Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.

Methodenartikel

Transcanalicular Diode Laser-assisted Dacryocystorhinostomy voor de behandeling van primaire verworven Nasolacrimal Duct obstructie

11K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/55981

⸱

13 oktober 2017

 ,  ,  , 
1Department of Ophthalmology, University of Cologne

In dit artikel

Samenvatting

Het doel van dit protocol is te transcanalicular laser-assisted dacryocystorhinostomy presenteren als een minimaal invasieve benadering in de behandeling van primaire verworven nasolacrimal duct obstructie.

Samenvatting

Vandaag de goudstandaard in de behandeling van infrasaccal primaire verworven nasolacrimal duct obstructie (PANDO) is externe dacryocystorhinostomy (DCR), een relatief invasieve procedure die na mislukking van de recanalizing behandelingen kan worden uitgevoerd. Echter met de vooruitgang op het gebied van diode-lasertechnologie, nieuwe benaderingen opgedoken. Laser-assisted transcanalicular DCR met latere bicanalicular silicon intubatie is een nieuwe optie vertonen grote belofte als een levensvatbare minimaal invasieve procedure. Klik onder permanente Endoscopische visuele controle van de neusholte, een diode laser vezel wordt ingevoegd in de lacrimale sac en laser energie wordt toegepast als u wilt maken een benige ostium tussen de lacrimale sac en de neusholte. Aangezien geen huid incisie worden gemaakt moet, omvatten de voordelen van deze methode het sparen van de huid, evenals de mediale ooglidreflex structuren en het mechanisme van de fysiologische ooglidreflex-canalicular pomp. De duur van de operatie, alsmede reconvalescence is over het algemeen korter dan met externe DCR. Complicaties zijn silicium buis verzakking, lichte zwelling en zelden, canalicular infectie en thermische schade. Eenjarige functionele slagingspercentages, gedefinieerd als de volledige resolutie van symptomen en ostium bij, zijn hoog, toch range achter die van externe DCR. Secundaire externe DCR na mislukking van de laser-assisted DCR kan echter zonder problemen worden uitgevoerd. Laser-assisted transcanalicular DCR is dus een geldige optie die moet worden beschouwd als een tweede-stap procedure na de mislukking van recanalization procedures en voor externe DCR.

Inleiding

Infrasaccal primaire verworven nasolacrimal duct obstructie (PANDO) is een voorkomende aandoening bij middelbare leeftijd en oudere patiënten leiden tot chronische epiphora, evenals blefaritis en terugkerende of chronische dacryocystitis. Meestal ontwikkelen patiënten een obstructie van de infrasaccal van één of beide nasolacrimal leidingen, resulterend in onvoldoende scheur drainage.

Bij de behandeling van PANDO, externe dacryocystorhinostomy (DCR) wordt nog steeds beschouwd als de gouden standaard, hoewel deze procedure historisch dateert van meer dan honderd jaar aan het toen eerst1uitgevoerd. Na huid incisie en voorbereiding van de nasale muur voor de lacrimale sac, is een boor gebruikt om een benige ostium, wat leidt tot de neusholte, dus het omzeilen van de belemmerd buis. Functionele slagingspercentages boven de 85% gemeld voor deze methode2,3. Deze resultaten komen echter ten koste van het uitvoeren van een relatief invasieve procedure die de mediale structuren van het ooglid, met inbegrip van de fysiologische canalicular pomp mechanisme4,5 in gevaar brengt en kan laten patiënten met een ongewenste litteken, hoewel moderne nasojugal huid insnijdingen resultaten hebben verbeterd. Deze risico's zijn potentieel vermijdbare door uitvoeren van minder invasieve technieken of kiezen voor een endonasal aanpak.

