Microvasculaire Decompressie: Salient Chirurgische principes en technische Nuances

Summary

Er zijn vele beschikbare opties voor het beheer van de patiënt met trigeminusneuralgie. Microvasculaire decompressie, terwijl de meest invasieve van alle opties, is ook de meest effectieve op het bereiken van lange termijn remissie van de symptomen. Video instructie over hoe te doeltreffendheid te maximaliseren en minimaliseren van complicaties met deze procedure is beschreven.

Abstract

Trigeminusneuralgie is een aandoening geassocieerd met ernstige episodes van stekend pijn in de verdeling van de nervus trigeminus. Eerdere rapporten geven aan dat 80-90% van de gevallen zijn gerelateerd aan compressie van de nervus trigeminus door een aangrenzende vat. De meerderheid van de patiënten met trigeminusneuralgie uiteindelijk vereisen chirurgische behandeling om remissie van de symptomen te bereiken. Chirurgische opties voor het beheer zijn ablatieve procedures (bijvoorbeeld radiochirurgie, percutane radiofrequente lesioning, ballon compressie, glycerol rhizolysis, enz.) en microvasculaire decompressie. Ablatieve procedures niet aan de oorzaak van de aandoening te pakken en zijn minder effectief bij het voorkomen van herhaling van klachten over de lange termijn dan de microvasculaire decompressie. Echter, microvasculaire decompressie is inherent meer invasief dan ablatieve procedures en wordt geassocieerd met een verhoogd operatierisico's. Eerdere studies hebben aangetoond dat een correlatie tussen de chirurg en de patiënt ervaren uitkomst in microvasculaire decompressie. In deze reeks van 59 patiënten geopereerd door twee neurochirurgen (JSN en PEK) sinds 2006, 93% van de patiënten aangetoond aanzienlijke verbetering van hun trigeminus neuralgie volgens de procedure-met follow-up variërend van 6 weken tot 2 jaar. Bovendien hebben 41 van de 66 patiënten (ongeveer 64%) is geheel pijnloos na de operatie.

In deze publicatie is videoformaat gebruikt om de microchirurgische pathologie van deze aandoening te herzien. Stappen van de operatieve procedure worden beoordeeld en de meest opvallende beginselen en technische nuances nuttig bij het minimaliseren van complicaties en het maximaliseren van effectiviteit worden besproken.

Protocol

1. Positionering

1. Positionering is een integraal onderdeel van microvasculaire decompressie. Na de inductie van de anesthesie wordt de patiënt geplaatst pinnen, terwijl op de operatiekamer tafel en verhuisde naar de laterale parkbank positie met kant van de gewenste MVD geplaatst up. Van de nota, JSN de voorkeur aan een lumbale drain plaatsen voorafgaand aan de procedure om een ​​grotere controle van de intra-op drainage van de KVP en cerebellaire ontspanning (de afvoer wordt dan verwijderd wanneer de patiënt wordt ontslagen, vaak op POD2) mogelijk te maken.
2. Alle drukpunten worden opgevuld en een axillaire rol is geplaatst. Borst van de patiënt en de heupen zijn goed geplakt is aan de tafel om rotatie van de tabel mogelijk te maken, indien nodig, later in de zaak. Van de patiënt schouder is vastgeplakt ten behoeve van visualisatie. Het hoofd is ongeveer 10-15 graden gedraaid af van de aangedane zijde en de hals is een beetje zo dat de geplande chirurgische traject is nu bijna loodrecht op de grond gebogen. De vertex is iets naar beneden gekanteld. Speciale aandacht wordt verwezen naar dat er geen pathologische compressie van veneuze drainage te waarborgen van het hoofd. In het bijzonder moet er ruimte zijn voor ten minste twee vingers breedtes tussen de onderkaak en de bovenste thorax. Hoofd rotatie mag niet meer dan 30 graden.
3. c. Het lichaam is voorafgaand bevestigd aan drie-punts kop fixatie. Elektrofysiologische monitoring (hersenstam auditieve evoked response en nervus facialis monitoring) wordt dan beveiligd. Stealth navigatie, indien gebruikt, wordt geregistreerd.

