Preklinische Trombolyse: A Manual van Berlijn

Samenvatting

Identificatie van vermoedelijke beroerte in de meldkamer van de Berlijnse brandweer vraagt ​​de inzet van een CT-uitgeruste ambulance. Als ischemische beroerte wordt bevestigd en contra-indicaties zijn uitgesloten preklinische trombolyse wordt toegepast.

Samenvatting

In acute ischemische beroerte, tijd van aanvang van de symptomen tot interventie is een doorslaggevende prognostische factor. Om dit te verminderen, zou preklinische trombolyse bij noodsite voorkeur. Afgezien van neurologische kennis en laboratoriumonderzoeken een computertomografie (CT)-scan moeten hemorragische beroerte voor trombolyse sluiten. Daarom is een speciale ambulance uitgerust met een CT-scanner en point-of-care laboratorium is ontworpen en gebouwd. Verder een nieuwe beroerte te identificeren interview algoritme werd ontwikkeld en in de Berlijnse medische hulpdiensten geïmplementeerd. Sinds februari 2011 is de identificatie van vermoedelijke beroerte in de meldkamer van de Berlijnse brandweer vraagt ​​de inzet van deze ambulance, een beroerte noodsituatie mobiel (STEMO). Bij aankomst, een neuroloog, die ervaring heeft met een beroerte zorg en met een aanvullende opleiding spoedeisende geneeskunde, neemt een neurologisch onderzoek. Als beroerte wordt vermoed een scan ex CTSLOTSOM intracraniële bloedingen. De CT-scans worden telemetrisch doorgegeven aan de neuroradiologist op afroep. Als coagulatie status van de patiënt is normaal en medische geschiedenis patiënt blijkt geen contra-indicatie, wordt preklinische trombolyse toegepast volgens de huidige richtlijnen (intraveneuze recombinant weefselplasminogeenactivator, iv rtPA, alteplase, Actilyse).

Daarna patiënten worden vervoerd naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis met een gecertificeerde stroke unit voor verdere behandeling en beoordeling van strokeaetiology. Na een proef-fase werden gerandomiseerd weken in blokken met of zonder STEMO zorg. Primaire eindpunt van deze studie is de tijd van het alarm op de inleiding van trombolyse. Onze hypothese was dat alarm-aan-behandeltijd kan door ten minste 20 minuten worden verminderd in vergelijking met de reguliere zorg.

