Name: 난소 자궁 내막종의 이산화탄소 섬유 레이저 기화를 이용한 불임 스파링 절차 (동영상) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-07-06T13:00:00.000+00:00
Duration: 6 min 24 s
Description: 학습하세요 난소 자궁 내막종 치료를 위한 CO2 섬유 레이저 기화 기법을 활용한 수술 방법을. 이 기술은 생식 능력 보존에 효과적이며 외과의사의 숙련도에 덜 의존하여 재현성이 높은 대안을 제공합니다.

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이 연구를 위해 외부 자금을 구하거나 얻지 못했습니다.

모든 연구는 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며, 좋은 임상 실습을위한 조화 지침에 관한 국제 회의에 설명 된대로. 데이터 수집 및 질병 관련 정보의 익명 게시에 대한 서면 정보에 입각 한 동의는 외과 적 치료 전에 환자 인터뷰 중에 기관에서 일상적으로 획득됩니다. 무작위 통제 연구에 참여하는 여성들은 특정 정보에 입각 한 동의서에 서명했습니다. 기관의 기관 검토위원회는 모든 연구를 승인했습니다. 연구 프로토콜의 다이어그램은 그림 1에 나와 있습니다.
1. 환자 선택
<ol><li>일방적 또는 양측 자궁 내막종을 앓고 있으며, 낭종 직경이 3-8cm 사이이며, 생식 연령이 가장 크며, 통증이나 불임에 대한 San Raffaele Scientific Institute에서 수술을받은 여성 만 포함됩니다.</li>
	<li>또한 40 세 이≥의 환자를 제외하십시오. 난소의 이전 수술, 일방적 인 난소 절제술, salpingectomy, 또는 자궁 절제술; 내분비 질환; 난소 예비 평가 후 3 개월 이내에 호르몬 치료를받는 것; 또는 수술 전 초음파 평가 단계에서 난소 비정형 자궁 내막증이 의심되는 경우.</li>
</ol>2. 환자 특성
<ol><li>기저 환자 특성을 규명하면 다음과 같다. 기준선 (수술 전)에서 상세한 의료 인터뷰와 골반 초음파 스캔을 수행하십시오. 특히, 일방적 또는 양측 자궁내막종의 연령, 외과적 적응증, 자손 욕구, 체질량 지수 (BMI), 부피 (cm3로 표현) 및 평균 직경 (cm로 표현) 및 각 난소의 부피에 관한 데이터를 수집한다.</li>
	<li>난소 예비 분석을 위해, 전치 여포 수 (AFC) 및 항 뮬러 호르몬 (AMH) 수준을 확인하십시오. 기준선 (생리주기의 처음 2-3 일 동안)에서 골반 초음파로 AFC를 평가하고 혈액 샘플을 수집하여 AMH 수치를 결정합니다. 수술 전후에 평균 직경이 2-10 mm인 난포의 수를 계산하여 두 난소에서 AFC를 평가하십시오.</li>
</ol>3. 수술 기술
참고 : 자궁 내막증 치료에 대한 광범위한 경험을 가진 외과 의사 팀이 필요합니다.
<ol><li>먼저, 환자를 수술대에 올려 놓고 다리를 등자루에 넣으십시오.</li>
