유방암 수술에서 단일 포트 비지방흡입 내시경 겨드랑이 림프절 박리

요약

본 연구는 유방암에서 지방흡입 없이 단일 내시경 내시경 겨드랑이 림프절 절리를 위한 표준화된 수술 절차를 설명합니다. 생검으로 확인된 결절 전이 또는 양성 센티넬 림프절 환자에게 적용되며, 특히 늑상완신경 등 중요한 구조를 보존하여 수술 후 이환율을 줄이고 기능 회복을 최적화하는 데 중점을 둡니다.

초록

유방암은 전 세계 여성들 사이에서 가장 흔한 악성 종양입니다. 겨드랑이 림프절 부하가 높은 환자에게는 겨드랑이 림프절 절리술(ALND)이 수술적 관리의 필수 요소로 남아 있습니다. 하지만 이로 인한 합병증은 장기적인 삶의 질에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 내시경 기술의 발전으로 ALND는 점차 최소 침습적이고 해부학적으로 정밀한 접근법으로 진화해 왔습니다. 본 연구는 지방흡입 없이 시행되는 단일 포트 내시경 ALD의 수술 단계와 주요 기술적 고려사항을 체계적으로 설명합니다.

적응증으로는 수술 전 병리학적으로 확인된 겨드랑이 림프절 전이 또는 수술 중 양성 센티넬 림프절이 확인된 유방암 환자가 포함되었습니다. 총 15명의 환자가 등록되었습니다. 환자당 평균 회수 림프절 수는 16.8개였습니다. 수술 중 평균 출혈량은 8.46 mL였고, 총 수술 후 배액량은 평균 241 mL였습니다. 연구 기간 동안 심각한 수술 중 또는 수술 후 합병증은 관찰되지 않았습니다. 본 연구는 단일 포트 내시경 ALD의 재현 가능한 임상 구현을 지원하기 위한 표준화된 수술 프로토콜을 제시합니다.

서론

2000년대 이후 여성 유방암 발생률은 연평균 약 0.6% 점진적으로 증가해 왔습니다. 현재 전 세계에서 두 번째로 흔한 암으로 평가받고 있으며, 여성 암 관련 사망의 주요 원인으로서 전 세계 여성 건강에 상당한 도전을 제기합니다 ^1,2. 겨드랑이 림프절의 관리는 유방암 진단과 치료에서 중추적 역할을 합니다. 1757년, 프랑스 학자들은 처음으로 겨드랑이 림프절이 유방암 수술에서 필수적인 구성 요소라고 제안했습니다. 이후 윌리엄 할스테드는 유방암 수술에서 유방과 부위 림프절을 함께 제거해야 한다는 원칙을 확립하고, 겨드랑이 림프절을 일괄적으로 절제하는 근진적 유방절제술을^{도입했습니다.}

그러나 임상 경험의 축적과 수술 기법의 지속적인 발전에 따라, 장기적인 탐구를 통해 보다 정밀하고 최소 침습적인 시술의 실현 가능성도 점차 인식되고 있습니다. 1990년대에 INT 09/98 및 IBCSG 10-93 임상시험⁴와 같은 감시 림프절 생검(SLNB)에 관한 중추적 임상시험들은 임상적으로 림프절 음성 유방암 환자에게 ALND가 생존 이점이 없음을 입증했습니다. 그 결과 SLNB 개념이 확립되어 겨드랑이 영역⁵의 외과적 관리를 근본적으로 재구성하였습니다. 그럼에도 불구하고 ALND는 겨드랑이 종양 부담이 높은 환자들에게 여전히 중요한 치료 절차로 남아 있습니다. 현재 ALND의 표준 적응증은 다음과 같습니다: (1) 임상 단계 cT1-2 질환과 ≥3개의 양성 센티넬 림프절; (2) 임상 단계 cT3-4 질환과 림프절 전이가 수술 전 바늘 생검 또는 수술 중 냉동 절개로 확인됨; (3) 신보조 요법 전 임상 N1 질환, 수술 중 센티넬 림프절 전이 진단; (4) 신보조제요법 전 임상 N2-3 질환 ^6,7. 더 나아가, 겨드랑이 림프절의 상태는 유방암 병기 결정, 예후 평가, 보조제 치료 결정에 중요한 역할을 합니다.

ALND는 유방암 관리에 필수적이지만, 림프부종, 혈청종, 팔 기능 및 감각 장애 등 환자의 삶의 질에 필연적으로 영향을 미칩니다. 이러한 배경에서 ALND(심장 및 부합병증) 발생률 감소는 임상의 핵심 과제가 되었으며, 수술 기술의 개선은 중요한 돌파구가 되었습니다.