Inleiding

Trombolyse met intraveneuze recombinant tissue plasminogeen activator (rtPA) is de enige bewezen effectieve behandeling bij acute ischemische beroerte. De voordelen van trombolyse zijn tijdsafhankelijke. Effectiviteit van trombolyse voor ischemische beroerte neemt af met de tijd die is verstreken vanaf symptoombegin ^1. Daarom moeten de vertragingen tot de start van de behandeling te worden vermeden. Echter, er zijn preklinische en in het ziekenhuis om de vertraging bij de behandeling. Patiënten 'besluit de tijd om de hulpdiensten en de tijd van noodoproep bellen aankomst in het ziekenhuis zijn factoren in de preklinische vertraging. In het ziekenhuis worden de verlagingen van zowel de tijd om CT-scan en van de tijd tussen CT-scan en de start van de trombolyse blijven uitdagend ^2. Stroke bewustmakingscampagnes verkorten patiëntgerelateerde tijden aan noodoproep ^3, maar de effecten zijn slechts tijdelijk en vereisen herhaling van dergelijke campagnes. Hoewel er voorbeelden van succesvolle vermindering in hospital vertragen ^4,5 vele centra worstelen binnen de vereiste 60 minuten te blijven van deur tot naald. Een manier om deze vertragingen te voorkomen kan een begin specifieke slagbehandeling op noodsite, dwz preklinische trombolyse zijn. Tot voor kort, een aantal eisen gesteld dit onhaalbaar. Eerste, alleen artsen met ervaring in slagzorg gekwalificeerd zijn om acute behandeling beslissingen te nemen. Ten tweede, computertomografie (CT) is nodig om uit te sluiten intracraniële bloeding. Ten derde moet laboratoriumtests beschikbaar zijn voor stollingsstoornissen ⁶ sluiten. Om deze uitdagingen te overwinnen, een beroerte noodsituatie mobiel (STEMO) werd geconstrueerd. Deze speciale ambulance is voorzien van een CT-scanner, een point-of-care laboratorium en een infrastructuur voor teleradiological ondersteuning ^7. Het wordt beheerd door een zeer gespecialiseerd team van ervaren neurologen, paramedici van de Berlijnse brandweer en radiologisch laboranten ^8. Aan de wettelijke requir voldoenements en de eisen van de Berlijnse Medische Raad, elk neuroloog betrokken voltooide een aanvullende opleiding in de spoedeisende geneeskunde. Radiologisch laboranten voltooide een drie maanden formele opleiding in eerste hulp ^9,10. STEMO is geïntegreerd in de openbare medische hulp bij noodgevallen (EMS) die door de Berlijnse brandweer. Voor de identificatie van de in aanmerking komende patiënten met een vermoedelijke beroerte tijdens de noodoproep is een speciaal interview algoritme ontwikkeld en geïntegreerd op de dispatcher level ^11. Tijdens een drie maanden piloot-studie toonden we aan veiligheid en de haalbaarheid ^12. Onze collega's van Homburg, Duitsland, publiceerde onlangs hun ervaringen met de eerste 12 preklinische trombolyse in het Saarland staat ^13. Wij zijn van mening dat preklinische slagzorg behulp STEMO de alarm-aan-naald tijd kan verminderen in vergelijking met de reguliere zorg uiteindelijk leidt tot verbeterde patiëntenzorg. Echter, voorafgaand aan de uitvoering eindresultaten van voldoende powered studies moeten veiligheid en werkzaamheid van deze benadering bevestigen. Hier presenteren we de gebruikte materialen in de "preklinische acute neurologische therapie en optimalisatie van de medische zorg in patiënten met een beroerte" studie (PHANTOM-S) methoden.

Protocol

1. Emergency Response in het Centrum van het Bericht van de Berlijnse brandweer

1. Een inkomend "112" noodoproep.
2. Verzamel informatie over de nood-site, zoals adres, vloer, naam op de deurbel en telefoonnummer. Typ de gegevens rechtstreeks in het werkblad van de computergestuurde noodinterventie systeem (genoemd Ignis)
3. Identificeer de medische noodsituatie als een beroerte noodsituatie, met behulp van de nieuw ontwikkelde Dispatcher Identificatie Algoritme voor Stroke Noodgevallen (DIASE).
4. Controleer of de nood-site is binnen het werkgebied van STEMO via Ignis.
5. Communiceer alarm STEMO via een radio-alarmering. (In Berlijn, op dit moment, een reguliere zorg ambulance wordt gelijktijdig gealarmeerd.) Beschikbare informatie betreffende de noodsituatie wordt automatisch verzonden via fax.

2. Ontvangst van de Alarmtransmissiesysteem bij de Brandweerkazerne

1. Een persoonlijke pager signaleert de Alert met hoorbare toon. Ga direct naar het faxapparaat en neem de fax met de gedetailleerde gegevens over noodsituaties.
2. Ga naar de STEMO voertuig, drukt u op de knop Status 3 op de radio aan boord, dus een ontvangstbewijs voor alert zijn op de meldkamer bevestigen. De GPS-navigatie-systeem heeft ontvangen automatisch een route naar de locatie van de patiënt.
3. Wanneer complete bemanning is aan boord (Ambulanceverpleegkundige, Neuroloog en Radiologie technicus) drijven de STEMO voertuig naar de eerste hulp ter plaatse. LET OP: Aanpak met blauwe zwaailichten en sirene naar de scène. Daarom is bijzondere aandacht besteden aan andere weggebruikers en dienen de voorschriften van de Duitse verkeerswet aangaande het gebruik van blauwe lichten en sirene ^14.
4. Bij aankomst op de eerste hulp ter plaatse, op de status knop 4 op de radio aan boord, waardoor een bevestiging aan de meldkamer.
5. Besteed extra aandacht aan de veiligheid voor het verlaten van de STEMO voertuig op de eerste hulp ter plaatse. LET OP: Kijk uit voorpotentiële gevaren, zoals ongedekte plaats van een ongeluk, gewelddadige mensen, brandgevaar, rijdend verkeer of gevaarlijke stoffen.

