진정 없이 대장내시경을 노모그램 모델을 이용한 예측 실현 가능성

Summary

이 연구는 불완전 진정 대장내시경의 위험 인자를 규명하고, 환자 선택 및 중재 최적화를 위한 임상 의사결정을 안내하는 노모그램 모델(수혜자 수술 특성 곡선 아래 면적 = 0.886)을 개발합니다.

Abstract

대장암은 전 세계적으로 큰 부담을 주며, 대장내시경은 효과적인 선별 검사 도구로, 진정되지 않은 대장내시경은 뚜렷한 장점이 있지만 완료에 어려움이 있습니다. 2021년 7월부터 2022년 8월까지 진정되지 않은 대장내시경을 받은 745명의 환자를 대상으로 후향적 분석이 실시되었으며, 참가자들은 완료(n = 670)와 불완료(n = 75) 그룹으로 나뉘었습니다. 단변량 분석 결과, 그룹 간 성별, 연령, 변비 병력, 불안 등급, 수술 후 시각 아날로그 척도 점수 및 검사관 경험에서 유의한 차이가 나타났습니다. 다변량 로지스틱 회귀 분석은 변비(오즈비 [OR] = 4.981, 95% 신뢰구간 [CI]: 2.755–5.633), 높은 불안(OR = 8.499, 95% 신뢰구간: 4.987–10.212), 그리고 경험이 적은 의사의 검사(OR = 3.319, 95% 신뢰구간: 2.673–4.732)를 독립적인 위험 인자로 규정하였습니다. 구성된 노모그램 모델은 우수한 예측 정확도(Hosmer–Lemeshow 검정: χ² = 4.561, p = 0.683)와 판별력(수신자 작전 특성 곡선 아래 면적 = 0.886, 95% 신뢰구간: 0.749–0.970)을 보여주었습니다. 이 모델은 임상의가 수술 전 고위험 환자를 식별하고, 진정 권고와 같은 검사 계획 선택을 최적화하며, 집중 중재를 시행할 수 있게 하여 진정되지 않은 대장내시경 완료율을 높이고 환자 경험을 향상시킵니다.

Introduction

대장 질환은 소화 질환 중 흔하며, 대장암은 전 세계적으로 상당한 부담이 될 전망입니다. 2030년까지 발생률이 60% 급증해 220만 명 이상의 신규 확진자와 110만 명 이상의 사망자가 발생할 것으로 예상됩니다. 대장내시경은 대장암 선별에 효과적인 방법으로 인정받아 암 위험을 크게 줄인다 ^2,3. 또한 대장내시경은 염증성 장질환의 진단과 관리를 향상시킵니다 ^4,5. 진정제는 환자가 차분하고 편^{안하게 시}술을 받을 수 있게 합니다. 하지만 진정 대장내시경은 몇 가지 어려움을 초래합니다. 예를 들어, 통증 없는 대장내시경에서 자주 사용되는 마취제는 저혈압 또는 산소 불포화도 등 활력 징후에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다^. 천공과 출혈은 이 시술과 관련된 가장 심각한 합병증^{중 8,9}를 차지하며, 이는 진정되지 않은 시술로 줄일 수 있습니다. 더욱이, 진정 상태에서 대장내시경을 시행할 경우 대장 허혈을 유발할 가능성이 더 높아집니다. 이 상태는 마취제의 심혈관 억제 효과로 인해 장내 국소 혈류가 감소하는 것으로 여겨집니다¹⁰. 그러나 진정되지 않은 대장내시경은 시술 성공에 있어 자체적인 어려움을 안겨줍니다. 이전 연구들은 진정되지 않은 대장내시경의 완료율이 80%에서 90% 사이로, 약 10%에서 20%가 통증이나 불내성 때문에 검사를 완료하지 못하는 반면, 진정 시술의 실패율은 유의미하게 낮았습니다 ^6,7.

