식도 절제술 중 인도시아닌 그린을 이용한 일상적인 수술 중 형광 림프조영: 타당성 연구

요약

이 원고는 식도 절제술 중 인도시아닌 그린을 이용한 수술 중 형광 림프조영을 통해 흉관(측부)을 시각화하는 방법을 설명합니다.

초록

절제 가능한 식도암의 경우, 주요 종양학 센터에서는 흉관 절제를 포함한 엔블록 종격수 림프절출술을 포함한 흉부 식도 절제술을 권장합니다. 그러나 흉관 절제술은 주 관, 측부 또는 측지에 손상을 입혀 수술 후 유질 누출 위험을 높일 수 있습니다. 인도시아닌 그린(ICG)을 이용한 수술 중 실시간 형광 림프조영술은 식도 절제술 중 흉관, 측지, 측부 측부의 시각화를 향상시키는 유망한 기법으로 떠오르고 있습니다. 본 연구는 암 식도 절제술 중 ICG를 이용한 일상적인 형광림프조영술이 흉관과 그 부부를 정확히 시각화하는 타당성을 조사하는 것을 목표로 합니다.

형광 림프조영술의 경우, 2 mL의 ICG 용액(2.5 mg ICG/mL)을 식도 절제술의 흉부기 전 서혜부 림프절에 양측적으로 투여하거나, 복부 폐쇄 직전에 소장 장간막근에 투여합니다. 형광 림프를 평가하기 위해 근적외선(NIR) 카메라를 사용합니다. 형광 시각화 하에서, 흉관은 위쪽 정맥 아치 높이에서 이중 절단되고, 횡격막 높이에서 4-5cm 위 근위부에서 클립되어 식도 절제술 표본과 일 괄 절단됩니다. 주관이나 남아 있는 부부관/측지의 유즙 누출이 있을 경우, 추가적인 절단 또는 봉합 결찰술이 시행됩니다.

식도암 환자 20명에게 형광 림프조영술이 시행되었습니다. 흉관은 18명(90%)에서 성공적으로 시야화되었습니다. 형광림프조영술이 성공적으로 시행된 환자의 67%는 치료 방식을 변경했으며, 예를 들어 추가 클립 삽입 등이 있었습니다. ICG를 이용한 형광림프조영은 흉관과 그 부수선을 시각화하고 수술 중 유실 누출을 식별하는 데 도움을 주며, 이는 종종 수술 관리 방식을 변경하는 결과를 낳습니다. 이 기술의 개선과 수술 후 유실 누출 예방에 대한 적용 가능성을 확인하기 위해 연구의 추가 발전이 필요합니다.

서론

절제 가능한 식도암의 치료 치료는 일반적으로 신보조 화학요법 또는 화학방사선 치료, 이어서 식도 절제술¹을 포함합니다. 자주 적용되는 신보조 치료 전략은 카보플라틴과 파클리탁셀을 5주기 동안 방사선 치료를 병행하는 방사선 치료(23회에 걸쳐 41.4 Gy)를 복용한 후, 6주에서 10주 간격으로 식도 절제술을 받는 것입니다. 우리 센터에서의 근진적 흉부 횡식도 절제술은 적절한 종격기 림프절출술을 위해 흉관을 한 덩어리 절제하는 것이 일상적으로 포함되며, 이는 융액정맥과 하행 흉부 대동맥 사이에 위치한 관의 해부학적 위치 때문에 정당화됩니다. 이 관에는 림프절과 림프절 전이가^모두 존재하는 것으로 밝혀^{졌습니다.}

흉관의 기능은 횡격막 아래 몸의 좌우 림프를 좌쇄골하정맥과 내경정맥의 접합부, 쇄골하정맥, 또는 내경정맥 ^5,6을 통해 순환계로 림프를 운반하는 것을 포함합니다. 림프계의 기능 중 하나는 위장관에서 단백질, 백혈구(주로 림프구), 지용성 비타민, 포도당, 소화제를 운반하는 킬로미크론이 포함된 유혈체를 소화관에서 순환계로 운반하는 것입니다.