Om te omzeilen invasieve chirurgie, is veel werk verricht op het gebied van minimaal invasieve scheur drainage recanalization. Twee methoden in het bijzonder zijn vastgesteld als potentiële eerste-stap procedures: microdrill dacryoplasty en laser-assisted dacryoplasty. Deze procedures zijn gebaseerd op transcanalicular endoscopie van de scheur drainagesysteem en kunnen worden uitgevoerd om te behandelen voor de membraanachtig stenoses korte-segment van de nasolacrimal buis. Hoewel slechts minimaal invasieve en gekenmerkt door snelle reconvalescence, een gemeenschappelijk nadeel van deze recanalizing technieken zijn de relatief lage functionele slagingspercentages met betrekking tot de lange termijn resultaten6,7, 8 , 9.

In een poging om te vullen de leegte tussen deze eerste-stap procedures en externe DCR als een definitieve behandeling, zijn nieuwe benaderingen onlangs ontwikkeld. De meest veelbelovende die is laser-assisted DCR voor de behandeling van absolute infrasaccal PANDO. Zoals met alle bovengenoemde benaderingen, worden patiënten aanbevolen worden gebracht onder algemene anesthesie voor deze procedure. Een diode laser vezel wordt ingevoegd via beide canaliculus en vervolgens in de lacrimale OSS is gevorderd. Laser energie wordt vervolgens toegepast op de laterale nasale muur totdat een benige ostium wordt gemaakt, verbinding met de neusholte op het hoogtepunt van het turbinate van midden voorste marge10,11. Al die tijd, constante visueel besturingselement wordt gehouden met behulp van endonasal endoscopie. De nieuw gevormde wapendrager fungeert als een omleiding voor de afvoer van de scheur. Na succesvolle irrigatie, wordt bicanalicular silicon intubatie uitgevoerd om te voorkomen dat vroeg littekens van de nieuw gevormde ostium. Postoperatieve behandeling bestaat uit decongestivum, steroïdale en antibiotica oogdruppels om te voorkomen dat zwelling, ontsteking en infectie, respectievelijk.

De duur van de operatie, alsmede reconvalescence is over het algemeen korter dan met externe DCR (10-25 min in laser-assisted DCR vs. 35-75 min in externe DCR). Complicatie tarieven zijn relatief laag, de meest gemeenschappelijke wordt discreet zwelling van de oogleden en silicium buis prolaps. Canalicular infectie en thermische schade zijn zeldzame gebeurtenissen10. Functionele succes eenjarige tarieven van 74-88% zijn gerapporteerd10,11,12,13,14,15,16, 17,18, dus variërend nauw achter die van externe DCR zonder de nadelen van de chirurgische benadering van externe lijden. Lange termijn resultaten blijven echter nog te verstrekken. Bovendien, zelfs na de mislukking van de laser-assisted DCR, kan secundaire externe DCR nog steeds worden uitgevoerd zonder problemen. Bijgevolg, laser-assisted DCR kwalificeert als een levensvatbare tweede-stap procedure dient optimaal te worden uitgevoerd na de mislukking van recanalization chirurgie en voor externe DCR.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

voor deze procedure van geïnformeerde toestemming is vereist en is verkregen voor elke patiënt die operatie in het departement van oogheelkunde, Universiteit van Keulen, Keulen, Duitsland heeft ondergaan. Alle examens en chirurgische ingrepen werden geëxecuteerd overeenkomstig de nationale wetten en de verklaring van Helsinki van 1975 in zijn huidige versie.

Opmerking: tenzij anders aangegeven, instructies zal altijd alleen verwijzen naar de kant waarop de procedure wordt uitgevoerd. Gebruik gesteriliseerd apparatuur.

