처음에는 절제 불가능했던 간세포암에 대한 전환 치료 후 순차적 문맥 결찰 및 로봇 보조 간절제술

요약

이 프로토콜은 문맥 결찰과 표적 및 면역 기반 전환 요법을 결합하여 처음에는 절제 불가능한 간세포암에 대해 다중 모달 치료 전략을 입증하는 것을 목표로 하며, 이후 로봇 보조 오른쪽 간절제술을 시행합니다. 목표는 안전한 절제를 가능하게 하고, 향후 간 잔여 부피를 최적화하며, 긍정적인 종양학적 결과를 달성하는 것입니다.

초록

이 프로토콜의 목표는 미래 간 잔여물이 부족하거나 진행된 종양 부담으로 인해 처음에는 절제 불가능하다고 여겨지는 간세포암(HCC) 치료를 위한 포괄적인 다중접근법을 제시하는 것입니다. 이 전략은 종양학적 전환 치료와 기능적 간 재생 기법을 통합한 후, 최소 침습 로봇 절제술을 진행합니다. 첫째, 표적 치료, 면역치료, 중재적 혈관 치료를 통해 종양 진행을 조절하고 절제성을 향상시킵니다. 이후 복강경 오른쪽 문맥 결사술을 시행하여 반대쪽 간의 비대를 유도하여 적절한 기능 예비를 보장합니다. 재평가 후, 수술 기준을 충족하는 환자는 전방 접근법을 이용한 다빈치 로봇 보조 해부학적 오른쪽 간절제술을 받아 정밀 혈관 박리, 출혈 감소, 수술 안전성 향상을 가능하게 합니다. 이 프로토콜은 전신 치료, 중재 절차, 첨단 로봇 기법을 결합하여 수술 적재성을 확대하고 수술 전후 결과를 최적화하며 복합 또는 진행된 HCC 환자에서 종양학적 통제를 달성하는 것의 실현 가능성과 장점을 강조합니다.

서론

간세포암(HCC)은 중국 시민들의 건강에 심각한 영향을 미치는 악성 종양 중 하나입니다. 국립암센터의 최신 자료에 따르면, 중국에서 신규 진단된 암 중 HCC 발생률은 네 번째이며, 연간 사망률과 사망률 모두 두 번째를 차지하고 있습니다. 중국 HCC 환자의 약 64%는 초기 진단¹단계에서 이미 중간 또는 진행 단계에 있습니다. 전환 치료는 처음에는 절제가 불가능했던 HCC 환자가 외과적 절제 대상이 될 수 있도록 하는 중재를 의미합니다. 이 중재들은 주로 기능적 미래 간 잔여물(FLR) 전환과 종양학적 전환²를 포함합니다. 기능적 FLR 전환은 단계적 간절제술(^ALPPS) 3 및 문맥 색전술(PVE^)과 같은 간분할 및 문맥 결사술 등 FLR이 부족한 환자에서 기능적 FLR을 빠르게 증가시키는 것을 목표로 합니다. 종양학적 전환은 표적치료와 면역치료를 결합한 전신 치료법⁵, 경동맥 중재 치료², 방사선 치료⁶을 포함합니다. 이전 연구들은 문맥 결찰이 필요한 왼쪽 간엽의 비대를 효과적으로 유도할 수 있음을 확인했으며, 간 전이 및 원발성 종양 치료에 사용된다는 것을 확인^{했습니다.} 로봇 보조 수술은 현대 간 수술에서 필수적인 부분입니다. 메타분석에 따르면 로봇간 절제술(RLR)은 HCC 환자에서 복강경 간 절제술(LLR)보다 예후와 수술 전후 결과가 우수하며, RLR은 개복간 절제술(OLR)보다 수술 전후 결과가 더 우수함을 보인다⁸.

이 프로토콜은 표적 면역치료와 혈관 중재 종양 전환을 결합한 대규모 HCC 치료, 복강경 우문맥 결찰술을 통한 외과적 전환, 그리고 궁극적으로 다빈치 로봇 보조 전방 접근법 해부학적 오른쪽 간절제술을 포함합니다. HCC에 대한 전환 후 간절제 과정이 개요로 설명되어 있습니다.

