중앙 정맥 카테터 삽입: 서브클라비아 정맥
출처: 제임스 W 본츠, MD, 응급 의학, 예일 의과 대학, 뉴 헤이븐, 코네티컷, 미국
중앙 정맥 접근은 혈역학 모니터링, 약물 전달 및 혈액 샘플링을 위한 수많은 임상 상황에서 필요합니다. 중앙 정맥 수식에 액세스 하는 본문에 세 가지 정 맥: 내부 경정, sub…
1. CVC 키트, 멸균 가운, 멸균 장갑, 보닛, 마스크, 식염수 홍조, 기관에서 필요한 특수 드레싱 또는 항생제 장벽을 포함한 물품을 조립하십시오. 일반적으로 판매되는 CVC 키트에는 일반적으로 중앙 정맥 카테터(이 경우 트리플 루멘 카테터)가 포함되어 있습니다. 딜레이터, #11 메스, 소개자 바늘, 1% 리도카인, 3mL 주사기, 여러 개의 작은 바늘(보통 20, 22 및 23 게이지), 봉합사, CVC 클램프, 드레싱, 거즈, 드레이프 및 클로르헨시딘이 있는 단일 직선 봉합사 바늘. 키트의 내용물들은 멸균 커버로 감싼 멸균 트레이에 둘러싸여 있습니다.
2. 포지셔닝
절차시작 전에 발(Trendelenburg 위치)을 상승시 면환자 척추를 놓습니다. 이를 통해 대상 선박의 최대 포진을 할 수 있으며 공기 색전소의 도입을 방지하는 데 도움이 됩니다. 많은 실무자는 너무 많은 어깨 후퇴가 쇄골과 첫 번째 갈비뼈 사이의 공간을 감소 시킬 수 있지만, 육체적 인 랜드 마크를 강조하는 데 도움이 환자의 견갑골의 내측 부분 아래에 압연 수건을 배치하는 것이 도움이 찾을 수 있습니다, 서브 클라비아 정맥을 압축.
3. 절차 준비
오른쪽 서브클라비아정맥은 일반적으로 좌측 흉부 덕트와 상류막 돔의 존재로 인해 중앙 정맥 접근을 선호한다.
- 클로르헤시딘 용액으로 지역을 자유롭게 청소하고 60초 동안 힘차게 닦아 30초 동안 건조시다.
- CVC 키트를 엽니다.
- 랩의 멸균되지 않은 면을 잡고 바깥쪽으로 열어 멸균 포장의 플랩을 엽니다. 이러한 방식으로 도래의 키트 및 노출된 표면(내부 표면)의 내용은 멸균 상태로 유지됩니다.
- 멸균 초음파 프로브 커버와 식염수를 개방형 멸균 키트에 조심스럽게 떨어 뜨립니다.
- 멸균 초음파 프로브 커버 포장을 열어 멸균 내용물들이 방금 만든 멸균 장에 깨끗하게 떨어지도록 합니다.
- 멸균 키트에 멸균 식염수를 추가 할 때 멸균 식염수에 들어오는 대부분의 포장은 멸균되지 않는다는 것을 기억하십시오. 따라서 식염수만 키트에 추가해야합니다 (CVC 키트의 트레이에는 멸균 식염수가 분출 될 수있는 여러 플라스틱 성형 우물이 있습니다).
- 돈 마스크, 보닛, 멸균 가운과 장갑
- 멸균 커튼으로 환자를 드레이프
- 키트 준비:
- 리도카인을 주사기에 넣습니다.
- 가이드 와이어를 준비합니다. 처음에는 가이드 와이어의 끝 부분이 J 곡선(뒤로 말린)을 노출하는 칼집의 끝을 지나 진행되었습니다. 칼집 내에서 가이드 와이어를 약간 철회합니다. 이렇게 하면 J 곡선이 곧게 펴고 도입자 바늘에 더 쉽게 공급할 수 있습니다.
- 중앙 루멘(삼중 루멘 카테터)의 캡을 제거하여 와이어가 카테터를 와이어 위로 밀어 내면서 자유롭게 통과할 수 있도록 합니다.
- 키트의 내용을 분리하여 접근성을 쉽게 제공합니다.
4. 셀딩거 절차
서브클라비아 정맥에 접근하는 목표는 쇄골 바로 아래에 바늘을 전달하고 쇄골과 첫 번째 갈비뼈 사이를 통과하는 지점에서 혈관을 꾸미는 것입니다. 첫 번째 갈비뼈는 아래 폐에 대한 장벽 역할을합니다.
