4.8: 튜브 소라코절제술

1. 신체 시험 결과

1. 일반 검사에서, 빈치피나, 얕은 호흡, 또는 전체 문장을 말할 수 없는 환자를 관찰할 뿐만 아니라, 영향 받은 측에서 멀리 기관 편차, 목 정맥의 불긴장, 또는 청색증.
2. 환자를 모니터에 놓고 빈맥과 호흡률 증가, 저산소증 또는 저혈압을 관찰하십시오.
3. 환자의 방사형과 경동맥 맥박을 만지색하십시오. 약하고 준비된 펄스는 장력 폐렴, 헤모토락스, 포혈 또는 방출로 인한 충격과 일치합니다.
4. 두 폐를 오스큘레이터테이트, 노트 감소 또는 결석 호흡 소리 영향 받은 측에. 가슴 벽은 다른 쪽에 비해 적절하게 상승하지 못할 수 있으며, 기압으로 인해 그 쪽에 갇힌 공기 증가로 인한 타악기에 과연성일 수 있습니다. 흉막 공간에 있는 과도한 액체를 가진 환자에서, auscultation때때로 삐걱거리는 것을 드러낼 수 있습니다.
5. 바늘 감압 및 흉부 배치 전에 (또는 동시에) 삽관같이 그밖 중요한 내정간섭을 능력을 발휘하여 급속하게 악화되는 환자의 기도, 호흡 및 순환을 안정시합니다.
6. 응급실 또는 병원 전 설정에서, 대기량은 주변 소음에 의해 제한될 수 있다. 기계가 이용 가능한 경우 흉막 슬라이딩(폐렴에 대한 일반적인) 및 흉막 내의 유체에 대한 초음파 평가를 수행합니다.

2. 가슴 튜브 배치

필요한 장비 (일반적으로 가슴 튜브 키트에 제공): 방부제 용액, 멸균 커튼, 국소 마취제(1-2% 리도카인), 국소 마취제 투여를 위한 20mL 주사기 및 바늘, 10번 블레이드가 있는 메스, 켈리 클램프, 바늘 홀더, 흉부 튜브, 0번 또는 1.0 실크 봉합사, 집게, 스트레이트 가위, 대형 커브가 있는 가위, 물개(살균형 물)와 같은 배수 시스템(멸균 물개) , 석유 거즈, 천 거즈 사각형, 접착제 테이프.