1. voorbereiding van de patiënt

  1. uitvoeren een grondige oogheelkundige examen (met bijzondere aandacht voor de oogleden, bovenste en onderste punctum en scheur drainage) met inbegrip van irrigatie en indringende om te testen voor PANDO 10 .
    1. Voor gestandaardiseerde irrigatie, een Bangerter-sonde in de bovenste invoegen en, vervolgens, lagere punctum. Beginnen met het invoegen van het verticaal en kantelen naar de tempel in een horizontale positie te volgen van de fysiologische vorming van de canaliculus. Wanneer de sonde in positie is, zorgvuldig injecteren zoutoplossing om te testen voor lacrimale buis obstructie.
      Opmerking: In infrasaccal PANDO, de Bangerter canule zal gemakkelijk bereiken de laterale nasale muur zonder een bouncy weerstand (" harde stop "). Proberen te irrigeren zal resulteren in de contralaterale terugvloeiing via de tegenovergestelde punctum zonder een vloeistof die de patiënt bereiken ' s farynx 10.
  2. Uitsluiten van acute infecties, tumoren van de scheur drainagesysteem zo goed als traumatische, aangeboren of presaccal obstructie.
    1. Uit te sluiten acute infecties, kijk voor pijnlijke roodheid, zwelling of purulent kwijting van de scheur-afvoer. Om uit te sluiten tumoren, zoekt vadsig zwelling, ulceratie of pigmentatie. Presaccal obstructie resulteert in een bouncy weerstand wanneer het proberen om de Bangerter sonde in de lacrimale sac (" zachte stop "). Aangeboren en traumatische obstructie kan worden uitgesloten door middel van de geduldige geschiedenis 10 , 19 , 20.
  3. Intranasale rhinological pathologieën, bijvoorbeeld ernstige septum afwijking uitsluiten. Dit moet gebeuren door de patiënt te nemen ' s geschiedenis in combinatie met een rhinological inspectie van de neusholte 21.
  4. Die de patiënt onder narcose, bijvoorbeeld intraveneuze injectie van propofol, remifentanil en atracurium voor inductie en inademing van desfluran plus intraveneuze remifentanil voor onderhoud, met behulp van standaard gewicht aangepaste dosering 10. intubatie moet worden uitgevoerd, maar is het ook mogelijk gebruik van een masker strottenhoofd.
    Opmerking: Verdoving evenals doseringen kunnen variëren tussen klinieken. Geen specifieke anesthesie-protocol is vereist voor laser-assisted DCR.

