Name: 돼지에서 출혈 성 쇼크의 치료에 대 한 전체 및 부분 대동맥 폐색 (동영상) | JoVE Journal
Uploaded: 2018-08-24T14:45:00.000+00:00
Duration: 9 min 37 s
Description: 학습하세요 돼지 대동맥 폐색을 이용한 출혈성 쇼크 모델링 방법을 통해 비압박성 흉부 출혈 치료 전략을 평가하는 기술입니다. 이 프로토콜은 중증외상 환자의 혈관내 소생술 연구에 활용됩니다.

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우리는 그들의 동물 연구를 레이첼 오코넬 제시카 리를 인정 하 고 싶습니다. 우리 또한 소 령 일반 해 롤 드 Timboe, 메릴랜드, MPH, 미국 육군 (ret.), 누구는 고문과이 프로젝트에 대 한 멘토를 인정 하 고 싶습니다.

<ol><li>Kauvar, D. S., Lefering, R., Wade, C. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Impact+of+hemorrhage+on+trauma+outcome%3A+an+overview+of+epidemiology%2C+clinical+presentations%2C+and+therapeutic+considerations%5BTitle%5D)+AND+%22The+Journal+of+Trauma%3A+Injury%2C+Infection+and+Critical%22%5BJournal%5D)">Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations.</a> The Journal of Trauma: Injury, Infection and Critical. 60, S3-S11 (2006).</li>
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<li>Frankel, D. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Physiologic+response+to+hemorrhagic+shock+depends+on+rate+and+means+of+hemorrhage%5BTitle%5D)+AND+%22The+Journal+of+Surgical+Research%22%5BJournal%5D)">Physiologic response to hemorrhagic shock depends on rate and means of hemorrhage.</a> The Journal of Surgical Research. 143 (2), 276-280 (2007).</li>
<li>Morrison, J. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+inflammatory+sequelae+of+aortic+balloon+occlusion+in+hemorrhagic+shock%5BTitle%5D)+AND+%22The+Journal+of+Surgical+Research%22%5BJournal%5D)">The inflammatory sequelae of aortic balloon occlusion in hemorrhagic shock.</a> The Journal of Surgical Research. 191 (2), 423-431 (2014).</li>
<li>White, J. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+porcine+model+for+evaluating+the+management+of+noncompressible+torso+hemorrhage%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Trauma%22%5BJournal%5D)">A porcine model for evaluating the management of noncompressible torso hemorrhage.</a> Journal of Trauma. 71, S131-S138 (2011).</li>
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<li>Bebarta, V. S., Daheshia, M., Ross, J. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+significance+of+splenectomy+in+experimental+swine+models+of+controlled+hemorrhagic+shock%5BTitle%5D)+AND+%22The+Journal+of+Trauma+and+Acute+Care+Surgery%22%5BJournal%5D)">The significance of splenectomy in experimental swine models of controlled hemorrhagic shock.</a> The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 75 (5), 920(2013).</li>
<li>Georgoff, P. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Alterations+in+the+human+proteome+following+administration+of+valproic+acid%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Trauma+and+Acute+Care+Surgery%22%5BJournal%5D)">Alterations in the human proteome following administration of valproic acid.</a> Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 81 (6), 1020-1027 (2016).</li>
<li>Dekker, S. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Different+resuscitation+strategies+and+novel+pharmacologic+treatment+with+valproic+acid+in+traumatic+brain+injury%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Neuroscience+Research%22%5BJournal%5D)">Different resuscitation strategies and novel pharmacologic treatment with valproic acid in traumatic brain injury.</a> Journal of Neuroscience Research. 96 (4), 711-719 (2017).</li>
<li>Georgoff, P. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Safety+and+Tolerability+of+Intravenous+Valproic+Acid+in+Healthy+Subjects%3A+A+Phase+I+Dose-Escalation+Trial%5BTitle%5D)+AND+%22Clinical+Pharmacokinetics%22%5BJournal%5D)">Safety and Tolerability of Intravenous Valproic Acid in Healthy Subjects: A Phase I Dose-Escalation Trial.</a> Clinical Pharmacokinetics. 57 (2), 209-219 (2017).</li>
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이 작품은 미국 육군 의료 연구 및 계약 번호 아래 물자 명령에 의해 지원 W81XWH-16-C-0102입니다. 조회, 의견 및 결과이 보고서에 포함 된의 저자 고 해석 해서는 안 육군 위치, 정책, 또는 결정의 공식 학과로 그래서 다른 설명서 지정 하지 않는 한.