1. 비강 캐뉼라 또는 비 호흡마스크에 의한 산소 를 보충하고 심장 모니터링 및 맥박 산소 측정 장치가 환자에게 연결되어 있는지 확인합니다.
2. 침대 의 머리가 30 °-60 °로 상승하여 환자를 반 억양 위치에 놓습니다. 이 위치는 다이어프램 위치를 낮추고 다이어프램 근육과 하위 횡격막 장기에 부상의 위험을 감소.
3. 영향을받는 쪽에 환자의 팔을 머리 위에 놓고 들것에 테이프 또는 끈이 부착된이 위치에 팔을 안정시십시오.
4. 절차 전에 모르핀과 같은 비경부 진통제를 투여한다. 환자가 동요하거나 가만히 앉을 수 없는 경우 절차 적 조정을 관리하는 것이 좋습니다.
5. 영향을 받는 가슴 벽 전체에 살균 용액(클로르헤시딘 또는 베타딘)을 자유롭게 적용하여 멸균 장을 준비합니다. 흉부 튜브 배치에 대한 바람직한 위치는 전방 부조류에서 미색실라인, 우측에 가슴경 주요 근육 및 유방 조직에 대한^4th 또는 5^th 늑간 공간이다. 5^번째 늑간 공간은 일반적으로 젖꼭지 수준에서 발견된다.
6. 예상 삽입 부위의 경계에 멸균 커튼을 놓습니다. 작업자와 조수는 멸균 트레이에 장비 나 약물을 놓기 전에 멸균 가운과 장갑을 착용해야합니다. 여러 크기의 가슴 튜브를 준비하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
7. 관의 길이를 쇄골 수준에서 잡고 튜브를 측면 가슴 벽에 예상되는 삽입 부위로 지시하여 흉막 구멍 내에 위치되는 길이를 추정한다. 이상적인 배치는 폐 정점에 있는 튜브의 끝입니다. 튜브를 클램프하여 예상 길이를 표시하고, 튜브가 삽입되면 가장 황산 배수 회합이 흉막 공간 내에 위치하도록 합니다.
8. 4th 또는^5th 늑간 공간 및 전방에서 심플렉션에 의해 중간 축축선까지^5th 또는 6^번째 갈비뼈를 찾습니다. 일부 운영자는 멸균 수술 마커로 사이트를 표시하기로 결정합니다.
9. 5th 또는 6^th rib의 우수한 측면에 피부에 침투하여 국소 마취제 (1-2 % 리도카인)를 투여하십시오. 그런 다음 천천히 피하 조직, 근육, 갈비뼈 간음 및 튜브 통로의 투영 된 경로를 따라 정수리 흉막을 통해 주입합니다. 주사를 수행하는 동안 간헐적으로 주사를 흡입합니다. 포부에 따라 공기가 철수하면 정수리 흉막에 도달했음을 나타냅니다. 흉막 안감에 침투한 다음 주사기를 철회하기 위해 자유롭게 주입하십시오.
10. 3-5cm 횡절개를 리브 방향과 병행하여 5번째 또는^6번째 갈비뼈의 우수한 측면을 통해 피부와 피하 조직을 통해 만듭니다. 이것은 각 갈비뼈의 열등한 양상에 있는 신경 혈관 묶음의 우발적인 손상으로부터 보호합니다. 절개가 통로 생성, 클램프, 손가락 및 튜브를 피팅할 수 있을 만큼 충분히 큰지 확인합니다.
11. 켈리 클램프를 삽입하여 갈비뼈 위에 깊은 조직과 늑간 근육을 무뚝뚝하게 해부합니다. 무딘 해부는 양손의 검지 손가락을 사용하여 도움이 될 수 있습니다. 거친 흉막에 도달하면 확고한 저항이 느껴질 것입니다.
12. 켈리 클램프의 끝을 닫고 흉막을 통해 밀어 넣습니다. 이를 위해서는 확고한 힘이 필요할 수 있습니다. 충분한 압력을 제공하려면 클램프 팁 근처에 집게 손가락이 배치된 클램프를 유지하는 것이 좋습니다. 클램프가 흉막 구멍에 들어가면 팝이 느껴지고 공기 또는 유체가 돌진합니다.
13. 켈리 클램프를 열고 펴서 가슴 튜브에 맞는 적절한 구멍을 만듭니다. 해부 크기는 공기 누출로 이어질 수 있으므로 지나치게 큰 개구부를 생성하지 않도록하면서 손가락과 튜브 모두에 맞게 허용되는지 확인하십시오.
14. 장갑을 낀 손가락을 흉막 개구부에 밀어 넣고 공간을 쓸어 서 막힘이 없도록 합니다. 해부된 요로와 오프닝 홀을 잃지 않도록 켈리 클램프를 철회하기 전에 개구부에 손가락을 두십시오.
15. 손가락 옆에 있는 튜브를 흉막 공간으로 전달합니다. 손가락 끝은 튜브의 마지막 회합이 흉부에 들어갈 때까지 튜브를 후방, 내내, 우월하게 적절한 방향으로 안내할 수 있습니다. 모든 구멍은 흉막 공간 내에 있어야하며 튜브는 자유롭게 회전 할 수 있어야합니다. 관의 통과에 대한 조기 저항은 관이 흉막에 있지 않으며 피하 조직에서 전달되거나 중진에 맞닿아 있을 수 있음을 나타낼 수 있습니다.
16. 튜브 내부의 응축의 존재와 공기 움직임을 청취하여 튜브 배치를 확인합니다. 혈액 또는 액체의 흐름과 비율을 유의하십시오. 튜브를 물 밀봉 또는 흡입 시스템에 부착합니다. 물 물 감실 내에서 버블링은 일반적으로 즉시 명백하지만, 당신은 기침하고 시스템 자급자성을 보장하기 위해 물 물감 챔버에서 거품을 관찰하는 환자를 요청할 수 있습니다.
17. "스테이" 봉합사를 사용하여 튜브를 단단히 감싸는 피부 절개를 닫는 동일한 봉합사를 사용하여 튜브를 고정하십시오. 가슴 튜브 의 사이트 근처 간단한 중단 봉합사로 시작, 긴 양쪽 끝을 떠나. 봉합사가 완료되면 긴 끝을 사용하여 튜브를 감싸고 손으로 단단히 묶습니다. 튜브의 플라스틱은 미끄러짐을 피하기 위해 약간 들여쓰기해야합니다.
18. 튜브에 맞게 Y 컷을 사용하여 가슴 튜브 부위에 폐색 석유 거즈 드레싱을 적용하십시오. 이렇게 하면 공기 누출이 방지됩니다. 드레싱을 피부와 튜브에 테이프로 사용하여 탈모를 방지합니다.
19. 휴대용 흉부 엑스레이를 주문하여 적절한 배치를 확인합니다. 튜브를 진행해야 하는 경우 필드가 멸균되지 않은 경우 절차를 반복해야 합니다. 다른 이유로 꼬인 또는 기능 장애가 있는 튜브도 마찬가지입니다.

