Het doel van het onderzoek dient ter illustratie van de technische procedure van stromale vasculaire breuk (SVF)-verrijkt vet enten als een nieuwe behandeling van symptomatische einde-neuromata. Deze techniek biedt voordelen voor zowel de mechanische barrière en de biologische actie op cellulair niveau door de verwerkte en geconcentreerde SVF.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Stromale vasculaire breuk-verrijkt vet enten voor de behandeling van symptomatische einde-neuromata
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Het doel van deze studie was om methodisch illustreren en markeer de essentiële stappen van stromale vasculaire breuk (SVF)-verrijkt vet enten als een nieuwe behandeling van symptomatische einde-neuromata van perifere sensoriële zenuwen, en in dit onderzoek specifiek van de oppervlakkige tak van de radiale zenuw (SBRN). Ondanks een veelheid van bestaande behandelingen, aanhoudende postoperatieve pijn en gemeenschappelijke pijn herval zijn nog steeds heel gebruikelijk, onafhankelijk van de procedure beoordeeld. De neuroma is microsurgically verwijderde dienovereenkomstig tot gestandaardiseerde protocol. In plaats van de verplaatsing van de regeneratie zenuw stomp in het naburige anatomische structuren, zoals spieren of botten, een vet graft is toegepaste perifocally en fungeert als een mechanische afsluiting. Om te verminderen de resorptie van de vet-tarief en het stimuleren van de regeneratieve potentieel van de prothese, is de sterk geconcentreerde SVF geïntegreerd in het enten. De SVF is geïsoleerd van onderhuids vet door enzymatische en mechanische scheiding van de lipoaspirate door een specifieke commerciële isolatie systeem. De FØROYA-verrijkt vet prothese biedt zowel een mechanische afsluiting en verschillende biologische effecten op cellulair niveau, met inbegrip van verbetering van de angiogenese, ontsteking en fibrose. Zowel mechanische als biologische effecten helpen te verminderen de ongeorganiseerd axonale uitvloeisel van de zenuw stomp tijdens zenuw regeneratie en vandaar de herhaling van pijnlijke einde-neuromata voorkomen.
Inleiding
Het beheer van symptomatische einde-neuromata van de SBRN blijft uitdagend met een veelheid aan bestaande chirurgische behandelingen. Hoofdzakelijk, de neuroma is weggesneden en de resterende zenuw stomp wordt verplaatst in de aangrenzende structuren zoals spieren1,2, bot3of4van de aderen. Dit wordt verondersteld om te voorkomen dat de uitgaande kiemen van de regeneratie neurale werken door het nabootsen van de ambiance van een einde-orgel. Geen van deze technieken bleek echter superieur, zoals hoge tarieven van pijn herval en onvoldoende pijn vermindering werden vaak waargenomen.
Onlangs, vet enten rond de resterende zenuw stomp veelbelovende resultaten opgeleverd en werd bepleit als een nieuwe behandelingsoptie voor pijnlijke einde-neuromata van de bovenste ledematen-5. Naast acteren als een mechanische barrière te voorkomen voortdurende beweging en tik op pijn, wordt het positieve aspect van het vet enten eerder toegeschreven aan het cellulair nivo. Menselijke adipeus weefsel bevat meerdere celtypen, met inbegrip van preadipocytes, mestcellen, pericytes, endotheliale cellen, vasculaire zachte spiercellen, fibroblasten, en adipeus afgeleid van stamcellen (ADSCs) samen met hematopoietische stamcellen6. Deze heterogene celpopulatie wordt genoemd Adipose-Derived regeneratie cellen (ADRCs) of SVF, en kan worden verkregen voor de lipoaspirate door een isolatie-systeem (Zie De tabel van materialen) en toegepaste enzym reagens (Zie tabel van materialen )7. Het exacte werkingsmechanisme is nog niet volledig begrepen; SVF is echter gekoppeld aan verbeteringen in angiogenese, immunomodulatie, differentiatie en secretie van extracellulaire matrix8.
