중간정맥과 밀접하게 관련된 복잡한 담즙결석 치료를 위한 정밀 수술 및 최소 침습 기법

요약

이 프로토콜은 수술 중 초음파를 통해 유도된 '둔하고 날카로운 조합' 박리 기법을 사용하여 복강경 좌간간 절제술을 시연하여 중간정맥에 관련된 복잡한 담도결석을 안전하게 치료하고, 정확한 해부학적 해리, 완전한 결석 제거, 혈관 보호를 보장하면서 수술 중 출혈과 수술 후 합병증을 최소화합니다.

초록

간절제술은 복잡한 간담담결석에 널리 사용되지만, 병든 담관이 인접한 혈관을 포함하는 경우, 광범위한 해리나 에너지 장치에 의존하는 전통적인 방법들은 완전한 절제와 혈관 보호를 모두 보장하지 못해 출혈, 담즙 누출, 간 기능 장애 위험을 높입니다. 이 프로토콜은 혈관 보호를 기반으로 한 '둔기와 날카로운 조합' 기법을 도입하며, 수술 전 영상과 수술 중 초음파를 통합합니다. 복강경 좌반반반절제술에서 복강경 좌반간절제술에서는 수술 전 스캔을 통해 결석 분포와 중간정맥(MHV) 경로가 파악되었습니다; 수술 중 초음파는 MHV 몸통과 분기의 위치를 실시간으로 파악합니다. 섬유성 담관 외층을 초음파 메스로 날카롭게 해부하고, 조밀한 MHV 부착 조직을 무딘 상태로 떼어내며, 저출력 전기응고로 열손상을 최소화합니다. MHV 줄기를 노출한 후, 간을 그 외피면을 따라 분리하고, 생물학적 클립으로 작은 가지를 잘라내며 주 줄기를 보존하세요. 단계에는 초음파 유도 MHV 확인, 첫 번째 포타 간 박리, 선택적 좌간 유입 폐쇄, 허혈선을 따라 실질이 분리되기, 무딘 응고와 정밀한 응고를 번갈아 하여 자유 유착, 왼쪽 반반추 및 병든 담관 나무의 완전 제거, 담관경 결석 제거 확인이 포함됩니다. 이 사례의 결과는 수술 시간이 180분, 출혈량이 50mL, 담즙 누출이 없고, 수술 후 첫날에 간 기능이 정상으로 돌아왔다는 점입니다. 이 방법은 정밀한 해부학적 조절을 달성하여 담도 절제와 혈관 보존이라는 이중 목표를 달성합니다. 이 방법은 혈관 침범이 있는 복잡한 간담담암의 복강경 치료를 위한 표준화되고 최소 침습적이며 안전한 해결책을 제공하며, 임상적 채택 가능성이 높습니다.

서론

복잡한 간담담결석은 재발성 담관염, 담도 폐색, 진행성 간 위축의 흔한 원인이며, 담장구경 결석술^{이 불충}분할 경우 간절제술이 필요한 경우가 많습니다. 그러나 병든 담관이 MHV와 같은 주요 혈관 구조와 밀접하게 연관되어 있을 경우, 대규모 조직 절제나 불충분한 절제에 의존하는 기존 수술 기법은 혈관 손상, 대출혈, 담즙 누출, 수술 후^{간 기능 장애} 위험을 증가시킵니다. MHV 몸통 또는 그 지류의 손상은 수술 전후 결과를 크게 악화시키는 것으로 보고되었으며, 이는 간담도 수술 중 혈관 보호의 중요성을 강조^합니다. 한편, 복강경 간절제술의 도입은 간담도 수술에 혁명을 일으켰으며, 정확한 해부학적 해리^{가 가능하다는} 전제 하에 개복 수술과 비교했을 때 출혈 감소, 입원 기간이 짧아지고 장기적인 결과를 비교할 수 있음을 입증했습니다.