	<li>전신 마취를 투여 한 후, 허벅지가 80 ° 및 100 ° 사이의 각도를 형성 할 때까지 엉덩이가 구부러진 상태에서 30 ° ~ 45 ° 납치로 다리가 미드 라인에서 분리되는 수핀 위치의 변형 인 리소 토믹 위치에 환자를 놓습니다.</li>
	<li>소독액에 담근 스폰지로 다음 부위를 청소하여 멸균 된 필드를 만드십시오 : umbilicus의 정점, 복부, 회음부 및 허벅지의 상단 세 번째. 그런 다음 요오드 용액에 흠뻑 젖은 거즈로 외음부를 문지르고 가능한 경우 질 내부를 자궁 경부까지 닦아 버리고 버리십시오. 이 단계를 3x 반복하십시오.</li>
	<li>요오드 용액에 흠뻑 젖은 새로운 스폰지로 항문을 두 번 면봉하고 버리십시오. 준비된 외부 부위를 멸균 수건으로 말리고 멸균 커튼을 놓습니다. 지속적인 방광 배수를 위해 요도 카테터를 삽입하십시오.</li>
	<li>가능한 경우, 전방 및 후부 질 수축기를 사용하여 자궁 경부를 노출시키고 자궁 조작기를 자궁 경부에 삽입하십시오. 비비만 환자의 경우 45°에서 비만 환자의 경우 90°의 각도로 삽입된 Verres 바늘 또는 개방 기술(중간 선의 움빌리쿠스 아래에 1cm 작은 절개가 이루어짐)을 사용하여 폐렴복막을 만듭니다. 불충분 압력을 12mmHg에서 14mmHg 사이로 유지하십시오.</li>
	<li>복강경을 삽입하고 상복부와 하복부를 검사하십시오. 환자를 약간의 Trendelenburg 위치에 놓은 후 다른 복강경 접근 (일반적으로 두 개 또는 세 개)을 배치하십시오. CO2 파이버 레이저 절제 또는 스트리핑 기술을 아래에 설명된 대로 수행하십시오.</li>
	<li>원스텝CO2 파이버 레이저 기화<ol>
<li>첫째, 골반의 정상적인 해부학을 복원하기 위해 두 부속기를 동원하십시오. 그런 다음 흡인 또는 관개 장치를 사용하여 낭종 함량을 배출하고 내벽을 관개하고 검사하십시오. 가위를 사용하여 낭종 벽의 생검을하고 자궁 내막증의 진단을 확인하기 위해 일상적인 조직 학적 검사를 위해 보내십시오.</li>
		<li>기본 작동 모드를 선택하고 13-15W13의 전력 밀도에서 연속파 및 일정한 시간 노출 모드를 사용하여 장치를 파이버 레이저 모드로 설정하십시오.</li>
		<li>내부 낭성 벽을 노출시키고 중심에서 주변부까지 방사형 방식으로CO2 섬유 레이저로 내벽을 완전히 기화시키기 위해 포셉을 움켜 쥐고 낭종을 엿보고 낭성 표면에서 적어도 1cm 떨어진 곳에 섬유의 끝을 유지하십시오 ( 재료 표 참조).</li>
		<li>기화 후 난소를 봉합하지 마십시오. 물 검사 (즉, 지혈을 시각화하고 선택적으로 달성하기 위해 출혈 부위를 세척)를 사용하거나 폐렴 복막을 약간 줄임으로써 절차가 끝날 때 출혈의 원인을 신중하게 제어하십시오.</li>
	</ol>
</li>
	<li>방광 절제술<ol>