2. Insnijding

1. Voorafgaand aan prepping en draperen, zijn externe monumenten beoordeeld. Het is nuttig te trekken van de INION-meatal lijn met een onuitwisbare stift. De iniomeatal lijn is getrokken eerst uit met een onuitwisbare stift. Deze stippellijn geeft de oppervlakkige weergave van de locatie van de dwarse sinus. Vervolgens wordt een stippellijn getrokken bedekkende de loop van de kauw-groef. Het gedeelte van deze lijn inferieur aan de iniomeatal lijn vertegenwoordigt een oppervlakkige weergave van de locatie van het sigmoid sinus.
2. Een kromlijnig incisie wordt getrokken uit ongeveer twee fingerbreadths achter de oorschelp voor de lengte van het oor. De patiënt wordt klaargestoomd en gedrapeerd op de gebruikelijke manier.
3. Met behulp van een scalpel, is de eerder genoemde incisie verdiept. Dissectie wordt uitgevoerd tot op het bot met behulp van een scalpel en monopolaire cauterisatie. Zelfborgend oprolmechanismen worden geplaatst.

3. Craniotomie en het openen van Dural

1. Met de oppervlakkige weergave van de kruising van de dwars-en sigmoïd sinussen in het achterhoofd, is het boren gestart.
2. PEK voorkeur tot op het bot weg te boren om de dwars-sigmoid knooppunt bloot te leggen. Een 3-cm craniectomy defect is meestal gemaakt voor toegang tot de CP hoek. Deze methode voorkomt het mogelijke risico van gebruik van een boor met een voetplaat grenzend aan de veneuze sinussen, die kunnen leiden tot een durale sinus scheuren.
3. JSN de voorkeur aan een perforator boor gebruiken voor braam gat plaatsing op het niveau van de dwars-sigmoid kruising. Na deze, is een 3-cm craniotomie bot flap gemaakt en gereserveerd voor vervanging aan het einde van de zaak. De boor wordt vervolgens gebruikt om de rest van de dwars-en sigmoid sinussen bloot te leggen. Deze methode maakt het mogelijk voor de vervanging van het bot flap naar aanleiding van de microvasculaire decompressie.
4. Zodra de dwars-en sigmoïd sinussen zijn extradurally blootgesteld, zijn de botranden grondig geboend. Het is belangrijk om ver genoeg zijdelings boren om de juiste durale reflectie en visualisatie mogelijk te maken. Wanneer de mastoideus luchtcellen worden aangetroffen, worden ze krachtig was gezet.
5. De dura wordt geopend in een stervormige manier. De durale bladeren worden geplakt met behulp van 4-0 Nurolon en de durale incisie wordt genomen zo dicht mogelijk bij de dwars-sigmoid splitsing mogelijk te maken. Dit maakt visualisatie van een gang direct naast de kruising van de tentorium en petrous temporale bot.

4. Blootstelling van de cerebellopontine hoek

1. Nadat de dura tot uitdrukking is gekomen en gehecht, is een Leyla oprolmechanisme geplaatst met telfa ten grondslag liggen aan het oprolmechanisme. Het cerebellum is verhoogd en voorzichtig mediaal ingetrokken. Met behulp van zuig-en bipolaire elektrocauterisatie, is CSF mag uitstappen, wat resulteert in zachte ontspanning van het cerebellum.
2. Met de kleine hersenen hebben nu gevallen uit de buurt van de petro-tentorial knooppunt, is het oprolmechanisme gevorderd met verdere lichte stijging van het cerebellum. De superieure petrosal ader complex wordt genomen wanneer dat nodig is. Wanneer de petrosal ader wordt opgeofferd, is coagulatie met een bipolaire cauterisatie, gevolgd door gedeeltelijk divisie met microscissors. Het schip is dan verder gestold en vervolgens volledig doorsneden om te zorgen dat er geen bloeding volgende schip ligatie.
3. Als "de hoek staat" en de cerebellopontine hoek wordt blootgesteld, de VII-VIII zenuw complex wordt gevisualiseerd eerste. Tijdens deze blootstelling, is waakzaam aandacht besteed aan BAER (brainstengel auditieve evoked response) en de nervus facialis controle om te waken tegen terugtrekking letsel. Superieur en mediaal van de VII-VIII zenuw complex, de nervus trigeminus wordt gevisualiseerd.