흉관의 해부학적 구조에는 환자 간 큰 차이가 존재합니다. 생리학적 변이의 빈도와 여러 측측 가지 및 부수변의 존재로 인해 관은 수술 중 의도치 않은 손상에 취약하며, 수술 후 유실 누출로 이어질 수^{있습니다.} 흉관은 일반적으로 식도 절제술 중 외상에 취약하며, 흉관 절제술은 역사적으로 수술 후 유질 누출 위험이 더 높게 나타나는 것으로 알려져 있습니다^. 유골 누출은 식도 절제술 후 흔히 발생하는 합병증으로, 문헌상 발생률은 정의가 다르고 수술 기법과 림프절출술의 범위가 다양하기 때문에 2%에서 21%까지 다양하게 ^{나타납니다.} 유밀 누출의 발생은 불쾌한 식이 제한, 흉부 배출 장기, 재개입, 장기 입원 등과 연관되어 있습니다^11,12. 최근에는 유실 누출이 전체 생존 감소와도 연관되어 있는데, 이는 저나트륨혈증, 고단백혈증, 영양 장애, 면역 기능 저하로 추정됩니다¹³.

적절한 종격동 림프절개 절제술로 최대한의 종양학적 안전성을 달성하고, 수술 후 유미 누출로 인한 우발적 손상을 방지하기 위해서는 흉관과 그 측부 가지 절제 시 충분한 주의가 필수적입니다. 수술 중 유실 누출 발견은 어려울 수 있는데, 식도 절제술 환자는 굶주림으로 유혈량이 적고 흉관 직경이 작아지기 때문입니다. 따라서 유실 누출은 보통 수술 후 2일차 또는 3일째에 장내 영양이 강화될 때 발견됩니다. 인도시아닌 그린(ICG)은 림프계를 통해 운반되는 단백질에 강하게 결합하는 무독성 염료로, 근적외선으로 가시화될 수 있습니다. 이를 통해 실시간으로 유관 강화를 제공하고, 형광 유도 해부학적 제어와 수술 중 손상 발견이 가능하며, 이를 직접 관리할 수 있습니다. 수술 중 흉관, 측지, 측부의 인식 향상과 실시간 ICG를 이용한 형광림프조영을 통한 유밀 누출 가능성을 감지하면 수술 후 유질 누출률이 감소할 수 있습니다¹⁴.

ICG를 이용한 흉관 식별은 이전에 흉부경 폐 및 식도 수술 후 유문 누출 재수술, 갑상선암 또는 흑색종 경추 림프절출술, 편평세포암 15,16,17,18 등 정상 흉관 절제술 없이 최소 침습 식도 절제술 시 가능하고 효과적이며 시간 소모 없는 것으로 밝혀졌습니다 15,16,17,18. 흉관 절제술과 함께 식도 절제술 시 이 약을 일상적으로 사용하는지는 아직 알려지지 않았습니다. 따라서 이 파일럿 연구의 주요 목표는 식도 절제술 중 흉관을 일상적으로 절제하여 흉관, 그 측수선, 해부학적 변이를 시각화하는 일상적인 수술 중 형광 림프조영술의 타당성을 조사하는 것입니다. 둘째, 이 시각화가 수술 중 누출에 대한 추가 클리핑 치료 등 수술 관리 변화를 초래하는지 조사할 것입니다. 궁극적인 목표는 식도 절제술 후 유실 누출 발생률과 그 임상적 영향(장기간 흉부 배출, 장기 입원, 추가 중재 필요성, 식이 제한, 전체 생존 감소)을 줄이는 것입니다.

