에이즈 환자의 노카르디아 콘카바 로 인한 이마 농양 증례 보고서

요약

여기서는 면역 저하 환자의 노카르디아 감염을 위한 프로토콜을 제시하며, 고름 배양과 MALDI-TOF MS.를 통합합니다. 이러한 결합된 접근법은 신속하고 정확한 종 식별을 가능하게 하며, 표적 항균 치료를 촉진하고, 궁극적으로 고위험 환자 집단의 임상 결과를 향상시킵니다.

초록

노카르디아 종은 의무적으로 호기성 방선균류입니다. 인간 노카디오증은 주로 면역력이 약한 숙주에서 발생하며, 가장 흔히 원발성 폐 화골성 폐 감염으로 나타납니다. 혈액성 전파는 폐외 침범을 초래할 수 있으며, 중추신경계가 가장 흔한 부위이고, 그 다음으로 피부와 피하 연조직이 그 다음입니다; 심막, 림프절, 관절은 드물게 영향을 받습니다. 50세 HIV 양성 남성이 1개월간 구강 혈물포와 사지 부위의 혈질 증이 있는 상태로 입원했습니다. 입원 중 발생한 오른쪽 이마 농양에서 고름이 나왔으며, 매트릭스 보조 레이저 탈착/이온화-비행 시간 질량분석법(MALDI-TOF MS)으로 노 카르디아 콘카바 로 확인되었고, 16S rRNA 유전자 서열 분석으로 확인되었습니다. 초기 치료에는 항레트로바이러스 치료, 전신 글루코코르티코이드, 정맥 주사 면역글로불린이 포함되었으며; 미생물학적 확인 후 리네졸리드와 트리메토프림-설파메톡사졸을 이용한 표적 항균 치료를 시행하였으며, 임상적 호전과 퇴원을 이끌었습니다. 우리가 아는 한, 이는 후천성 면역결핍 증후군(AIDS) 환자에서 N . concava 에 의해 발생한 이마 농양 감염의 첫 사례 보고입니다. 이 유기체로 인한 인간 감염은 매우 드물다. 더불어, 이 경우 감염 부위는 노카디오증에 흔히 영향을 받는 폐나 중추신경계가 아니었으며, 노카디오증으로 인해 비정형 임상 증상이 나타나 진단을 놓치거나 오진하기 쉬웠습니다. 이 경우 정확한 병인 확인이 조기 확정 진단과 긍정적인 임상 결과를 가능하게 했습니다. 이 사례는 심각하게 면역력이 저하된 환자에서 희귀 노카르디아 감염에 대한 경계심 강화의 중요성을 강조합니다. 원인 불명의 피부 및 연부 조직 농양의 경우, 조기 병인학적 검사가 매우 중요하며, 약물 감수성에 기반한 표적 항균 치료가 예후를 크게 개선할 수 있습니다.

서론

노카르디아 종은 자연 환경에 널리 분포하는 호기성 방선균류로, 주로 토양과 부패하는 유기물에 서식합니다. 자연 내에서는 널리 존재하지만, 인체에는 일반적으로 존재하지 않고 기회주의적 병원체로 기능합니다. 대부분의 감염은 흡입으로 발생합니다¹. 노카디오시스는 주로 면역 저하자, 특히 세포매개 면역이 저하된 환자들에게 영향을 미치며, 악성 종양, 당뇨병, HIV/AIDS, 자가면역질환, 장형 장기 이식 환자, 장기간 코르티코스테로이드 치료를 받는 환자². 그럼에도 불구하고, 명백한 면역결핍이 없는 개인에서도 감염이 발생할 수 있습니다^. 노카르디아 는 주로 호흡기를 통해 침범하여 폐 질환을 일으키고, 이후 혈원성 전파로 폐외 장기 침범을 일으킬 수 있습니다. 뇌가 가장 흔한 퍼진 부위이며, 그 다음이 피부와 피하 연조직입니다; 덜 흔한 경우에는 심막, 림프절, 관절에 영향을 미칠 수 있습니다. 임상적으로 노카르디아 는 폐, 피부, 중^추신경계에 급성 또는 만성, 국소적 또는 전포성 농진성 육아종성 염증을 일으킬 수 있습니다.

