종격기 종괴로 나타나는 소아 크립토코코시스: 증례 보고서 및 기관지 내층 초음파 유도 경기관지 바늘 흡인 프로토콜

요약

이 시각화된 증례 보고서는 면역 기능이 있는 소아 환자에서 예상치 못한 종격기 종괴로 나타나는 폐 크립토코코시스 진단을 지원하기 위해 후두 마스크 기도를 이용한 기관지 초음파 유도 관중 바늘 흡인을 수행하는 임상 프로토콜을 제시합니다.

초록

기관지 내막 초음파 유도 경기관지 바늘 흡인술(EBUS-TBNA)은 최소 침습 진단 기법입니다. 성인에게 널리 사용되지만, 소아 환자의 종격기 종괴 진단에 대한 적용은 아직 보고되지 않고 있습니다. 이 격차는 면역 기능이 있는 어린이의 폐 크립토코코시스와 같은 비정형 증상 치료에 어려움을 초래하며, 비특이적 증상으로 인해 자주 오진되는 경우가 많습니다. 우리는 8일째 열과 기침이 있는 건강한 9세 남성 환자를 소개합니다. 컴퓨터 단층촬영 결과 왼쪽 폐문에 종격기 종괴가 발견되었고, 왼쪽 하엽에도 종괴가 발견되었습니다. 경험적 항생제 치료가 실패한 후, 추가 침습적 조사가 필요했다. 이 글에서는 소아 환자를 위해 맞춤화된 EBUS-TBNA 프로토콜을 설명합니다. 이 수술은 전정맥 마취와 후두 마스크 기도를 사용하여 시행되었습니다. 초음파 기관지경이 첨단 기법을 사용했고, 도플러 영상을 사용해 목표 림프절과 주변 혈관의 관계를 확인하였습니다. 이 경우, 두 번째 척추 아래에 병변이 발견되었습니다. 22G 흡인 바늘이 1–2cm 깊이로 삽입되었습니다. 5–15mL의 음압을 유지한 채, 20–30회의 신속 교반을 통해 샘플을 채취하였습니다. 생검 샘플은 조직병리학적 검사와 차세대 시퀀싱을 거쳤습니다. 조직은 시프와 그로콧 메테나민 실버 염색이 양성으로 나타나 크립토코커스 속 확인을 뒷받침했습니다. 표적 플루코나졸 치료 후 환자는 임상 및 방사선 검사 회복을 완전히 이루었습니다. 이 사례는 기존 검사가 실패할 때 신중하게 선정된 소아 환자에게 EBUS-TBNA의 잠재적 유용성을 보여줍니다.

서론

폐 크립토코코시스(PC)는 토양과 조류 배^{설물 1}과 같은 환경 저장소에 널리 분포하는 캡슐화된 효모인 크립토코커스 네오포르만스와 크립토코쿠스 가티이에 의해 발생하는 중대한 곰팡이 감염입니다. 역사적으로 주로 면역저하자, 특히 HIV/AIDS 감염자나 장기간 면역억제 치료를 받는 환자들에게 영향을 미치는 기회성 감염으로 특징지어졌으나, 최근 역학적 변화는 면역 기능이 있는 숙주들 사이에서 발생률이 우려되는 증가를 부각시켰습니다 ^2,3. 중국에서는 PC 사례의 50% 이상이 식별 가능한 위험인자가 없는 환자에서 발생하며, HIV 음성 PC 환자의 약 60%는 기저 동반 질환이 없습니다 ^2,4.

소아 인구에서 PC는 여전히 드문 임상 질환으로, 이는^{의료 제공자들} 사이에서 낮은 의심 지수를 초래하는 경우가 많습니다. 성인과 달리 뚜렷한 폐결절을 보일 수 있지만, 어린이는 지속적인 발열, 기침, 흉통과 같은 비특이적 증상을 자주 보이며, 질병^{이 진행될} 때까지 전혀 증상이 없을 수도 ^{있습니다.} 이러한 특징적인 임상 특징의 부재는 상당한 진단 도전을 초래하며, 치료 지연과 중추신경계(^CNS)로의 전이 위험 증가로 이어집니다^1,3. 소아 사례에서 초기 증상은 세균성 폐렴, 결핵, 또는 악성종양으로 쉽게 오인될 수 있어, 초기 경험적 치료가 실패할 경우 보다 침습적인 진단 전략이 필요하다 ^2,4.