De geconcentreerde celpopulatie van de FØROYA wordt toegevoegd aan de vet prothese met het doel de resorptie verminderen en te verhogen het regeneratieve potentieel van de vet prothese, zoals recente studies geopenbaard pijn herval na 12 maanden met vet enten zonder toegevoegde SVF 5. bovendien de biologische actie biedt ook gunstige effecten op de zenuw zelf doordat ongeorganiseerd axonale kiemen van de stomp9 en de daaropvolgende litteken clans die zouden kunnen in de zenuw entrapment resulteren.
De eerste klinische studie te beschrijven SVF verrijkte vet enten als een nieuwe chirurgische optie voor de behandeling van symptomatische einde-neuromata van SBRN is onlangs gepubliceerd10. In het algemeen, kan de techniek worden toegepast op elke neuroma die plaatsvinden na accidentele of iatrogene zenuw verwonding. Het doel van de huidige latere studie is methodisch illustreren de technische aspecten van deze procedure.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Het protocol volgt de richtsnoeren van het Universiteit ziekenhuis Zürich menselijke ethiek Commissie onderzoek.
1. diagnoses van Neuromata en PATIËNTSELECTIE
- Preoperatieve zenuw blokken proximale aan de neuroma ter bevestiging van de diagnoses uitvoeren Beoordelen van de blokken in het middelste derde van de onderarm en het uitsluiten van mogelijke triggers van de overlappende gebieden van de innervatie arm van de SBRN, zoals de laterale antebrachial cutane zenuwen (LACN), posterior interosseous zenuw (PIN) en een dorsale tak van telefoonbotje 10.
- Chirurgie alleen in patiënten met aanzienlijke pijn vermindering (ten minste 5 punten op de visuele analoge schaal (VAS) voor pijn)11uitvoeren.
2. chirurgische voorbereiding
- Verbieden de patiënt voedsel of vloeistof inname 6 uur voorafgaand aan de operatie.
- Plaats de patiënt in het midden van de chirurgische suite op een universele operatieve tafel in een strand stoel positie.
- Plaats de getroffen arm/hand op een arm rest.
- Vragen van de anesthetists uit te voeren van de Endotracheale anesthesie (fentanyl 2 µg/kg, rocuronium 0,6 mg/kg, propofol 150-250 mg).
- Desinfecteren van de huid met Povidon jodium op het gebied van liposuctie (bijvoorbeeld innerlijke dij en/of hoofdletters/kleine buik) en de site van neuroma excisie.
- De patiënt met steriele afdeklakens bestrijken, de site van liposuctie en de chirurgische site verlaten blootgesteld.
3. tumescente liposuctie
- Maak verschillende kleine steek (punctie) insnijdingen van ongeveer 3-5 mm doorsnede met een scalpel #11-blade op het gebied van liposuctie. Incise voor zover de subcutane laag wordt bereikt.
- Injecteer de tumescente oplossing met een verdunde lidocaïne en epinefrine (500 mL Ringer's lactaat oplossing, 20 mL van de 1% lidocaïne en 1 mg epinefrine) via de 14-gauge-infiltrant (infiltreren canule) in de onderhuidse vetlaag (3 mm in diepte) in de regio dikke oogsten.
- Wacht ten minste 20 min. waardoor de tumescente oplossing te voeren.
- Haak de 3 mm-verzamelen canule (buitenste diameter 3 mm, lengte 26 cm) tot een 60-mL Toomey spuit en start oogsten adipeus via de insnijdingen steek.
Opmerking: De nondominant hand besturingselementen voortdurend plaatsing en het verloop van de canule. - Het terugtrekken van de plunjer van de injectiespuit Toomey tot de maatstreep aan 60 mL en plaats een mosquito klem langs de ingetrokken zuiger om te houden van de negatieve druk in de spuit en een continu vacuüm creatie vermijden door de dominante hand.
- Oogsten van minimaal 220 ml adipeus weefsel door de positionering van de Toomey spuiten in een verticale positie in de meegeleverde Toomey spuit stand; Hierdoor is de bezinking van het vet en de scheiding van de vloeistof.