현재까지 N. concava에 의한 인간 감염은 거의 보고되지 않았습니다. 여기서는 N. concava에 기인한 HIV 양성 환자의 이마농양 최초로 기록된 사례를 제시하며, 노카디오증 진단과 관리에 귀중한 통찰을 제공합니다.

사례 발표:
50세 남성 환자가 한 달간 구강 혈물집과 사지에 자분성 병변이 있는 병력으로 우리 병원에 입원했습니다. 그는 10년 넘게 HIV 감염 진단을 받았으나, 항레트로바이러스 치료를 꾸준히 지키지 않았다. 입원 약 한 달 전, 원인 없이 구강 혈종과 사지 자반증이 발생하였고, 처음에는 지역 병원에서 빅타르비(비크테그라비르/엠트리시타빈/테노포비르 알라페나마이드)로 항레트로바이러스 치료를 받았습니다. 추가 조사 결과 면역혈소판감소증(ITP)이 의심되었고, 메틸프레드니솔론과 정맥 면역글로불린(IVIG)을 이용한 펄스 치료와 위장 보호 및 칼슘 보충을 받았습니다.

지속적인 혈소판감소로 인해 환자는 추가 관리를 위해 우리 기관으로 의뢰되었습니다. 입원 시 체온은 37.9°C였으며; 그는 정신이 맑고 방향 감각이 좋았으며 전반적인 상태도 괜찮았다. 피부나 공막에서는 이크테러스가 관찰되지 않았습니다. 전신에 광범위한 점상과 백혈증이 관찰되었고, 오른쪽 전두부에는 만져질 수 있는 덩어리가 있었습니다. 조영제가 없는 흉부 CT에서는 양측 하엽에 간질성 변화가 있었고, 상엽에는 중격 부폐기종이 발견되었습니다. 복부 초음파에서는 유의미한 이상이 발견되지 않았습니다.

다음 날 실시된 실험실 검사에서 혈소판 수는 12 × 10⁹/L(83–303 × 10⁹/L), 프로칼리토닌 수치는 0.11 ng/mL(<0.50 ng/mL), 고민감 C-반응성 단백질(CRP)은 1.11 mg/L(<6.00 mg/L)로 나타났습니다. 보조/유도 T 림프구(CD3+, CD4+)의 절대 수는 15 세포/μL(550–1440 세포/μL)였습니다. 정량적 중합효소 연쇄반응(PCR) 분석법은 1.21 ×⁴ IU/mL(0–200 IU/mL)의 엡스타인-바 바이러스(EBV) DNA와 4.53 ×⁵ IU/mL (0–200 IU/mL)의 인간 거대세포바이러스(HCMV) DNA를 4.53 5 IU/mL (0–200 IU/mL)로 검출했으며, 두 제품 모두 양성이었습니다; 다른 정기 혈액 검사들은 특별한 이상이 없었다.

HCMV 바이러스혈증이 확진된 후, 환자는 간시클로버와 포스카르넷을 병용한 항바이러스 치료를 시작했으며, HIV 억제를 위한 빅타르비는 계속 복용하였습니다. ITP에는 맥박 용량 메틸프레드니솔론과 IVIG가 유지되었습니다. 지속적인 미열로 인해 리툾시맙은 입원 6일째에 투여되었고, 7일째에는 구인두 칸디다증 예방 목적으로 보리코나졸이 투여되었습니다.