이 프로토콜에서 우리 돼지에서 출혈 충격 모델을 강조. 이 모델은 안정적이 고 재현16,17,,1819수를 보였다. 유사한 모델 동물 생리학16,20에 출혈 충격의 효과 조사 하는 여러 과학적 연구에서 고용 있다. 또한,이 모델 또한 표시 성공12,13,,1619, 출혈 성 쇼크에 모두 약리학 적인 수술 치료 개입을 테스트 하기 위해 사용 되었습니다. ...

출혈 환자 충격적인 사건, 군사 설정에서 외상 관련 된 죽음의 90% 및 민간인 인구1, 에서 외상 후 죽음의 40%에서에서 예방 가능한 죽음의 지배적인 원인이 되 2. 직접 압력 압축할 출혈을 치료할 수, 비록 비 압축할 몸통 출혈 하기 어려운 남아 치료 및 신속한 hemostatic 제어 없이 치명적일 수 있다. Resuscitative thoracotomy 또는 대동맥 크로스 클램핑으로 개복 술의 역사적 접근은 극단적으로 침략 적3,4을 입증 했다. 이 개입에는 외상 성 모욕5받은 환자 후보를 결정 하는 복잡 한 선택 알고리즘을 또한 필요 합니다.
최근 몇 년 동안, 앞에서 설명한 접근 방식에 대 한 관심의 부활 하고있다-대동맥 (REBOA)6,,78의 resuscitative 혈관 내 수술 풍선 폐색. REBOA 출혈에 단기 생존 이점을 수 여, 비록 풍선 인플레이션 동안 대동맥의 머리말 붙인된 완전 한 폐색 돌이킬 수 없는 끝-기관 허 혈9,10를 포함 하는 심각한 우려를 제기 한다. 이 잠재적인 병 적 상태를 극복 하기 위해 시도, 출혈 관리할 대체 혈관 내 수술 전략 고안 되 있다. 성장 주의 본 한 이러한 전략은 대동맥11,12의 부분 폐색. 부분 대동맥 풍선 폐색의 아이디어는 폐색, 향상 된 생리 인접 대동맥 지도 및 점진적 afterload 감소 풍선 디플레이션을 다음의 사이트에 말 초 혈관 침대의 관류를 준다. 매개 변수에서 이러한 변화는 출혈 동물의 생리 적 특성을 원하는 수정. 인 간에 게이 방법의이 번역, 이전 완료 하 고 부분 대동맥 풍선 폐색 카 무 겁 게 출혈 충격11,,1213의 돼지 모델에서 테스트 되었습니다.
돼지는 몇 년 동안 출혈 충격을 반하는 연구에 이용 되었다. 출혈 성 쇼크의 병 태 생리학의 현재 이해의 대부분은 돼지를 포함 하 여 동물 모델 활용 연구에서 파생 됩니다. 그들의 생리학 및 항상성 응답 pathologic 볼륨 고갈 다음 출혈, 혈액 응고 및 심장 혈관 응답에 관련 된 특히 그들, 잘 문서화 되어 있으며 인간14같은 설정에서. 출혈 충격의 돼지 모델 또한 출혈 충격에 대 한 치료 전략 및 기타 외상 성 부상 조사 수 있는 기회를 제공 합니다.
이 연구에서 전체 및 부분 대동맥 풍선 폐색 등 혈관 내 수술 치료 전략을 평가 하는 돼지에서 출혈 충격의 임상 현실적인 모델을 설명 합니다. 우리는 더 나은 physiologic 귀착되는 대동맥의 부분 폐색 및 실험실 프로필 제어 고정 볼륨 출혈을 겪고 돼지에서 대동맥의 완전 한 폐색에 비해 가설.
우리 돼지 모델에서 출혈 성 쇼크에 대 한 치료로 부분 하 고 완전 한 대동맥 폐색의 생리 효과 비교 목적. 부분 대동맥 폐색 외상 (송탄) 카 테 터 (그림 1)에서 선택적 대동맥 풍선 폐색을 사용 하 여 달성 되었다. 송탄 테 2-풍선 수 있는 시스템을 내부 luminal 혈액의 흐름, 그로 인하여 혈관 침대는 폐색에 원심 부분 대동맥 흐름을 제공 하는. 완전 한 대동맥 폐색 (예를 들어,코 다) 대동맥 폐색 단일 풍선 카 테 터를 사용 하 여 달성 되었다 (그림 1). 치료 그룹 전체 또는 부분 대동맥 풍선 폐색 카 resuscitative 대동맥 폐색을 무작위로 했다 (n = 2/그룹).
마 취 및 삽 관 법의 유도, 마 취, 계측, 35 %TBV 출혈 (20 분 총; 첫 번째 7 분 동안 절반 및 절반 나머지 13 분 이상), 대동맥 풍선 폐색의 유지 보수를 포함 하는 모델의 주요 단계 및 전 혈 소생 (폐색의 60 분;는 폐색의 마지막 20 분 동안 20% 전체 혈액 소생), 중요 한 관리 hemodynamic 관찰, 그리고 수확 하는 조직으로 안락사 (240 분) 모니터링. 그림 2 에서는이 실험에 활용 하는 모델을 보여 줍니다.