5. Decompressie van de nervus trigeminus

1. Microscissors worden gebruikt om de arachnoidea openen rond de nervus trigeminus. Sharp dissectie is nodig om de zenuw en een superieure cerebellaire slagader (SCA) kan de omtrek worden geïnspecteerd. Inspectie van de nervus trigeminus begint op de site van hersenstam verlaten en gaat zijwaarts.
2. De meest voorkomende schip gevonden in trigeminusneuralgie is een rostroventral lus van de SCA ^1. Dit schip was de veroorzaker van de compressie in 53% van de patiënten in deze serie.
3. Na het veroorzakende schip is geïdentificeerd, ontleed, en bevrijd, is het schip loop weg gemobiliseerd van de zenuw. Een klein stukje van Teflon wordt dan geplaatst onder het schip heffende het uit de nervus trigeminus.
4. Na de decompressie, is de zenuw opnieuw onderzocht aan alle kanten om er zeker van dat er geen extra comprimeren van vaartuigen in het gebied zijn.

6. Sluiting

1. De wond wordt geïrrigeerd met een zoutoplossing en alle oprolmechanismen worden verwijderd. De dura wordt dan afgesloten met een lopend 4-0 Nurolon.
2. De overige stappen van de afsluiting enigszins verschillen tussen bijwonen. Voor JSN, kan de patch van de pericranium genomen bij het begin van de zaak worden gebruikt om te helpen met waterdichte sluiting van de dura. Meerdere overstag gaten worden geplaatst in het bot en 4-0 Nurolons worden doorgegeven vanaf de rand van de dura door de overstag gaten en beveiligd. Surgicel en Gelfoam worden geplaatst op de top van de dura, en het bot flap wordt vervangen door KLS schroeven en platen. Norian botcement wordt vervolgens gebruikt om af te sluiten de rest van de craniale opening om later insertie van de spier te voorkomen dat op de dura. De wond wordt dan rijkelijk bevloeid met Bacitracine irrigatie en gesloten in lagen met 2-0 Vicryls in meerdere lagen in de spier, 3-0 Vicryls in de Galea en de lederhuid, en een draaiend 4-0 Monocryl in de huid.
3. PEK geeft de voorkeur aan een iets andere wijze van sluiting. Na reapproximation van de dura, is een stuk van Gelfoam geplaatst bovenliggende het Dural incisie. Methylmethacrylaat wordt gebruikt voor het invullen van de craniale defect en een klein plaatje KLS gebruikt om de methylmethacrylaat prothese vast aan de schedel. De huid en spieren wordt dan gesloten, zoals hierboven beschreven en bedekt met bacitracine zalf.

7. Representatieve resultaten

Met behulp van een herziening van CPT-codes afkomstig van het VUMC Billing afdeling, de medische dossiers van 59 patiënten die een microvasculaire decompressie ondergingen door een van de twee functionele neurochirurgen (JSN of PEK) aan de Vanderbilt University Medical Center (VUmc) uit de periode vanaf juli 2006 tot juli 2009 werden onderzocht in een retrospectieve manier. Studie gegevens werden verzameld en beheerd met behulp van elektronische data capture Redcap Tools2 (Redcap is een veilige, web-based applicatie gebaseerd op de Vanderbilt University ontworpen ter ondersteuning van gegevens vast te leggen voor onderzoek studies). Een samenvatting van de demografie van deze patiëntenpopulatie is zichtbaar in tabel 1.