최근 수십 년간 내시경 보조 수술은 다양한 외과 분야에서 주류가 되었습니다. 유방암에서 겨드랑이 림프절 박리(ALND)를 위한 내시경 적용은 1990년대로 거슬러 올라갑니다. 겨드랑이지방이 풍부하여 수술 부위를 가릴 수 있기 때문에, 초기 내시경 ALND는 림프^{절 절리} 전에 지방흡입과 흡인 시술이 자주 이루어져 더 나은 시각과 작업 공간을 확보하는 것을 목표로 했습니다. 하지만 지방흡입 과정은 혈관 손상이나 불완전한 림프절 박리와 같은 위험을 동반합니다. 본 연구의 기법은 이전 단일 포트 내시경 ALND 기법과 두 가지 주요 측면에서 다릅니다: 첫째, 초기 내시경 ALND에서 흔히 사용되는 지방흡입 단계(겨드류지방 제거)를 생략하여 지방흡입 관련 혈관 및 신경 손상과 림프절 불완전 제거를 방지합니다; 둘째, 지방흡입 보조 노출 대신 천연 해부학적 랜드마크를 직접 내시경으로 시각화하여 정밀 해부를 보장하고 이전의 단일 포트 ALLD에 비해 시술 변동성을 크게 줄입니다.

기술 발전과 더 정밀한 해부 및 기능 보존 추구에 따라, 이후 임상 연구들은 대체 접근법을 모색해 왔습니다. 주요 해부학적 구조인 혈관, 신경, 림프절을 지방흡입 없이도 정확히 식별할 수 있어 만족스러운 수술 결과를 달성할 수 있음이 입증^{되었습니다. 9}. 수많은 연구들이 내시경 보조 유방 수술의 실현 가능성과 종양학적 안전성을 확인했습니다^{10, 11, 12}. 더불어, 내시경 접근법은 신경과 혈관에 가해지는 외상을 최소화하여 합병증 감소, 수술 후 통증 감소, 어깨 관절 가동성 개선, 배액 지속 시간 단축을 이끌어냅니다¹³. 따라서 내시경 보조 ALND는 상당한 임상적 가치를 지닙니다. 그러나 전통적인 수술에 비해 학습 곡선이 더 가파르고, 제한된 공간에서 기구를 조작하는 기술적 어려움 때문에 널리 채택되지 못했습니다¹⁴.

이 글은 영상과 증례 보고서를 사용하여 유방암에 대한 단일 포트 내시경 비지방흡입 ALND의 전체 절차를 체계적으로 시연합니다. 우리는 이 기법의 표준화에 기여하여 학습 곡선을 단축하고 더 많은 환자가 혜택을 누릴 수 있도록 하는 것을 목표로 합니다. 이 연구에서 대표적인 사례를 보고합니다: 45세 여성 환자입니다. 수술 전 코어 바늘 생검에서 왼쪽 유방의 침윤성 암이 확인되었고, 겨드랑이 림프절 생검에서는 전이성 침범이 발견되었습니다. 수술 전 영상에서는 대흉근과 소근육 사이의 근육간 림프절 침습이 없음을 확인했습니다. 수술 중 겨드랑이 림프절 15개를 채취했으며, 그중 5개는 전이 양성 판정을 받았다. 수술 후 배액관은 8일간 유지되었으며, 총 입원 기간은 11일이었습니다.

프로토콜

이 연구는 중산대학교 제6부속병원 공정심사위원회(승인번호 2024ZSLYEC-253)의 승인을 받았습니다. 사진과 영상은 환자의 공식 서면 동의 하에 사용되었습니다. 첨부된 영상은 교육 목적으로만 제공됩니다. 이 연구에 사용된 장비는 재료표에 나열되어 있습니다.

1. 환자 준비

1. 환자 선택
   1. 병리학적으로 확진된 유방암 환자와 수술 전 또는 수술 중 양성 센티넬 림프절이 확인된 환자를 포함합니다.
   2. 환자가 좋은 수행 상태이며 전신 마취와 수술을 견딜 수 있는지 확인하세요.
   3. 단일 포트 내시경 겨드랑이 림프절 절리술에 대한 사전 동의를 받으세요.
   4. 주요 신경이나 혈관 유착을 시사하는 고정 또는 엉킨 겨드랑이 림프절, 원거리 전이, 과거 겨드랑이 수술 병력이 있는 환자는 제외합니다.
2. 마취 및 외과적 위치
   1. 전신 마취를 유도하고 기관내 기관삽관을 시행합니다.
   2. 환자를 누워 눕히고 영향을 받은 쪽을 수술대 가장자리 근처에 눕히세요.
   3. 수술 부위를 포비돈-요오드 용액으로 소독하고 영향을 받은 사지에 멸균 시트를 덮으세요.