<table><tbody><tr><td>Yorkshire-Landrace Swine</td><td>Michigan State University 수의학 농장</td><td></td><td></td></tr><tr><td>마취 : Telazol</td><td>Pfizer</td><td></td><td>용량 : 2-8 mg / kg; IM</td></tr><tr><td>항콜린성: 아트로핀</td><td>화이자</td><td></td><td>용량: 1mg, IM</td></tr><tr><td>마취: 이소플루란</td><td>백스터</td><td></td><td>용량: 1-5%, INH</td></tr><tr><td>베타딘</td><td>Humco</td><td></td><td></td></tr><tr><td>알코올 70%</td><td>Humco</td><td>NDC 0395-4202-28</td><td></td></tr><tr><td>Datex-Aespire 마취기</td><td>GE Healthcare</td><td>7900</td><td></td></tr><tr><td>기관내관</td><td>DEE 수의학</td><td>20170518</td><td>동물에 적합한 크기(6.5 또는 7.0F)</td></tr><tr><td>후두경</td><td>Miller</td><td>85-0045</td><td></td></tr><tr><td>Stylet</td><td>Hudson RCI</td><td>5-151--1</td><td></td></tr><tr><td>Jelco 20G IV 카테터</td><td>Smiths Medical</td><td>4054</td><td></td></tr><tr><td>수술실 모니터(활력 징후 모니터)</td><td>SurgiVet Advisor</td><td>V9201</td> 최소 2개의 수술 가운<td>이 필요할 수 있습니다</td></tr><tr><td>.</td><td>Kimberly Clark</td><td>90142</td><td>외과 의사에게 적합한 크기를 사용하십시오.</td></tr><tr><td>멸균 수술용 장갑</td><td>Cardinal Health (Allegiance)</td><td>22537-570</td><td>외과 의사에게 적합한 크기를 사용하십시오.</td></tr><tr><td>Cautery Pencil</td><td>Medline</td><td>ESPB 2000</td><td></td></tr><tr><td>흡입 튜브</td><td>Medline</td><td>DYND50251</td><td></td></tr><tr><td>Sunction 팁: Yankauer</td><td>Medline</td><td>DYND50130</td><td></td></tr><tr><td>Bovie Aaron 1250 전기소작 유닛</td><td>Bovie Medical Co. FL</td><td>BOV-A1250U</td><td></td></tr><tr><td>Salpel Blade - Size #10</td><td>Cardinal Health (Allegiance)</td><td>32295-010</td><td></td></tr><tr><td>Scalpel </td><td>핸들 Martin</td><td>10-295-11</td><td></td></tr><tr><td>Debakey 집게</td><td>Roboz</td><td>RS-7562</td><td></td></tr><tr><td>Weitlander 견인</td>기 <td>Roboz</td><td>RS-8612</td><td></td></tr><tr><td>Mayo 가위</td><td>Roboz</td><td>RS-76870SC</td><td></td></tr><tr><td>육군 해군 견인</td>기 <td>Teleflex</td><td>164715</td><td></td></tr><tr><td>Mixter 직각 집게</td><td>Teleflex</td><td>175073</td><td></td></tr><tr><td>5F(1.7mm) 11cm 삽입 칼집(0.35인치 가이드와이어</td><td>포함) Boston Scientific</td><td>16035-05B</td><td></td></tr><tr><td>8F(2.7mm) 11cm 삽입 칼집(0.35인치 가이드와이어</td><td>포함) Boston Scientific</td><td>16035-08B</td><td></td></tr><tr><td>20G 각도 도입부 