입원 시 신체 검사에서 오른쪽 전두부 부위에 혹이 발견되었습니다(그림 1). 병원 6일째에 이 병변에서 고름성 물질을 흡인하여 미생물학적 평가를 수행하였다. 고름의 직접 그람 염색 검사에서는 풍부한 가지형 섬유형 그람 양성 박테리아가 발견되었습니다(그림 2). 표본의 일부는 콜롬비아 혈액 한천 플레이트에 접종되어 5–10% CO₂ 농축 대기에서 35°C에서 배양되었습니다. 24시간 잠복 후에는 흰색, 부풀어 오른 건조, 주름지고 과립형, 용혈성 없는 집락이 관찰되었습니다. 잠복 5일째에는 군체가 연한 노란색 색소를 형성했습니다(그림 3). 분리물의 변형 산성 염색 결과 부분적으로 산에 강한 유기체, 부분적으로 비산에 대한 염색이 나타났다(그림 4).

Autobio MS2000 시스템을 이용한 MALDI-TOF MS는 이 유기체를 N. concava로 확인했습니다(그림 5). 이 확인은 이후 16S rRNA 유전자 서열 분석에 의해 확인되었으며, 이 분리주도 N. concava로 분류되었습니다. 항균제 감수성 검사가 수행되었으며, 결과는 표 1에 요약되어 있습니다. 노카르디아 종에 대한 CLSI M24 지침에 따라 해석된 감수성 결과는 모든 검사된 병원제에 대한 감수성을 나타냈습니다.

병원 8일째, 그람양성 균이 풍부한 실험실 보고를 받은 후 보리코나졸 투여가 중단되었고, 리네졸리드와 트리메토프림-설파메톡사졸과의 항균제 병용 치료가 시작되었습니다. 환자의 체온은 점차 정상으로 돌아왔고, 임상적 호전이 관찰되었다. 병원 18일째에 환자는 상태가 호전되어 퇴원했으며, 경구용 리네졸리드와 메틸프레드니솔론 처방을 받아 외래 치료를 계속했습니다.

진단, 평가 및 계획:
환자는 절대 CD4+ T-보조 세포 수가 낮아 기회 감염에 취약한 에이즈 환자입니다. 검출 가능한 CMV 및 EBV DNA는 활성 세포 대바이러스와 엡스타인-바 바이러스 복제 가능성을 나타냅니다. 신체 검사 결과 오른쪽 이마에 농양과 흩어진 점상/자반증이 발견되었습니다. 이마 농양에서 흡인된 고름은 MALDI-TOF MS.에 의해 N. concava 로 확인된 집락을 얻었습니다.

흉부 CT에서는 양측 하엽 간질 변화가 관찰되었으며; 폐 노카디오증 또는 HIV/CMV 관련 간질성 폐질환을 배제하기 위해 추적 관찰이 필요합니다. 농양은 절개 및 배액되었으며, 혈소판 감소증이 관리되었으며, 환자는 노카증 치료를 위해 경구 리네졸리드와 트리메토프림–설파메톡사졸을 투여받아 퇴원하였다.

퇴원 후 모니터링에는 골수억제 및 면역 재구성 염증 증후군 모니터링을 위한 주간 CBC 및 간/신장 프로필 검사가 포함됩니다; 발열, 새로운 결절, 출혈 또는 신경학적 증상이 나타나면 즉시 재입원해야 합니다.

프로토콜

연구 프로토콜은 저장성 대학교 의과대학 제1부속병원 의학윤리위원회의 승인을 받았습니다. (참조 번호: IIT20240874A).