포함 기준은 다음과 같습니다: 연령 <65세, 정상 간 기능 (Child-Pugh 클래스 A, 15분 인도시아닌 그린 저류율 (ICG-R15) <20%)), 불충분한 FLR(정상 간, 표준화 잔존 간부피비(SRLVR) <30%; 만성 간 질환과 간 기능 장애에 동반되며, SRLVR<40%), 전반적인 상태가 양호하고, 수술적 강성도 우수합니다. 제외 기준은 다음과 같습니다: 차일드-퓨 클래스 C; ICG-R15 >20%; 간내 또는 원동 전이.

프로토콜

연구는 선전 인민병원 인간 연구 윤리 위원회의 기관 지침을 준수하여 수행되었습니다. 시약과 사용된 장비는 재료표에 나열되어 있습니다.

1. 치료 적응증 확인

1. 간 오른쪽 엽에 있는 고체 공간 점유 병변을 확인하세요.
   참고: 이 경우 기본 임상 특징은 다음과 같습니다: 61세 남성; 주요 고소: 1주 전 복부 영상에서 간이 부수적으로 발견됨; 과거 병력: 10년간 HBV 감염, 엔테카비르 항바이러스제 치료 유지 중; BMI: 28.07kg/m²; PE: 긍정적인 징후는 없습니다.
   1. 진단을 확인하고 절제 가능성을 평가하기 위해 CT를 시행하세요.
      참고: 본 연구에서 SLV는 1267.2mL이며, 실제 간 용적은 2450.58 mL입니다. 오른쪽 간절제술의 경우 FLR은 445.25 mL, SRLVR은 35.1%입니다. ICG-R15는 4.8%입니다(표 1). 절제 가능한 수술은 중국 간담췌장 수술 병원 연구학회(Scientific Hepatectomy)의 정밀 간절제술 전문가 합의에 따라 ICG-R15 값<10%와 SRLVR ≥40% 기준을 충족합니다.
2. 임상 결정을 내리고 다학제 팀(MDT)을 기반으로 종양학적 전환 치료를 시작하세요.
   참고: 이번 경우에는 SRLVR이 40%에 도달하지 못했기 때문에, 근치적 수술 전에 전환 요법을 시행했습니다. 표적 면역치료와 혈관 중재 종양학 전환을 결합한 후, 복강경 우측 문맥 결찰술을 통한 수술적 전환, 그리고 최종적으로 로봇 보조 전방 접근법 해부학적 우측 간절제술이 시행되었습니다.

2. 종양학적 전환 치료

1. 진단 후 약물 용출 경동맥 화학색전술(D-TACE) 치료를 시행하세요.
2. 3일 후에는 표적 치료(렌바티닙, 8mg 1분)와 면역치료(티슬렐리주맙, 3주분씩 300mg)를 시행합니다.
3. 한 달 후 전환 효과를 재평가합니다.
   참고: 이번 경우 새 결과는 ICG-R15가 5.5%, SRLVR이 0.376임을 보여주었습니다.

3. 1단계 수술: 복강경 오른쪽 문맥 정맥 결찰술(L-PVL)

1. 수술 전 종양 절제성 및 FLR 측정을 재평가하십시오(표 1).
2. 수술 1주일간 표적 치료를 중단하고, 2주 전에는 면역치료를 중단합니다.
3. 환자를 뒤집어 눕히세요. 표준 프로토콜에 따라 전신마취를 시행하세요.
4. 하부 탯줄 가장자리, 상골하 부위, 그리고 오른쪽 쇄골 중간선 늑변 경계에서 2cm 아래에 트로카를 삽입하고 복강을 탐색합니다.
5. 담낭절제술을 시행하세요.
   1. 낭포 삼각형을 박리한 후 낭관과 동맥을 분리하세요.
   2. 전행성 박리 를 통해 담낭을 움직이세요.
6. 복강경 오른쪽 문맥 결찰술(L-PVL)을 시행합니다.
   1. 오른쪽 간추(RHP)를 근막 내로 박리합니다.
   2. 오른쪽 간동맥(RHA)을 분리하세요.
   3. 오른쪽 문맥(RPV)을 절리합니다. 혈관 클립을 부착해 RPV를 막으세요. 좌우간 사이의 허혈선을 확인하세요.
   4. 정맥 주사로 ICG 용액(1:1000, 3 mL)을 주사하고 5분 후 왼쪽 간 형광을 확인합니다.
   5. 클립을 제거하고 흡수성 클립으로 RPV를 연결하세요.
7. 담낭을 빼내고, 트로카를 제거한 뒤 복부 절개를 봉합하세요.