바늘</td><td>화살표</td><td>AK-09903-S</td><td></td></tr><tr><td>14F(4.78mm) 13cm 삽입 칼집(10F 확장기</td><td>포함) Cook Medical</td><td>G08024</td><td></td></tr><tr><td>2-0 실크 18'' 45 cm</td><td>Ethicon</td><td>A185H</td><td></td></tr><tr><td>3-0 Vicryl 36'' 90 cm</td><td>Ethicon</td><td>J344H</td><td></td></tr><tr><td>3-0 나일론 18'' 45 cm</td><td>Ethicon</td><td>663G</td><td></td></tr><tr><td>4-0 Prolene 30'' 75 cm</td><td>Ethicon</td><td>8831H</td><td></td></tr><tr><td>20 ml 주사기</td><td>Metronic/Covidien</td><td>8881512878</td><td></td></tr><tr><td>3 mL 주사기</td><td>Metronic/ Covidien</td><td>1180300555</td><td></td></tr><tr><td>6 mL 주사기</td><td>Metronic/Covidien</td><td>1180600777</td><td></td></tr><tr><td>1000ml 0.9% 식염수</td><td>Baxter</td><td>2B1324X</td><td></td></tr><tr><td>Foley 카테테르 (18F 30 cc)</td> <td>Bard</td><td>0166V18S</td><td></td></tr><tr><td>비뇨기 배수 가방</td><td>Bard</td><td>154002</td><td></td></tr><tr><td>9F 10 cm 삽입 칼집</td><td>화살표</td><td>AK-09903-S</td><td></td></tr><tr><td>Swan-Ganz 폐동맥 카테터 (8F)</td><td>Edwards Lifesciences co. CA</td><td>746F8</td><td></td></tr><tr><td>경동맥 유량 프로브 시스템</td><td>Transonic, Ithaca, NY</td><td></td><td>3, 4 또는 6mm 프로브</td></tr><tr><td>SABOT 카테터</td><td>Hayes Inc.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>CODA 풍선 카테터</td><td>쿡 메디컬</td><td>8379144</td><td></td></tr><tr><td>초음파, M-Turbo</td><td>SonoSite</td><td></td><td></td></tr><tr><td>앰플라츠 스티프 가이드와이어(0.035인치, 260cm)</td><td>쿡 메디컬</td><td>G03460</td><td></td></tr><tr><td>동맥혈 가스 주사기</td><td>Smiths Medical</td><td>4041-2</td><td></td></tr><tr><td>동맥혈 가스 분석기</td><td>Nova 생화학</td><td>ABL800</td><td></td></tr><tr><td>Masterflex 펌프</td><td>Cole Palmer</td><td>HV-77921-75</td><td></td></tr><tr><td>혈액 수집 가방</td><td>Terumo</td><td>1BBD606A</td><td></td></tr><tr><td>매크로 IV 드립 세트</td><td>Hospira</td><td>12672-28</td><td></td></tr><tr><td>Pentobarbital</td><td>Pfizer</td><td></td><td>용량 : 100 mg / kg; IV</td></tr><tr><td>Eppendorf 튜브</td><td>Sorenson</td><td>11590</td><td></td></tr><tr><td>50cc 원추형 튜브</td><td>Falcon</td><td>352097</td><td></td></tr><tr><td>Formalin</td><td>Fisherbrand</td><td>431121</td><td></td></tr><tr><td>Bair Hugger Normothermia System</td><td>Arizant Healthcare, Inc.</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

