식편 내 안면신경의 가지는 양측에서 일관되게 식별되어야 합니다. 특히 하부 플랩 부위의 혈관 손상을 최소화하기 위해, 해리는 하악 경계 근처에서 가능한 한 가까이 시행해야 합니다.

얼굴 동종 이식 조달을 위한 여러 전략이 설명되어 왔습니다. 현재 기법은 여러 연구^결과를 바탕으로 두피를 제외한 얼굴 피부 전체를 채취할 수 있게 합니다 6<...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
11.5인치 Medium Premium Surgiclip II 자동 봉합 용기 클립 적용자	코비디엔
2-0 실크 봉합사
애드슨 겸자	MPM	106-2112A
생체 임피던스 드릴	스트라이커	5400-50	시신경 및 두개골 저저 박리를 위한 생체 임피던스 피드백 고속 드릴
양극성 응고 겸자	올슨	20-1320I
사지 관류를 위한 Custodiol HTK 솔루션	에센셜 파마슈티컬스 주식회사		비라벨 사용
방광기/방광 세척 세트	백스터 헬스케어 코퍼레이션
일회용 메스 #15	스클라
DLP 3mm 혈관 캐뉼라 둔한 팁	메드트로닉 주식회사
겸자 확장기	WPI	15910
IV 스톱콕
마이크로 가위	WPI	504492
단극 다이아더미	밸리랩
진동 톱	스트라이커	5400-31	두개안면 골절개술용 표준 진동 톱(Synthes/DePuy도 있음)
식염수 용액 0.9%	젠디포	S0600-101
사시 가위	서텍스	102-4109
수술용 마킹펜	기경 건강	212PR
봉합사 에틸론 4.0	에티콘	1667G
에틸론 4.0 및 9.0 봉합사	에티콘	1667G
주사기 10ml	애질런트	9301-6474
멸균 비닐봉지 세 개와 멸균 지퍼 타이 세 개
조직 겸자	MPM	106-0511
위스콘신 대학교(UW) 장기 보존을 위한 솔루션	생명으로 가는 다리		비라벨 사용
용기 루프	디로열	30-711