프로토콜

모든 환자는 기관 의학 연구 인간 연구 윤리 위원회에 따라 임상 데이터 사용에 대한 서면 동의서를 제공했습니다. 이 프로토콜은 완전 최소 침습 식도 절제술의 맥락에서 완전히 작성되었습니다. 프로토콜 단계의 순서는 절차에 따라 다릅니다: 아이버 루이스(2단계 식도 절제술; 복부 먼저, 그 후 흉부기) vs 맥키언 식도 절제술(3단계 식도 절제술; 흉강기 먼저, 복부기 및 경추기 순서). 주로 이 프로토콜은 아이버 루이스 식도 절제술의 맥락에서 작성되었으며; 11단계 이후의 NOTE에서는 맥키언 식도 절제술의 순서와 추가 단계가 설명되어 있습니다. 아이버 루이스 식도 절제술에서는 ICG가 소장 간막 기저부의 복부 말기에 시술되거나, 흉부기 시작 전에 서혜부 림프절에서 양측 초음파로 유도됩니다. 맥키언 식도 절제술에서는 수술 시작 시 서혜부 림프절에 양측 초음파 유도 방식으로 ICG를 투여합니다.

1. 환자들

1. 이 연구에 참여하기 위해서는 환자가 다음 모든 포함 기준을 충족하는지 확인해야 합니다: 18세 이상; 완전 최소 침습 또는 로봇 보조 아이보 루이스 또는 맥키언 식도 절제술을 받는 경우; 절제 가능한(cT1-4a, N0-3, M0) 식도 또는 위식도 접합부암에 해당합니다.
2. 다음 배제 기준을 설정하세요: ICG, 요오화물 또는 요오화물 알레르기; 갑상선 기능 항진증 또는 양성 갑상선 종양; 방사성 요오화물을 이용한 갑상선 검사<1주; 서혜부 림프절출술 병력이 있습니다.

2. 마취 프로토콜

1. 수술 전에는 흉부 경막외 마취(2.1.1-2.1.5단계) 또는 척추 주위 카테터(2.1.6-2.1.10단계)를 사용하여 전신 및 국소 마취를 하십니다.
   1. 저항 손실 기법을 사용하여 T5와 T8 사이의 추간부에 경막외 카테터 삽입을 시행합니다.
   2. 유도 후 첫 1시간 이내에 부피바카인 0.25% 볼루스 5-10 mL를 경막외 투여합니다.
   3. 그 후에는 부피바카인 0.125%와 수펜타닐 0.5 μg/mL로 지속적인 경막외 진통을 시작하고 환자의 편안함에 맞게 용량을 조절합니다.
   4. 지역 기관 규정에 따라 탈출 약물을 제공하세요.
   5. 수술 후 3일째에 경막외 카테터를 제거하세요.
   6. 척추관 양쪽의 척추 주변 공간을 위치시키고, 18-19 G Tuohy 바늘로 직접 흉추경 시야 하에 T4-5 높이의 오른쪽 흉막하 공간에 카테터를 삽입합니다.
   7. 흉추경 시작 시 부피바카인 0.125% 20mL 볼루스를 투여하세요.
   8. 부피바카인 0.125% 8-12 mL/h 용량을 체중에 따라 계속해서 척추 주변 진통을 투여하고, 환자의 편안함에 맞게 점진적으로 조절하세요.
   9. 센터의 지역 프로토콜에 따라 환자 통제 정맥 진통을 추가로 제공하세요.
   10. 수술 후 3일째에 척추 카테터를 제거하세요.
2. 환자를 이중내강 기관기관지관(아이보 루이스) 또는 단내강관(아이보 루이스) 또는 사용하지 않은 기관지 차단제로 기관지 차단제를 삽입할 수 있습니다.

3. 항생제 프로토콜

1. 수술 시작 1시간 전에 예방적 항생제를 투여하세요(세파졸린 1,000mg, 메트로니다졸 500mg 정맥; 수술 후 6시간 후 반복).

