4M의 프레임워크: 노인의 사례 기록과 신체 검사

신체 검사는 고령 환자에서 노화의 생리학적 변화, 위험 요인 및 병리학적 징후를 감지하는 데 중요한 역할을 합니다.

성인을 위한 표준 검사의 일반 원칙 대부분은 고령 환자에게 적용되지만, 추가적인 특정 고려 사항이 있습니다. 예를 들어, 인지 및 기능 상태에 대한 집중적인 검사는 청력, 시력, 영양 상태 및 신경계에 대한 평가와 마찬가지로 중요합니다.

의료 전문가는 노인의 요구를 구체적으로 고려하는 증거 기반 모델에 대해 잘 알고 있어야 합니다. 좋은 예가 고령 친화적 건강 시스템(Age-Friendly Health System) 이니셔티브입니다.

이 시스템은 John A. Hartford Foundation이 Institute for Healthcare와 협력하여 고안한 것으로, 노인 치료를 최적화하고 노인의 의료 서비스를 강화하기 위한 것입니다. 이 이니셔티브는 4M의 노인 의학 시스템, 즉 What Matters, Mobility, Medications 및 Mentation을 사용합니다.

4M의 첫 번째 요소는 환자의 건강 결과 및 치료 선호도와 관련하여 환자에게 가장 중요한 것이 무엇인지 식별합니다. 여기에는 그들이 가질 수 있는 증상을 관리하거나, 기능을 보존하거나, 수명을 최대화하는 것이 포함될 수 있습니다.

신체 검사 중에 의사는 건강 상태를 모니터링하고 환자가 개인의 목표와 의료 선호도에 부합하는 현실적이고 달성 가능한 결과를 달성하도록 도울 수 있습니다.

대부분의 노인들은 다양한 건강 상태를 위해 여러 가지 약을 복용합니다. 이를 다약제(polypharmacy)라고 하며, 약물-약물 상호작용, 약물-질병 상호작용 또는 부적절한 투여로 인해 건강상의 위험을 초래할 수 있습니다. 다약제는 잠재적으로 낙상, 인지 및 기능 저하와 같은 부작용 또는 극단적인 경우 사망을 유발할 수 있습니다.

다약제(polypharmacy)로 인한 위험은 두 번째 4M 성분 약물로 최소화할 수 있습니다. 여기에서 임상의는 고령 환자에게 잠재적으로 해로운 약물을 지정하는 합의 문서인 맥주 목록을 사용하여 환자의 처방전을 평가합니다.

환자의 약물에서 이러한 약물이 확인되는 경우, 잠재적으로 부적절하고 해로운 약물의 처방 취소를 고려하는 데 도움이 되는 미국 의학 협회 내과 저널(Journal of the American Medical Association Internal Medicine)에 요약된 처방 취소 프로토콜과 같은 여러 검증된 전략이 있습니다.

세 번째 요소인 멘테이션(Mentation)은 고령 환자의 인지 장애를 선별하여 초기 단계에서 치매, 우울증 및 섬망 감지를 개선하는 것입니다.

기저 인지 장애를 선별하고 진단하는 데 사용할 수 있는 여러 가지 인지 테스트가 있습니다. 인지 장애를 선별하기 위해 널리 사용되고 검증된 도구는 Mini-Cog입니다.

마지막 4M 구성 요소는 환자의 이동성입니다. 노인들은 낙상에 취약합니다. 낙상 위험은 나이가 들고 관절염, 시력 장애 또는 신경 장애와 같은 기타 의학적 상태에 따라 증가합니다.

낙상 위험 요인의 식별 및 감소는 노인 신체 검사의 핵심 요소입니다. 노인의 이동성을 평가하는 구체적인 방법에는 의자 스탠드와 Timed Up and Go가 포함되며, 둘 다 이동성 장애와 낙상 위험을 평가하기 위해 검증된 테스트입니다.

전반적으로 4Ms 모델은 의사가 노인 환자에게 일관되고 양질의 지원을 제공할 수 있도록 하는 신뢰할 수 있는 프레임워크입니다. 노인에 대한 포괄적인 평가에는 4M 각각에 포함된 신체 검사 고려 사항이 포함되지만 각 개별 방문에 이 프로토콜의 모든 부분이 포함될 필요는 없습니다.

이 비디오에서는 4M 프레임워크의 구성 요소를 포함하는 노인의 신체 검사에 대한 접근 방식을 보여줍니다.

먼저 통증이 있는지 또는 화장실을 사용해야 하는지 등의 질문을 하여 환자가 편안한지 확인합니다. 환자에게 시각 또는 청각 장애와 같은 특정 감각 장애가 있는지 문의하십시오.

다음으로, 영양실조를 포함한 영양 결핍의 잠재적 징후가 있는지 환자를 검사합니다. 시간적 소모, 큰 근육 그룹의 위축, 쇄골상 소모 및 의치 착용 불량을 평가합니다. 최근 방문시 체중 감소나 옷 핏의 변화를 모니터링하십시오.