돼지에서 출혈 성 쇼크의 치료에 대 한 전체 및 부분 대동맥 폐색

Complete and Partial Aortic Occlusion for the Treatment of Hemorrhagic Shock in Swine

출혈 외상에 예방 가능한 사망의 주요 원인이 남아 있습니다. 비 압축 몸통 출혈의 혈관 내 수술 관리 최근 몇 년 동안에서 외상 치료의 최전선에 왔다. 완전 한 대동맥 폐색 선물 심각한 우려, 이후 부분 대동맥 폐색의 개념 성장 주의 얻고 있다. 여기, 우리 소설 부분 대동맥 풍선 폐색 카 테 터의 효과 조사 하 고 완전 한 대동맥 폐색의 원리에 작동 하는 카 테 터와 비교를 출혈 충격의 큰 동물 모델 제시. 돼지는 취 하 고 제어 고정 볼륨 출혈을 수행 하려면 계측 hemodynamic 및 생리 적 매개 변수 모니터링 됩니다. 출혈, 따라 대동맥 풍선 폐색 카 테 터 삽입 하 고는 동물 (TBV) 총 혈액 량의 20%로 전체 혈액 소생 받을 60 분, supraceliac 대동맥에 비정상적으로 증가. 풍선 디플레이션, 다음 동물 동안 유체 소생술을 받아 vasopressors 필요에 따라 4 h에 대 한 중요 한 치료 환경에서 모니터링 됩니다. 부분 대동맥 풍선 폐색 풍선 인플레이션 동안 향상 된 원심 평균 동맥 압력 (지도)를 시연, 허 혈, 마커를 감소 하 고 소생은 유체와 vasopressor 사용 감소. 돼지 생리학 및 항상성 응답 출혈 다음 문서화 되었습니다 하 고 인간, 그 같은 돼지 출혈 충격 모델 다양 한 치료 전략을 테스트를 사용할 수 있습니다. 출혈을 치료, 뿐만 아니라 대동맥 풍선 폐색 카 심장 마비, 심장 및 혈관 수술, 및 다른 고 위험도 선택 수술 절차에 그들의 역할에 대 한 인기가 있다.

Hemodynamic 및 생리 적 매개 변수:
지도 (그림 3A - 3D) 출혈 후 즉시 감소. 풍선 인플레이션 단계 동안 완전 한 폐색 그룹에서 동물 부분 폐색 그룹 (그림 3A 와 3B)에서 동물에 비해 더 높은 인접 지도 경험. 풍선 물가 동안 평균 원심 지도 완전 한 폐색 그룹에 비해 부분 폐색 그룹에서 더 높았다 (평균 원심 지도, 풍선 인플레이션 단계; 부분: 31 ± 2.9 mmHg, 전체: 16.5 ± 1.14 mmHg; p &gt; 0.05), 부분 원심 대동맥 흐름 (그림 3C 와 3D) 반영. 다음 소생, 인접 하 고 원심 지도 두 그룹 전부에서 증가 하...

여기, 선물이 대동맥 폐색 외상에 확실 한 치료에 다리를 사용 하는 돼지에서 출혈 충격 모델을 설명 하는 프로토콜. 이 모델은 다양 한 수술 및 약물 치료 전략을 테스트 응용 프로그램.

Hemorrhage remains the leading cause of preventable deaths in trauma. Endovascular management of non-compressible torso hemorrhage has been at the ...