<li>난소를 주변 구조에서 해방시키기 위해 접착 분해로 시작하십시오. 올바른 절단면을 식별하기에 충분할 정도로 낭종의 가장 얇은 부분에 날카로운 피질 절개를하십시오. 절개를 나팔관이나 핌브리아에 가깝게 만들지 마십시오.</li>
		<li>두 개의 잡는 포셉으로 절개의 가장자리를 가져 와서 섬세한 견인력과 카운터 트랙션 기동으로 건강한 난소 실질에서 낭종을 제거하십시오.</li>
		<li>낭종을 제거한 후, 난소 손상의 위험을 줄이기 위해 주로 난소의 가장자리에있는 물 검사를 사용하여 양극성 응고로 선택적 지혈을 수행하십시오13.</li>
	</ol>
</li>
	<li>수술이 끝나면 자궁 조작기를 조심스럽게 제거하십시오. 중간 흡수율로 근막을 봉합사 크기 0으로 봉합하고 빠른 흡수율 봉합사 크기 3-0으로 피부를 봉합한다. 모든 절개에 패치를 놓고 수술 후 다음날 요도 카테터를 제거하십시오.</li>
</ol>4. 수술 후 후속 조치 및 테스트
<ol><li>자궁 내막증 단계를 확인하십시오. 개정된 미국 생식의학회(r-ASRM) 분류17에 따라 자궁내막증 병기를 수행한다. r-ASRM 분류의 기준에 따라 수술 보고서를 기반으로 수술 말기의 병변 점수 및 총 점수를 계산하고 이를 r-ASRM 점수로보고하십시오.</li>
	<li>수술 후 30 일 후에 후속 조치를 취하십시오. 수술 후 후속 조치를 위해 환자를 자궁 내막증 외래 진료소로 안내하십시오. 즉각적인 임신 의도가없는 환자의 경우 호르몬 요법 (프로게스틴 또는 에스트로프로게스틴)을 처방하십시오.</li>
	<li>재발률을 평가합니다. 참고: 재발률을 평가하기 위해 최소 추적 관찰 기간은 12개월입니다.<ol>
<li>환자의 자손 욕구 또는 증상 (즉, 월경불순, 만성 골반 통증, dyspareunia)의 발병에 따라 3-12 개월 간격으로 정기적 인 부인과 검사를 수행하십시오.</li>
		<li>모든 후속 조치에서 부인과 검사와 질내 초음파를 수행하여 자궁 내막 낭종의 재발을 확인하십시오. 질횡단 초음파에 의해 확인 된 수술 난소에서 발생하는 전형적인 초음파 학적 측면과 직경 10mm 이상의 낭종을 발견 한 경우 낭종 재발로 간주하십시오. 환자를 인터뷰하여 낭종 재발의 증상을 평가하십시오.</li>
	</ol>
</li>
	<li>임신 결과를 평가합니다. 임신을 원하는 환자가 CO2 섬유 레이저 기화의 경우 6-9 개월 동안 그리고 방광 절제술 후12 개월 동안 자발적인 임신을 시도 할 수 있도록하십시오. 자발적인 임신이 실패하면 즉시 환자에게 보조 생식 기술 (ART)을 의뢰하십시오. 참고 : 임신은 임신 6 주에 질간 초음파에 의해 자궁에서 중요한 배아의 증거로 정의됩니다. 일반적인 임상 실습에서 제안한 바와 같이, 임신 6 주에 태아 심장 활동이없는 경우 임신 손실을 진단하기 위해 적어도 7-10 일 동안 기다리십시오. 자발적인 임신에 걸리는 시간은 수술과 자발적 임신 (또는 자연 임신이 실패 할 때 첫 번째 IVF) 사이의 간격으로 정의됩니다. 난모세포 기증자-IVF 후 임신한 환자는 포함하지 마십시오.</li>
</ol>