계절에 맞지 않는 옷 선택, 단정하지 않은 외모 또는 위생 불량의 징후를 포함하여 방치 또는 인지 장애의 잠재적 징후가 있는지 환자를 관찰합니다.

그런 다음 같은 방에 있거나 전화로 사람들의 말을 듣는 데 어려움이 있거나, 대화를 따라가는 데 어려움이 있거나 사람들에게 반복을 요청해야 하거나, 배경 소음으로 인해 사람들의 말을 듣는 데 문제가 있는 경우 등 청각 장애에 대한 일반적인 단서를 기록해 두십시오.

청각 장애를 감지하려면 손가락 문지르기 또는 속삭임 테스트를 수행하고 외이도의 이경 검사에서 cerumen 매복을 확인합니다. 귀에 대한 자세한 검사는 이전 JoVE 비디오 “Ear Exam”에서 논의되었습니다.

결손이 감지되면 환자를 청력학자에게 의뢰하십시오.

시력 결함을 식별하려면 안구 외 움직임 및 안진 관찰을 포함한 동작을 수행합니다. 또한 표준 Snellen 시력 차트를 사용하여 시야를 검사하고 시력 테스트를 수행합니다. 눈의 자세한 검사는 이전 JoVE 비디오 “Eye Exam”에서 논의되었습니다.

먼저 환자에게 자신의 삶과 건강 관리에서 가장 중요한 것이 무엇인지 물어보십시오.

입니다.  

다음으로, 자기 주도 웹사이트(Priorities Care 자기 주도 우선순위 식별 웹사이트)를 통해 고객과 그들의 의료 목표를 더 잘 이해할 수 있도록 안내해 주겠다고 제안합니다.

환자가 스스로 할 수 없는 경우 누가 자신을 위해 의학적 결정을 내리는 데 도움을 줄 것인지 생각해 본 적이 있는지 환자에게 물어보십시오. 그렇다면, 사전 지시서, 생전 유언장, 의료 대리인 또는 위임장 양식을 작성했는지 물어보십시오.

환자는 “Prepare for Your Care” 웹 사이트를 방문하여 의료 대리 의사 결정자를 선택하는 과정을 완료하고 원하는 사항을 문서화할 수 있습니다.

다음으로, 환자가 식별한 목표와 관련된 정기적인 신체 검사를 수행합니다. 예를 들어, 환자가 도서관에서 자원봉사를 하고 싶다는 의사를 밝혔지만 손이 아프다면 관절염, 염증성 질환 또는 혈관 손상 징후가 있는지 검사하십시오.

환자가 하루에 1마일을 걷는 목표를 식별하면 이동성 기반 동작을 수행하여 이에 대한 장벽과 낙상 위험을 식별합니다.

환자의 약물 사용에 대한 정보를 얻으려면 처방전 없이 살 수 있는 의약품 및 보충제를 포함하여 어떤 약물을 복용하고 있는지 물어보십시오. 그런 다음 환자가 약물을 어떻게 투여하는지, 약 상자를 사용하는지 또는 방문 간호사, 가족 구성원 또는 친구의 도움을 받는지 문의하십시오.

환자의 약물 목록을 맥주 목록과 비교하여 잠재적으로 부적절한 약물을 식별합니다.

잠재적으로 부적절한 약물 또는 다약제가 확인되는 경우 Journal of the American Medical Association Internal Medicine 또는 JAMA IM에 설명된 대로 처방전 제거 프로토콜의 적용을 고려하십시오. JAMA IM Deprescribing 프로토콜은 5단계로 구성됩니다.

먼저 환자에게 물어서 현재 복용하고 있는 모든 약을 확인하고, 필요한 경우 환자의 가족과 약국에 연락합니다. 그런 다음 각 약물을 복용하는 이유를 확인하십시오.

둘째, 환자의 건강 상태와 선호도를 고려할 때 환자의 부작용에 대한 전반적인 위험을 고려합니다.

다음으로, 각 약물 치료와 약물 복용을 지속하거나 중단할 경우의 위험과 이점을 평가합니다.

그런 다음, 해를 끼칠 가능성이 가장 높고 혜택이 있을 가능성이 가장 낮은 것으로 간주되는 약물부터 시작하여 중단해야 할 약물의 우선 순위를 정합니다.

마지막으로, 약물 복용을 중단하고 시간이 지남에 따라 재발하는 증상을 모니터링하는 단계별 프로세스에 참여하십시오.

환자를 만나는 동안 환자의 말을 관찰하고 반복되는 말, 모호한 대답, 단어 찾기의 어려움에 유의하십시오.

그런 다음 환자에게 기억력이나 생각에 어떤 변화를 느꼈는지 물어본다. 그들이 허락을 한다면, 인지적 변화의 유무를 더 자세히 설명하기 위해 친구와 가족에게 담보 기록을 요청하십시오.