- Zorg voor een goede kwaliteit vet graft zonder aanzienlijke hoeveelheid bloed.
Opmerking: De regio van liposuctie wijzigen wanneer augmented bloed inhoud is opgemerkt. - Suture van de steek insnijdingen met eenvoudige steken en druk uitoefenen zoals vereist (bijvoorbeeld druksterkte band).
- Breng de lipoaspirate in een steriele wegwerp set eenmalig gebruik van het systeem van de isolatie.
- Houd één Toomey spuit met lipoaspirate in de meegeleverde stand om te bekomen van de vetfractie voor latere lipofilling.
4. adipeus weefsel Processing
- Sluit de steriele verbruikbare set.
Nota: De isolatie-systeem (Zie Tabel van materialen) bevestigt de volledigheid door het uitvoeren van een natte test. - Volg de instructies op het scherm.
Opmerking: Het proces is meestal software gecontroleerd en vereist alleen de handmatige bevestiging voor de vermelde stappen hieronder door te drukken op de knoppen "volgende" of "terug" op het bedieningspaneel. De lipoaspirate wordt omgezet in het weefsel collectie busje. De lipoaspirate is in het weefsel collectie busje, gewogen en automatisch gereinigd met Ringer's lactaat oplossing ter opheffing van de resterende cellen van het bloed en de bevochtigende oplossing. - Voeg meer vet indien nodig.
Opmerking: Afhankelijk van het gewicht van de geoogste adipeus weefsel de isolatie-systeem wordt de gebruiker gevraagd om toe te voegen meer vet of het berekenen van de hoeveelheid extra enzym reagens toe te voegen. - Voeg de vereiste hoeveelheid enzym reagens wanneer daarom wordt gevraagd door de isolatie systeem.
Opmerking: Tijdens het proces van enzymatische spijsvertering, scheiding van lipide en de SVF wordt bereikt. Daarmee is het weefsel oscillerende beweging. Nadat de enzymatische vertering is voltooid, is de SVF automatisch overgebracht naar de kamer van de centrifuge voor cel concentratie. In de zaal van de centrifuge, de SVF is geconcentreerd op een cel pellet (snelheid van de centrifuge is ongeveer 3.000 x g). Tot slot, de cel pellet ondergaat een aantal wasbeurten met Ringer's lactaat oplossing voor het verminderen van residuele enzym niveaus in de uitvoer. Wanneer het proces is voltooid, wordt 5 mL van de heldere vloeistof (SVF) verkregen.
5. de chirurgische Procedure
- Om te benaderen de neuroma, door een huid incisie te maken over de eerder gediagnosticeerde neuroma site in het distale derde deel van de onderarm.
- Onder het gebruik van chirurgische verrekijker loupes Vergrootglas bril (2.5-3.5 X), blijven het subcutane weefsel ontleden en identificeren van de betrokken zenuw proximale aan de neuroma.
- Daarna volgen de zenuw distally en identificeren van de neuroma (gebaseerd op visuele inspectie).
- Zodra de volledige uitbreiding van de neuroma duidelijk is, beginnen de neuroma accijnzen door een verlaging van de rechte trans-neurale schaar. Als geen neuroma is geïdentificeerd, worden alleen de neurolysis van de zenuw wordt uitgevoerd.
- Ga verder met de neurolysis van de resterende zenuw stomp tot 3 cm proximaal aan de pols.
Opmerking: Het einde van de zenuw stomp moet worden gevestigd in het midden van de voornaamste incisie. - Twee tot vier kleine punctie (steek) incisies (1 mm diameter) regelen met een scalpel via epidermale en dermale cutis rond de belangrijkste aanpak.
- Plaats twee tot vier botte cannulas (16-gauge, lengte 9 cm) via de perineural van de insnijdingen steek aan de stronk.
Opmerking: Het topje van de cannulas moet gericht zijn op de zenuw stomp. - Beveilig de cannulas in plaats met zelfklevend wondverband.
- Plaats de steken rond de cannulas en laat het hechtdraad materiaal ter plaatse zonder veiligstellen van het knooppunt.