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</ol>

저자는 공개 할 이해 상충이 없습니다.

이 방법의 목적은 이 기술의 사용이 자궁내막의 외과 적 관리를 위해 처음 시작된2015 년부터 San Raffaele Scientific Institute에서 CO2 파이버 레이저 기술에 대한 우리의 경험에 대한 포괄적 인 개요를 제공하는 것입니다. 자궁 내막증은 잠재적 인 자손 욕구를 가진 생식 연령의 여성에게 영향을 미치는 만성 양성 부인과 상태이기 때문에 수술 기술은 가능한 한 불임을 절약 할 필요가 있습니다.
절제술과 스트리핑 기술을 비교한 코크란 리뷰18은 방광절제술 그룹의 자발적 임신과 재발률 측면에서 더 나은 결과를 보고했다. 그러나, 이러한 결과는 절제군이 양극성 에너지로만 구성되었기 때문에 의문이 제기되고 있으며, 이는 CO2 파이버 레이저 및 플라즈마 에너지 </su...

난소 자궁 내막증에 대한 최선의 외과 적 치료, 특히 불임 보존이 자손에 대한 욕구를 가진 여성의 우선 순위 일 때 여전히 논쟁의 대상입니다. 방광 절제술은 여전히 권장되는 기술1이지만, 이전 연구는 건강한 난소 실질종 2,3,4의 의도하지 않은 제거로 인해 난소 예비 및 생식 결과에 해로운 영향에 대한 우려를 제기했습니다.
실제로, 비 자궁 내막 낭종과는 달리, 자궁 내막종은 실제 해부학 적 캡슐5에 의해 둘러싸여 있지 않은 의사 낭종으로, 자유 철 및 반응성 산소 종 (ROS)에 의한 염증은 주변의 정상적인 난소 피질 조직을 섬유 조직으로 대체하는 역할을합니다6. 따라서, 명확한 절단 계획의 부재는 경험이 풍부한 외과 의사 7,8에 의해 방광 절제술을 시행 할 때조차도 건강한 난소 실질을 제거 할 위험이 증가 할 수 있습니다.
또한, 방광 절제술 매개 손상은 방광 절제술 후 난소 동맥 혈류의 불리한 변화가보고 된 이전 발견에 의해 보여지는 바와 같이 응고 중에 주변의 건강한 난소 실질종에 대한 열 손상의 확산으로 인해 손상된 혈관화를 초래할 수 있습니다 9,10,11.
우리 기관에서는 방광 절제술 후 난소 손상에 대한 우려로 인해 2015 년부터CO2 파이버 레이저 기술이 도입되었습니다. 조직 침투 깊이가 조절되고 열 확산이 거의 없어 에너지를 전달할 수 있는이 외과 수술은 20 년 전12 년 전 Jacques Donnez의 작업에서 영감을 얻었습니다.
CO2 파이버 레이저 기술을 포함하는 절제 기술은 자궁내막종의 외과적 관리에서 참신함을 나타내지 않지만, 많은 외과의들은 그 절차에 대해 자신감을 느끼지 못할 수 있다. 실제로이 기술이 난소 예비, 임신 결과 및 자궁 내막증의 재발률에 미치는 영향을 조사한 연구는 거의 없습니다. 이 프로토콜의 목적은 2015년에 도입된 이후CO2 파이버 레이저 기술을 사용하여 얻은 유망한 결과에 대한 개요를 제공하고 이 기술의 단순성 및 재현성을 설명하는 것입니다.
첫째, 난소 예비 마커에 대한CO2 섬유 레이저 기화 및 방광 절제술의 영향을 평가하기 위해, 2017 년과 2018 년 사이에 다중 센터 무작위 시험이 수행되었습니다. 총 60명의 환자를 1:1의 비율로 그룹 1(방광절제술: 30명의 환자) 또는 그룹 2(CO2 레이저 기화: 30명의 환자)에 무작위로 배정하였고, 간단한 무작위화 방법(13)을 사용하는 컴퓨터 생성 무작위화 리스트를 이용하였다. 수술 후 자발적 임신을 조사하기 위해 방광 절제술과 레이저 기화를 비교한 142 명의 여성을 대상으로 2015 년에서 2019 년 사이에 예비 관찰 연구가 수행되었습니다14. CO2 섬유 레이저 기화 후에 임신이 달성되지 않았을 때, 환자들은 시험관내 수정(IVF) 클리닉에 회부되었고, 이어서 조절된 난소 자극(15)에 대한 난소 반응성을 조사하기 위한 장래의 관찰 연구에 포함되었다(n=26). 그 후, 2015 년에서 2018 년 사이에 치료를 받았고 후속 조치가 적어도 12 개월 동안 지속 된 더 큰 표본 크기 연구 집단 (n = 125, 자손 욕구가 있거나없는 여성)에 대한 회고 분석을 수행하여 두 수술 기술16 후에 낭종 및 / 또는 통증 증상의 재발률을 평가했습니다.

<table><tbody><tr><td>CO2 파이버 레이저</td><td>UltraPulse Duo 시스템, Lumenis Ltd</td><td>AC-1059590</td><td></td></tr><tr><td>주입 바늘</td><td>Covidien</td><td>10065003</td><td></td></tr><tr><td>복강경 집게</td><td>Erbe Elektromedizin GmbH</td><td>20195-133</td><td></td></tr><tr><td>매니퓰레이터</td><td>Lumenis Ltd</td><td></td><td></td></tr><tr><td>UltraPulse Duo</td><td>Lumenis Ltd</td><td>GA-2000000</td><td>CO2 레이저 시스템</td></tr><tr><td>VIO 3</td><td>Erbe Elektromedizin GmbH</td><td>10160-000</td><td>전기 수술 장치</td></tr><tr><td>Voluson S8</td><td>GE Healthcare</td><td>186958SU5</td><td>초음파 스캔 voluson 시스템 8</td></tr></tbody></table>

난소 자궁 내막종의 이산화탄소 섬유 레이저 기화를 이용한 불임 스파링 절차

Fertility Sparing Procedure using Carbon Dioxide Fiber Laser Vaporization of Ovarian Endometrioma