- 표면 랜드마크 식별
- 지배적이지 않은 손을 사용하여 검지 손가락을 흉골 노치에 놓습니다.
- 엄지 손가락을 사용하여 쇄골의 중간 3분의 1을 식별합니다. 이것은 쇄골이 세팔라드를 구부리는 곳과 근위입니다. 소개자 바늘은 중간 세 번째의 내측 부분 아래 피부 한 손가락 브레드를 입력하고, 궤적은 흉골 노치 바로 위의 검지 손가락을 향해있다.
- 피부에 리도카인을 주입하여 CVC 삽입 부위(쇄골 전이 지점보다 1-2cm 열등)에서 천을 만들고, 예상궤적을 따라 쇄골의 골막에 연조직을 마취시키고 아래로 계속 마취한다.
- 빈 주사기에 부착된 도입자 바늘을 피부에 10° 각도로 삽입하여 흉골 노치를 향합니다. 바늘은 쇄골의 밑면을 방목하여 쇄골과 첫 번째 갈비뼈 사이에 "끼어있는"혈관쪽으로 전달해야합니다.
- 주사기로 혈액을 자유롭게 그릴 수있을 때까지 바늘을 삽입하면서 플런저를 부드럽게 당기십시오 (바늘이 서브클라비아 정맥 내에 있으면)
- 바늘이 배치되는 깊이를 변경하지 않고 도입자 바늘에서 주사기를 조심스럽게 분리합니다. 바늘은 Luer-lock에 의해 부착될 수 있습니다(사용된 키트에 따라 다름).
- 가이드 와이어를 바늘에 15cm 깊이로 공급하십시오(와이어 자체의 진드기 자국으로 표시함).
- 와이어 삽입 부위 주변의 피부에 메스가 있는 닉을 만들고 가이드 와이어에서 바늘을 제거하여 가이드 와이어를 제자리에 둡시하십시오.
- 딜레이터를 가이드 와이어 위에 공급하고, 딜레이터가 깊이 2-3cm에 삽입될 때까지 부드러운 회전 동작으로 피부와 연조직을 확장합니다.
- 딜레이터를 제거하고 카테터를 가이드 와이어 위에 완전히 공급합니다. 가이드 와이어를 제거합니다.
- 카테터에 멸균 식염수로 주사기를 부착하고 플런저를 다시 당겨 무료 혈액 반환을 확인합니다.
- 모든 포트를 식염수로 플러시하고 Luer 잠금 포트에 적절한 캡을 배치합니다.
- 2부클램프를 사용하여 카테터를 제자리에 고정시하십시오.
- 카테터가 피부에 들어가는 지점에서 부드러운 고무 부분을 카테터 위에 놓고 하드 피스를 위에 놓고 선택한 위치에 클램프를 고정시하십시오.
- 피부를 마취하고 클램프의 아일렛을 통해 클램프를 제자리에 바느질합니다.
- 카테터 관련 혈류 감염 감소와 관련하여 의료 시설의 관행에 따라 멸균 드레싱을 놓습니다.
5. 사후 절차
- 모든 날카로운 처분
- 흉부 엑스레이를 얻어 적절한 선 배치를 확인하고 기압을 배제합니다.
쇄골하 정맥을 통한 중심 정맥 접근은 다른 가능한 위치에 비해 몇 가지 장점이 있습니다. 첫째, 중심정맥 카테터(CVC)는 해부학적 랜드마크를 사용하여 빠르게 배치할 수 있습니다. 둘째, 경추 쇄신이 내부 경정맥에 대한 접근을 차단할 때 외상 환경에서 수행할 수 있습니다. 셋째, 혈전증과 감염률이 경정맥 내측과 대퇴골 CVC보다 낮다.
이 비디오는 Seldinger 기술을 사용하여 쇄골하 CVC를 삽입하는 방법을 보여줍니다.
먼저 CVC 키트, 멸균 장갑 및 마스크, 보닛, 가운, 전신 드레이프, 멸균 주사기, 멸균 식염수 및 드레싱이 포함된 멸균 번들을 포함하여 절차에 필요한 용품을 수집합니다. 일반적인 시판되는 CVC 키트에는 카테터, j-tip 가이드 와이어, 확장기, #11 메스, 도입 바늘, 1% 리도카인, 여러 개의 주사기 및 작은 바늘, 봉합사가 있는 봉합 바늘, CVC 클램프, 수술용 드레싱, 거즈 및 클로르헥시딘이 포함됩니다. 내용물은 멸균 덮개로 싸여 있는 멸균 트레이에 있습니다.