- Sutuur (geologie) de belangrijkste incisie strak om te voorkomen dat de uitstroom van het enten.
Opmerking: Zorg ervoor dat de cannulas in situ blijven.
6. de toepassing van de FØROYA-verrijkt vet Graft
Opmerking: Na ongeveer 1,5 h van de verwerking, de 5 mL van de verwerkte SVF is klaar voor verder gebruik.
- Gecombineerd 5 mL SVF in een communicerende spuit van 10 mL.
- Gecombineerd op dezelfde wijze, 2 mL van de gesedimenteerd lipide breuk in de tegengestelde 10 mL spuit.
- Meng het 5 mL SVF met de 2 mL van de gesedimenteerd lipide breuk door afwisselend de zuiger van een injectiespuit terug te trekken en trekken van de plunjer van de injectiespuit communicerende, tegengestelde totdat voldoende mengen wordt verkregen.
- Verdeel de FØROYA-verrijkt vet prothese even in twee tot vier 10 mL spuiten.
- Verspreiden de bereid SVF verrijkte vet prothese een na de andere even rond de zenuw door het spuiten te koppelen aan de botte cannulas stomp.
Opmerking: Voordat u de prothese toepast, zorg ervoor dat de cannulas in de juiste positie zijn beveiligd en wees voorzichtig niet te ontwrichten de cannulas tijdens het toepassen van de vet prothese. - Verwijder de cannulas zorgvuldig.
- Tape de kleine perforaties dan insnijdingen met steri-strips.
- Immobiliseren de hand door het toepassen van een splint in de intrinsieke plus positie (metacarpophalangeal (MCP) gewrichten op 60-70° gebogen interfalangeale (IP) gewrichten volledig uitgeschoven, duim in de vuist projectie, pols in dorsale flexie van 25°). Als alleen de neurolysis van de zenuw wordt uitgevoerd, geen splint is nodig en arm en pols zijn verbond voor 10 dagen.
7. postoperatieve patiënten behandeling
- De patiënt overbrengen in de post-anesthesie herstel eenheid na operatie, en zorgen voor voldoende toezicht in de wijk.
- Blijven om te immobiliseren van de pols gedurende 10 dagen na de operatie.
- De eerste verandering van pleisters na 48u na chirurgie uit te voeren en blijven met regelmatige tussenpozen (dat wil zeggen elke tweede dag tot geen kwijting).
- Verwijder de hechtingen 12-14 dagen postoperatief.
- Uitvoeren van klinische evaluatie van pijn tijdens de follow-up op 2, 6, 12 en 36 maanden.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Gegevens zijn geanalyseerd met behulp van statistische software en gepresenteerd als middel van ± standaardafwijking. De Kolmogorov-Smirnov-test om te controleren of de niet-parametrische verdeling van de studie bevolking was toegepast en een negatieve empirische verdeling bevestigd. Op basis van het niet-parametrische karakter van de studie bevolking, was van de Wilcoxon toets voor verwante monsters werkzaam om te vergelijken van de preoperatieve en postoperatieve resultaten. Statistisch...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Het doel van de huidige studie is methodisch illustreren de technische aspecten van SVF verrijkte vet enten als nieuwe behandeling voor symptomatische einde-neuromata.
Neuromata van de SBRN worden geassocieerd met een chirurgische slagingspercentage van slechts 33%12. Vaienti et al. een aantal gunstige resultaten gepresenteerd in de follow-up van de vroege met perineural vet enten (PFG) zonder de SVF bij 8 patiënten met een pijnlijke neuromata ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te onthullen.