자궁 내막종의 외과 적 관리는 여전히 논쟁의 문제입니다. 표준 기술로 인식되는 방광 절제술은 건강한 난소 조직의 의도하지 않은 제거 및 열 손상으로 인한 난소 예비의 잠재적 감소와 관련이있는 것으로 보입니다. 조직 침투 깊이가 감소하고 주변 실질로의 열 확산이 적은 새로운 절제 기술은 방광 절제술에 대한 실행 가능한 대안을 나타낼 수 있습니다. 이러한 이유로, 이 원고의 목적은CO2 파이버 레이저 기술을 이용한 자궁내막종 캡슐의 절제를 입증하고 임상 결과를 논의하는 것이다. 낭종이 배수되고 씻겨지면 생검이 이루어집니다. 낭종 퇴화 후, 낭종의 내부 표면의 기화는CO2 섬유 레이저를 사용하여 수행됩니다. 이 기술은 수술 경험이없는 젊은 외과 의사조차도 방광 절제술 대신 레이저CO2 기화를 수행하는 데 더 자신감을 가졌기 때문에 간단하고 재현 가능합니다. CO2 기술의 긍정적 효과는 무작위 대조 시험에서보고되며, 여기서 전치 여포 수 (AFC) 및 항 뮬러 호르몬 (AMH) 수준의 수술 후 변화는 자궁 내막을 적출 한 환자 (방광 절제술)와CO2 레이저로 자궁 내막종 기화를 겪은 환자 사이에서 비교되었습니다. CO2 레이저로 치료받은 환자들은 방광절제술 그룹과 비교하여 혈청 AMH 수준의 감소 없이 AFC가 유의하게 증가한 것으로 나타났으며, 여기서 두 파라미터 모두 유의하게 감소하였다. 수술 후 임신률도 평가되었으며, 두 가지 치료 후에 비슷한 임신률이 발견되었습니다. 반대로,CO2 파이버 레이저 기술로 치료받은 환자들은 방광절제술에 비해 더 유리한 체외 수정(IVF) 결과를 가졌다.
결론적으로,CO2 파이버 레이저 기술은 난소 보존, 임신 속도 및 IVF 결과의 관점에서 자궁내막종의 외과적 치료에서 방광 절제술에 대한 실행 가능한 대안을 나타낼 수 있다. 또한, 그것은 외과 의사의 기술과 개인적인 경험으로부터 독립적이라는 장점이 있습니다.

포함된 연구의 결과에 대한 세부사항은 표 1에 나타내었다.
난소 자궁 내막종의 치료에서 한 단계 레이저 기화 대 방광 절제술 후 난소 예비13 이 무작위 대조 연구의 목적은 난소 예비 마커 (AFC 및 혈청 AMH 농도)와 치료 전 및 3 개월 후 난소 부피에 미치는 영향의 관점에서 자궁 내막종 치료를위한 두 가지 수술 절차 (방광 절제술 대CO2 레이저 기화)를 비교하는 것이 었습니다. 연구의 결과는 표 1 에 요약되어 있다. 일측성 자궁내막종의 경우, 조작된 난소의 AFC(ΔAFC)의 변화는 방광절제술과 비교하여 원스텝CO2 파이버 레이저 기화 후 유의하게 더 높은 것으로 밝혀졌다. 반대로, 혈청 AMH 수준은CO2 파이버 레이저 그룹의 감소와 비교하여 방광 절제술 그룹에서 3 개...

이 프로토콜에서,CO2 파이버 레이저 기술은 난소 자궁내막증의 외과적 치료를 위해 입증되며, 이는 외과의의 기술 및 개인적 경험에 의존하지 않는다는 주요 이점과 함께 불임 보존의 관점에서 실행 가능한 대안을 나타낸다.

The surgical management of endometrioma is still a matter of debate. Cystectomy, which is recognized as the standard technique, seems to be associated ...