3. Onderzoek van de patiënt op de Emergency Site

1. Controleer bewustzijn met behulp van de Glasgow Coma Scale (GCS).
2. Volg de gestructureerde "ABCDE algoritme" voor de eerste beoordeling van de status van de patiënt: Airways, Breathing, Circulation, Disability, Exposure ^15.
3. Verkennen medische voorgeschiedenis van de patiënt. Als beroerte wordt verdacht klinisch beoordelen ernst van symptomen met behulp van de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
4. Bepaal de exacte begin van de symptomen door vraagtekens bij de patiënt / getuigen.
5. Vraag naar de huidige medicatie met een belangrijke focus op antistollingstherapie.
6. Meet en noteer de vitale functies, zoals hartslag, bloeddruk, bloedsuiker concentratie en zuurstofverzadiging.

4. Plaats een PerifereIntraveneuze (IV) lijn en uitvoeren Blood Opnames

1. Breng een tourniquet rond de bovenarm.
2. Zoeken naar een geschikt hand-, onderarm, of antecubitale ader. De beste keuze voor de iv lijn is een ader op het dorsale gedeelte van de hand.
3. Ontsmet de huid.
4. Verwijder de beschermhuls rond de naald uit de inwonende veneuze katheter. Zorgen naald schuine boven is geplaatst.
5. Solliciteer tractie distale om de ader te ader voorkomen rollen tijdens infusen.
6. Steek de naald in de ader bij 20-40 °. De flashback van bloed bevestigt dat de naald zich in de ader. Vooraf de katheter uit de naald in de ader.
7. Bevestig de katheter met plakband.
8. Verwijder de naald, gooi het naar een naaldencontainer en sluit een plastic adapter met een gehuld naald, die in staat stelt om te beginnen met een bloed trekken uit de inwonende veneuze katheter.
9. Voer bloedafname met behulp van verschillende Vacutainer bloedonderzoekbuizen. Sommige van deze bloedbuizen containersn anticoagulatory verschillende toevoegsels, zoals EDTA, citraat en heparine. Het type bloedonderzoek buis heeft een kleurcode: 1. Paars voor het volledige bloedbeeld, 2. Blauw voor coagulatie testen; 3. Groen voor elektrolyten, BUN, en andere elementaire bloedparameters; 4. Oranje voor gespecialiseerde serum analyse.
10. Duw een Vacutainer bloedtest buis in de plastic houder, zodat de rubberen dop wordt doorboord door de gehuld naald. (De onderdruk in de Vacutainer buisjes dwingt bloed in de bloedonderzoekbuizen.)
11. Verwijder de Vacutainer buis nadat het werd gevuld met bloed en herhaal deze procedure met de andere Vacutainer buizen.
12. Na de laatste Vacutainer buis werd gevuld, verwijder de tourniquet, spoelt de inwonende veneuze katheter met een fysiologische zoutoplossing, en sluit de katheter middel van een kraan kegel.

5. Bepaal het Internationaal genormaliseerde ratio (INR), met behulp van een Bedside Point-of-care Analyzer

1. Neem een ​​teststrip uit haar bevattenER. Schuif het in de lijst in de richting van de pijlen.
2. Neem een ​​lancet en draai het beschermkapje. Druk op de punt van het lancet tegen de zijkant van de vingertop en druk op de trigger knop.
3. Breng het bloedmonster op het doelgebied van de teststrip binnen 15 sec van het steken van de vingertop. Na een paar seconden het resultaat (INR) wordt weergegeven.
4. Plaats de gebruikte strip en de lancet in containers voor biohazards en slijpsel, respectievelijk.