1. 환자 평가 및 초기 평가

1. 포괄적인 병력을 수집하였습니다.
   1. 입원 한 달 전, 환자는 구강 혈포와 사지에 혈포와 혈질 발생이 있었으나, 원인은 확인되지 않았습니다.
   2. 환자는 이후 지역 병원에서 치료를 받으러 갔고, 그곳에서 비크타르비가 항레트로바이러스 치료제로 시작되었으며, 혈전생성제가 투여되었다; 그럼에도 불구하고 혈액학적 개선은 이루어지지 않았다.
2. 신체 검사에서 환자는 저등급 열병 상태였다. 전신 표면에 흩어진 점상과 반점이 관찰되었고, 오른쪽 전두부에는 잘 제한된 덩어리가 발견되었다.
3. 실험실 조사
   1. 완전 혈구 수치(혈소판 수치): 전혈(3 mL)을 에틸렌디아미네테트라아세트산(EDTA) 함유관에 수집하여 부드럽게 8–10번 뒤집어 채혈 후 4시간 이내에 분석하였다.
   2. 혈청 C 반응성 단백질 및 프로칼시토닌 분석법: 혈액(2–3 mL)을 혈청 분리관에 채취하여 20–30분간 응고시키고, 1,500–2,000 × g 에서 10분간 원심분리한 후 채취 당일 분석했습니다.
   3. 림프구 하위 집합의 유세포 단위 열거 (CD3/4/8/16/19/45/56): 전혈(3 mL)을 EDTA 튜브에 수집하고, 적절한 항응고를 위해 부드럽게 8–10번 뒤집어 투여했으며, 채취 후 24시간 이내에 분석하였습니다.
   4. 엡스타인-바 바이러스 및 거대세포바이러스 DNA에 대한 정량적 중합효소 연쇄반응(PCR): 전혈(3mL)을 EDTA 튜브에 채취한 후 부드럽게 8–10번 역전시키고, 2–8 °C에서 유지하며, 채취 후 4시간 이내에 운반하였습니다. 혈장은 채혈 후 2–4시간 이내에 원심분리하여 4°C에 보관하여 분석을 기다렸다.