Ten aanzien van demografie van de patiënten (zie tabel 1), ongeveer 66% van de patiënten was vrouw. 10% had een voorgeschiedenis van multiple sclerose en 19% had een voorgeschiedenis van eerdere chirurgische procedures voor de TGN (tabel 2). Ten aanzien van operatieve resultaten (zie tabel 3), 93% van de patiënten een aanzienlijke verbetering of volledige resolutie van het gezicht pijn bij follow-up variërend van 6 weken tot 2 jaar. Onze methode van follow-up bestond uit een retrospectieve herziening van het elektronisch medisch dossier. 64% van de patiënten zichzelf als pijnvrij op hun meest recente bezoek aan de kliniek na de procedure.

Ongeveer 15% van de patiënten in de serie geleden een CSF lek; 6 (10%) van deze patiënten vereist ventriculoperitoneale shunt inbrengen (VPSI). Van de nota, het tempo van de CSF lek was aanzienlijk hoger in de patiëntenpopulatie voorafgaand aan het routinematig gebruik van bot-klep of methylmethacrylaat (MM) geschraagd van sluiting. Specifiek 25% van de patiënten die werden afgesloten zonder been of een flap flap methylmethacrylaat prothese ontwikkeld, een CSF lek. In contrast, slechts 8% van de patiënten gesloten na het bot of MM flap plaatsing had het bewijs van post-operatieve CSF lekkage. In aanvulling op de hierboven beschreven resultaten, Twee (3%) van de patiënten getroffen door een wondinfectie. Er waren geen gevallen van cerebellaire schade. Twee (3%) van de patiënten een zekere mate van post-operatieve gehoorverlies.

Demografie van de patiënten
Geslacht (Man / Vrouw)	20/39
Geschiedenis van de Multiple Sclerose (ja / nee)	6 / 53
Geschiedenis van de vorige chirurgische procedures voor de TGN (ja / nee)	11/48

Tabel 1. Samenvatting van de demografie van de patiënten.

Vorige Procedures (11/59)
Type	Nummer	Resultaten: Pijn gratis (PF) vs aanzienlijk verbeterd (SI) vs Geen verbetering (NI)
Gamma Knife	5 (8%)	3 PF, 2 SI
MVD	2 (3%)	2 PF
RFL	1 (2%)	PF
Meerdere procedures	2 (3%)	PF, SI

Tabel 2. Chirurgische uitkomsten van de patiënten die eerdere procedures ondergaan voorafgaand aan het ondergaan van microvasculaire decompressie (MVD) in de huidige serie. Patiënten zijn gestratificeerd door de specifieke voorafgaande procedure. RFL = Radio Frequency lesioning.

Chirurgische Resultaat en complicaties
Gemiddelde lengte van de follow-up	4 maanden
Pijn significant verbeterd of volledig verdwenen	55 (93%)
CSF lek	9 (15%)
Aseptische meningitis	8 (14%)
Wondinfectie	2 (3%)
Cerebellaire schade	0 (0%)
Gehoorverlies	2 (3%)

Tabel 3. Samenvatting van de chirurgische resultaat en complicaties.

Figuur 1 Operative resultaten:. Rate van post-operatieve CSF lekkage gevonden sterk worden beïnvloed door het al dan niet sluiting was onderbouwd met been klep vervanging of plaatsing van methylmethacrylaat (MM) flap. Als gevolg hiervan, bot / MM klep vervanging van craniectomy defect is nu standaard protocol voor de afsluiting van deze procedures.

Figuur 2. Stratificatie van de resultaten beschrijven van post-operatieve verbetering in pijn.

Discussion

Trigeminusneuralgie is een aandoening gepaard met intense episoden van stekend pijn in de verdeling van de nervus trigeminus. De ernst van deze pijn kan resulteren in significante patiënt angst, ondervoeding en zelfs depressie ^3. Weliswaar mogelijk proximale etiologie van deze aandoening zijn divers en omvatten neoplasma of demyelinisatie, zijn 80-90% van de gevallen die verband houden met compressie van de nervus trigeminus door een naastgelegen schip ^4,5. In veel gevallen van trigeminusneuralgie, farmacologische behandeling is voldoende voor een adequate controle van de symptomen. Echter, de meerderheid van de patiënten vereisen meer definitieve chirurgische measures6. Zowel de microvasculaire decompressie (MVD) en ablatieve procedures (bijvoorbeeld radiochirurgie, percutane radiofrequente lesioning, ballon compressie, of glycerol rhizolysis) zijn effectief gebleken op het beheersen van trigeminusneuralgie symptomen acuut-echter, MVD is aangetoond superieur te zijn in het voorkomen van lange termijn recidief ^7.