이러한 도전을 해결하기 위해 혈관 보존과 최소 침습적 접근법을 통합하는 기술적 개선^{이 제안되었습니다}. 수술 중 초음파는 실시간 혈관 탐색에 필수적인 보조 수단이 되어 MHV와 그 분기를 정확히 식별하여 안전한 절제를 안내할 수 있게 합니다^. 이러한 발전을 바탕으로, 본 프로토콜은 MHV가 포함된 복잡한 담도결석에 대한 안전한 복강경 간절제술을 달성하기 위한 혈관 보호 전략의 일환으로 '둔하고 날카로운 조합' 기법을 개발합니다. 이 기술은 섬유화된 담관 벽의 급격한 초음파 박리와 MHV 피막에서의 유착을 둔하게 분리하는 것, 그리고 저출력 전기응고를 통한 혈전 조절을 결합한 것입니다. 정확한 해부학적 평면을 따라 해부를 유지함으로써 병든 담관을 완전히 제거하고 혈관 완전성을 보호하여 수술 중 출혈을 최소화하고 수술 후 합병증을 줄이며 간 기능을 보존합니다. 여기서는 정밀 최소 침습 간담도 수술 시대에 복잡한 담도 수술에 대해 재현 가능하고 표준화된 해결책을 제공하는 이 접근법의 프로토콜과 대표적인 결과를 설명합니다.

프로토콜

이 프로토콜은 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며, 선전 인민병원의 기관심사위원회(Institutional Review Board)에서 승인되었습니다. 연구는 선전 인민병원 인간 연구 윤리 위원회의 기관 지침을 준수하여 수행되었습니다. 환자로부터 연구 참여에 대한 사전 동의를 받았습니다. 시약과 사용된 장비는 재료표에 나열되어 있습니다.

1. 수술 전 평가 및 수술 적응증 확인

1. 단면 영상(CT, MRI)을 활용해 종양을 정밀하게 위치시키고, 크기를 확인하며, 담관 확장이나 혈관 침범과 같은 특징을 평가합니다.
2. 종양이 주요 간정맥(예: MHV) 및 문맥 페디클과 얼마나 가까이 있는지, 그리고 잠재적 관여 여부를 구체적으로 평가하여 수술 계획을 결정합니다.
3. 환자의 전반적인 건강 상태, 나이, 수행 상태(PS 점수), 기저 간 질환력(예: B/C 간염, 간경변증) 등을 평가합니다.
4. 간 기능 저장량(예: 차일드-퓨 분류, 혈청 빌리루빈, ICG-R15 (ICG 주사 후 15분 후 혈액 내 인도시아닌 그린 저류율(0.5mg/kg)을 비강 윙 ICG 검출기로 측정).

2. 간 용적의 정량적 평가 및 절제 가능성 평가

1. 수술 전 영상을 기반으로 부피 분석을 수행하여 SLV, 실제 총간 용적, FLR, FLR/SLV, SRLVR을 계산합니다.
   참고: 전문가 합의에 따르면, ICG-R15가 <10%, SRLVR이 ≥40%일 때 일반적으로 시술이 안전하다고 간주됩니다. SRLVR이 불충분하다면(예: <40%), 주요 절제 전에 FLR의 비대를 유도하기 위해 문맥 결찰(PVL) 또는 간간 분리 및 문맥 결찰(ALPPS) 같은 전략을 고려해야 합니다.

3. 수술 준비

1. 환자를 뒤집어 눕히세요.
2. 기관에서 승인한 표준 프로토콜에 따라 전신마취를 시행하세요. 중심정맥압을 0에서 5 cmH₂O 사이로 유지하세요.
3. 개방 기법을 사용해 기추를 형성합니다. 10mm 카메라 트로카 하나를 배꼽기 옆에 놓으세요. 폐복부 흡입 압력을 12 mmHg로 설정하세요. 복강 내부를 철저히 탐색하세요.
4. 나머지 네 개의 트로카를, 5mm 또는 12mm 작업용 트로카를 포함해, 주 외과의는 왼쪽 상부 사분면에, 보조 외과의는 오른쪽 상부 사분면에 배치합니다(그림 1).

4. 담낭절제술

1. 칼롯의 삼각형을 드러내세요. 낭포관과 낭포동맥을 박리하세요. 근위 끝을 두 번 묶어. 혈관과 관을 횡단하세요.
2. 담낭을 간층에서 분리하세요. 간층 표면에 전기소작(전력: 35W)으로 지혈을 달성하세요.