6. Geavanceerde Diagnostiek en Interventie

1. Onmiddellijk overdracht van de patiënt in de STEMO voertuig.
2. Plaats de patiënt op een brancard.
3. Steek de paarse Vacutainer bloedtest buis in het laboratorium (Horiba ABX Micros 60) point-of-care. Meet extra bloed parameters zoals het aantal bloedplaatjes, totaal aantal leukocyten, erytrocyten telling en het hemoglobinegehalte, hematocriet, elektrolyten.
4. Plaats verzekering kaart van de patiënt in thij kaartlezer (in de controlekamer geïnstalleerd).
5. Bel de neuroradiologist op afroep naar de indicatie voor CT-scan te bespreken en voor te bereiden voor het examen.
6. Verklaren voordelen en risico's van CT-scan van de patiënt. Daarna krijgen geïnformeerde toestemming van de patiënt, indien mogelijk.
7. Start de CT. VOORZICHTIG: röntgenstraling vrijkomt uit de CT scanner. Radiologie technicus moet in de afgeschermde controlekamer. De rest van de STEMO personeel wordt verzocht om het voertuig tijdens het examen te verlaten om onnodige blootstelling aan röntgenstraling voorkomen (STEMO voertuig leiden overdekt). Bovendien moeten beschermende maatregelen (oog) worden toegepast op de patiënt.
8. Zenden het CT-beeld via on-board telemetrische infrastructuur en vragen teleradiological ondersteuning voor de besluitvorming ten aanzien van diagnose en therapie. (Parallelle beeldanalyse in de STEMO de neuroloog.)
9. Vraag de patiënt op contra-indicaties tegen trombolytische therapy met behulp van een gestandaardiseerde checklist.
10. Verklaren voordelen en mogelijke risico's van trombolyse. Vertel de patiënt dat de behandeling is onderdeel van een klinische studie en geïnformeerde toestemming te krijgen, indien mogelijk.

7. Toediening van recombinant weefselplasminogeenactivator (rtPA of Alteplase)

1. Bereken de dosis alteplase (handelsnaam: Actilyse) gebaseerd op de beste benadering van het lichaamsgewicht beschikbaar. De aanbevolen dosis is 0,9 mg / kg lichaamsgewicht. Maximale dosis is 90 mg ^6.
2. Reconstrueren de droge vaste alteplase met behulp van de bijgeleverde oplosmiddel. Gebruik de overdracht canule, die verticaal in de rubberen stop van de buisjes en door de mark in het midden moet worden ingevoerd.
3. Los het droge vaste stof door voorzichtig schudden.
4. Initieer trombolyse door toediening 10% van de berekende totale dosis als bolus injectie gedurende 1 minuut. Houd verslag van het punt in de tijd, toen alteplase bolus wordt geïnjecteerd. LET OP: Let to onmiddellijke allergische reacties na toediening. Bereid om anti-allergische middelen (bv antihistaminica, hoge dosis glucocorticoïden, catecholaminen) toedienen bij een acute allergische reactie. In het algemeen moet alteplase alleen worden gebruikt door een arts met ervaring in de behandeling van ischemische beroerte ^6.
5. Injecteer de resterende dosis via een injectie pomp spuit continu gedurende 60 min (na evacuatie van de slang aan op de injectie van luchtbellen te vermijden).

8. Het transport van de patiënt naar een geschikte ziekenhuis

1. Maak een geavanceerde kennisgeving naar de eerste hulp van het dichtstbijzijnde ziekenhuis met een gecertificeerde stroke unit.
2. Start het transport onmiddellijk. Communiceer de geselecteerde ziekenhuis om de meldkamer via de radio.
3. Monitor neurologische tekorten en de vitale functies tijdens de overdracht naar het ziekenhuis.
4. Uitprinten en ondertekenen de toelating brief (met behulp Vimed software) inclusief diagnosis, geschiedenis, resultaten van neurologisch onderzoek, neuroradiologische verslag (verzonden door de neuroradiologist op afroep via UMTS), de resultaten van laboratoriumonderzoek, en beschrijving van de genomen maatregelen. Kopieer CT-scan op een CD voor het ziekenhuis.
5. Bij aankomst in het ziekenhuis (druk op de knop voor 8) bieden beknopt heden en verleden medische geschiedenis van de patiënt naar de neuroloog op afroep en het primaire team in de Emergency Room. Overhandig afgedrukte rapport, CD met CT-beelden (stap 8.4), en de met bloed gevulde blauw, groen en oranje Vacutainer bloedonderzoekbuizen (stap 4.9).

