Het kwetsbaarheidssyndroom wordt vaak gezien bij ouderen en weerspiegelt fysiologische veranderingen in meerdere systemen. Echter, met verminderde functionele reserve en veerkracht is bekend dat kwetsbaarheid ook veel voorkomt bij de met HIV geïnfecteerde populatie. Dit onderzoek beschreef een eenvoudig toe te passen screeningstest om HIV-patiënten met kwetsbaarheid te identificeren. Wanneer significante componenten van kwetsbaarheid worden geïdentificeerd, zullen clinici zich kunnen concentreren op verbetering van het probleem en het bevorderen van terugkeer naar de pre-kwetsbare toestand.
Methodenartikel
Meten Frailty bij HIV-geïnfecteerde individuen. Identificatie van Frail patiënten is de eerste stap naar Verbetering en omkering van Frailty
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Een eenvoudige, gevalideerde protocol bestaande uit een batterij van testen beschikbaar zijn voor oudere patiënten met kwetsbaarheid syndroom te identificeren. Dit syndroom van verminderde reserve en weerstand tegen stressoren stijgt de incidentie met toenemende leeftijd. Bij ouderen kan broosheid een stapsgewijze verlies van functie van niet-teer om pre-teer om broos na te streven. We bestudeerden broosheid bij HIV-geïnfecteerde patiënten en vond dat ~ 20% zijn broos met de Gebakken fenotype met behulp van strenge criteria ontwikkeld voor de ouderen 1,2. Bij HIV-infectie treedt het syndroom op jongere leeftijd.
HIV patiënten gecontroleerd 1) onbedoeld gewichtsverlies, 2) traagheid bepaald door loopsnelheid, 3) zwakte zoals gemeten met een dynamometer handgreep, 4) uitputting van responsies op een depressie schaal, en 5) lage fysische activiteit werd bepaald door het beoordelen hoeveel kilocalorieën in een week tijd. Pre-broosheid was aanwezig met elk twee van de vijf criteria en broosheid aanwezig was als enige drie vande vijf criteria waren abnormaal.
De test duurt ongeveer 10-15 minuten in beslag en ze kunnen door de medische assistenten worden uitgevoerd tijdens routine bezoeken aan de kliniek. Testresultaten worden gescoord door te verwijzen naar standaard tabellen. Begrijpen welke van de vijf componenten bijdragen aan de kwetsbaarheid bij een individuele patiënt kan kan de arts relevante onderliggende problemen aan te pakken, waarvan er veel niet duidelijk in routine HIV kliniek bezoeken.
Inleiding
De Centers for Disease Control projecten die meer dan de helft van de HIV-1 geïnfecteerde personen in de Verenigde Staten over de leeftijd van 50 jaar zal zijn in het jaar 2015. De toenemende levensverwachting van HIV-1 geïnfecteerde patiënten heeft geleid tot een onverwachte toename van veroudering gerelateerde co-morbiditeit, het plaatsen van HIV-positieve ouderen met een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit. Een belangrijk voorbeeld hiervan is de recent beschreven syndroom van fragiliteit, die een belangrijke rol kunnen spelen in versnelde veroudering van HIV-1 geïnfecteerde volwassenen. 3-7
Frailty is in de leeftijd gedefinieerd als een biologische syndroom van verminderde reserve en weerstand tegen stressoren, als gevolg van de cumulatieve daling van fysiologische systemen en vaak vordert in een stapsgewijze functionele achteruitgang in de tijd. De klinische betekenis van kwetsbaarheid is dat het syndroom wordt beschouwd als een hoog risico staat, voorspellend voor nadelige gezondheidseffecten zoals verminderde functie en mobiliteit, hospitalization en dood. 8 Talrijke studies in de afgelopen 10 jaar hebben geprobeerd kwetsbaarheid beoordelen verschillende populaties. Fried et al.. Studeerde broosheid bij mannen en vrouwen ouder dan 65 jaar die werden geïncludeerd in een cardiovasculair onderzoek. 2 Hun definitie van kwetsbaarheid werd gevalideerd in een studie van veroudering vrouwen. 9 Wijzigingen van hun definitie zijn gebruikt in andere studies, waaronder HIV-1 geïnfecteerde individuen. 4-7 Fried et al.. beschreef een zwakke fenotype dat zelfs bij het ontbreken van een handicap of co-morbiditeit bleek dat 7% van de bevolking ouder dan 65 jaar zijn broos dat 20-26% ouder dan 80 jaar oud waren kwetsbaar. 2 zwakheid kan een primaire bevinding, maar ook een secundaire diagnose als gevolg van een acute gebeurtenis of co-morbiditeit zoals maligniteit, atherosclerose, infectie (HIV), of depressie. 10 Ook andere factoren die bijdragen aan de kwetsbaarheid bij HIV-patiënten, bijvoorbeeld, intraveneus drugsgebruik,behoeftigheid en geestesziekten.