2. Laser-assisted DCR

  1. Invoegen de video-bijgewoonde endoscoop in de nasale holte door het zorgvuldig door het neusgat. Visualiseren van de voorste marge van het turbinate midden door het lichtjes kantelen van de endoscoop naar de laterale nasale muur.
  2. De laserapparatuur en laser instellingen naar de juiste waarden instellen. Zet op beschermende bril.
    1. Verbinden de laser glasvezel (diameter 400 µm) aan de diodelaser (golflengte 810 nm). De diode laser instellingen ingesteld op 6-8 W, 200 ms impulstijd, 100 ms expositie pauze.
      2. De laser-glasvezel passen
    2. in de hand-stuk voor manoeuvreren en via een botte canule. Laat 2-3 mm van de vezel uitsteken aan het uiteinde van de canule.
    3. Uitvoeren verkoling van het uiteinde van de fiber laser door bedrijf op een houten spatel en toepassing van laser energie voor een paar seconden ingedrukt totdat het uiteinde is voldoende zwart.
      Opmerking: Hiermee beperkt u ongewenste energie verdeling aan het weefsel van de lacrimale sac.
  3. Plaats van de laser-vezel correct op de laterale nasale muur.
    1. Gebruik een lacrimale sonde verwijden de lagere punctum ( Figuur 2a). Invoegen van de sonde in een verticale richting op het eerste, en breng vervolgens in een horizontale richting voordat het verder bevorderen van het naar de lacrimale OSS. Dit zal zorgen voor de laser-vezel moet soepel worden ingevoegd in de volgende stap.
      2. De laser-vezel invoegen
    2. in de lagere canaliculus ( Figuur 2b , 2 c). Beginnen met het invoegen van het verticaal en kantelen naar de tempel in een horizontale positie te volgen van de fysiologische vorming van de lagere canaliculus.
      3. De laser-vezel verder
    3. zorgvuldig in de lacrimale sac totdat het raakt de laterale nasale muur, dat wil zeggen de mediale lacrimale saccal muur. Daar het doel van de tip in de richting van een antero-inferieure zodanig dat deze naar de voorste rand van het midden turbinate wijst.
    4. Controleert u of de juiste positionering, endoscopically door monitoring van de transluminescence van de gericht lichtbundel op de hoogte van de voorste rand van de Midden-turbinate ( figuur 2d).
  4. Maken een voldoende nasolacrimal omzeilen door toepassing van gepulste laser energie op de nasale muur.
    1. Toepassen laser energie (met behulp van de bovenstaande parameters-set), houden voortdurend contact aan de muur zonder druk, streven naar de voorste rand van het midden turbinate. De laser zal het verdampen van het weefsel direct voor het maken van een nasolacrimal bypass ( figuur 2d , 2e).
      Opmerking: De totale energie vereist varieert tussen 0,9 - 1.8 kJ en heeft de neiging te variëren tussen patiënten.
    2. Zorg ervoor dat het uiteinde van de vezel niet actief tegen de muur is ingedrukt. Wees voorzichtig niet te laten de tip slip terug in de metalen canule omdat dit leiden thermische schade als gevolg van verwarming van het metaal tot zal. Ook het vermijden van zijwaartse bewegingen zoals de tip af kan breken
    3. Op het penetreren van de laterale nasale muur, trek de fiber laser terug een beetje en het ostium vergroten door zorgvuldig het verdampen van de marges in een circulaire wijze. Probeer te maken zo groot een bypass mogelijk ( figuur 2f).
    4. Streven naar een totale diameter van 5 mm voor het ostium.
    5. Niet meer toepassen van energie en de fiber laser samen met de hand-stuk en de canule verwijderen door zorgvuldig de apparatuur intrekken.
  5. De bij van de ostium controleren door zoute irrigatie met een Bangerter-sonde zoals beschreven in 1.1.1. Als een octrooi ostium is gemaakt, succesvolle irrigatie moet zichtbaar endoscopically.
  6. Verwijderen van de sonde Bangerter.
  7. Plaats de silicium-buis ( Figuur 2 g).
    1. Door de lagere punctum, plaats een buis van de silicium monocanalicular en zorgvuldig verder het tot de toonaangevende metalen punt de benige ostium passeert en in de neusholte steekt.
    2. Gebruik Blakesley pincet te grijpen de tip van binnen de neusholte en trek de silicium-buis uit de neus en in positie ( Figuur 2 h).
    3. Gebruiken een paar van schaar te korten van de silicium-buis. Het einde mag niet steken uit de neus.
    4. Uitvoeren van silicium intubatie via de bovenste canaliculus evenals (volgt 2.7.1 via 2.7.3) ( Figuur 2 h).
  8. Verwijderen van de nasale endoscoop.

3. postoperatieve zorg en Follow-up van

  1. starten na een operatie, behandeling met antibiotica eye druppels (b.v. ofloxacine), decongestivum oogdruppels (bijvoorbeeld xylometazolin) en steroïde oogdruppels (b.v. prednisolon acetaat). Antibiotica kunnen worden gestopt na een week, terwijl steroïdale en decongestivum oogdruppels langzaam af in de loop van een maand moeten worden gespeend.
  2. Follow-up op zes weken en drie maanden na de operatie. Zoekt u resolutie van symptomen, silicium buis verzakking, infectie en secretie.
  3. Verwijderen van silicium buizen op drie maanden na de operatie door gewoon grijpen het T-vormige einde op het hoogtepunt van de puncta en trekken ze zorgvuldig uit.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

Optimaal resultaat:

De procedure zoals hierboven beschreven duurt ongeveer 10-25 min en is meestal heel goed getolereerd. Bij onderzoek de volgende dag, kan een beetje zwelling van het ooglid aanwezig zijn in ongeveer 60% van de gevallen. Dit kleine zwelling altijd lost volledig binnen een maximum van drie dagen. Patiënten klagen niet over pijn, silicium prolaps of tekenen van letsel of een infectie. Echter, als gevolg van bicanali...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

Transcanalicular laser-assisted DCR is zoals hierboven beschreven een vrij snelle, minimaal invasieve manier voor de behandeling van absolute infrasaccal nasolacrimal buis obstructie effectief zonder de behoefte aan huid incisie, sparen dus niet alleen de huid, maar ook het mediale canthal pees en het mechanisme van de fysiologische canalicular pomp. Terwijl de procedure zeer geschikt voor patiënten met primaire verworven nasolacrimal duct obstructie is, pathologieën dan idiopathische stenose komen niet in aanmerking voo...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

Geen belangenconflict.