응급 흉관 삽입 또는 흉관 삽입술은 흉강 내부에서 비정상적으로 증가한 압력을 방출하기 위한 확실한 치료법으로 수행됩니다. 축적된 체액이나 공기를 배출하기 위해 속이 빈 튜브를 흉강에 삽입하는 절차입니다. 원인에 관계없이 배액은 폐 압박을 완화하고 폐 재확장을 가능하게 합니다.

이 비디오는 적응증을 간략하게 설명한 다음 튜브 개흉술 절차를 수행하는 방법을 자세히 설명합니다.

응급 흉관 삽입의 적응증에는 긴장, 기흉과 같은 상태가 포함됩니다. 외상성 혈흉... 대용량 흉막 삼출액... 그리고 농흉종.

기흉의 경우 흉강에 축적된 공기가 흉막층을 분리하여 호흡 중 폐 확장을 방지합니다. 혈흉, 흉막 삼출 또는 농흉종의 경우와 같은 비정상적인 체액 축적은 흉강 내벽을 형성하는 두정흉막(parietal pleura)에서 폐 조직에 부착된 내장 흉막(visceral pleura)을 분리시킵니다. 이러한 흉막층의 분리는 흉벽의 움직임과 폐의 움직임을 분리시켜 호흡 곤란을 유발합니다. 또한, 흉막에 있는 압도적인 양의 공기나 체액으로 인한 과도한 압력은 종격동을 중앙 흉부에서 밀어낼 수 있으며, 이로 인해 심장 충전이 감소하여 심박출량이 감소할 수 있습니다.

적응증에 대해 논의했으니, 이제 흉관절개술을 시행하기 전에 수행해야 할 준비 단계를 검토해 보겠습니다.

먼저, 소독액, 멸균 커튼, 국소 마취제, 20ml 주사기, 바늘, 10번 칼날이 있는 메스, 켈리 클램프, 바늘 홀더, 실크 봉합사, 집게, 곧은 가위, 큰 곡선 가위, 방수 및 멸균 튜브가 있는 배수 시스템, 석유 거즈, 천 거즈 사각형, 접착 테이프 및 흉관이 포함되어야 하는 흉관 키트를 구하십시오.

흉관은 투명한 플라스틱으로 구성되어 있습니다. 그들은 일반적으로 측면을 따라 방사성 불투과성 스트립이 있고 끝에 창공이 있습니다. 튜브 크기는 12 프렌치에서 42 프렌치까지 다양합니다. 더 작은 크기는 일반적으로 소아 환자를 위해 예약되어 있으며, 36개의 프렌치 튜브 또는 더 큰 튜브가 혈흉 치료 및 농흉 배액에 사용됩니다.