Frailty is gevonden in HIV-1 geïnfecteerde patiënten op jongere leeftijd dan niet-HIV-geïnfecteerde patiënten. 4 Older HIV-1 geïnfecteerde individuen vaak aanwezig met meer ernstige ziekte HIV en hebben een kortere overlevingstijd dan jongere mensen, vaak omdat ze niet gediagnosticeerd tot zeer laat in het ziekteproces. 11 Een andere reden kan zijn dat oudere patiënten meer comorbide ziekten interactie met HIV-1. Oudere HIV-1 geïnfecteerde individuen zijn beschreven als frailer dan leeftijd gematchte controle personen zonder hiv-1-infectie. 4
Klinische meting van fragiliteit in HIV-1 geïnfecteerde patiënten is belangrijk als broosheid reversibel kan zijn in een vroeg stadium (bijvoorbeeld interventies om te keren deconditionering, eiwit-energie ondervoeding, depressie, vitamine D-deficiëntie en andere broosheid verwante aandoeningen) voordat uitgeputte reserves bereiken een kritisch drempelwaarde leidt totonomkeerbare kwetsbaarheid en functionele achteruitgang.
Protocol
Omdat het niet praktisch om te testen op kwetsbaarheid bij alle patiënten het bijwonen van een HIV-kliniek adviseren wij de volgende patiënten worden onderzocht op de aanwezigheid van fragiliteit: patiënten bij aanvang van zorg met een CD4-cellen <200, patiënten klagen van onbedoeld gewichtsverlies, ernstige neuropathie of patiënten die niet compatibel zijn met HIV therapie.
- Verkrijgen van mondelinge toestemming van de patiënt te testen voor zwakheid of "zwakte" te ondergaan. Toestemming moet niet worden geschreven aangezien alles wat uitgevoerd is onderdeel van een normale fysieke onderzoek.
- Voer een Mini-Cog-test als de patiënt verschijnt verwarde of apathisch.
- Instrueer de patiënt om goed te luisteren naar, en te onthouden 3 verwante woorden. De examinator stelt de drie woorden hardop.
- Instrueer de patiënt om het gezicht van een klok te tekenen, hetzij op een blanco vel papier of op een vel met de klok cirkel reeds op de pagina getekend. Nadat de patiënt zet de cijfers op de wijzerplaat, vraag hem of her aan de wijzers van de klok te vestigen op een bepaalde tijd af te lezen.
- Vraag de patiënt om de 3 eerder genoemde woorden te herhalen. Geef 1 punt voor elk teruggeroepen woord. Patiënten herinnerend geen van de drie woorden worden als cognitieve stoornissen (Score = 0). Patiënten herinnerend aan alle drie woorden worden geclassificeerd als cognitief intacte (Score = 3) Patiënten met tussenliggende woord terugroepen van 1-2 woorden zijn ingedeeld op basis van de klok draw test (Abnormal = verminderde; Normal = intact).
- Als de patiënt niet de Mini-Cog, moet de arts verder te onderzoeken naar de oorzaken van de verwarring en / of delirium. Het testen op kwetsbaarheid zou niet gepast zijn in deze tijd.
- Weeg patiënt en beoordelen voor gewichtsverlies. Iemand die is broos kan zijn onbedoeld gewichtsverlies van ≥ 10 pond in het voorgaande jaar.