Dankbetuigingen

Deutsche Forschungsgemeinschaft (Duitse Research Association; VOOR 2240 "(lymfe) angiogenese en cellulaire immuniteit bij ontstekingsziekten van het oog" naar LMH; Hij 6743/2-1 en hij 6743/3-1 bij LMH), GEROK programma van de Universiteit van Keulen naar KRK en LMH. Onze dank gaat uit naar Dr. Kühner voor technische ondersteuning.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
C1.multiLUT05.0082h.1Endoscoopcamera
HL 250LUT95.2048nEndoscooplichtbron
MD-19EACL GmbH1119Endoscoopscherm
FOX (laser)A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germanyn/aDiodelaser
LaservezelA.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, GermanyLL13001sLaservezel
LaserhandstukA.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germanyn/aHandstuk
Wide Collarette MonokaFa. FCL, Paris, FrankrijkS1.1630monocanaliculaire siliconenbuis
ZuigelevatoriumStorz474015Voor intranasaal gebruik
Pincet (Grünwald)Storz426620Voor intranasaal gebruik
Pincet (Blakesley-Wilde)Storz456502Om de siliconenbuis te grijpen
Lacrimale canuleStorz81071Blunte canule
Bangerter sonde canuleStorz81055Bangerter sonde canule
Houten spatelanyn/aHouten spatel
Xylometazoline 0,05% oogdruppelsGlaxoSmithKline Consumer Healthcaren/aDecongestivum oogdruppels
Dexapos comod oogdruppelsUrsapharmn/aSteroid oogdruppels
Floxal oogdruppelsDr. Gerhard Mannn/aAntibioticum oogdruppels