먼저 비강 캐뉼라 또는 비호흡기 마스크를 통해 환자에게 보조 산소를 투여합니다. 환자가 심장 모니터링 장치와 맥박 산소 측정 장치에 연결되어 있는지 확인합니다. 다음으로, 환자를 반쯤 누운 자세로 옮기고 침대 머리를 30-60도 각도로 들어 올립니다. 이 자세로 시술을 진행하면 횡격막 근육과 횡격막 아래 장기의 부상 위험을 줄일 수 있습니다.

이제 환자의 동측 팔을 머리 위에 놓고 들것에 부착된 테이프나 끈으로 이 위치에서 팔을 안정시킵니다. 다음으로, 시술 전에 모르핀과 같은 비경구 진통제를 투여합니다. 영향을 받은 흉벽 전체에 소독액을 자유롭게 도포하여 멸균 영역을 준비합니다. 그런 다음 삽입 부위만 노출되도록 필드를 멸균 커튼으로 덮습니다.

이 시점에서 멸균 가운을 착용하고 멸균 장갑을 착용하고 장비나 약물을 멸균 트레이에 올려 놓습니다. 여러 크기의 흉관을 준비하는 것이 도움이 될 수 있습니다.

이제 환자의 흉막 공간에 도달하는 데 필요한 튜브의 크기를 추정합니다. 그렇게 하려면 튜브의 끝을 환자의 쇄골에 부드럽게 대고 측면 흉벽의 삽입 부위를 향하게 합니다. 튜브가 환자의 폐 정점에 도달할 수 있을 만큼 충분히 긴지 확인하십시오. 튜브를 고정하여 예상 길이를 표시하고 튜브가 삽입되면 가장 원위부 배액 창공이 흉막 공간 내에 위치하도록 합니다. 다음으로, 흉관 삽입을 위해 선호되는 위치, 즉 전방 겨드랑이와 중간 겨드랑이 라인 사이에 위치한 네 번째 또는 다섯 번째 늑간 공간을 식별하기 위해 촉진합니다. 다섯 번째 늑간 공간은 일반적으로 젖꼭지 수준에서 발견됩니다. 멸균 수술 마커로 삽입 부위를 표시할 수 있습니다.

이제 흉관 삽입 절차를 시작할 준비가 되었습니다. 5번째 또는 6번째 갈비뼈의 상부 부위 위로 피부에 침투하여 국소 마취제를 투여합니다. 그런 다음 관통로의 돌출된 경로를 따라 피하 조직, 근육, 늑골 골막 및 두정흉막을 통해 천천히 주입합니다. 주사를 수행하는 동안 주사기를 간헐적으로 흡입합니다. 흡인에 따라 공기가 빠져나가면 두정흉막에 도달했음을 나타냅니다. 흉막내막에 침투하기 위해 자유롭게 주입한 다음 주사기를 빼냅니다.

마취 투여 후 5번째 또는 6번째 갈비뼈와 평행하게 3-5cm 가로 절개를 만듭니다. 절개 부위가 환자의 피부와 피하 조직을 통해 이루어져야 하며 튜브, 클램프 및 검지 손가락이 들어갈 수 있을 만큼 충분히 커야 합니다. 이러한 방식으로 절개하면 각 갈비뼈의 아래쪽에 있는 신경혈관 다발의 손상을 방지할 수 있습니다. 다음으로, 켈리 클램프를 절개 부위에 삽입하고 확고한 저항이 감지될 때까지 늑간 근육까지 피하 조직을 둔기로 절제합니다. 확고한 저항은 두정흉막에 도달했음을 나타냅니다. 둔기 해부는 검지 손가락을 사용하여 도움을 받을 수 있습니다.