4. 식도 절제술의 복부 단계

1. 환자를 누운 자세로 눕히세요. 소독하고 멸균 노출.
2. 12mm 트로카와 카메라를 상쪽으로 삽입하세요.
3. 최대 압력 10-12 mmHg_CO2로 기추를 만듭니다.
4. 10mm 트로카 1개와 5mm 2개, 그리고 Nathanson 복강경 간 견인기를 삽입하세요.
5. 간위인대를 열어. 식도가 열린 곳에서 식도 위 접합부를 움직이며, 좌우 심부림프절 부위를 포함합니다.
6. 간위인대, 십이지장 간대, 총간동맥, 비장동맥, 좌위 동맥, 셀리악 몸통을 따라 림프절부 절제술을 시행하며, 관상정맥과 좌위 동맥 결찰을 포함합니다.
7. 더 큰 곡선을 움직이고 올바른 위상증 동맥과 정맥을 보존하세요.
8. 좌위상낭동맥과 정맥을 결찰하고 단위 동맥을 횡단합니다. 앵귤러스 수준에서 작은 곡률을 골격화하고 오른쪽 위 동맥을 보존하세요.
9. 앵귤러스에서 안저 쪽으로 세로로 스테이플러로 스테이플러로 위관 관을 만들어 3-4cm 너비의 위관을 만듭니다. 스테이플 라인은 끊어진 흡수성 꼬임 3-0 봉합사로 봉합하세요.
10. Treitz 원위 20cm 지점에 영양 공주구합술을 만드세요. 흡수성 브레이드 3-0 봉합사를 사용해 주머니 봉합으로 복벽에 공주스토미를 고정하고, 흡수성 없는 땋은 봉합사로 피부에 고정합니다. 회전 방지 봉합사 두 개를 삽입하세요.
11. 위관을 검사해 누출이 없고 개활력이 좋다는 것을 확인해 보세요.
    참고: 장간막 근관 투여가 포함된 아이버 루이스 식도 절제술의 경우, 프로토콜은 5절과 6절로 이어집니다; 7조는 건너뛸 수 있습니다. 서혜부 림프절 ICG 투여가 포함된 아이버 루이스 식도 절제술의 경우, 5절은 건너뛰고 6, 7절로 프로토콜을 이어갑니다.

5. 장간막근 투여 중 ICG

1. 25 mg의 ICG를 멸균수 10mL에 녹여 1mL당 2.5 mg의 ICG 용액을 얻습니다.
2. 예정된 공주루 부위 높이의 장간막근에 2 mL(5 mg)를 주입합니다.

6. 복부 끝

1. 직접 시각화 하에 트로카와 간 견인기를 제거하세요.
2. 아이버 루이스 식도 절제술의 경우, 봉합상: 흡수성 땋은 0 봉합사가 있는 근막과 피내 합성 흡수성 단섬유 4-0 봉합사가 있는 피부.

7. ICG의 구중 관리

1. 25 mg의 ICG를 10 mL의 멸균수에 녹여 2.5 mg ICG/mL 용액을 얻습니다. 이 주사기를 2mL 주사기 두 개로 나누어 각각 5mg ICG가 들어있는 2mL 주사기 두 개를 얻습니다.
2. 초음파를 참고하여 양측에서 표재성 서혜부 림프절을 찾으세요. 초음파 안내 하에 오른쪽 서혜부 림프절과 왼쪽 서혜부 표면 림프절에 2 mL(2.5 mg ICG/mL, 총 5 mg)의 ICG 용액 볼루스를 경피적으로 투여합니다.

8. 식도 절제술의 흉부 단계

1. 환자를 엎드린 자세로 돌려. 소독하고 멸균 노출.
2. 12mm 트로카와 카메라를 사용하여 후방 겨드랑이 선, 즉 견갑골 끝 부분에 개방 도입을 한다. 최대_CO2 압력 6-8 mmHg의 우측 기흉을 만듭니다.
3. 견갑골을 따라 12mm 트로카 두 개와 5mm 트로카 한 개, 그리고 한 개의 더 원위(늑간극 8 또는 9)에 삽입합니다.
4. 오른쪽 폐인대를 박리하세요. 오른쪽 폐정맥에서 왼쪽 폐정맥으로 심막을 노출하세요.
5. 휴지기를 분석하세요. 경추하림프절 박리술을 시행하세요.
6. 혈관 스테이플러를 사용해 아치고스 정맥의 호를 분리하고 결찰합니다.
7. 좌우 및 대동맥 폐기창에서 하부 기관 위 림프절 박리술을 시행하세요.