물품이 수집되면 환자를 발을 들어 올리고 누운 자세로 눕힙니다(Trendelenberg 자세). 이 자세는 대상 혈관을 충혈시키고 공기 색전의 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다. 내측 견갑골 아래에 말린 수건을 놓아 신체적 랜드마크를 강조하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 그러나 어깨를 너무 많이 후퇴시키면 쇄골과 제1 갈비뼈 사이의 공간이 줄어들어 쇄골하 정맥이 압박될 수 있습니다. 왼쪽에 흉관과 더 높은 흉막 돔이 있기 때문에 일반적으로 오른쪽 쇄골하 정맥이 정맥 접근에 선호됩니다. 삽입 부위는 쇄골 바로 아래, 정맥이 쇄골과 첫 번째 갈비뼈 사이를 통과하는 지점입니다. 이 위치에서 첫 번째 갈비뼈는 아래 폐에 대한 장벽 역할을 하여 기흉을 예방하는 데 도움이 됩니다.
다음 단계는 클로르헥시딘으로 해당 부위를 청소하고 30초 동안 세게 문지른 다음 60초 동안 건조시키는 것입니다. 그런 다음 비멸균 외부 표면을 잡고 랩을 바깥쪽으로 펼쳐 CVC 키트를 열어 랩의 내부 표면과 키트 내용물을 모두 멸균 상태로 유지합니다. 다음으로 멸균 번들을 열고 보닛과 마스크를 착용합니다. 그런 다음 가운, 드레이프 및 멸균 식염수가 들어있는 부분을 열고 멸균 장갑을 놓습니다. 기관에서 멸균 번들을 사용하지 않는 경우 이러한 품목을 별도로 모아 멸균 필드에 떨어뜨려야 할 수 있습니다. 모든 물품이 개봉되면 멸균 가운과 장갑을 착용하고 환자의 쇄골 주위에 멸균 커튼을 놓습니다.
이제 키트의 내용물을 준비하고, 더 쉽게 접근할 수 있도록 분리하고, 리도카인을 주사기에 주입합니다. 또한 외피 내에서 가이드와이어를 약간 집어넣어 J 곡선을 곧게 펴십시오. 마지막으로, 카테터의 내강을 식염수로 씻어내고 원위 내강은 뚜껑을 닫지 않은 상태로 둡니다.
표면 랜드마크를 사용하여 삽입 부위를 식별하려면 주로 사용하지 않는 검지 손가락을 흉골 노치에 놓습니다. 그런 다음 엄지 손가락으로 쇄골의 중간 3 분의 1, 두부를 구부리는 곳의 내측을 확인합니다. 내인대 바늘의 삽입 부위는 쇄골 중간 1/3의 내측 부분보다 한 손가락 너비 아래에 있으며 바늘은 흉골 노치 바로 위의 검지 손가락을 향하게 됩니다.
피부에 리도카인을 주입하여 삽입 부위에 팽진을 생성하고, 예상되는 궤적을 따라 쇄골 골막까지 주변 연조직을 마취합니다. 다음으로 빈 주사기를 도입기 바늘에 장착하고 바늘을 삽입 부위에 10? 흉골 노치를 향하여 피부에 각도를 맞춥니다. 주사기의 플런저를 뒤로 당기면서 바늘을 전진시킵니다. 바늘은 쇄골 아래쪽을 스쳐 쇄골과 첫 번째 갈비뼈 사이에 끼어 있는 쇄골하 정맥으로 통과해야 합니다. 정맥에 바늘을 삽입하는 것은 주사기에 검은 피를 흡인함으로써 확인됩니다. 바늘이 정맥에 들어가면 바늘의 깊이와 위치가 변경되지 않도록 주의하면서 주사기를 제거합니다. 혈액 회수는 어둡고 맥동성이 없어야 합니다. 그런 다음 와이어의 표시로 결정된 대로 가이드와이어를 바늘에 15cm 깊이까지 공급합니다.
와이어를 제자리에 놓고 메스로 삽입 부위의 피부를 긁고 도입 바늘을 제거한 다음 확장기를 가이드 와이어 위로 2-3cm 깊이까지 통과시켜 부드럽게 회전시켜 피부와 연조직을 확장시킵니다. 다음으로, 확장기를 제거하고 성인 남성의 경우 약 15cm 깊이까지 카테터를 가이드와이어 위로 통과시킵니다. 그런 다음 가이드와이어를 제거합니다. 그런 다음 카테터의 원위 포트에 멸균 주사기를 부착하고 흡인하여 혈액 반환을 확인합니다. 그런 다음 멸균 식염수로 내강을 씻어냅니다. 이중 또는 삼중 루멘 카테터의 각 루멘에 대해 이 단계를 반복합니다.