이 방법은 비압축성 흉체 출혈을 치료하기 위한 전략을 포함하여 외상 치료 분야의 주요 질문에 답하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이 기술의 주요 장점은 인간을 모방한 생리학을 가진 임상적으로 사실적인 대형 동물 모델에서 관련 혈관 내 소생술 전략을 테스트하는 데 도움이 될 수 있다는 것입니다. 이 기술의 의미는 외상으로 인한 예방 가능한 사망의 주요 원인인 출혈성 쇼크의 치료로 확장됩니다.일반적으로 이 방법을 처음 접하는 사람들은 외과 전문 지식과 중환자 치료 생리학에 대한 지식이 필요하기 때문에 어려움을 겪을 것입니다. 뒷다리 꼬집음을 사용하여 적절한 수준의 진정을 확인한 후, 12인치 조명이 있는 밀러 블레이드가 장착된 기존 후두경을 사용하여 블레이드 끝을 마취된 돼지의 구인두에 통과시킵니다. 구강 점막이나 치아가 손상되지 않도록 주의하면서 칼날 끝을 후두개로 천천히 전진시키고 칼날로 후두개를 들어 올리고 후두가 명확하게 보일 때까지 후두 입구를 지나 계속합니다.성대 사이에 탐침이 있는 6.5 또는 7 프랑스 기관내관을 기관에 삽입하고 10-15입방센티미터의 공기로 풍선 커프를 팽창시켜 커프 주위로 누출되거나 위 내용물이 흡인되는 것을 방지합니다. 그런 다음 호흡 필터를 통해 기관내관을 기계식 인공호흡기에 연결하고 면 테이프로 상악골 주위의 튜브를 고정합니다. 대퇴 동맥 및 정맥 캐뉼레이션의 경우, 5분 동안 다량의 포비돈 요오드로 수술 부위를 문지르고, 수술 부위 주위에 멸균 수술용 수건을 놓아 수술 부위의 무균 상태를 보존합니다.10번 멸균 수술용 칼날이 장착된 메스를 사용하여 서혜부 주름을 확인하고 오른쪽 사타구니에서 오른쪽 사타구니 위로 4cm, 아래 4cm까지 8cm의 수직 절개를 만듭니다. 피하 조직을 통해 절개하고 절개 부위에 두 개의 Weitlaner 견인기를 놓습니다. Mixter 직각 겸자와 전기 소작술을 사용하여 신경 혈관 다발이 명확하게 드러날 때까지 결합 조직과 근육을 절개하고 측면 신경을 보존하기 위해 주의하면서 동맥을 조심스럽게 절개합니다.20게이지 각진 도입 바늘을 사용하여 동맥을 뚫고 끝이 둥근 0.35인치 가이드 와이어를 각진 바늘의 내강을 통해 전진시킵니다. 가이드 와이어가 제자리에 있으면 출혈을 방지하기 위해 동맥 절개술에 약간의 압력을 유지하면서 가이드 와이어 위의 바늘을 빼고 가이드 와이어 위에 14 프렌치 삽입 칼집을 삽입합니다. 그런 다음 방금 시연한 대로 왼쪽 대

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Research

연구

JoVE Journal

Medicine

의학

출혈성 쇼크는 심각한 부상을 입은 환자에서 심각한 합병증으로 생명을 위협하는 산소 공급 부족으로 이어집니다. 우리는 혈역학 및 미세 순환 대뇌 산소에 의해 유도되는 돼지에 있는 혈액 철수를 통해 출혈성 충격을 유도하는 표준화한 방법을 제시합니다.

돼지의 뇌산소측정및 확장된 혈역학적 모니터링에 의해 유도된 표준화된 출혈성 쇼크 유도

상업용 카테터는 대동맥 (REBOA)의 진정한 부분 소생술 혈관 내 풍선 폐색을 촉진하고 완전한 대동맥 폐색과 관련된 합병증을 해결하도록 설계되었습니다. 초기 임상 보고서는 부분 REBOA가 재관류로의 전환, 원위 허혈의 감소 및 완전한 폐색에 비해 안전한 폐색 시간의 연장을 개선한다는 것을 나타냅니다.

출혈성 쇼크에 대한 대동맥의 완전하고 부분적인 재흡수성 혈관 내 풍선 폐색

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전체 틀니의 2- 메타 크릴로 일 옥시 에틸 포스 포릴 폴리머 치료는 틀니 플라크 침착을 억제하는

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