9. 흉관 절제술

1. 근적외선(NIR) 카메라를 사용해 형광 림프를 평가하세요. 흉관이 흉막을 통해 형광 증강을 평가합니다.
2. 아치고스 정맥을 따라 종격막을 열어. 흉관을 원위, 정맥 아치 높이에서 원위로 분리하세요.
3. 형광 시각화 하에서, 아지고스 정맥 아치 높이(아이보 루이스) 또는 흉추 흡입구 높이(맥키언)에서 두 개의 금속 클립으로 흉관을 이중 클립으로 고정합니다. 클립 사이 흉관을 절단하세요.
4. 형광 시각화 하에서, 식도 절제술 샘플과 함께 항격막 정맥과 흉하행 대동맥 사이 조직에서 흉관을 근위부, 횡격막 위쪽 몇 센티미터까지 한 덩 어리 절단합니다.
5. 형광 시각화 시, 흉관을 횡격막 높이에서 4-5cm 위에 금속 클립으로 클립으로 고정하세요. 클립 사이 흉관을 절단하세요.
   참고: 흉관은 이제 식도 절제술 표본과 함께 한 덩어 리 제거되었으며, 하행 대동맥은 완전히 노출되어 있습니다.
6. 흉관 절제술을 마친 후 10분과 30분 후에 수술 부위를 유즙 누출 여부를 점검하세요. 유실 누출이 확인되면 누출된 덕트나 부수관도 절단하세요.

10. 문합

1. 위관을 가슴 안으로 당겨.
2. 식도를 아시고스 정맥의 아치 높이에서 관단합니다. 상처 안에서 표본을 탈출하세요.
3. 선형 스테이플러로 위 관로에서 표본을 완전히 분리하세요.
4. 모루(25 또는 29 mm)를 주머니 끈 봉합사로 식도 절단 부위에 삽입하세요. 위 관의 길이를 측정하세요.
5. 스테이플러를 위 관로에 삽입하고 스테이플러 끝으로 위 관로 벽을 천공하세요. 스테이플러 부품을 정렬하고 스테이플러를 닫으세요. 스테이플러를 켜고 도넛을 점검하세요. 위 관로를 선형 스테이플러로 닫으세요.
6. 표본을 표시하세요. 표본을 병리학자에게 가져가세요.
7. 스테이플러 교차를 중단된 재흡수 가능한 꼬인 봉합사로 3-0 봉합합니다.
8. 흉막판 아래 위 관로 끝을 고정하세요. 대올성형술을 시행하세요.

11. 흉추경 종료

1. 흉추경 마지막에는 남은_CO2 를 배출하기 위해 오른쪽 흉막강에 단일 실리콘 27 프렌치 흉관을, 수술 후 체액 배출을 위해 잭슨-프랫 튜브를 삽입합니다.
2. 직접 시각화 중인 트로카를 제거하세요.
3. 봉합상: 흡수성 브레이드 0 봉합사가 있는 근막과 피내 합성 흡수성 단섬유 4-0 봉합사로 피부.
   참고: 맥키언 식도 절제술의 경우 3절 이후 프로토콜은 7, 8, 9절로 이어집니다. 흉부기 동안에는 상부 기관 주변 림프절 부위의 추가 림프절 절제술이 시행됩니다. 그 이후로 프로토콜은 11, 4, 6조로 이어집니다. 복부기 이후에는 12절로 이어지며, 이는 맥키언 식도 절제술(문합을 위한 경추 절개)에만 적용됩니다. 아이버 루이스 프로토콜의 5조와 10조는 맥키언 식도 절제술에는 적용되지 않습니다.