어린이에서 PC의 방사선 증상은 진단 경로를 더욱 복잡하게 만듭니다. 말초 폐결절이 가장 흔한 소견이지만, 종격기 림프절병증과 종괴 유사 병변은 소아 시리즈 ^5,6에서 점점 더 보고되고 있습니다. 경우에 따라 주요 소견인 종격기 종괴가 주요 소견일 수 있으며, 이는 림프종, 육상병증, 또는 군장 결핵과 유사합니다 ^5,7. 혈청 크립토코클 캡슐 다당류 항원(CrAg) 검사와 가래 배양을 포함한 표준 실험실 확인은 국소성 폐질환이나 초기 소아 감염에서 음성 결과를 자주 내는데, 이는 본 사례 ^2,4에서 관찰됩니다. 따라서 조직병리학적 확인을 위한 고품질 조직 표본을 확보하는 것이 진단의 결정적인 방법이다 ^6,8.

기관지 내층 초음파 유도 바늘 흡인술(EBUS-TBNA)은 종격기 및 폐문림프절병증 평가를 위한 가치 있는 최소 침습 도구로 부상^{했습니다.} 성인 흉부 종양학에서 효능과 안전성이 잘 입증되었지만, 소아과에서의 적용은 더 최근에 발전한 것으로, 전문 프로토콜 ^7,8. EBUS-TBNA는 병변의 실시간 시각화와 도플러 초음파를 통한 정밀한 혈관 지도 작성을 가능하게 하는데, 이는 좁은 소아 기도에서 우발적 혈관 손상 위험을 최소화하는 데 매우 중요합니다 ^6,8. 최근 메타분석에 따르면 EBUS-TBNA는 소아 종격기 병리에 대해 76%에서 81%에 이르는 높은 진단 가치를 제공하여, 종격경 검사나 개방 생검과 같은 더 침습적인 절차보다 안전한 대안이 됩니다 ^7,8.

어린이에서 EBUS-TBNA의 안전성과 성공을 최적화하기 위해서는 구체적인 마취 및 기도 관리 전략이 필요합니다. 후두 마스크 기도(LMA)와 전정맥 마취(TIVA)를 병행하면 안정적이고 안전한 기도를 제공하며, 기관지경 전문의가 초음파 프로브⁹를 조작할 충분한 공간을 제공합니다. 근거에 따르면 소아에서 LMA 기반 프로토콜은 전통적인 기관내 삽관에 비해 수술 전후 합병증이 적^습니다. 더 나아가, EBUS에서 얻은 샘플과 메타게놈 차세대 시퀀싱(mNGS)의 통합은 특히 기존 배양^수치가 음수일 때 크립토코커스 속과 같은 비정형 병원체 검출을 용이하게 ^{했습니다.}

이 글은 면역 능력이 있는 9세 아동이 비정형 종격기 종괴를 가진 경우 폐 크립토코코시스를 진단하기 위한 시각화 프로토콜을 제시합니다. 환자는 조류 종이나 비둘기 배설물에 대한 알려진 노출이 없었으며, 가족력과 병력은 특이하지 않았고, 림프구 아집단과 면역글로불린 수치는 정상 면역학 평가를 받았다. TIVA/LMA 기반 마취, 실시간 초음파 유도 흡인, 신속 병원체 식별을 위한 mNGS 적용 등 다학제적 워크플로우를 상세히 설명함으로써, 이 프로토콜은 선택된 복잡한 소아 흉부 병변을 평가하는 실용적인 접근법을 제공합니다. 표적 플루코나졸 치료 후 이 사례가 성공적으로 해결된 것은 EBUS-TBNA가 소아 호흡기 의학에서 진단 옵션으로서 역할을 할 잠재적 역할을 보여줍니다¹.

사례 발표:

이전에 건강했던 9세 남성 한 명이 8일간 지속된 발열(최고 기온은 39.5°C)과 비생산적인 기침을 가진 상태로 입원했다. 신체 검사와 초기 검사 결과는 특별하지 않았다. 그러나 흉부 컴퓨터 단층촬영(CT)에서는 왼쪽 폐문에 2.6cm x 2.5cm 크기의 종양과 왼쪽 하엽에 추가적인 종양이 발견되었습니다. 환자는 처음에 2주간 경험적 정맥 주사 항생제 치료를 받았으나 임상 증상이 지속되었고, 추적 영상 검사에서도 종괴 크기가 줄어들지 않았습니다.