9. Het herstellen van de Operational Readiness

1. Reinig en desinfecteer handen en alle apparatuur die is gebruikt tijdens de EMS reactie.
2. Verslag operationele stand-by status aan de meldkamer met toets 1 op de onboard radio. Terug naar de lokale brandweerkazerne.

Resultaten

Ingang van 8 februari to 30 april 2011, een totaal van 152 proefpersonen werden behandeld in het STEMO voertuig. Informed consent werd verkregen van 77 patiënten. Vijfenveertig patiënt (58%) had een acute ischemische beroerte en 23 (51%) van deze patiënten rtPA. De gemiddelde alarm-tot-naald tijd met behulp STEMO was 62 min in vergelijking met 98 min in een controle cohort van 50 opeenvolgende patiënten thrombolysed in Berlijn in 2010. Twee (9%) van de rtPA-behandelde patiënten hadden een symptomatische intracraniële bloeding en een van deze patiënten (4%) stierven in het ziekenhuis. Technische storingen bestaat een CT dysfunctie en twee vertraagde CT-beeldtransmissies ^12.

Figuur 1. Call-to-naald-tijd. Vergelijking van acute ischemische beroerte bij patiënten die tis ontvangen sue-plasminogeen activator (tPA). STEMO-behandelde patiënten (n = 23) vs in ziekenhuizen behandelde patiënten in 2010 (n = 50). Dozen tonen standaarddeviatie (SD) met de lijn die de gemiddelde call-to-naald tijd (62 minuten versus 98 minuten); snorharen geven de distributie breedte binnen 2 x SD. Gebaseerd op gegevens van Weber et al.. ¹² Klik hier om een grotere afbeelding te bekijken .

Figuur 2. STEMO totaalconcept. Stroomdiagram van EMS respons met nadruk op beroerte noodsituaties gereageerd door STEMO. Gewijzigd in een origineel ontwerp door Audebert, HJ STEMO (Stroke-Einsatz-Mobil).Stroke-Einsatz-Mobil). Pdf "target =" _blank "> http://tsb-berlin.de / media / upload / zukunfsfonds / STEMO_ (Stroke-Einsatz-Mobil). Pdf. Klik hier om een grotere afbeelding te bekijken .