통증 없는 대장내시경과 비교할 때, 진정 없이 대장내시경 시 장 천공 위험이 더 낮습니다. 환자가 통증에 반응하기 때문에 무작정 내시경을 삽입하지 말아 천공 위험을 줄이기 위해 운전자에게 주의를 기울^입니다. 두 가지 유형의 검사 후 통증과 복부 팽창 같은 증상에 유의미한 차이는^{없습니다.} 그러나 대장내시경 전 세계적 준수도를 평가한 관련 문헌 고찰에서는 다양한 요인에 기인하는 불만족스러운 결과가 보고되었습니다¹³. 진정 없이 대장내시경을 받는 환자들의 주요 우려는 통증입니다. 내장 신경 말단은 당김, 부기, 강한 수축과 같은 자극에 민감하며, 이는 대장내시경과 다량^{의 가스 주}입에 의해 유발될 수 있습니다. 환자들은 진정제 없이 대장내시경을 선택하는 이유는 1) 의식 있는 진료 중 의사와 의사와 소통할 수 있고, 2) 진정제가 대사될 때까지 기다리지 않고 진정 후 업무를 할 수 있기 때문이며, 3) 동반자가 필요 없기 때문이고, 4) 진정제로 인한 부작용이 없기 때문이며, 5) 진정제 직후 바로 운전할 수 있기 때문입니다. 6) 심각한 합병증을 피하기 위해 진료 중 의사에게 통증을 미리 알릴 수 있음, 7) 짧은 진료 예약 시간, 8) 경제적 부담 감소¹¹. 대장내시경 환자 경험을 향상시키기 위해서는 대기 시간, 준비 만족도, 대장내시경 후 지침의 명확성 개선이 필요합니다. 환자 경험과 대장내시경의 질을 개선하기 위한 개입 시행이 필수적입니다¹⁵. 특히, 시술 전에 고위험 환자를 식별하는 것은 선제적인 위험 계층화를 가능하게 하므로 임상적으로 중요합니다. 불내증이나 준비 부실로 실패할 가능성이 높은 진정되지 않은 시술을 시도하는 대신, 임상의들은 미리 진료 계획을 최적화할 수 있습니다. 예를 들어, 불안이 심한 환자에게는 진정제를 권고하거나 변비가 있는 환자에게는 장기 장기 준비 프로토콜을 처방하는 식입니다. 이러한 목표 기반 접근법은 수술 중 종료 가능성을 최소화하여 불완전한 검사 발생률과 재검사 필요성을 줄여줍니다. 각 환자의 필요에 가장 적합한 방법을 선택하기 위해서는 두 가지 유형의 대장내시경의 장단점을 신중히 평가하는 것이 중요합니다.

진정되지 않은 대장내시경은 대장암 검진에서 매우 중요하며, 전통적인 진정 시술에 대한 귀중한 대안을 제시합니다. 진정 상태의 대장내시경은 위험과 잠재적 합병증을 동반하지만, 진정 없이 대장내시경을 시행하는 것은 고유한 도전과 이점을 제공합니다. 이 방법은 진정제를 잘 견디지 못하거나 그 효과를 피하고 싶어하는 환자들에게 특히 중요합니다. 진정 없이 대장내시경을 견딜 수 있는 환자들의 예후에 대한 연구는 제한적입니다. 진정 없이 대장내시경 결과를 예측하는 모델은 다양한 환자 인구통계학적 및 임상 요인과 수행 내시경 의사의 경험을 바탕으로 시술 성공과 환자 편안함을 향상시킵니다¹⁶. 이러한 통찰을 적용함으로써 의료 제공자는 진정 없이 시술할 적합한 후보자를 더 잘 선별하고 전반적인 결과를 개선할 수 있습니다17. 기존의 진정되지 않은 대장내시경 결과 예측 모델은 주로 인구통계학적 및 부분 임상 요인에 초점을 맞추지만, 심리 상태와 절차적 변동성의 복잡한 상호작용을 종종 간과합니다¹⁶. 본 연구는 환자의 임상 병력(변비), 심리 상태(불안), 운영자 숙련도라는 세 가지 뚜렷한 차원을 하나의 포괄적인 노모그램으로 통합하여 이러한 한계를 넘어섭니다. 우리가 아는 한, 현재까지 이 세 가지 핵심 요소를 시너지 내어 진정되지 않은 대장내시경 결과를 예측하는 데 기여한 연구는 없으며, 이를 통해 임상 의사결정을 위한 보다 정확하고 개인화된 도구를 제공하지 못했습니다. 이 모델은 18세에서 80세 사이의 외래 환자가 진정되지 않은 대장내시경을 받는 환자에게 가장 적합하며, 중증 기저질환이나 대장내시경 금기증이 있는 환자에게는 적합하지 않습니다. 따라서 본 연구의 주요 목적은 진정되지 않은 대장내시경 시술을 제안된 환자의 적합성을 평가하기 위한 예측 모델을 고안하는 것입니다. 이 모델은 임상의에게 환자의 시술 내성을 예측할 수 있는 초기 도구를 제공하여 검사 완료율을 높이고 환자의 우려를 완화하는 것을 목표로 합니다.