악성 또는 비정형 감염의 위험을 고려할 때, 다학제 팀(MDT)은 조직 진단이 필수적이라고 판단했습니다. 환자는 기관지 내막 초음파 유도 기관지 바늘 흡인술(EBUS-TBNA)을 예약했습니다. 이 수술은 안정적인 인공호흡을 보장하기 위해 3 후두 마스크 기도(LMA)를 사용하여 전정맥 마취(TIVA) 시술로 진행되었습니다. 초음파 기관지경을 사용해 수술자는 먼저 정기 기관지경 검사를 실시했으며, 왼쪽 하엽 기저 구간에 심각한 폐색이 있음을 확인했습니다. 이후 실시간 초음파 스캔을 통해 두 번째 경추 아래에 위치한 이질적이고 비대된 림프절이 확인되었습니다. 지속적인 초음파 유도 하에 도플러 영상을 사용해 혈관이 없음을 확인한 후, 22G 흡인 바늘을 병변에 삽입하였다. 다수의 흡인혈을 채취하여 조직병리학적 검사와 메타게놈 차세대 시퀀싱(mNGS)을 위해 제출하였습니다.

진단, 평가 및 계획:
진단: 면역 기능이 있는 소아 환자에서 종격기 종괴로 나타나는 고립성 폐 크립토코코코시스.

평가: 주요 임상적 도전은 건강한 아동에서 빈혈관종격 종양으로 폐 크립토코코증이 비전형적으로 나타나는 것이었으며, 이는 림프종이나 결핵과 자주 유사합니다. 임상적 우선순위는 소아 환자의 외과적 생검 시 손상을 최소화하면서 확실한 조직 샘플을 확보하는 것이었습니다. LMA를 통한 EBUS-TBNA는 소아 종격기 병변에 대한 진단적 유용성이 보고된 덜 침습적인 접근법으로 선정되었습니다. mNGS와 전통 조직병리학의 통합은 도움이 되었는데, 전통 배양에서는 초기 단계나 국소적 질환에서 크 립토코커스 가 음성일 수 있는 반면, mNGS는 병원체의 신속한 분자 식별을 제공했습니다. 동시에 그로콧 메테나민 은(GMS)과 주기산-쉬프(PAS) 염색 검사는 조직 내에 캡슐화된 곰팡이 효모의 존재를 확인했습니다.

계획: 양성 염색 및 mNGS 결과를 통해 크 립토코커스 속이 확인된 후, 중추신경계(CNS) MRI와 요추천자 검사에서 정상 소견(뇌척수액 수치, 인도 잉크 염색 음성, 뇌척수액 내 크립토코칼 항원 부재 등)이 나타난 후 표적 항진균제 치료를 시작하였습니다. 이 소견 결과는 중추신경계 개입의 증거를 보여주지 못했다.

(1) 약물치료: 환자는 400mg 용량의 플루코나졸을 하루 1회 정맥 주사로 7일간 투여한 후, 400mg 플루코나졸 캡슐을 하루 1회 지속적으로 경구 투여하였습니다. 경구 치료의 예정 기간은 6개월로, 간독성과 같은 부작용을 모니터링하였습니다. (2) 추적 관찰: 1개월 및 4개월 간격으로 흉부 CT 촬영을 포함한 모니터링 계획이 수립되었습니다. 이 추적 관찰은 종격기 및 폐 종양의 점진적 완화를 문서화하고 표적 항진균 치료에 대한 반응을 평가하기 위해 설계되었습니다.

프로토콜

이 프로토콜은 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며, 저장성 대학교 의과대학 아동병원 국가아동청소년 건강 및 질병 임상 연구센터 윤리위원회(승인 번호 2026-IRB-0151)에서 승인되었습니다. 시술과 이 사례 보고서의 출판에 대해 환자의 부모 또는 법적 보호자로부터 서면 동의를 받았으며, 식별 가능한 임상 이미지도 포함합니다.