12. 문합을 위한 경추 절개(맥키언 식도 절제술의 경우)

1. 왼쪽 경추 절개를 하세요. 양쪽 후두신경 위치를 고려하여 경추 식도를 움직입니다.
2. 식도를 나눠. 소규모 복강 수술을 하세요. 상처 보호대를 삽입하세요. 상처 안에서 표본을 탈출하세요.
3. 선형 스테이플러로 위 관로에서 표본을 완전히 분리하세요. 표본을 표시하세요. 표본을 병리학자에게 가져가세요.
4. 스테이플 라인의 교차부를 중단된 PDS 3-0 봉합사로 봉합합니다.
5. 위관을 경추 부위로 가져가세요. 세 개의 스테이플러(변형된 콜라드 기법)를 사용해 문합을 만듭니다. 위 관에 비위관을 삽입하세요.
6. 근접 경추 상처: 흡수성 꼬인 3-0 봉합사를 사용한 근곡상과 피내 합성 흡수성 단섬유 4-0 봉합사를 사용한 피부.
7. Treitz 원위 20cm 지점에 영양 공주구합술을 만드세요. 흡수성 땋은 3-0 봉합사를 사용해 주머니 봉합으로 복벽에 공주조개를 고정하고, 비흡수성 땋은 봉합사로 피부에 고정합니다.
8. 회전 방지 봉합사 두 개를 삽입하세요.
9. 위관을 검사해 누출이 없고 개활력이 좋다는 것을 확인해 보세요.
10. 복부 근접 상처: 흡수성 브레이드 0 봉합사가 있는 근막과 피내 합성 흡수성 단섬유 4-0 봉합사로 피부를 부릅니다.

13. 수술 후 관리 및 모니터링

1. 수술실에서 환자를 탈공시하세요.
2. 수술 후에는 환자를 PACU(마취 후 치료실)로 이송하여 하룻밤 모니터링을 받게 됩니다.
3. PACU에서 기흉 여부를 확인하기 위해 흉부 엑스레이를 찍으세요. 엑스레이 촬영 전까지 가슴 튜브를 -10 cmH₂O 흡인에 유지하세요. 공기 누출이나 기흉이 없다면 흉부 배액관을 H₂O 잠금장치에 연결하세요.
4. 공기 누출과 기흉이 없다면 수술 후 첫날에 흉관을 제거하세요.
5. 생산이 투명하고 200mL/24시간 미만이면 병동의 JP 배수관을 제거하세요.

결과

우리 기관에서는 ICG 형광 림프조영이 식도암 식도 절제술 중 임상 치료의 표준으로, 이는 국제 전문가 센터에서 이미 발표된 근거와 확립된 관행을 바탕으로 합니다. 일반적으로 모든 환자는 이 프로토콜에 따라 수술 중 형광림프조영술과 흉관 절제술을 받습니다. 작성 시점에 식도암 치료를 위해 식도 절제술을 받는 20명의 환자에게 형광림프조영술이 시행되었습니다. 표 1은 이들의 기본 특성을 제공합니다. 평균 연령은 63.3세(표준일당 9.6세)였습니다. 대부분의 환자(90%)는 식도 선암 진단을 받았고, 나머지 10%는 식도 편평세포암으로 진단되었습니다. 모든 환자는 CROSS 계획에 따라 화학방사선치료-18 신보조 치료를 받았으며, 2명은 확정적인 화학방사선 치료 및 구조 수술을 받았습니다. 15명(75%)은 로봇 시스템 사용 가능 여부에 따라 RAMIE를 시행했고, 5명(25%)은 기존 MIE를 받았습니다. 18명(90%)이 아이버 루이스 ...

토론

프로토콜의 핵심 단계와 기술의 수정 및 문제 해결

프로토콜에서 가장 중요한 단계 중 하나는 ICG 주입의 성공입니다. 처음 10명의 환자에서 흉관이 시각되지 않은 비율은 20%였습니다. 국제 학회에서 경험 많은 외과의사들과의 논의와 이용 가능한 문헌을 고려하여, 장간막 주사를 통한 ICG 투여^{가 도입되었습니다}. 서혜부 주사 대신, 복부 폐쇄 전에 소장 장간막근에 ICG를 주입했으며, 복부기 종료 직전이었습니다. 25mg의 ICG를 멸균수 10mL에 녹여 2.5 mg/mL ICG 용액을 준비한 후, SonoPlex 22 G × 50 mm 바늘을 주사기에 부착했습니다. 재구성된 조영료 2mL를 소장 장간막근 복막 표면 아래 공주조개 부위에 주입하였습니다. 이로 인해 11세에서 20세 환자에서 형광 신호 증강 성공률이 100%로 향상되었습니다.