Protocol

이 프로토콜은 베이징 중의대학 동즈먼병원 윤리위원회(윤리 번호 2023DZMEC-043-02)에서 승인한 지침을 준수합니다. 모든 참가자는 연구 등록 전에 서면 동의서를 제출하였습니다.

환자 선택

이 연구는 2021년 7월 30일부터 2022년 8월 1일까지 진행되었으며, 베이징 중의과대학에서 진정되지 않은 대장내시경을 받은 환자들을 대상으로 했습니다. 다음 포함 기준이 적용되었습니다: 환자 연령은 18세에서 80세; 참여에 대한 서면 동의가 제공되었으며; 그리고 다음 중 하나 이상의 상태가 발견되었습니다: 원인 불명의 하부 위장 출혈, 만성 설사, 복부 종괴, 하복부/중복부 통증, 장종양 의심, 만성 장 염증 의심, 또는 원인 불명의 저수준 장폐색. 다음 질환을 가진 환자는 제외되었습니다: 염증성 장 질환, 대장암, 복부 수술 병력 또는 수술 후 대장 질환, 회장루, 허혈성 장 질환, 장 폐색, 게실염, 장 준비 불량, 그리고 중증 기저질환(예: 악성 고혈압, 장기 항응고제 사용 시 관상동맥 심장병, 심폐 기능 저하). 적격 환자는 편의 샘플링을 사용해 대장내시경이 회세골 접합부에 도달했는지(검사 보고서에 기록됨)에 따라 완성 그룹과 불완전 그룹으로 나뉘었습니다.

사전 심사 준비

환자들은 검사 전 3일간 가벼운 식단을 유지하여 장 잔류물을 줄이도록 지시받았습니다. 먼저, 장 세척을 위해 폴리에틸렌 글리콜 전해질 분말 용액 4L을 투여했고, 환자들은 검사 전날 밤에 완하제를 복용했으며(총 양은 2-3시간 동안 복용됨) 진행되었습니다. 장 준비 완료와 대장내시경 사이에 4–6시간 간격을 유지하여 최적의 장 청결을 보장하였습니다. 환자가 식이요법과 완하제 복용에 대한 순응도를 검사 당일 구두 질의를 통해 확인되었습니다.

장비 및 자재 준비

전자 대장내시경(사양은 재료표 참조)이 준비되었습니다. 장치는 표준 설정으로 초기화되었습니다: 표준 백색광 영상(WLI) 모드가 선택되었고, 공기 흡입 펌프는 표준 유량(장치에 따라 "중간" 또는 "높음" 수준)으로 설정되었습니다. 자가 평가 불안 척도, 시각 아날로그 척도(VAS) 평가 양식, 오타와 장 준비 척도, 표준화된 데이터 수집 시트. 진료실 내 모니터링 장비(혈압계, 맥박 산소 측정기)와 응급 용품(산소, 소생 장비)의 가용성을 점검했고, 모든 측정 도구(줄자, 스톱워치)는 사용 전에 교정되었습니다.

검사 절차

환자는 진료대의 왼쪽 측면 자세로 눕혀졌고, 시술을 시작하기 전에 편안함을 확인했습니다. 대장내시경은 항문을 통해 삽입하여 직접 시각적으로 관찰했으며, 장의 생리학적 형태를 따라 진행하며 벽 손상을 방지하기 위해 방향을 조절했습니다. 항문 삽입에서 회측판에 도달하는 데 걸리는 시간은 스톱워치를 사용해 기록하였으며(삽입 시점부터 회장측근 접합부 또는 충수점 포사의 시각화 시점까지). 환자가 시술 중 심한 불편함(예: 지속적인 복통, 심한 팽창, 심계항진, 메스꺼움)을 경험할 경우, 대장내시경은 즉시 중단되었고, 환자를 관찰 및 필요시 증상 치료를 위해 병동으로 이송되었습니다. 검사는 서로 다른 경험 수준을 가진 두 명의 보드 인증 위장병 전문의 중 한 명이 실시했습니다(내 시경 전문의 분류 섹션 참조).