얻은 결과에 비추어 볼 때, CO2 파이버 레이저는 난소 보존, 임신 비율 및 IVF 결과 측면에서 표준 스트리핑 기술의 차선책 중 하나입니다. 단순성과 재현성은이 기술을 방광 절제술에 대한 실행 가능한 대안으로 만듭니다., 심지어 산부인과 의사가 특정 생식 및 / 또는 자궁 내막증 수술 기술없이 자궁 내막종에 접근하는 것조차도. 난소 자궁 내막증의 외과 적 치료에 외과 적 경험이없는 외과 의사는이 기술을 사용할 수 있습니다. 시작하려면 다리를 등자루에 놓은 상태에서 환자를 수술대에 놓습니다. 환자를 리소토믹 위치에 위치시키고, 허벅지가 80 내지 100도 사이의 각도를 형성할 때까지 엉덩이가 구부러진 상태에서 30 내지 45도 납치로 다리가 미드라인으로부터 분리되는 수핀 위치의 변화이다. 방부액에 담근 스폰지를 사용하여 움빌리쿠스, 복부, 회음부 및 허벅지의 상단 세 번째의 정점을 청소하여 멸균 필드를 구축하십시오. 그런 다음 요오드 용액, 외음부 및 질 내부, 자궁 경부까지 흠뻑 젖은 거즈로 문지르고 버리십시오. 청소 단계를 세 번 반복하십시오. 요오드 용액에 흠뻑 젖은 새로운 스폰지를 사용하여 항문을 두 번 면봉하고 버립니다. 준비된 외부 부위를 멸균 수건으로 말리고 멸균 커튼을 그 위에 놓습니다. 그런 다음 지속적인 방광 배수를 위해 요도 카테터를 삽입하십시오. 전방 및 후부 질 수축기를 사용하여 자궁 경부를 노출시키고 자궁 조작기를 자궁 경부에 삽입하십시오. 비만하지 않은 환자의 경우 45도에서 비만 환자의 경우 90도까지 삽입 된 Veress 바늘을 삽입하거나 중간 선의 umbilicus 아래에 작은 한 센티미터 절개를 만들어 개방 기술을 사용하여 폐렴 복막을 만듭니다. 불충분 압력을 12 ~ 14 밀리미터의 수은으로 유지하십시오. 복강경을 삽입하고 상복부와 하복부를 검사하십시오. 환자를 약간의 Trendelenburg 위치에 놓은 후 다른 복강경 접근을 배치하십시오. 흡인 또는 관개 장치를 사용하여 이산화탄소 섬유 레이저 기화를 한 단계 동안 낭종 함량을 배출하고 관개하고 내벽을 검사하십시오. 가위를 사용하여 낭종 벽의 생검을 수집하고 자궁 내막증의 진단을 확인하기 위해 일상적인 조직 학적 검사를 위해 샘플을 보냅니다. 다음으로, 기본 작동 모드를 선택하고 13 ~ 15 와트의 전력 밀도에서 연속파 및 일정한 시간 노출 모드를 사용하여 장치를 파이버 레이저 모드로 설정하십시오. 포셉을 잡고 낭종을 피하여 내부 낭성 벽을 노출시키고 중앙에서 주변부까지 방사형 방식으로 이산화탄소 섬유 레이저로 내벽을 완전히 기화시켜 낭포 표면에서 한 센티미터 떨어진 곳에 섬유의 끝을 유지하십시오. 기화 후 난소를 봉합하지 마십시오. 조심스럽게 물 검사를 사용하여 출혈의 원인을 제어하거나 폐렴 복막을 약간 줄입니다. 수술 후 조심스럽게 자궁 조작기를 제거하십시오. 그런 다음 중간 흡수율로 근막을 봉합하고 봉합사 크기 0을 빠른 흡수율로 피부를 봉합사 크기 3-0.모든 절개에 패치를 놓고 수술 후 요도 카테터를 제거하십시오. 난소 자궁내막종의 치료에서 한 단계 레이저 기화 대 방광절제술 후 난소 예비 재발률 및 불임 결과가 여기에 도시되어 있다. 일방적 자궁내막종에서, 작동된 난소의 전치 난포 수의 변화는 방광절제술과 비교하여 기화의 한 단계 레이저 후에 유의하게 더 높았다. 반대로, 혈청 항-M

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Research

연구

JoVE Journal

Medicine

의학

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학습하세요 난소 자궁 내막종 치료를 위한 CO2 섬유 레이저 기화 기법을 활용한 수술 방법을. 이 기술은 생식 능력 보존에 효과적이며 외과의사의 숙련도에 덜 의존하여 재현성이 높은 대안을 제공합니다.

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