- Tijd een patiënt lopen voor traagheid. Iemand die is broos heeft een verminderde wandeltijd zoals gedefinieerd door een timed 15-foot looptest. De tijd wordt gecorrigeerd voor geslacht en standing hoogte. Mannen met een hoogte van <173 cm en vrouwen met een hoogte <159 cm die 15 meter in> 7 sec gelopen worden broos beschouwd; mannen> 173 cm en vrouwen> 159 cm die 15 voet gelopen in> 6 sec worden broos beschouwd.
- Bepalen of de patiënt zwakte. Zwakte wordt genomen wanneer wordt grijpkracht gemeten door een bank waarbij de waarde gecorrigeerd voor geslacht en body mass index (BMI). Mannen met een BMI <24 zijn broos beschouwd als de grijpkracht (kg) is <29, voor een BMI van 24,1-28, een mens is broos als <30, voor een BMI> 28 een man is broos als <32. Voor vrouwen is een BMI van <23 overwogen broos als de grijpkracht (kg) is <17, een BMI 23.1-26 wordt beschouwd broos als <17.3, wordt een BMI van 26,1-29 broos beschouwd indien <18, en een BMI > 29 wordt broos beschouwd als <21.
- Bepalen of de patiënt een laag activiteitenniveau fysieke. Dit is vastgesteld door een gewogen score van verbruikte kilocalorieën per week gemeten door de Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire. De vragenlijst gaat over activiteiten zoals het dagelijks leven, sport en hobby's. Frailty is aanwezig wanneer de mannetjes gebruiken <383kcal/week en vrouwtjes <270 kcal / week. 12
- Bepalen of de patiënt toont bewijs van uitputting. Dit is zelf-gerapporteerde door het beantwoorden van 2 vragen van het Centrum voor Epidemiologische Studies Depression Scale 13 De vragen zijn: Hoe vaak in de afgelopen week heb je het gevoel: (a) dat alles wat ik deed was een inspanning, of (b).? Ik kon niet de slag te gaan? Antwoorden waren: 0 = minder dan 1 dag, 1 = 1-2 dagen, 2 = 3-4 dagen, 3 = meestal. Beantwoorden van 2 of 3 op een van deze vragen is een positief criterium voor de kwetsbaarheid. 14
Resultaten
Honderd poliklinische HIV-1-geïnfecteerde personen werden prospectief getest op klinische markers voor fragiliteit, waaronder gewichtsverlies, een tragere loopsnelheid, afname van de grijpkracht, lage activiteit en uitputting. Eenentachtig patiënten waren niet fragiel tijdens het onderzoek, 19 patiënten waren fragiel bij de initiële beoordeling (Tabel 1). De kenmerken van de fragiele en niet-fragiele patiënten verschilden niet significant, behalve voor een hoger percentage hepatitis C en neuropathie in de fragiele groep (p < 0,05). De duur van de HIV-infectie, het CD4-getal en de HIV-1 RNA-virale load werden ebenfalls vergeleken. Zoals weergegeven in Tabel 2 hadden de jongere patiënten een hogere incidentie van fragiliteit en was dit geassocieerd met lage CD4-celgetallen. CD4-getallen <200 cellen/mm3 waren geassocieerd met een 9-voudig verhoogde kans op fragiliteit vergeleken met patiënten met een CD4-getal >350 cellen/mm3 (odds ratio [OR] 9,0, 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 2,1-44). Zeven fragiele patiënten werden 6 maanden later opnieuw gemeten: 2 overleden na weigering van therapie, 4 waren niet langer fragiel en 1 patiënt bleef fragiel (Tabel 3). Uit deze gegevens blijkt dat wanneer patiënten de voorgeschreven antiretrovirale therapie volgden, de CD4-celgetallen verbeterden, samen met een verbetering in de algemene gezondheidstoestand van de patiënt. Ten slotte, wanneer de incidentie van fragiliteit in de onderzoekspopulatie wordt vergeleken met het aantal jaren antiretrovirale therapie dat door de patiënten is gevolgd, gold: hoe langer patiënten antiretrovirale therapie kregen, hoe lager de incidentie van fragiliteit (p < 0,05). Dit feit ondersteunt het vroegtijdig inzetten van antiretrovirale therapie bij HIV-geïnfecteerde patiënten, wat de voorkeursbenadering is in recente HIV-behandelrichtlijnen.15
We concluderen dat fragiliteit veel voorkomt bij HIV-poliklinische patiënten en sterker geassocieerd is met lage CD4-waarden dan met toenemende leeftijd. Onze gegevens suggereren dat fragiliteit tijdelijk is, vooral bij jongere patiënten die kunnen terugkeren naar hun prefraile toestand, in tegenstelling tot niet-geïnfecteerde ouderen bij wie een stapsgewijze afname van de functie kan optreden.