4. 2단계 수술: 로봇 보조 오른쪽 간절제술(RARH)

1. 10일에서 14일 후에 SLRVR과 ICG-R15를 재평가합니다(그림 1A, 그림 2, 표 1).
2. 환자를 등을 대고 다리를 쪼갤 자세로 위치시키고, 오른쪽 옆구리를 45° 들어 올리고 오른팔을 매달아 놓습니다.
3. 전신마취를 투여하세요.
4. 오른쪽 배귓이 가장자리(2cm), 오른쪽 앞겨드랑이선(늑변 가장자리 아래 5cm), 왼쪽 직근 경계(배궂대 위 3cm), 왼쪽 앞겨드랑이선(늑변 가장자리에서 4cm)에 각각 네 개의 로봇 포트를 설치합니다. 오른쪽 쇄골 중간선(배꼽 높이에서 3cm 위)에 보조 포트를 삽입합니다(그림 3B).
5. 복강을 꼼꼼히 탐색하세요.
6. 다빈치 로봇 보조 복강경 전방 접근법 해부학적 간절제술을 시행합니다.
   1. 오른쪽 간동맥과 문맥을 다시 절개하여 결찰하여 허혈선을 확인한다(그림 4A).
   2. 간을 동원하세요. 둥근 인대, 팔시폼 인대, 부분 관상동맥 인대를 나누어 나누세요. 첫 수술로 인한 간융문 유착을 분리하세요. 오른쪽 간을 배출하는 짧은 간정맥을 해부합니다(그림 4B).
   3. 수술 중 초음파 평가 수행: 종양 경계, 간정맥, 포트 정맥 가지를 확인합니다.
   4. ICG 용액(1:1000, 3 mL)을 정맥 주사하여 왼쪽 간 형광을 재확인합니다(그림 1C).
   5. 간 실질을 절단하세요.
      1. 허혈선을 따라 실질적 분열을 시작한 후 중간정맥(MHV) 평면을 따라 진행합니다. V5와 V8 간정맥 지류를 노출시키고 분열하세요.
         참고: 실질은 MHV를 따라 오른쪽 박경의 두개골 부분까지 더 해부되었습니다.
      2. 후간엽을 후간하정맥(IVC)보다 앞쪽에 있는 꼬리엽을 나누세요. 오른쪽 추모를 스테이플러로 나누어 왼쪽 추경부에 손상이 없도록 하세요.
      3. MHV와 IVC의 실질을 두 번째 간융문 쪽으로 나누어 놓으세요. RHV의 뿌리를 분리하여 오른쪽 삼각인대를 절단한 후 스테이플러로 원형 분할합니다.
   6. 오른쪽 간을 적출해. 로봇 팔을 제거하고 정중 복강 수술을 시행하세요.
      참고: 검체는 복강 절개 술을 통해 온전하게 채취되었습니다.
   7. 복강경 으로 혈류 상태를 확인하고 절개 부위를 닫아.
   8. 수술 후 한 달 후에는 다시 혈관경 중재 치료를 시행하고, 면역-표적 치료 복합 치료를 6개월간 재개합니다(그림 2).