1. 사전 평가 및 준비

1. 수술 전 흉부 컴퓨터 단층촬영(CT) 스캔을 검토하여 대상 종격기/구문 림프절과 폐 종괴를 식별하고 선별하였습니다.
2. 포괄적인 마취 전 평가가 수행되었습니다. 환자의 엄격한 수술 전 단식 지침을 준수하고 있음이 확인되었습니다: 가벼운 맑은 액체는 2시간, 모유는 4시간, 분유 또는 전분 기반 고형 식품은 6시간, 지방 기반 고형 식품은 8시간입니다. 저혈당과 탈수를 방지하기 위해 금식 시작 2시간 후에 포도당 함유액의 정맥 주입을 시작하였다.
3. 출혈 위험은 수술 전 허용 가능한 혈소판 수치와 응고 프로필을 확인하여 평가하였습니다. 이 경우 수술 전 평가에서 프로트롬빈 시간(PT)은 12.0초, 활성화 부분 혈전플라스틴 시간(APTT)은 25.8초, 국제 정규화 비율(INR)은 1.05, 혈소판 수는 445 × 10⁹/L로 나타났습니다.
4. 적절한 크기의 기관내관과 단단한 기관지경을 포함한 응급 기도 백업 장비가 수술실에서 준비되었습니다.

2. 환자 준비 및 마취

1. 9세 남성 환자는 수술대에 누워 어깨를 약간 올리고 머리를 곧게 세운 상태로 놓았다. 정맥 접근이 확립되었고, 표준 다중 매개변수 모니터링이 시작되었습니다.
2. 전정맥 마취(TIVA)는 프로포폴(1.0 mg/kg) 정맥 주사와 레미펜타닐(0.2 μg∙^kg-1∙^min-1)의 연속 주입을 통해 깊은 진정과 환자의 편안함을 보장하였습니다.
3. 중재 시술 내내 안전하고 안정적인 기도를 유지하기 위해 3 후두 마스크 기도(LMA)를 삽입했으며, 적절한 위치가 확인되었습니다.
4. 기침 반사를 억제하고 시술 조건을 최적화하기 위해 1% 리도카인 용액을 표면 분무로 국소 적용하였습니다. 구체적으로는 1mL를 성문에, 2mL를 기관내로 투여하였습니다.

3. 초기 기관지경 검사 및 기관지폐포 세척

1. LMA를 통해 4.2mm 외경 유연 진단용 기관지경이 도입되었습니다. 성대, 기관 위치, 연골 고리, 척추 부위를 포함한 기도 체계적 검사가 수행되었습니다.
2. 이 조사에서 관찰된 이상 현상이 관찰되었습니다. 이 경우에는 유의미한 혈비, 부종, 과도한 흰색 분비물이 관찰되었고 흡인으로 제거되었습니다. 왼쪽 설상기관지 입구부에서 외부 압박 협착이 관찰되어 4.2mm 기관지경이 원위를 통과하지 못하게 하였다.
3. 기관지 폐조 세척(BAL)은 목표 기관지에 시행되었습니다. 기관지경은 목표 구간에 끼워 넣었고, 37°C의 생리식식염수를 주입한 후 주입 한 번에 1 mL/kg, 최대 20 mL를 주입했으며, 총 부피는 5–10 mL/kg을 넘지 않았다.
4. 기관지 폐포 세척액(BALF)은 기관지 내강 붕괴를 피하면서 100에서 200 mmHg 사이의 음압 흡입으로 채취하였습니다. 체액 회수율 ≥40%를 달성했으며, 샘플은 실리콘 코팅 또는 폴리프로필렌 용기와 같은 비접착성 멸균 용기에 담겨 미생물학적 분석을 위해 수집되었습니다.

4. 기관지 내막 초음파 유도 스캔

1. 진단용 기관지내시경은 철수되었고, 볼록 변환기가 장착된 초음파 기관지내시경이 LMA를 통해 진행되었습니다.
2. 초음파 탐침은 두 번째 척추 높이의 기관지벽에 대고 목표 병변을 스캔하기 위해 설치되었습니다.
3. 실시간 초음파 영상을 사용해 표적 부위의 확대되고 이질적인 림프절을 확인하였습니다. 파워 도플러 모드를 사용하여 주변 혈관을 시각화하고 지도화하여 의도된 천자 경로에 주요 혈관이 없도록 했습니다.

5. 기관지 바늘 흡인

1. 목표 병변이 명확히 확인되고 혈관 관계가 확인되자, 초음파 기관지경의 작동 채널을 통해 22G 흡인 바늘을 삽입하였습니다.
2. 실시간 초음파 유도 하에 바늘은 기도벽을 통과해 종격동 중심 깊이 1–2cm 깊이까지 밀려났습니다.
3. 주사기를 사용해 5–15mL의 음압을 투여한 후, 수술자는 병변 내에서 바늘을 20–30회 빠르게 흔들어 코어 조직 샘플을 채취했습니다.
4. 총 5회의 바늘 주사가 이루어졌습니다. 신속 현장 평가(ROSE)가 없는 상황에서, 시료 적정성은 거시적 육안 검사를 통해 확인되었으며, 5회 모두 조직 코어가 확인되었습니다.