2. 진단 절차

1. 오른쪽 이마 농양의 초음파 유도 흡인:
   1. 표준 피부 소독과 멸균 덮개 후 국소 침윤 마취를 2% 리도카인으로 투여하였다. 실시간 초음파 유도 하에 20mL 주사기와 연결된 바늘을 이마 농양에 삽입하고 4mL의 고름성 액체를 흡인했습니다.
   2. 환자는 혈류역학적으로 안정적이었고 시술 내내 불편함을 보고하지 않았습니다. 시술 후 기간에는 즉각적인 합병증이 관찰되지 않았습니다.
2. 고름성 흡인액은 즉시 미생물학 실험실로 보내져 5–10% CO₂에서 35°C에서 즉시 그람 염색 및 후속 배양을 진행했습니다.
   1. 그람 염색의 경우, 먼저 깨끗한 유리 슬라이드를 가져와 박테리아 도말을 준비한 뒤, 불 위에 고정한 후 1분간 수정 바이올렛 염색을 한 뒤 물 헹구세요.
   2. 다음으로, 요오드 용액을 1분간 사육제로 넣고 물로 헹군습니다. 그 후 95% 에탄올로 약 20–30초간 탈색하여 유출수가 무색이 될 때까지 진행하고, 즉시 물로 씻어 탈색을 멈춥니다.
   3. 마지막으로 사프라닌 용액으로 30초에서 1분 동안 카운터 스틴을 하고, 물로 씻은 뒤 얼음으로 말린 후 현미경으로 관찰합니다.
3. 혈액 한천 플레이트에서 여러 군락을 선별하여 수정 산성 순성 염색을 적용하였다.
   1. 수정 산 방지 염색을 위해서는 먼저 깨끗한 유리 슬라이드를 사용해 박테리아 도장을 준비한 후 불 위에 고정한 뒤, 얼룩을 카볼 푸신 염색제로 덮고 끓지 않고 증기가 올라올 때까지 가열한 후 3–5분간 유지한 후 물로 세척합니다.
   2. 그 후 1% 황산 수용액으로 약한 탈색을 30초에서 1분간 하여 번짐이 연한 분홍색으로 변할 때까지 한 뒤 물로 헹군다.
   3. 마지막으로, 메틸렌 블루 용액으로 30초에서 1분간 카운터 스택을 하고 물로 헹군 뒤 얼음을 내린 후 현미경으로 관찰합니다.
4. 자동 질량분석법 미생물 식별 시스템을 사용하여 식별이 이루어졌으며, 분리주는 N. concava로 확인되었습니다.
   1. 샘플 준비
      1. 표적 판 준비: 대나무 막대로 단일 순수 군집을 따서 MALDI 표적 판의 표적 부위에 고르게 발랐습니다.
      2. 개미산 첨가: 도말 부위를 공기 건조한 후, 각 표적 부위에 1 μL의 개산을 첨가하여 세포 용해를 수행했습니다.
      3. 매트릭스 첨가: 스팟이 완전히 공기 건조된 후, 1 μL 매트릭스 용액(α-시아노-4-하이드록시시나믹산, HCCA)을 즉시 겹쳐 놓고 다시 자연 건조시켰습니다.
   2. 전원을 켜고 소프트웨어를 설정하세요.
      1. 기기 전원, 진공 펌프, 컴퓨터를 켜고 진공청소기가 정상 작동할 때까지 기다리세요. 워크스테이션 소프트웨어를 실행하고 로그인하세요.
      2. 소프트웨어와 기기 간 정상적인 통신을 확인하고, 진공, 온도, 레이저 상태가 모두 정상인지 확인하세요.
   3. 소프트웨어에 정보를 입력하세요.
      1. 여기서 목표 플레이트 관리 모듈이 등장합니다. 대상 플레이트 유형을 선택하고 새 배치를 생성한 후 샘플 ID, 유형, 출처, 비고사항 등의 샘플 정보를 입력하세요.
      2. 목표 번호판 정보를 저장하고 해당 식별 데이터베이스를 선택하여 비교하세요.
   4. 기기를 조작하고 데이터를 수집하세요.
      1. 말린 표적판을 계기판에 넣고 챔버 문을 닫으세요. 소프트웨어에서 '타겟 플레이트 실행' 을 선택하고 타겟 플레이트 ID와 위치를 확인하세요.
         참고: 이 소프트웨어는 레이저 여기, 이온 비행, 신호 획득, 스펙트럼 생성을 자동으로 완료합니다. 획득 진행 상황과 스펙트럼 품질을 실시간으로 모니터링할 수 있습니다.
   5. 데이터 분석 및 식별
      1. 스펙트럼 처리: 소프트웨어는 원시 스펙트럼에서 자동으로 평활화, 기준선 보정, 피크 추출을 수행합니다.
      2. 데이터베이스 비교: 처리된 특성 피크 스펙트럼을 기기에 내장된 알려진 박테리아의 표준 스펙트럼 데이터베이스와 비교합니다.
      3. 결과 해석: 소프트웨어는 비교 유사도를 바탕으로 식별 결과와 점수를 제공합니다. 일반적으로 9.0 점수는 종 수준≥ 신뢰할 수 있는 식별을 나타냅니다; 6.0에서 8.9 사이의 점수는 속 수준으로 식별되었음을 나타내며; 6.0 미만의 점수는 신뢰할 수 없다고 간주됩니다.
      4. 보고 및 데이터 관리: 원시 스펙트럼, 식별 결과, 로그가 자동으로 저장됩니다. 데이터는 내보내기, 통계적 분석, LIS와의 연동이 가능합니다.
   6. 정지 절차
      1. 모든 작업을 완료하면 운영 인터페이스를 종료하세요. 소프트웨어에서 대기 모드에 들어가 계측기가 안전하게 감압될 때까지 기다린 후 소프트웨어와 컴퓨터를 종료한 후 계측기와 진공 펌프의 전원을 끕니다.
5. 항균 감수성 검사
   1. 군집을 따서 멸균수에서 분쇄봉이나 유리 구슬로 갈아 균질한 현탁액을 준비하고, 0.5 맥팔랜드 탁도 기준으로 조절합니다; 노카르디아 는 뭉치를 형성하는 경향이 있어 균일한 현탁을 위해 철저한 분쇄가 필요합니다.
   2. 그 후 양이온 조절 뮐러-힌튼 육수(CAMHB)를 포함한 미세 희석판의 각 웰에 박테리아 현탁액을 첨가하고, 웰당 10 μL을 접종하여 최종 접종량을 약 1 × 10 5–5 × 10⁵ CFU/mL 수준으로 만듭니다.
   3. 마이크로플레이트를 35±± 2°C에서 3–5일간 주변 공기에서 배양하고, 배양 중에는 플레이트 뚜껑을 밀봉해 건조를 방지합니다.
   4. 배양 후에는 육안으로 각 웰에서 박테리아 증식을 관찰하고, 성장을 완전히 억제하는 가장 낮은 약물 농도를 최소 억제 농도(MIC)로 기록합니다.