Representatieve resultaten uit onze vorige studie1
| Kwetsbaar, N=19 (19%) | Niet-kwetsbaar, N=81 (81%) | ||
| Geslacht | Man | 14 (74%) | 60 (74%) |
| Vrouw | 5 (26%) | 21 (26%) | |
| Leeftijd | <50 | 12 (63%) | 46 (57%) |
| >=50 | 7 (37%) | 35 (43%) | |
| Comorbiditeit | Dyslipidemie | 6 (32%) | 25 (31%) |
| Psychiatrisch | 4 (21%) | 29 (36%) | |
| Neuropathie | 8 (42%) | 15 (19%) | |
| Hypertensie | 2 (11%) | 17 (21%) | |
| Hepatitis C | 6 (32%) | 12 (15%) | |
| Diabetes mellitus | 3 (16%) | 6 (7%) | |
| Coronaire hartziekte | 1 (1%) | 5 (6%) |
Tabel 1. Klinische kenmerken van de patiënten in de HIV-studie. Kwetsbare patiënten werden vergeleken met niet-kwetsbare HIV-patiënten met betrekking tot geslacht, leeftijd en comorbiditeiten. De aanwezigheid van neuropathie en infectie met hepatitis C waren significante verschillen tussen de kwetsbare en niet-kwetsbare patiënten.
| CD4-celgetal (cellen/μl) | <50 jaar oud, N (%) | >=50 jaar oud, N (%) |
| <200 | 7 | 3 |
| 200-350 | 4 | 1 |
| >350 | 1 | 3 |
| P-waarde | 0.028 | 0.021 |
Tabel 2. Fraile patiënten en de relatie tussen leeftijd en het aantal CD4-cellen bij deze patiënten. De fraile patiënten waren significant jonger en hadden lagere CD4-celgetallen dan niet-fraile patiënten.
| Patiënt | Initiële CD4-celcount (cells/μl) | Initiële virale load (RNA copies/μl) | Herhaalde CD4-celcount (cells/μl) | Herhaalde virale load (RNA copies/μl) | Comorbiditeit | Uitkomst |
| 1 | 26 | 2 miljoen | n.v.t. | n.v.t. | hepatitis C, alcoholisme | Overleden; weigerde ART |
| 2 | 3 | 52.000 | 1 | 82.000 | coccidioidomycose | Overleden; stopte ART |
| 3 | 12 | 12.000 | 36 | <48 | geen | Niet fragiel |
| 4 | 169 | <48 | 991 | <48 | blindheid, perifere neuropathie, longembolie | Niet fragiel |
| 5 | 141 | 1.000 | 54 | <48 | lymfoom, perifere neuropathie | Niet fragiel |
| 6 | 151 | <48 | 393 | <48 | coccidioidomycose, diepe veneuze trombose | Niet fragiel |
| 7 | 106 | 44.620 | 229 | <48 | hepatitis C, chronische obstructieve longziekte | Fragiel |
Tabel 3. Uitkomsten van 7 fragiele patiënten met lage CD4-celgetallen. Al deze patiënten hadden antiretrovirale therapie nodig, kregen een behandeling voorgeschreven en werden 6 maanden later opnieuw getest op fragiliteit. Slechts één patiënt die de voorgeschreven antiretrovirale therapie volgde, was 6 maanden later nog steeds fragiel.