다음으로, 켈리 클램프의 끝을 닫고 클램프 팁 근처에 있는 검지 손가락으로 잡고 두정흉막을 통해 흉막 공간으로 밀어 넣습니다. 흉막 공간에 도달하면 터지는 느낌이 느껴지고 공기나 액체가 돌진하는 소리가 들립니다. 그런 다음 클램프를 열고 펴서 개구부를 만듭니다. 개구부는 손가락과 흉관을 모두 수용할 수 있을 만큼 충분히 커야 하지만 공기 누출로 이어질 수 있으므로 과도하게 크지 않아야 합니다. 장갑을 낀 검지 손가락으로 공간을 쓸어 막힌 부분이 없는지 확인합니다. 절개 부위의 무결성을 유지하기 위해 클램프를 빼내는 동안 손가락을 구멍에 그대로 두십시오.

이제 손가락 옆에 있는 튜브를 흉막 공간에 삽입합니다. 손가락 끝은 튜브의 마지막 천공이 흉부에 있을 때까지 튜브를 후방, 내측 및 상부로 적절한 방향으로 안내할 수 있습니다. 모든 구멍은 흉막 공간 내에 있어야 하며 튜브는 자유롭게 회전할 수 있어야 합니다. 관의 통과에 대한 조기 저항은 관이 흉막에 있지 않고 피하 조직을 통과하거나 종격동에 인접할 수 있음을 나타낼 수 있습니다. 튜브에 응결이 있는지 관찰하고 공기의 움직임에 귀를 기울이십시오. 눈에 보이는 튜브 응결 현상과 가청 공기 흐름은 튜브가 올바른 위치에 있다는 표시입니다.

튜브를 워터 씰 또는 흡입 시스템에 부착합니다. 유체의 흐름과 그 속도를 기록하십시오. 워터 씰 챔버 내에서 거품이 일어남은 일반적으로 즉시 드러나지만, 시스템 개통성을 보장하기 위해 환자에게 기침을 하고 워터 씰 챔버에 기포가 있는지 관찰하도록 요청할 수 있습니다.

다음으로, "스테이" 봉합사를 사용하여 튜브를 고정합니다. 흉관 부위 근처에 간단한 단속 봉합사로 시작하고 봉합사의 양쪽 끝을 길게 둡니다. 그런 다음 튜브에 자유 끝을 묶고 제자리에 고정합니다. 마지막으로, 튜브에 맞도록 Y 컷을 사용하여 흉관 부위에 폐색성 석유 거즈 드레싱을 적용합니다. 이렇게 하면 공기 누출을 방지할 수 있습니다. 그리고 탈락을 방지하기 위해 드레싱을 피부와 튜브에 테이프로 붙입니다. 튜브 배치를 확인하려면 흉부 X-ray를 주문하십시오.

"응급 튜브 개흉술은 극한 상태의 환자 또는 흉강 내 기흉 또는 체액의 크기, 악화되는 증상 및 환자의 활력 징후가 환자의 상태가 급격히 악화될 가능성을 나타낼 때 수행됩니다."

"흉관이 환자에게 삽입되면 환자는 지속적인 모니터링이 필요합니다. 환자의 활력 징후를 평가하고 호흡 노력을 개선하고 빈호흡 및 저산소증을 해결해야 합니다. 환자의 상태가 악화되거나 안정기에 접어들면 두 번째 흉관 삽입이나 외과적 개입이 필요할 수 있습니다."

"튜브 삽입의 가장 흔한 합병증은 삽입 부위의 국소 감염, 과도한 개구부에서 누출되는 공기로 인한 피하 폐기종, 폐 및 비장과 같은 기저 고체 기관의 손상입니다. 또한 튜브가 빠지거나 응고된 액체에 의해 막힐 수 있습니다. 튜브는 또한 피하 또는 복부 내에서 잘못된 위치에 배치될 수 있으며, 특히 해부학적 위치가 오해의 소지가 있을 수 있는 비만 환자의 경우 더욱 그렇습니다."

당신은 튜브 개흉술의 적응증과 절차를 보여주는 JoVE 비디오를 방금 시청했습니다. 언제나 그렇듯이 시청해 주셔서 감사합니다!