3. 항생제 치료

1. 입원 직후 항바이러스 및 면역억제 병용 치료가 시작되었으며, 간시클로버와 포스카르넷을 병행하고 HIV 억제를 위한 빅타르비 치료를 지속했으며, 메틸프레드니솔론과 정맥 내 면역글로불린을 병행하는 맥박 치료도 시작하였다.
2. 6일차: 반복되는 미열로 인해 리툾시맙이 치료 요법에 추가되었습니다.
3. 7일차: 침습성 곰팡이 감염 가능성을 예방하기 위해 경험적 보리코나졸 투여를 시작하였다.
4. 8일차: 현미경 검사에서 풍부한 그람양성 박테리아가 검출되었고; 보리코나졸은 중단되었고, 항균 치료는 즉시 리네졸리드와 트리메토프림-설파메톡사졸 병용으로 전환되었습니다. 그 후 연기가 이루어졌고, 환자의 임상 상태는 점차 개선되었습니다. 그는 병원 18일째에 안정적인 상태로 퇴원했다.

결과

50세 HIV 양성 남성 환자가 전신성 점상과 오두막, 구강 헤르페스를 보였습니다. 입원 후 그는 경험적 항바이러스제와 혈전생성 치료를 받았다. 신체 검사에서 오른쪽 이마에 종양이 발견되었습니다. 초음파 유도 흡인 검사(그림 1)는 실험실 검사를 위해 고름을 채취하기 위해 시행되었습니다. 그램 염색 결과는 그림 2에, 산 연속 염색 결과는 그림 4에 나와 있습니다.

MALDI-TOF MS.가 확인된 후(그림 5), 콜롬비아 혈액 한천의 군락 형태를 통해 N. concava 감염이 확인되었습니다(그림 3). 16S rRNA 시퀀싱을 위해 균주는 상업 실험실(RuiBio BioTech)으로 보내졌습니다....

토론

노카르디아는 호기성 그람 양성 박테리아로, 방사박테리아문, 방사박테리아 아강, 아강 액티노박테리다, 아목 코리네박테리아, 노카르디아과, 그리고 노카르디아¹⁵ 속에 분류됩니다. 100종 이상의 종이 확인되었으며, 인간과 동물에서 가장 흔한 병원체는 N. asteroides, N. brasiliensis, N. farcinica, N. cyriacigeorgica¹⁶이다. 노카디오증의 최초 보고된 사례는 1890년 에핑거에 의해 기록^{되었으며, 폐}렴과 뇌농양이 포함되었다; 중국에서 처음 보고된 사례는 1980년에 발생했습니다. 최근 몇 년간 노카디오증 사례는 특히 장기 화학...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
5– 10% CO2 인큐베이터	써모피셔 사이언티브	20172416507
산성 보존 스테인	바소	20170094
Autof MS 시리즈	자가전 진단	https://en.autobio.com.cn/Product/productDetail/fid/63/cid/2/id/145.html
오토프 MS2000	자가전 진단	20182400196
개미산	자가전 진단	20140009
그람 스테인	생체의학과 악용; 리외	20171067
&알파;-시아노-4-하이드록시시나믹산	자가전 진단	20140009