의사: “종종 제 환자들은 인생에 사람이 있습니다. 그들은 일상에 참여합니다. 당신을 더 잘 알기 위해 나와 이야기하는 것을 편안하게 느끼는 사람이 당신의 삶에서 있습니까?”

환자: “물론입니다. 아마도 요즘 내 딸이 나를 가장 잘 아는 것 같다. 그녀는 어미 암탉과 같습니다. 그녀는 항상 나를 지켜줍니다. 그래서, 물론입니다. 나에 대해 얘기할 수 있을 것 같아.”

의사 : “오 대단해, 고마워.”

환자에 대한 검사를 정규화합니다. 기억력과 사고력의 어려움에 대한 정기 평가는 전체 검사의 일부로 이루어진다는 것을 알려주십시오.

입원 환자 환경에 있는 경우 Mini-Cog를 수행하기 전에 섬망을 배제하기 위해 주의를 기울이십시오. 주의력을 평가하기 위해 환자에게 요일을 거꾸로 암송하거나 WORLD라는 단어의 철자를 거꾸로 쓰도록 요청하십시오.

다음으로, 메모리에 대한 세 가지 항목 회상 테스트인 Mini-Cog를 수행합니다. Mini-Cog 양식 및 웹 사이트에는 “바나나, 일출, 의자”또는 “리더, 시즌, 테이블”을 포함하여 검증 된 단어 목록이 있습니다.

의사 : “세 단어를 말씀 드리겠습니다. 그 말을 나에게 반복하고 기억하기 위해 최선을 다해 주셨으면 합니다. 몇 분 후에 다시 그 단어가 무엇인지 물어볼 것입니다.”

환자: “OK”

의사: “단어는— 바나나, 일출, 의자입니다.”

환자: “바나나, 일출, 의자.”

의사 : “훌륭합니다”

환자에게 미리 그려진 원이 그려진 종이를 줍니다. 학생들에게 모든 숫자가 적힌 시계를 그리고, 시계 바늘이 특정 시간(예: 11시 10분)을 가리키도록 요청하세요.

이제 환자에게 이전에 받은 단어를 반복하도록 요청하십시오.

의사 : “내가 당신에게 기억하라고 요청한 세 단어를 기억할 수 있습니까? “

환자: “아, 음… 바나나, 일출, 그리고 의자, 내 생각에는.”

의사 : “훌륭합니다”

환자가 이동을 위해 보조 장치를 사용하는 경우, 어떤 유형의 장치를 사용하는지, 해당되는 경우 어느 쪽에서 사용하는지 물어보십시오. 또한 물리 치료사가 장치를 장착했는지 물어보십시오.

장비 사용을 관찰하고 적절한 측면과 적절한 높이에서 사용하고 있는지 확인하십시오.

환자의 안정 시 활력 징후를 검토하고 기립성 활력 징후를 수행합니다. 환자를 5분 동안 앉혀 있게 한 다음 활력 징후를 측정합니다. 필요한 경우 보조 장치를 사용하여 앉은 자세에서 일어서게 합니다. 서 있는 지 1분 및 3분 후에 활력 징후를 평가합니다.

다음으로, 바퀴와 팔이 없는 표준 의자를 사용하여 의자 스탠드 테스트를 수행합니다. 환자에게 가슴 앞에서 팔짱을 끼고 앉은 자세에서 30초 동안 가능한 한 많이 서도록 요청합니다. 필요한 경우 환자는 팔을 사용하여 일어설 수 있으며 이는 문서에 포함되어야 합니다.

그런 다음 Timed Up and Go 또는 TUG 테스트를 수행합니다. 테스트를 시작하기 전에 바퀴가 없고 팔이 있는 의자를 바닥의 식별 가능한 표시에서 3미터 또는 10피트 떨어진 곳에 놓습니다. 시간을 잴 수 있도록 스톱워치를 준비하십시오.

환자가 의자에 등을 기대고 시작하게 합니다. 가슴 앞에서 손을 교차시켜 지시 사항을 말해 보라고 한다.

의사: “가슴 앞에서 팔짱을 끼고 일어서서 벽으로 걸어간 다음 다시 의자로 돌아와 앉으라고 요청할 것입니다.”

환자: “알겠습니다.”

의사: “준비가 되면 언제든지.”

타이머를 시작하고 환자에게 가슴 앞에서 팔짱을 끼고 앉은 자세에서 서도록 요청합니다. 일어설 수 없는 경우 손을 사용하여 팔을 밀어낼 수 있습니다.

일단 일어서면 환자에게 약 10피트를 걷고 돌아서서 의자로 다시 걸어가 앉으라고 요청하십시오. 그들이 앉으면 타이머를 중지하십시오.

TUG 중 환자가 걷는 동안 걸음걸이를 관찰합니다. 보행의 구성 요소에는 보행 속도, 보폭, 보폭, 보폭, 보폭 및 보폭 및 팔 스윙이 포함됩니다.