Sinds de eerste melding gebruik van MVD door Janetta in de jaren 1960, zijn aanpassingen aan de procedure betere resultaten bij patiënten. Het gebruik van intraoperatieve auditieve hersenstam evoked potentials, in het bijzonder, is afgenomen chirurgische morbiditeit door monitoring voor vroege irritatie van de hersenstam en hersenzenuwen en helpen bij het ​​voorkomen van schade aan deze structuren ^8. Recente rapporten schatten positief resultaat de tarieven van de MVD voor trigeminusneuralgie in de orde van 77-94% ^9,10,11. Niettemin significante postoperatieve complicaties, namelijk CSF lek, cerebellaire schade en gehoorverlies ^9,10, komen er nog steeds met de procedure. Daarnaast is herhaling van de symptomen gemeld bij in maar liefst 39% van de patiënten ^10,11 het volgen van deze procedure. Naast het feit dat gecorreleerd met intra-operatieve variabelen zoals zenuw locatie, bloedvaten, type en de duur van de symptomen ^6,7, de mate van herhaling is ook gecorreleerd met ervaring van de chirurg en het ziekenhuis bij het ​​uitvoeren van MVD ^12. Met de juiste techniek kan prognose van de patiënt worden gemaximaliseerd en nadelige resultaten kan worden verminderd.

Deze studie onderzocht de effectiviteit van de chirurgische techniek van de MVD uitgevoerd door twee neurochirurgen aan de Vanderbilt University. Het positieve resultaat tarief dat wij gemeten (93%) is aan de hoge bereik van die over het algemeen in de literatuur ^9,10. De gemiddelde duur van de follow-up in deze serie is klein, worden patiënten routinematig niet gezien in de kliniek na de 6-week te bezoeken als ze blijft pijn-vrij en asymptomatisch. Gezien het feit dat 64% van de patiënten zich volledig pijnvrij worden na de procedure, is het niet verwonderlijk dat de gemiddelde duur van de follow-up in deze studie kort is. Aanwezig complicaties bij onze instelling zijn vergelijkbaar met die gerapporteerd door anderen. Aanvankelijk werden MVDs uitgevoerd met een suboccipitale craniectomy zonder vervanging van het bot flap. Na een intern onderzoek van de gegevens, die een verhoogde CSF lek van 25% aangetoond, werd het protocol veranderd om ook geschraagd met ofwel een methylmethacrylaat flap of vervanging van het bot flap voorafgaand aan de sluiting wond. Sinds die tijd heeft onze CSF lekkage benaderd 8%-consistent zijn met andere tarieven (2,4 - 12%) gemeld in de literatuur ^7,13. Het percentage van onze patiënten rapportage gehoorverlies (3%) benadert ook cijfers gerapporteerd in de literatuur (0.8-2.8%) ^1,2,12,13,. In geen geval hadden we een patiënt met aanwijzingen cerebellaire schade.

Onze ervaring leert dat de monitoring met Baers en bot klep vervanging van de moeite waard zijn opties in microvasculaire decompressie. De opvallende chirurgische beginselen en technische nuances gebruikt aan de Vanderbilt University werden gepresenteerd in video-formaat. Bovendien is dit video dagboek format presenteert op unieke wijze de vasculaire pathologie dat veel artsen niet routinematig te zien buiten de operatiekamer. Presenteerde de resultaten suggereren dat microvasculaire decompressie kan een zeer effectieve procedure die wordt uitgevoerd met een lage morbiditeit worden.

Materials