2. 외과 절차

1. 림프절 지도 작성을 위한 탄소 나노입자 현탁액 주입
   1. 탄소 나노입자 현탁액을 1:1로 희석한 식염수로 1mL 전체 부피로 준비합니다.
   2. 현탁액을 1mL 주사기로 끌어당기세요. 유방 상부 외곽 사분면의 실질체 내 세 부위에 0.3mL 추적자를 주입합니다.
   3. 주사 부위를 5분간 마사지하세요. 진행하기 전에 5분만 기다리세요.
2. 공기 공동 건축
   1. 가슴 옆벽에 3-5cm 길이의 세로 절개를 하세요. 피하 조직을 약 3cm 정도 박리합니다.
   2. 절개 부위를 통해 상처 보호대를 삽입하세요.
   3. 상처 보호대에 다중 채널 싱글 포트 트로카를 삽입하세요.
   4. 12mm 포트를 등압 흡입기에 연결하세요.
   5. 8 mmHg에서 40 L/min의 가스 유량으로 CO₂ 흡입을 확립합니다.
   6. 왼쪽 5mm 포트를 통해 복강경 잡기 겸자를 삽입하세요.
   7. 오른쪽 5mm 포트를 통해 전기응고(electrocoagulation) 후크를 삽입하세요.
   8. 하부 10mm 포트를 통해 10mm 30° 내시경 카메라를 삽입합니다.
   9. 팔뚝을 90°로 굽히고 곡선 클램프로 머리 위에 고정합니다(그림 1).
3. 겨드랑이의 해부학적 경계
   1. 겨드랑이의 벽은 다음과 같이 정의합니다: 1) 전벽: 대가슴근, 소흉근, 쇄골하근, 쇄골가슴근막; 2) 후벽: 배배광근, 대대측근, 견갑하근, 견갑골; 3) 내벽: 앞치근, 갈비뼈, 늑간근; 4) 측벽: 코라코브라키알리근, 이두근의 긴 및 짧은 상완골 결절; 5) 첨단: 쇄골 중앙, 첫 번째 갈비뼈의 외측 경계, 견갑골의 상부 경계; 6) 바닥: 피부, 표재근막, 겨드랑이 근막(쇄골근막 포함); 7) 겨드랑이저 층은 표면과 깊은 층으로 구성되며, 측면으로는 상완근막, 내측으로는 쇄골가슴근막, 앞쪽으로는 흉근, 뒤쪽으로는 광배근 근막까지 이어진다.