6. 시료 가공 및 실험실 분석

1. 채취한 조직 샘플은 바늘에서 추출되어 다중 모달 진단 검사를 위해 분리되었습니다.
2. 한 부분은 조직병리학적 검사를 위해 10% 중성 완충 포르말린에 고정되었습니다. 여기에는 곰팡이 요소를 특정적으로 선별하기 위한 주기산 시프(PAS)와 그로콧 메테나민 실버(GMS) 염색이 포함되었습니다.
3. 두 번째 부분은 멸균 용기에 넣고 즉시 메타게놈 차세대 시퀀싱(mNGS)을 위해 제출되었습니다.
4. 환자는 마취 효과가 완전히 가라앉을 때까지 회복실에서 모니터링되었다.

결과

표 1은 환자의 임상 특성, 시술 매개변수 및 다학제 관리 일정을 요약합니다. 기초 실험실 평가에서는 백혈구 수치(백혈구 수치: 19.32 × 10⁹/L)가 호중구 우세, C-반응성 단백질 수치가 52.49 mg/L로 상승한 것으로 나타났습니다. 장기 기능 검사, 종양 표지자, 결핵, HIV, 혈청 크립토코칼 항원 검사 등 초기 감염병 선별 검사는 특별하지 않았습니다. 초기 진단 영상은 흉부 컴퓨터 단층촬영(CT)을 통해 수행되었습니다. 스캔 결과 왼쪽 폐문에서 2.6cm× 2.5cm 크기의 상당한 덩어리 같은 밀도가 발견되었고, 왼쪽 하엽에는 불규칙한 경계가 있는 추가 덩어리가 발견되었습니다(그림 1). 더불어 종격기 림프절의 뚜렷한 확장과 소량의 흉막삼출이 관찰되었습니다(그림 1). 종격기 창문에서의 향상된 C...

토론

본 사례는 면역 기능이 있는 9세 아동에서 비정형 종격기 종괴로 나타나는 폐 크립토코코증(PC)이라는 희귀한 임상 원인을 설명했습니다. 진단은 기관지 내막 초음파 유도 기관지 바늘 흡인술(EBUS-TBNA) 프로토콜을 통해 이루어졌으며, 전통적인 외과적 개입에 대한 최소 침습적 대안을 제공했습니다. 크립토코커스 종은 일반적으로 면역 저하 환자에서 기회성 병원체로 인식되지만, 면역 기능 숙주에서 국소적으로 PC가 보고되고 있으며, 종종 매우 비특이적인 임상 및 방사선학적 특징을 보입니다¹¹. 이러한 소아적 경우, PC는 종종 세균성 폐렴이나 결핵을 모방하여 진단 지연이 길어지고, 이는 전신 전파로 이어질 수 있습니다. 이 사례는 실시간 영상, 전문 소아 마취, 분자 진단이 선택된 복잡한 소아 흉부 병변 평가를 어떻게 지원할 수 있는지를 보여줍니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
1% 리도카인 하이드로클로라이드 주사	Aspen Pharmacare	NMPA 승인 번호 H20103516
10% 중성 완충 포르말린	Sigma-Aldrich	HT501128
22 G 흡인 바늘	Olympus Corporation	NA-201SX-4022
4.2mm 유연 진단 기관지경	Olympus Corporation	BF-P260F
기관지 내 초음파 기관지경	FUJIFILM Corporation	EB-530US
내시경 초음파 프로세서	FUJIFILM Corporation	SU-9000
Grocott 메테나민 실버(GMS) 염색 키트	Cida Biotechnology	CD-GMS-100
후두 마스크 기도(사이즈 3)	Ambu A/S	Ambu Aura-i, 321300000
메타유전체 차세대 시퀀싱(mNGS) 서비스	상하이 KingMed 진단 유한공사	맞춤형 서비스; www.kingmed.com.cn
다중 매개변수 환자 모니터	Mindray 바이오-메디컬 일렉트로닉스	cPM 10C
주기산-쉬프(PAS) 염색 키트	산시 ProAndti 바이오테크놀로지 유한공사	PA-0054
주사용 프로포폴 에멀젼	AstraZeneca	NMPA 승인 번호 H20010368
주사용 레미펜타닐 하이드로클로라이드	이창 휴먼웰 제약 유한공사	NMPA 승인 번호 H20030197