Figuur 1. Relatie tussen het aantal jaren van antiretrovirale therapie en de incidentie van fragiliteit (89 patiënten kregen antiretrovirale therapie). Hoe langer patiënten antiretrovirale therapie kregen, hoe lager de incidentie van fragiliteit in die populatie (p < 0.05).
Discussie
Eerdere studies over HIV en kwetsbaarheid: Twee retrospectieve studies van Desquilbet et al. beoordeelden kwetsbaarheid in een cohort van mannen die seks hebben met mannen uit de Multicenter AIDS Cohort Studies (MACS). Beide studies gebruikten een verkorte definitie van kwetsbaarheid met minder criteria dan ons onderzoek. De eerste studie vergeleek kwetsbaarheid bij HIV-1 geïnfecteerde mannen in het pre-behandelingstijdperk met een controlegroep van niet-HIV geïnfecteerde mannen.4 Er waren vergelijkbare percentages van kwetsbaarheid bij HIV+ mannen ouder dan 55 jaar en HIV- mannen ouder dan 65 jaar; kwetsbaarheid werd eerder gevonden bij HIV-1 geïnfecteerde mannen. Ons onderzoek had vergelijkbare bevindingen van een vroeger voorkomen van kwetsbaarheidsfenotype, maar we kregen hogere percentages van kwetsbaarheid vergeleken met MACS, mogelijk vanwege ons gebruik van de volledige Fried kwetsbaarheidscriteria versus surrogaat administratieve gegevens, maar ook vanwege de verschillende populatie van patiënten in ons onderzoek.
Een andere studie van Desquilbet et al. evalueerde CD4-celtelling en HIV-virale lading als voorspellers van kwetsbaarheid bij HIV+ mannen en ontdekte dat lagere CD4-celtellingen en virale ladingen van meer dan 50.000 kopieën RNA significant geassocieerd waren met kwetsbaarheid.5 Ook de prevalentie van kwetsbaarheid nam af in het tijdperk van ART. Ondanks verschillen in het meten van kwetsbaarheid en in de kenmerken van de populatie concludeerde ons onderzoek, net als Desquilbet et al., dat een lage CD4-celtelling significant geassocieerd is met kwetsbaarheid en dat patiënten met langdurige ART minder kans hebben om kwetsbaarheid te ontwikkelen.1 Voortijdige prevalentie van kwetsbaarheid, kortere duur van ART, meer comorbiditeiten en lagere CD4-telling waren geassocieerd met kwetsbaarheid in beide studies, maar we vonden geen sterke associatie tussen psychiatrische diagnose en kwetsbaarheid. We vonden een positieve relatie tussen de duur van ART en niet kwetsbaar zijn (Figuur 1).
Onze bevindingen van kwetsbaarheid bij HIV-patiënten: Onze initiële hypothese dat leeftijd niet significant belangrijk was bij het meten van kwetsbaarheid van patiënten met lage CD4-celtellingen werd bevestigd. Kwetsbaarheid is waarschijnlijk meer causaal gerelateerd aan de inflammatoire toestand en diepe immunosuppressie die wordt gevonden bij veel patiënten met lage CD4-celtellingen. Veel van deze patiënten hadden een geschiedenis van recent behandelde opportunistische infecties. Vanwege deze waarnemingen stellen we voor dat een actieve diagnose van AIDS (CD4-celtelling <200 cellen/μl) op zichzelf een significante comorbiditeit is en patiënten aanzienlijk vatbaarder maakt voor kwetsbaarheid. Al onze kwetsbare patiënten hadden minstens één comorbiditeit naast HIV zelf. Onze kwetsbare patiënten <50 jaar hadden significant minder comorbiditeiten dan de kwetsbare populatie >50 jaar, hoewel de jongere mensen in vergelijking een lagere CD4-celtelling hadden.