내시경 분류

내시경 전문의들은 미국 위장관 내시경 학회 기준과 Kudo 분류 체계¹⁸에 따라 분류되었습니다. 경험 많은 내시경 전문의(의사 1)는 15년의 대장내시경 경력과 총 7,500건의 시술(연평균 500건)을 ≥>했고, 공텡 4등급(전문가급)이었으며, 일상 사례의 90%>에서 < 10분의 천장 삽관 시간을 달성했습니다. 경험이 적은 내시경 전문의(의사 2)는 8년 경력, 총 약 3,200건의 시술(연평균 400건)을 받았으며, 공텡 3등급(숙련 수준)을 받았습니다. 각 검사를 수행한 내시경 의사는 문서화되었습니다.

자료 수집

사전 검사 인구통계학적 및 임상 자료 수집: 성별, 연령, 체질량지수(BMI), 복둘레(탯줄 수준에서 표준 줄자로 측정), 변비 병력(Rome IV 기준으로 진단: 지난 3개월 내 6가지 특징 증상 중 ≥ 2개), 불안 수준(자기 평가 불안 척도(20문항 평가: 총 <점수 50 = 정상), 50–59 = 경미한 불안 [1등급], 60–69 = 중등도 불안 [2등급], > 69 = 심한 불안 [3등급])^19,20.

시술 중 수집 데이터: 회미소 연결부까지의 시간과 불완전 검사 이유(해당되는 경우: 통증, 장 준비 미흡, 종양 협착).

검사 후 수집된 데이터: 장 준비 품질(수술 직후 내시경 전문의가 오타와 장 준비 척도를 사용해 우수, 좋음, 중등도 또는 나쁨으로 평가함) 및 통증 수준(간호사가 시술 후 30분 이내에 VAS를 사용해 평가: 10cm 수평선, 0 = 통증 없음, 10 = 심한 통증, 환자가 스스로 인지한 통증 수준을 표시함)²¹. 모든 데이터는 완전성과 정확성을 보장하기 위해 표준화된 수집지에 기록되었습니다.

통계 분석

수집된 데이터는 분석을 위해 SPSS 26.0 소프트웨어(IBM, 아몬크, 뉴욕, 미국)에 입력되었습니다. 데이터 정규성은 콜모고로프–스미르노프 방법²²를 사용해 검증되었다. 정규분포 데이터는 평균 ± 표준편차로 표현되었으며, 그룹 간 비교는 t검정을 사용했습니다. 열거 데이터는 사례 또는 백분율로 제시되었고, 그룹 비교에는 카이제곱(χ²) 검정이 적용되었습니다. 다변량 로지스틱 회귀분석을 수행하였으며, 대장내시경 완료 상태를 종속 변수로 삼았다(불완전 = 1, 완전 = 0), 단변량 분석에서 통계적 유의성을 가진 변수는 독립 변수로 삼았다(p < 0.05는 유의함). R(버전 4.2.0)과 RMS 패키지를 사용하여 노모그램 모델이 개발되었으며, 회귀 계수를 기반으로 각 독립적인 위험 요인에 점수 값을 할당했습니다. 노모그램은 부트스트랩 재샘플링(500회 반복)을 통해 검증되었으며, Hosmer–Lemeshow(H–L) 편차 검정으로 예측 정확도를 평가하고, 수신자 작업 특성 곡선의 곡선 아래 면적(AUC)으로 판별력을 평가했습니다. 임상 의사결정 지침은 총 위험 점수를 기반으로 수립되었으며, 환자를 저위험군, 중등도군, 고위험군으로 분류하고 이에 대응하는 중재 권고를 제시하였습니다.