3. 겨드랑이 림프절 박리

1. 바닥과 후벽의 해부
   참고: 이 연구에서는 겨드랑이 림프절 절리술을 단계별로 수행하였으며, 측 겨드랑이벽→ 전방 겨드랑이벽→ 내측 겨드랑이벽→ 하벽과 후벽을 검사하였습니다. (그림 2).
   1. 전기응고 후크를 사용해 선골근막을 절개합니다(응고 모드: 40 W; 절단 모드: 25 W).
   2. 간골근막과 전치근 사이의 무혈면을 따라 절개하여 흉근을 노출시킵니다.
   3. 흉근 표면을 따라 측면으로 계속하며, 뒷겨드랑이벽을 신중하게 해리합니다.
   4. 가장 낮은 늑상완신경(ICBN)(그림 3A)과 외측 흉부혈관을 식별하고 보존합니다.
   5. ICBN에 대해 측면에서 내측으로 해리를 진행하여 지속적인 시각화와 완전한 신경 보호를 보장합니다.
2. 외측 겨드랑이벽 박리
   1. 위배근의 내측 경계를 출발점으로 삼아, 늑간상완신경(ICBN)의 외측을 따라 흉갑동맥 쪽으로 내측 절리합니다. 겨드랑이 정맥이 노출될 때까지 상쪽으로 계속하여 해리를 진행합니다(그림 2D).
   2. 이 부위(측삼각형)의 림프절과 주변 섬유지방 조직을 한 덩어리로 동원한 후, 단일 표본으로 절제하여 측삼각형 해부를 완성합니다.
   3. ICBN이 수술 부위를 가리거나 박리 중 압박 또는 견인 위험이 있을 경우, 보호를 위해 신경 현탁 기법을 사용하세요. 먼저, ICBN의 항로를 확인하라; 그런 다음 부드러운 실리콘 스트립을 신경 아래에 부드럽게 통과시킵니다.
   4. 실리콘 스트립의 양 끝을 Hem-o-Lock 클립과 봉합사로 고정하세요. ICBN의 표면 돌출부 위쪽에 봉합 전달기를 사용해 경피적 천자를 시행하고, 봉합선을 봉합 전달기에 연결합니다.
   5. ICBN을 주 수술 부위에서 부드럽게 들어 올려 최소한의 견인력으로 고정시키고; 시술 전반에 걸쳐 견인력을 주의 깊게 모니터링하여 과도한 긴장, 압박, 신경 손상을 방지하여 ICBN의 무결성을 유지해야 합니다(그림 3B).
3. 앞겨드랑이벽 박리
   1. 앞겨드류벽은 겨드랑이정맥 앞쪽에 위치하며; 전기수술 후크를 사용해 겨드랑이 정맥의 측벽을 측면에서 내측으로 절개한다(그림 2C).
   2. 박리 시에는 겨드랑이 정맥의 가지를 조심스럽게 응고시키세요: 전기수술용 갈고리로 부드럽게 응고시키며, 과도한 소작 제거를 피하여 겨드류정맥 줄기를 손상시키지 마세요.
4. 내측 겨드랑이벽 해리
   1. 흉곽혈관의 주간을 측면 기준점으로 사용하여 전치근근과 겨드류 지방 조직 사이의 평면을 따라 해리합니다(그림 2E).
   2. 겨드랑이 꼭대기(겨드랑이정맥과 쇄골하정맥이 만나는 지점, 그리고 흉추측 혈관의 합류점에 의해 형성됨)를 향해 위쪽으로 계속 박리하며, 흉추측 혈관의 주간으로 향해 진행합니다.
   3. 흉근의 내측 경계를 노출하지 않고 Level II의 내측 경계를 결정하는 방법
      1. 흉근의 내측 경계를 완전히 해부하지 않더라도, 두 가지 일정한 해부학적 특징을 사용하여 2단계 림프절의 내측 경계를 정확히 식별할 수 있습니다: 상부 경계인 겨드실맥과 내측 경계인 흉벽(전근막거근)입니다. 겨드류정맥의 하경계를 따라 측면에서 내측으로 절개합니다.
      2. 흉후근 공간에 진입한 후에는 겨드랑이정맥과 흉벽 사이의 모든 림프와 섬유지방 조직을 완전히 제거합니다.
      3. 이 부위(내측 삼각형과 Level II)의 림프절과 주변 섬유지방 조직을 완전히 움직이게 한 후, 표본을 일괄적으로 절제하여 내측 삼각형과 Level II 림프절을 완전히 박리합니다.
5. 표본 채취, 병리학적 처리 및 종양학적 적정성
   1. 해부된 표본을 온전하게 제거하여 내시경 채취 백 없이 절개 부위를 한 덩어리로 직접 삽입하세요.
   2. 즉시 10% 중성 완충 포르말린에 온전한 표본을 고정시키고, 림프절 채취, 조직병리학적 평가, 전이 평가를 포함한 표준 병리 검사를 받으세요.
   3. 종양학 원리에 따라 주변 섬유지방 조직과 함께 1단계 및 II 림프절을 단일 절제하여 겨드랑이 림프절 절리를 수행합니다.
   4. 겨드류정맥각에 단일 고립된 림프절을 확인하세요. 완전한 박리를 보장하고 종양 저류를 방지하기 위해, 단일 결절을 엔블록 절제 후 상보적 절제로 선택적으로 제거하십시오.
6. 관개 및 폐쇄
   1. 수술 내강을 따뜻한 멸균 증류수 2,000mL로 세척하세요.
   2. 겨드랑이에 배액관을 삽입하고 음압 흡입 장치에 연결하세요.
   3. 피하 조직과 피부를 여러 겹으로 닫아주세요(그림 4).

4. 수술 중 기술적 고려사항

1. 모든 박리 단계에서 늑간상완신경을 확인하고 보존하세요.
   참고: 기구를 통과시킬 때 신경을 당기거나 압박하는 것을 피하세요.
2. 필요 시 신경 현탁 기법을 사용하여 적절한 신경 보호를 제공하고 작업 공간을 확장하세요.
3. 전기응고나 초음파 가위를 이용해 혈관을 사전에 봉합하여 수술 영역을 깨끗하게 유지하세요.