Onze andere hypothese was dat kwetsbaarheid tijdelijk kan zijn bij jongere patiënten met lage CD4-celtellingen en kan terugkeren wanneer de CD4-celtellingen verbeteren. We werden beperkt door het lage aantal patiënten en deze hypothese kon niet worden bewezen, maar het was een waarschijnlijke verklaring voor het kleine aantal patiënten waarbij omkering werd aangetoond (Tabel 1). Langere antiretrovirale behandeling werd beschermend gevonden voor kwetsbaarheid (Figuur 1). Dit feit op zich zou de aanbevelingen ondersteunen om ART te starten bij hogere CD4-tellingen en ART voort te zetten zonder enige behandelingsonderbreking. We geloven dat de belangrijkste reden waarom de lengte van ART-behandeling beschermend is gebleken voor kwetsbaarheid, is dat patiënten met langdurige behandeling eerder betere controle hebben over comorbiditeiten, evenals over HIV en minder vatbaar zijn voor kwetsbaarheid.
Kortom, we hebben een associatie waargenomen tussen lage CD4-celtellingen en kwetsbaarheid, die niet wordt beïnvloed door leeftijd, virale lading of de aanwezigheid van comorbiditeiten. Effectieve behandeling met ART speelt een beschermende rol tegen kwetsbaarheid, wat de belangrijkheid van effectieve ART benadrukt. Vroege implementatie van ART in de zorg voor HIV-patiënten kan beschermen tegen kwetsbaarheid. Hoewel niet getest in ons onderzoek, zou toekomstig onderzoek andere interventies moeten aanpakken die bekend zijn om kwetsbaarheid bij ouderen om te keren, inclusief het behandelen van deconditionering, eiwit-energiemalnutritie, depressie en vitamine D-deficiëntie.
Openbaarmakingen
Geen belangenconflicten verklaard.
Referenties
- Ianas, V., Berg, E., Mohler, M. J., Wendel, C., Klotz, S. A. Antiretroviral therapy protects against frailty in HIV-1 infection. J. Int. Assoc. Physicians AIDS Care. , (2012).
- Fried, L. P., Tangen, C. M., et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 56 (3), M146-M156 (2001).
- Effros, R. B., Fletcher, C. V., et al. Aging and infectious diseases: workshop on HIV infection and aging: what is known and future research directions. Clin. Infect. Dis. 47 (4), 542-553 (2008).
- Desquilbet, L., Jacobson, L. P., et al. HIV-1 infection is associated with an earlier occurrence of a phenotype related to frailty. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 62 (11), 1279-1286 (2007).
- Desquilbet, L., Margolick, J. B., et al. Relationship between a frailty-related phenotype and progressive deterioration of the immune system in HIV-infected men. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 50 (3), 299-306 (2009).
- Onen, N. F., Agbebi, A., et al. Frailty among HIV-infected persons in an urban outpatient care setting. J. Infect. 59 (5), 346-352 (2009).
- Terzian, A. S., Holman, S., et al. Factors associated with preclinical disability and frailty among HIV-infected and HIV-uninfected women in the era of cART. J. Womens Health (Larchmt). 18 (12), 1965-1974 (2009).
- Ahmed, N., Mandel, R., Fain, M. J. Frailty: an emerging geriatric syndrome. Am. J. Med. 120 (9), 748-753 (2007).
- Bergman, H., Ferrucci, L., et al. Frailty: an emerging research and clinical paradigm--issues and controversies. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 62 (7), 731-737 (2007).
- Bandeen-Roche, K., Xue, Q. L., et al. Phenotype of frailty: characterization in the women's health and aging studies. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 61 (3), 262-266 (2006).
- Wilson, J. F. Frailty--and its dangerous effects--might be preventable. Ann. Intern. Med. 141 (6), 489-492 (2004).
- Martin, C. P., Fain, M. J., Klotz, S. A. The older HIV-positive adult: a critical review of the medical literature. Am. J. Med. 121 (12), 1032-1037 (2008).
- Taylor, H. L., Jacobs, D. R., et al. A questionnaire for the assessment of leisure time physical activities. J. Chronic Dis. 31 (12), 741-755 (1978).
- Radloff, L. The CES-D Scale: A self-report depression scale for research in the general population. Applied Psychological Measurement. 1 (3), 385-401 (1977).
- Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents [Internet]. , Department of Health and Human Services. Available from: http://aidsinfo.nih.gov (2013).
Herprints en machtigingen