품질 관리

모든 데이터 수집자와 내시경 전문의는 일관성을 보장하기 위해 데이터 수집, 검사 수행 및 척도 평가에 대한 표준화된 절차에 대해 교육받았습니다. 수집된 데이터에 대한 정기 감사가 실시되어 완전성과 정확성을 점검했으며, 불일치는 즉시 해결되었습니다. 측정 도구(줄자, 스톱워치, 모니터링 장비)의 교정이 사용 전에 점검되었습니다.

Results

두 그룹 간 임상 데이터 비교

총 745명의 환자가 진정되지 않은 대장내시경을 받았으며, 이 중 220명은 간헐적 복통이 있었고, 25명은 불안 병력이 있고 항불안제를 복용 중이었습니다( 그림 1에 나타난 것). 총 596명의 참가자가 초기 대장내시경을 받았고, 149명이 재검사를 받았으며, 65명은 처음으로 진정 대장내시경을 받았습니다. 두 그룹 간 임상 데이터 비교가 수행되었습니다. 완료 그룹은 670명의 환자로 구성되었으며, 남성 386명(57.6%), 여성 284명(42.4%), 평균 연령은 13.31세± 52.61세였습니다. 이 그룹에서는 275명(40%)이 변비 병력이 있었으며, 대장내시경은 350명(52.2%)에게 의사 1, 320명(47.8%)은 의사 2가 시행하였습니다. 불완전 그룹은 75명의 환자로 구성되었으며, 남성 ...

Discussion

불완전한 진정되지 않은 대장내시경의 주요 원인은 환자의 불편함이나 통증에 대한 내성이 낮고 상대적으로 장 준비가 미흡하기 때문입니다. 연구에 따르면 환자의 변비 병력, 진료 의사의 경험, 환자의 불안 수준 등이 진정되지 않은 대장내시경 시술의 실현 가능성에 영향을 미친다고 합니다. 연구에 포함된 변비 환자 332명 중 57명은 진정 없이 시술을 완료하지 못했습니다. 만성 변비는 드문 배변, 배변 어려움, 건조하고 딱딱한 변과 같은 증상으로 나타나며, 다양한 기능적 및 유기적 원인에서 비롯될 수 있습니다. 이 연구의 진단은 두 가지 이상의 특징적인 증상이 나타나는 로마 IV 기준을 준수하였다. 대장내시경의 성공은 진정 상태든 아니든, 적절한 장 준비에 크게 좌우됩니다. 연구에 따르면 의료진의 교육 개입이 장 준비 결과를 크게 향상시킵니다. 변비가 있는 환자들도 수술 전 지침을 따랐음에도 불구하고 장 준비가 여전히 부실할 수 있다는 사실이 발견되었습니다(시술 중 발견됨)....

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
혈압계	명시되지 않음	명시되지 않음	환자 활력징후 모니터링을 위해
자료 수집 시트	명시되지 않음	명시되지 않음	연구 데이터 기록을 위한 표준화된 양식
전자 대장내시경	올림푸스 (일본)	CF H260AI	진정되지 않은 대장내시경 검사에 사용됨
오타와 장 준비 척도	명시되지 않음	명시되지 않음	장 준비 품질 평가에 사용됨
산소 공급 장비	명시되지 않음	명시되지 않음	진료실 비상 공급
폴리에틸렌글리콜 전해질 분말 용액	명시되지 않음	명시되지 않음	장 세척을 위한 4-L
맥박 산소 측정기	명시되지 않음	명시되지 않음	환자 산소포화도 모니터링을 위해
R 소프트웨어	R 통계 컴퓨팅 재단	버전 4.2.0	노모그램 모델 개발(RMS 패키지)을 위해서입니다
소생 장비	명시되지 않음	명시되지 않음	진료실 비상 공급
자가 평가 불안 척도	명시되지 않음	명시되지 않음	불안 평가를 위한 20문항 척도
SPSS 소프트웨어	IBM	버전 26.0	통계 분석을 위해
표준 줄자	명시되지 않음	명시되지 않음	복부 둘레 측정을 위해
스톱워치	명시되지 않음	명시되지 않음	회소정 접합부까지의 시간 기록을 위해
시각 아날로그 척도(VAS) 평가 양식	명시되지 않음	명시되지 않음	통증 평가를 위한 10cm 척도