5. 수술 후 관리

1. 정기 관리 및 배수구 관리
   1. 겨드랑이에 압박 드레싱을 하세요.
   2. 매일 배수량과 색상을 모니터링하세요.
   3. 하루 배액량이 3일 연속 20mL 이하로 유지되면 배액관을 제거하세요.
   4. 림프 배출을 촉진하기 위해 수술 후 첫날부터 압박 슬리브 사용을 시작하세요.
2. 수술 후 동원 프로토콜
   1. 1-3일차: 영향을 받은 어깨의 외전과 상승을 엄격히 제한합니다. 손, 손목, 팔꿈치의 부드럽고 체중을 실지 않는 운동(예: 주먹 꽉 쥐기, 손가락 펴기, 손목 굽힘 및 신전, 팔꿈치 굽힘 및 신전)을 어깨 이하에서 허용하세요.
   2. 배액관 제거 4일째: 출혈, 혈종, 과도한 배액(>50 mL/일)이 없을 때, 30° 범위로 제한하여 수동 또는 보조 어깨 진자 운동을 시작하세요. 능동적 외전과 전방 굴곡은 금지됩니다.
   3. 배액관 제거 후(수술 후 8-10일): 반대쪽 손을 이용한 보조 어깨 전방 굽힘 및 외전을 60° 제한 시행. 진자 운동을 진폭을 늘려 계속하세요. 저항 운동, 무거운 물건 들기, 어깨 높이 90° 이상 피하세요.
   4. 배액관 제거 후 일주일: 환자 회복에 따라 통증 없이 견딜 수 있는 활동 범위 운동(예: 벽 등반)을 점차 도입하세요.

결과

2023년 10월부터 2024년 7월까지 총 15명의 환자가 이 연구에 등록되었습니다. 평균 환자 연령은 51.2세였고, 평균 BMI는 23.5 kg/m²였습니다. ALND의 평균 지속 시간은 51.06분(범위: 36-62분)이었고, 평균 수술 중 출혈량은 8.46 mL(범위: 3-16 mL)였습니다. 수술 후 평균 배액량은 241 mL(범위: 37-790 mL)였습니다. 평균 배수관 유주 시간은 8.13일(범위: 4-14일)였습니다. 평균 입원 기간은 10일(범위: 5-16일)이었습니다. 겨드랑이 림프절의 평균 수는 16.8개(범위: 11-26)였습니다.

모든 환자는 수술 후 무사한 경과를 보였으며, 상지 기능도 보존되고 삶의 질도 양호했습니다. 수술 후 합병증은 관찰되지 않았습니다. 영향을 받은 상지의 평균 DASH 점수는 수술 후 1개월 기준 11.56, 3개월 기준 7.50이었습니다(최대 점수: 100; 낮은 점...

토론

이 영상은 단일 포트 내시경 보조 겨드류 림프절 박리술 전체 절차를 상세히 시연합니다. 이 접근법의 핵심 기술적 요소에는 해부학적 경계의 정확한 식별과 늑간상완신경(ICBN)의 표준화된 보존이 포함됩니다. 박리면은 광배근의 내측 경계, 전치근의 외측 경계, 겨드실정맥, 흉갑혈관 및 기타 관련 구조를 포함한 해부학적 랜드마크에 의해 안내됩니다. 이 방법은 절차적 표준화와 재현성을 보장합니다. 수술 전반에 걸쳐 늑간상완신경이 정기적으로 확인되고 보존됩니다. 신경이 심부 겨드랑이 림프절 절리에 방해가 될 경우, 견인 또는 압박 손상을 방지하기 위해 신경 현수술이 사용됩니다. 이는 수술 후 감각 이상과 만성 통증을 줄이기 위한 핵심 전략입니다.

기존의 지방흡입 보조 겨드랑이 림프절 절리술과 비교하여, 본 기법은 지방흡입 없이 충분한 수술 부위를 확보하기 위해 지방흡입 방식을 사용합니다. 이 전략은 지방흡입으로 인한 조직 파괴를...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
1 mL 주사기 (0.45 & times; 16RWLB)	WEGO	20163141593
2-0 실크 봉합사	수야오	201520211225
5 mm 35 cm 30° 경직 내시경	칼 스토츠	26046BA
탄소 나노입자 현탁 주입	루미	H20041829
배수관	창장	H20041829
전기수술 후크	TNKJ	20222010212
헴-오-락	웨이두	WD-JZ 2S
복강경 잡기 겸자	유시	P20200108013
싱글 포트	서가이드	5012151092
봉합 통과자	유시	P20210227004