5. 간 동원 및 출혈 조절 준비

1. 둥근 인대, 연삭 인대, 부분 좌관상동맥 인대를 포함한 인대를 해리합니다.
2. MHV의 근원, 오른쪽 간정맥(RHV), 왼쪽 간정맥(LHV)을 확인하세요. 간을 가상의 분할로 하여 간을 가상의 분할로 하여 캔틀리 선을 표시하세요. 이 갈고리는 중간 간정맥에서 담낭 중앙까지 이어집니다.
3. 수술 중 초음파 스캔(IOUS)을 실시하여 MHC와 담관 위치(B-모드, 5.0 MHz)를 확인하세요. MHV의 근원을 MHV의 랜드마크로 식별하고, 이와 함께 혼합 반향과 함께 담관 경계를 찾아라. 물을 뿌려 공기를 배출하고 음파의 전도를 보장하세요.
4. 프링글 수술을 위해 첫 번째 간 관문에 12# 일회용 요도 카테터를 삽입하세요. 15분간 유입 폐쇄를 한 뒤, 방출 후 5분간 반복하세요.
5. LPV와 왼쪽 간의 동맥을 해부하고 분리하세요. 허혈 경계선을 확인해.

6. 간 실질체 절단

1. 허혈 경계선을 따라 실질을 초음파 메스(파워 레벨: MAX)로 나누고, 클램핑, 결찰 또는 양극성 응고(파워 레벨: 50 W)를 사용하세요.
2. "둔하고 날카로운 조합" 방법:
3. 염증이 있는 담관의 바깥층을 초음파 메스로 날카롭게 분리하세요(파워 레벨: MIN)(그림 2).
4. 초음파 메스나 복강경 흡입 세척으로 MHV에 단단히 분리된 밀집된 조직이 덮개 면을 따라 부착되었습니다(그림 2).
   참고: 이 방법은 종양 침습이 아닌 만성 염증으로 인한 섬유증으로 인한 치밀한 조직을 분리하는 데 사용됩니다.
5. MHV의 지류인 V4b, V4a, V8을 해부하세요. 지류에 손상이 있을 경우, 흡수성 정혈 드레싱과 함께 즉시 적용하고,_CO2 를 격리하여 간정맥에 가스가 유입되어 가스 색전증을 일으키는 것을 방지하세요. MHV를 완전히 노출시키세요(그림 3).
6. 내시경 선형 절단 스테이플러와 혈관 스테이플러 카트리지를 사용하여 왼쪽 문맥(흰색 스테이플: 간피 스테이플러 카트리지)과 왼쪽 간정맥(파란색 스테이플: 혈관 스테이플러 카트리지)을 나누세요.
7. 초음파 메스로 왼쪽 간담관과 그 주변의 결합정맥을 절단하여 절단을 완료합니다.

7. 담낭 도콜리토미

1. 12mm 트로카를 삽입해 아비 상상선(subxiphoid port)을 설치하세요.
2. 담즙 내외 담관 결석을 담즙구경 검사를 통해 왼쪽 간간 담관 끝에서 완전히 결석 제거될 때까지 제거하세요.
3. 왼쪽 담관 끝을 PDS 합성 흡수성 수술용 봉합사로 봉합하세요.

8. 절제 후 관리

1. 외부 배액을 위해 삼두막 포트에서 담관(CBD)에 T-튜브(22 Fr)를 삽입하세요.
2. 최종 검사: 절제 후 해부학적 확인, 절편 표면 지혈, 화이트 거즈 검사를 통한 담즙 누출 감지(그림 4).
3. 한 개의 배액관은 절개 표면 옆에, 다른 하나는 윈슬로우 공에 넣어 혈액이나 담즙을 배출합니다. 피부가 빠지지 않도록 고정하세요.
4. 확대된 카메라 포트를 통해 내시경 채취 백을 사용해 표본을 회수하세요.
5. 복부 절개 부위를 봉합하세요.

9. 후속 관리

1. 단기 후속 조치
   1. 매일 배액액에서 빌리루빈 검사 또는 T관 담관조영술/MRCP를 검사하여 잠복성 담즙 누출을 배제합니다. 담즙이 없는 배액액이 10mL 미만이 될 때까지 배액관을 제거하세요.
   2. 간 기능을 매주 동적으로 모니터링하세요.
   3. 3일간 액체 식단을 한 후에는 1주일간 반액체 식단을 따르고, 그 후에는 저지방 식단으로 전환하세요.
   4. 남은 결석을 확인하기 위해 방사선 영상과 T관 혈관조영술을 수행하세요. T-튜브는 1.5개월 후에 제거했습니다.
2. 장기 추적 관찰
   1. 재발을 예방하기 위해 우르소디옥시콜산으로 치료하고 저지방 식단을 실천하세요.
   2. 6개월, 12개월, 24개월에 간 기능과 영상 검사를 하여 잔여 결석이나 새로운 협착을 기록하세요.