Discussie

Preklinische trombolyse in staat zijn om een ​​specifieke acute behandeling van een beroerte revolutie. Het is echter een kost en hulpbronnen verbruiken manier behandelingslevering. In het algemeen, een 'stay-and-play' in plaats van een 'load-and-go' aanpak moet worden gerechtvaardigd door de specifieke kenmerken van de noodsituatie bij de hand. Ischemische beroerte heeft onderscheidende kenmerken die een 'behandeling-and-run' compromis te rechtvaardigen: De voordelen van een acute beroerte behandeling zijn enorm tijdsafhankelijke. Tijdens een ischemische beroerte ongeveer 2.000.000 neuronen sterven per minuut ^16. Intraveneuze behandeling met rtPA verhoogt de kans op reperfusie en gunstige functioneel resultaat van CVA-patiënten ^17. De behandeling moet zo snel mogelijk worden gestart. Door nu, het is de enige evidence-based, effectieve en goedgekeurde behandeling voor acute ischemische beroerte. Geassocieerd met het risico van ernstige bloeden, de uitsluiting van intracraniële bloedingen en andere contra-indicaties is verplicht prio r om trombolyse. STEMO is opgezet om te bewijzen dat deze specifieke behandeling veilig kan worden toegediend in een preklinische omgeving en eigenlijk brandkasten tijd in vergelijking met de reguliere zorg ^8,12. De eerste resultaten van 12 preklinische thrombolyses in het Saarland Staat, Duitsland, lijken veelbelovend in dit opzicht ^13. In deze studie, Walter en collega's gemeld dat na gerandomiseerde weken tussen november 2008 en juli 2011 en een tussentijdse analyse bij 100 van de 200 geplande patiënten (53 in de preklinische setting, 47 in de controlegroep), de mediane tijd van alarm naar therapiebeslissing (primaire eindpunt) werd aanzienlijk verminderd in de 12 gevallen van preklinische trombolyse: 35 min (IQR 31-39) versus 76 min, p <0,0001; mediaan verschil 41 min (95% BI 36-48 min). Over het algemeen, de extra kosten moeten worden afgewogen tegen de voordelen die patiënten kunnen ervaren. Hiervoor zal de definitieve resultaten van het lopende PHANTOM-S cruciaal zijn. In deze prospectieve studie (t2/show / "target =" _blank "> http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01382862), weken met en zonder STEMO van dienst zijn gerandomiseerd tot 228 patiënten hebben iv rtPA ontvangen in beide behandelingsgroepen. Primair end- punt van de studie is de tijd van alarm tot trombolyse. Secundaire eindpunten omvatten gemodificeerde Rankin Scale scoren na drie maanden, zal symptomatische intracraniële bloedingen, sterfte en kosteneffectiviteit. resultaten van dit onderzoek helpen beslissers of te implementeren preklinische trombolyse van acute ischemische beroerte patiënten met gespecialiseerde ambulances in het systeem van hulpdiensten. Site specifieke aanpassingen noodzakelijk zijn. Bijvoorbeeld, in regio's met een tekort aan neurologen telegeneeskunde kan de expertise aan de urgentie-arts aan boord. Ook kunnen de resultaten van de PHANTOM-S studie helpen aan regio's identificeren met de meest waarschijnlijke voordeel voor de patiënten en de kosteneffectiviteit voor de autoriteiten. Tot nu toe is niet bekend of preklinische trombolyse is het meest eenppropriate benadering in mega-steden, stedelijke of landelijke instellingen ^18. Samen genomen, preklinische trombolyse lijkt een logische stap wanneer de noodzaak van de verkorting van de tijd tot behandeling serieus genomen worden. Alleen een voldoende aangedreven studie kan het bewijs van de werkelijke voordeel voor patiënten met een beroerte te bieden.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Geneesmiddel
Alteplase (rtPA)	Boehringer-Ingelheim		Geregistreerd geneesmiddel
Tabel 1. Alteplase. Alteplase (weefsel-Plasminogene Activator) is het enige geregistreerde geneesmiddel voor acute ischemische beroerte dat bewezen effectiviteit heeft binnen 4,5 uur na het begin van de symptomen in gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken.
Apparatuur
ABX micros 60	Horiba Medical		Point-of-care laboratorium
CereTom	NeuroLogica		CT-Scanner
CoaguChek XSPlus	Roche		Handmatige bloedanalyzer
EBA 20	HettichLab		Centrifuge
FastPack System	Qualigen		Point-of-care immunoassay
i-STAT	Abbot		Handmatige bloedanalyzer
OptiStat	Siemens		Contrastmiddelen leveringssysteem
Pilot A2	Fresenius		Infusiepomp
TGL 12.250 4 x 2 BL	MAN		Voertuigchassis
Van body	Fahrtec Systeme GmbH		Op maat gebouwd
Vimed COMM	MEYTEC GmbH		Videocommunicatiesysteem
Vimed GATEWAY	MEYTEC GmbH		Netwerkoplossing
Vimed STEMO-DOC	MEYTEC GmbH		Documentatiesoftware
Vimed TELEMED	MEYTEC GmbH		Uitrusting voor telegeneeskunde
Vimed WEB-ENTRY	MEYTEC GmbH		Teleradiologie
Tabel 2. Tabel van specifieke apparatuur. De softwareoplossing die in de ambulance werd gebruikt, is ontwikkeld door een partner van het STEMO-consortium, MEYTEC GmbH, Duitsland. MEYTEC ontwierp en implementeerde de algehele technische oplossing. Het hele systeem kan worden verkregen bij de partner MEYTEC onder de naam VIMED STEMO.