원하는 위치에 카테터를 고정하려면 카테터 주위에 2부분으로 된 클램프를 놓고 피부를 마취한 다음 구멍을 통해 클램프를 피부에 봉합합니다. 마지막으로, 삽입 부위에 멸균 드레싱을 놓고 의료 시설의 관행에 따라 모든 날카로운 물건을 폐기하십시오. 그런 다음 흉부 X-ray를 촬영하여 적절한 라인 위치를 확인하고 기흉을 배제합니다.
"쇄골하 정맥에 중심 정맥 카테터를 삽입하는 것은 표적 혈관의 예측 가능한 해부학적 구조, 절차의 신속성 및 낮은 감염률로 인해 많은 의사들이 선호합니다."
"쇄골하 접근의 가장 큰 단점은 폐의 돔에 대한 해부학적 근접성으로 인한 기흉의 위험입니다. 쇄골하 정맥 깊숙이 놓여 있습니다. 또한, 부주의로 동맥 천공이 발생한 경우, 쇄골하 동맥에 대한 접근이 쇄골에 의해 방해를 받아 혈관을 효과적으로 압박하기 어렵습니다."
"그러나 이러한 모든 위험은 멸균 예방 조치, 해부학에 대한 지식 및 Seldinger 기술을 통한 유동성을 사용하여 최소화할 수 있습니다."
쇄골하 중심 정맥 카테터 배치에 대한 JoVE 비디오를 방금 시청하셨습니다. 이제 이 절차의 해부학적 및 기술적 고려 사항을 더 잘 이해했을 것입니다. 언제나 그렇듯이 시청해 주셔서 감사합니다!
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Q1: Why is the subclavian vein preferred for central venous catheter placement?
The subclavian vein offers several advantages: the catheter can be placed quickly using anatomic landmarks, making it ideal in trauma settings when cervical collars block internal jugular access. Additionally, subclavian CVC placement has lower infection and thrombosis rates compared to internal jugular and femoral approaches, making it a preferred choice for many practitioners.
Q2: What is the Seldinger technique and how is it used in subclavian catheter insertion?
The Seldinger technique involves introducing a catheter into a vessel over a guide wire inserted through a thin-walled needle. An 18-gauge needle cannulates the subclavian vein, then a guide wire is passed through it. The needle is removed, a dilator passes over the wire to dilate tissue, and finally the catheter is advanced over the wire until properly positioned within the vessel.
Q3: What anatomic landmarks are used to locate the subclavian vein insertion site?
Place your non-dominant index finger in the sternal notch, then identify the middle third of the clavicle with your thumb. The insertion site is one fingerbreadth below the medial portion of the middle third of the clavicle. The needle is aimed toward the index finger at the sternal notch, targeting where the vein passes between the clavicle and first rib.
Q4: Why is the Trendelenberg position important before subclavian catheter insertion?
The Trendelenberg position, with the patient supine and feet elevated, engorges the target vessel and decreases the risk of air embolus. A rolled towel under the medial scapula can accentuate physical landmarks. However, excessive shoulder retraction should be avoided as it may compress the subclavian vein by decreasing the space between the clavicle and first rib.
Q5: What are the main risks associated with subclavian central venous catheter placement?
The most significant risk is pneumothorax due to anatomic proximity of the lung dome just deep to the subclavian vein. Additionally, inadvertent arterial puncture poses a challenge because the clavicle impedes access to the subclavian artery, making effective vessel compression difficult. These risks can be minimized with sterile precautions, anatomic knowledge, and fluidity with the Seldinger technique.
Q6: Why is the right subclavian vein generally preferred over the left for central venous access?
The right subclavian vein is preferred because the left side has a thoracic duct and higher pleural dome, increasing procedural complexity and risk. The first rib on the right acts as a barrier to the lung underneath, helping prevent pneumothorax. These anatomic differences make right-sided access safer and more straightforward for practitioners.
Q7: What steps are taken after the catheter is positioned in the subclavian vein?
After advancing the catheter to approximately 15 cm in adult men, the guide wire is removed. A sterile syringe is attached to the distal port to aspirate and confirm blood return, then the lumen is flushed with sterile saline. This process is repeated for each lumen on multi-lumen catheters. Finally, the catheter is sutured in place and a sterile dressing is applied over the insertion site.