결과

이 연구는 제안된 수술 프로토콜을 보고하고 검증하며 임상 효율성을 입증합니다. 이 경우, 59세 여성으로, B형 간염과 간 기능 병력이 오랜 기간 있으며, 힐드-퓨 클래스 A, PS 점수 0, 혈청 Tbil 수치는 정상입니다. CT에서는 좌우 간담관 결석과 좌간 위축, 좌측 간관 협착, 간외 담관 결석이 발견되었으며, 이는 MHV와 밀접한 관련이 있습니다. ICG의 15분 유지율은 5.4%입니다. SLV는 932.68 mL였으며; 실제 간 용적은 905.15 mL였습니다. 복강경 왼쪽 간절제술을 시행하기로 결정되었습니다. 미래 간 잔여액(FLR)은 666.04 mL였고, FLR/SLV는 71.41%였습니다.

이 프로토콜 하에서 수술은 수술 중 또는 수술 후 합병증 없이 성공적으로 완료되었습니다. 총 수술 시간은 290분이었고, 추정 출혈량은 50mL였습니다. 환자는 수술 후 6일째에 출혈, 담즙 누출 또는 기타 주요 부...

토론

MHV와 밀접하게 관련된 복잡한 담관 결석의 관리는 독특한 기술적 도전을 제시합니다. 전통적인 치료법은 광범위한 실질 박리 또는 불충분한 절제에 의존하는 경우가 많으며, 이는 수술 중 출혈, 담즙 누출, 혈관 손상 위험을 증가시킵니다². 이 프로토콜은 수술 중 초음파를 기반으로 한 '둔하고 날카로운 조합' 해부 전략을 강조하여 MHV 몸통과 그 가지를 정밀하게 식별할 수 있게 합니다. 섬유화된 담관 벽을 초음파로 날카롭게 해부하고 MHV 피를 따라 둔한 분리를 번갈아 사용하여 병든 관을 완전히 제거하면서 혈관의 완전성을 유지할 수 있습니다. 대표 사례에서 최소한의 출혈, 담즙 누출 없음, 수술 후 간 기능의 빠른 회복 등 긍정적인 수술 결과는 이 혈관 보호 전략의 효과를 뒷받침합니다.

기존 기법과 비교할 때, 이 프로토콜은 급진성과 안전성의 균형을 맞추는 데 뚜렷한 이점을 제공...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
흡수성 정혈 드레싱	에티콘	2082	외과 및 nbsp; 지혈
양극성 장애 응고.	유시	101.017A.3	전기외과적 지혈
콜레도코스코프  그리고 nbsp;	CHF-P60	CHF-P60	담관 탐색/결석 추출
연속 연소 클립 부착기 및 스테이플링 클립	존슨 & 존슨	LT200	혈관 결속
일회용 요도 카테터 트레이	별	20162141618	프링글의 기동
배수관	바이누스 메디컬	SY-FR22-C	복수액 배출
엔도파스 엑셀 트로카	존슨 & 존슨	2CB12LT/2CB5LT	복강경 항구 접근
내시경 선형 절단 스테이플러 카트리지	에티콘	GST60W	혈관 스테이플러 카트리지
내시경 선형 절단 스테이플러 카트리지	에티콘	GCFLGB	간추 스테이플러 카트리지
내시경 회수 백	환강	20162220561	표본 채취
주사용 인도시아닌 그린	이창	H20055881	수술 중 형광 영상
수술 중 초음파 검사 및 nbsp; 그리고 nbsp;	히타치	알로카-UST5418	혈관/종양 위치
복강경 흡입 관개	강지	101.149	체액 배출/둔기 해리
결찰 클립	웨두 메디칼	WD-JZ 3S	혈관 결속
PDS 합성 흡수성 수술용 봉합사	존슨 & 존슨	W9109H	담관 폐쇄
펭의 다중 조작 해부, PMOD	수요 서지컬	SY-IIIA (N) -1	조직 박리/지혈
파워드 플러스 관절 내시경 선형 절단기	에티콘	PSEE60A	복강경 스테이플러
프로렌 폴리프로필렌 비흡수성 봉합사	존슨 & 존슨	W8761/W8710/W8706	선박 폐쇄
회수 장바구니	쿡 메디컬	NTSE-045065-UDH	담관 결석 추출
T-튜브	골드 브리지	22Fr	담관 배출
초음파 메스	존슨 & 존슨 메디컬 디바이스	HAR36	조직 박리/지혈
비디오 내시경	스토르츠	26605BA	복강경 시각화