...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
<강>ICG 형광 림프조피에 특이적
아리에타 V70 초음파	히타치		선형 프로브가 포함된 초음파 장치;
다빈치 서전 콘솔	직관적인 서저리	SS999	수술 로봇 제어에 사용됨
다빈치 비전 카트	직관적인 서저리	VS999	비전 카트는 첨단 시각 및 에너지 기술을 수용하며 다빈치 시스템 구성 요소 간 통신을 제공합니다
다빈치 시(da Vinci Xi)	직관적인 서저리	K131861	수술 로봇: '환자 사이드 카트'
다빈치 자이(Da Vinci Xi) 내시경 카메라, 8mm, 30° 그리고 nbsp;	직관적인 서저리	470027	다빈치 로봇의 카메라
형광 카메라 시스템 (Stryker PINPOINT, 1688 AIM 4K 플랫폼, 30도 광학 장치, 비디오 카메라 드레이프 또는 Spy-PHI 드레이프 기능	스트라이커
Freka Connect ENFit/ProNeo 주사기 60 mL	Freka  그리고 nbsp;	3044683	장내 크림을 투여하기 위해
헴오락 대형 클립			흉관을 절단하기 위해
인도시아닌 그린 염료 가루 25mg 플라콘	진단 그린	PICG0025NL	인도시아닌 녹색 분말
요추 바늘 스피노캔 20G x 3 1/2" 0.9 x 88 mm (2개)	BBraun	4509900-01	서타구니 림프절을 천공하기 위해
금속 클립		ER320	흉관을 절단하기 위해
뉴트리드링크 컴팩트 50ml	누트리샤	62173	유밀 혈류 촉진을 위한 장내 연고를 사용하세요
파정크 소노플렉스 바늘 22G x 50 mm (2x)	파정크	001185-74	서혜부 림절을 천공하는 것;
빨간 드로잉 바늘			ICG 솔루션을 만들기 위해
멸균수 주사용 10 mL	프레제니우스 카비		ICG 가루를 녹이는 데
주사기 10 mL	BD	300912	ICG 솔루션을 만들기 위해
주사기 3 mL (2회)	BD	309658	ICG 솔루션을 관리하는 데
<스트롱>식도 절제술 전반
세파졸린 1000mg
10 x 10 멸균 거즈
18-19 고슈 루오히 바늘
에티본드 2/0 1회 (정성 주주루미)
PDS 2/0 SH (전막) 1개 및 nbsp;
1대 비크릴 0 MH (페시아)
1x 비크릴 0 UR-6 (페시아)
1x 비크릴 0 UR-6 (페시아)
1x 비크릴 3/0 SH (공주루합)
1x 비크릴 3/0 SH (피하부) & nbsp;
1x 비크릴 3/0 SH-1 14cm   그리고 nbsp;
1개의 V-록 23cm (문합)
모노크릴 4/0 2개 (스킨)
모노크릴 4-0 2장 (스킨)
2개의 비크릴 2/0 SH (고정 27 배액)
3 x 5 mm 트로카
메트로니다졸 500mg
5 x 12mm 트로카
블루 엔도 훅
부피바카인 0,125%
부피바카인 0.25%
카메라
Ch27 배수구
크러시 헤흐팅겐 에티본드 0 EN-3
디아더미
일회용 복강경 가위
이중 내강 기관지 내관
엔도 눈 HD 광학
엔도루프
엔도스티치
경막외 카테터
위내시경 시스템
위내시경 타워
공주루 영양 카테터
복강경 미니 간 견인기
리가클립 10mm
인력 둔한 끝
마이크로비드 매트리스
척추 카테터
동력 에셜론 원형 스테이플러 25mm 및 29mm
전동 에셜론 플렉스 60mm 스테이플러
60mm 에셜론 화이트/블루/그린 재장전
흡입 및 연기 배출 시스템
수펜타닐 0.5 mcg/mL
베레스 바늘
비디오타워