Dankbetuigingen
De auteurs hebben geen bevestigingen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Cytori Celution System | Cytori | isolatiesysteem | |
| Celase | Cytori | enzymreagens | |
| liposucctiesysteem | |||
| tumescerende oplossing (500 ml Lactated Ringers, 20 ml van 1% lidocaïne en 1 mg epinefrine) | |||
| 14-gauge infiltrator | |||
| 3 mm-opvangcanule (15, 26, 32 cm) | |||
| 60 mL Tommey-spuit | |||
| mosquitoklem | |||
| Tommey-spuitschaal | |||
| 4 canules (vetinjectiecanules 1,5 mm, spuit NR.2, 90 mm) | Chalybs | ||
| 10 mL-spuit | |||
| verbindingsapparaat voor spuiten | |||
| #11- en #15-bladmes | |||
| Stevens-schaar | |||
| pinsetten | |||
| bipolare elektrocauter | |||
| naainaalden | |||
| hechtpleister | |||
| binoculaire loep (2,5-3,5x) | Carl Zeiss | ||
| Statistical Package for Social Sciences, versie 22 | IBM |
Referenties
- Mackinnon, S. E., Dellon, A. L. Results of treatment of recurrent dorsoradial wrist neuromas. Ann Plast Surg. 19 (1), 54-61 (1987).
- Hazari, A., Elliot, D. Treatment of end-neuromas, neuromas-in-continuity and scarred nerves of the digits by proximal relocation. J Hand Surg Br. 29 (4), 338-350 (2004).
- Goldstein, S. A., Sturim, H. S. Intraosseous nerve transposition for treatment of painful neuromas. J Hand Surg Am. 10 (2), 270-274 (1985).
- Koch, H., Haas, F., Hubmer, M., Rappl, T., Scharnagl, E. Treatment of painful neuroma by resection and nerve stump transplantation into a vein. Ann Plast Surg. 51 (1), 45-50 (2003).
- Vaienti, L., Merle, M., Battiston, B., Villani, F., Gazzola, R. Perineural fat grafting in the treatment of painful end-neuromas of the upper limb: a pilot study. J Hand Surg Eur. 38 (1), 36-42 (2013).
- Zuk, P. A., et al. Multilineage cells from human adipose tissue: implications for cell-based therapies. Tissue Eng. 7 (2), 211-228 (2001).
- Fraser, J. K., et al. The Celution System: Automated Processing of Adipose-Derived Regenerative Cells in a Functionally Closed System. Adv Wound Care (New Rochelle). 3 (1), 38-45 (2014).
- Guo, J., et al. Stromal vascular fraction: A regenerative reality? Part 2: Mechanisms of regenerative action. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 69 (2), 180-188 (2015).
- Lutz, B. S., Ma, S. F., Chuang, D. C., Chan, K. H., Wei, F. C. Interposition of a pedicle fat flap significantly improves specificity of reinnervation and motor recovery after repair of transected nerves in adjacency in rats. Plast Reconstr Surg. 107 (1), 116-123 (2001).
- Calcagni, M., et al. The novel treatment of SVF-enriched fat grafting for painful end-neuromas of superficial radial nerve. Microsurgery. , (2016).
- Hawker, G. A., Mian, S., Kendzerska, T., French, M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 63 Suppl. 63, Suppl 11. S240-S252 (2011).
- Stokvis, A., van der Avoort, D. J., van Neck, J. W., Hovius, S. E., Coert, J. H. Surgical management of neuroma pain: a prospective follow-up study. Pain. 151 (3), 862-869 (2010).
- Kolle, S. F., et al. Enrichment of autologous fat grafts with ex-vivo expanded adipose tissue-derived stem cells for graft survival: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 382 (9898), 1113-1120 (2013).
- Zhu, M., et al. Adipocyte regeneration after free fat transplantation: promotion by stromal vascular fraction cells. Cell Transplant. 24 (1), 49-62 (2015).
- Eto, H., et al. Characterization of human adipose tissue-resident hematopoietic cell populations reveals a novel macrophage subpopulation with CD34 expression and mesenchymal multipotency. Stem Cells Dev. 22 (6), 985-997 (2013).
- Premaratne, G. U., et al. Stromal vascular fraction transplantation as an alternative therapy for ischemic heart failure: anti-inflammatory role. J Cardiothorac Surg. 6, 43(2011).
- Paik, K. J., et al. Studies in Fat Grafting: Part V. Cell-Assisted Lipotransfer to Enhance Fat Graft Retention Is Dose Dependent. Plast Reconstr Surg. 136 (1), 67-75 (2015).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