결과

기술의 맥락에서 대표적인 결과는 로봇 간절제술이 전환 치료 및 L-PVL과 결합될 때 기능적 간 재생과 종양학적 다운스테이징을 모두 달성함을 보여줍니다. 표 1에 나타난 바와 같이, 중재 전 기저 간 부피 지표는 SRLVR 35.1%와 총 간 용적(TLV)이 2450.58 mL였습니다. 전환 치료(D-TACE, 표적 치료, 면역치료 후) ICG-R15는 5.5%로 소폭 상승한 반면, SRLVR은 37.6%에 도달하여 종양 중심 치료에도 간 기능이 보존된 것으로 나타났습니다. L-PVL 이후 SRLVR은 51.1%로 크게 증가했고, 잔여 간 부피는 161.42 mL(TLV의 13.5%) 증가하여 미래 간 잔여물(FLR)의 효과적인 비대를 입증하였다.

전환 치료 단계를 측정 가능한 결과와 명확히 연계하기 위해 치료 전후로 영상 평가를 수행하였습니다. 기저 조영제 강화 CT에서 우성 우측 간 종괴가 15cm × 14cm로 보였으며, 동맥상 강화 및 문맥 ...

토론

이 프로토콜에서 중요한 단계는 수술 전 종양학적 및 기능 전환 전략의 통합입니다. 표적 치료, 면역치료, 중재적 치료의 시기와 순서는^{간 기능을 유지}하면서 종양을 줄이기 위해 필수적입니다. 9. 마찬가지로, 복강경 문맥 결찰은 FLR의 비대를 자극하는 데 결정적인 역할을 하며, 간절제술⁷번을 진행하기 전에 간 용적의 정확한 재평가가 필요합니다. 로봇 우측 간절제술 자체는 정밀한 혈관 박리와 실시간 수술 중 초음파 지도가 필요하므로, 수술 전문성과 기술적 숙련도가^{필수적입니다.} 변환 단계에서 잠재적인 문제 해결이 발생할 수 있습니다. 일부 환자에서는 종양학적 전환이 최적이 아닐 수 있어 전신 치료 요법의 수정이나 추가적인 외국적 중재가 필요할 수 있습니다 ^2,4,5

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
흡수성 정혈 드레싱	에티콘	2082	외과적; 지혈
양극성 장애 응고.	유시	101.017A.3	전기외과적 지혈
카디에르 겸자	직관적이네요	470049	다빈치 시에서 일회용 비파괴 잡기 겸자
연속 연소 클립 부착기 및 스테이플링 클립	존슨 & 존슨	LT200	혈관 결속
일회용 요도 카테터 트레이	별	20162141618	프링글의 기동
배수관	바이누스 메디컬	SY-FR22-C	복수액 배출
엔도파스 엑셀 트로카	존슨 & 존슨	2CB12LT/2CB5LT	복강경 항구 접근
내시경 선형 절단 스테이플러 카트리지	에티콘	GST60W	혈관 스테이플러 카트리지
내시경 선형 절단 스테이플러 카트리지	에티콘	GCFLGB	간추 스테이플러 카트리지
내시경 회수 백	환강	20162220561	표본 채취
펜스트레이트 양극성 겸자	직관적이네요	471205	일회용 양극성 장애가 다빈치 자이에서 응고됨
하모닉 ACE 곡면 시어	직관적이네요	480275	다빈치 자이의 일회용 초음파 가위
주사용 인도시아닌 그린	이창	H20055881	수술 중 형광 영상
수술 중 초음파 검사 및 nbsp;	히타치	알로카-UST5418	혈관/종양 위치
복강경 흡입 관개	강지	101.149	체액 배출/둔기 해리
결찰 클립	웨두 메디칼	WD-JZ 3S	혈관 결속
PDS 합성 흡수성 수술용 봉합사	존슨 & 존슨	W9109H	담관 폐쇄
펭의 다중 조작 해부, PMOD	수요 서지컬	SY-IIIA (N)-1	조직 박리/지혈
파워드 플러스 관절 내시경 선형 절단기	에티콘	PSEE60A	복강경 스테이플러
프로렌 폴리프로필렌 비흡수성 봉합사	존슨 & 존슨	W8761/W8710/W8706	선박 폐쇄
회수 장바구니	쿡 메디컬	NTSE-045065-UDH	담관 결석 추출
외과 내시경 기구 제어 시스템	직관적이네요	다빈치 시(SK3164)	외과 제어 시스템