Referenties

  1. Toti, A., et al. Nuovo metodo conservatoire di cura radicale delle suppurazioni croniche del sacco lacrimale (dacriocistorinostomia). Clin. Mod. Pisa. 1 (10), 385-387 (1904).
  2. Alnawaiseh, M., et al. Long-Term Outcomes of External Dacryocystorhinostomy in the Age of Transcanalicular Microendoscopic Techniques. J. Ophthalmol. , (2016).
  3. Tooley, A. A., et al. Dacryocystorhinostomy for Acquired Nasolacrimal Duct Stenosis in the Elderly (≥80 Years of Age). Ophthalmology. , (2016).
  4. Detorakis, E. T., Drakonaki, E., Papadaki, E., Pallikaris, I. G., Tsilimbaris, M. K. Watery eye following patent external DCR: an MR dacryocystography study. Orbit. 29 (5), 239-243 (2010).
  5. Kakizaki, H., et al. The lacrimal canaliculus and sac bordered by the Horner's muscle form the functional lacrimal drainage system. Ophthalmology. 112 (4), 710-716 (2005).
  6. Emmerich, K. H., Ungerechts, R., Meyer-Rüsenberg, H. W. Mikroendoskopische Tränenwegschirurgie. Ophthalmologe. 106 (3), 196-204 (2009).
  7. Emmerich, K. H., Lüchtenberg, M., Meyer-Rüsenberg, H. W., Steinhauer, J. Dacryoendoskopie und Laserdacryoplastik: Technik und Ergebnisse. Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 211 (6), 375-379 (1997).
  8. Meyer-Rüsenberg, H. W., Emmerich, K. H., Lüchtenberg, M., Steinhauer, J. Endoskopische Laserdacryoplastik - Methodik und Ergebnisse nach 3 Monaten. Ophthalmologe. 96 (5), 332-334 (1999).
  9. Emmerich, K. H., Ungerechts, R., Meyer-Rüsenberg, H. W. Transcanalicular microendoscopic laser DCR: technique and results. Klin Monbl Augenheilkd. 229 (1), 39-41 (2012).
  10. Koch, K. R., Cursiefen, C., Heindl, L. M. Transcanalicular Laser Dacryocystorhinostomy: One-Year-Experience in the Treatment of Acquired Nasolacrimal Duct Obstructions. Klin. Monbl. Augenheilkd. 233 (2), 182-186 (2016).
  11. Koch, K. R., Kühner, H., Cursiefen, C., Heindl, L. M. Significance of transcanalicular laser assisted dacryocystorhinostomy in modern lacrimal drainage surgery. Ophthalmologe. 112 (2), 122-126 (2015).
  12. Uludag, G., Yeniad, B., Ceylan, E., Yildiz-Tas, A., Kozer-Bilgin, L. Outcome comparison between transcanalicular and external dacryocystorhinostomy. Int. J. Ophthalmol. 8 (2), 353-357 (2015).
  13. Ozcimen, M., Uysal, I. O., Eryilmaz, M. A., Kal, A. Endocanalicular diode laser dacryocystorhinostomy for nasolacrimal duct obstruction: short-term results of a new minimally invasive surgical technique. J. Craniofac. Surg. 21 (6), 1932-1934 (2010).
  14. Drnovsek-Olup, B., Beltram, M. Transcanalicular diode laser-assisted dacryocystorhinostomy. Indian. J. Ophthalmol. 58 (3), 213-217 (2010).
  15. D'Ecclesia, A., et al. Endoscopic laser-assisted dacryocistorhinostomy DCR with the placement of a customised silicone and Teflon bicanalicular stent Endoscopic laser-assisted dacryocystorhinostomy (DCR). Clin. Ter. 165 (6), e391-e394 (2014).
  16. Ayintap, E., et al. Analysis of age as a possible prognostic factor for transcanalicular multidiode laser dacryocystorhinostomy. J. Ophthalmol. , (2014).
  17. Dogan, R., Meric, A., Ozsütcü, M., Yenigun, A. Diode laser-assisted endoscopic dacryocystorhinostomy: a comparison of three different combinations of adjunctive procedures. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 270 (8), 2255-2261 (2013).
  18. Plaza, G., Beteré, F., Nogueira, A. Transcanalicular dacryocystorhinostomy with diode laser: long-term results. Ophthal Plast Reconstr Surg. 23 (3), 179-182 (2007).
  19. Heindl, L. M., Junemann, A., Holbach, L. M. A clinicopathologic study of nasal mucosa in 350 patients with external dacryocystorhinostomy. Orbit. 28 (1), 7-11 (2009).
  20. Heindl, L. M., Treutlein, E., Jünemann, A. G., Kruse, F. E., Holbach, L. M. Selective lacrimal sac biopsy for external dacryocystorhinostomy: a clinical pathological study. Ophthalmologe. 107 (12), 1139-1144 (2010).
  21. Aziz, T., Biron, V. L., Ansari, K., Flores-Mir, C. Measurement tools for the diagnosis of nasal septal deviation: a systematic review. J Otolaryngol Head Neck Surg. 43, 11(2014).
  22. von Goscinski, C., Koch, K. R., Cursiefen, C., Heindl, L. M. Tumors of the lacrimal drainage system. HNO. 64 (6), 386-393 (2016).
  23. Heindl, L. M., Jünemann, A. G., Kruse, F. E., Holbach, L. M. Tumors of the lacrimal drainage system. Orbit. 29 (5), 298-306 (2010).
  24. Kaynak, P., et al. Transcanalicular diode laser assisted dacryocystorhinostomy in primary acquired nasolacrimal duct obstruction: 2-year follow up. Ophthal Plast Reconstr Surg. 30 (1), 28-33 (2014).
  25. Goel, R., et al. Transcanalicular Laser-Assisted Dacryocystorhinostomy With Endonasal Augmentation in Primary Nasolacrimal Duct Obstruction: Our Experience. Ophthal Plast Reconstr Surg. , (2016).
  26. Yildirim, Y., et al. Comparison of Transcanalicular Multidiode Laser Dacryocystorhinostomy with and without Silicon Tube Intubation. J Ophthalmol. , (2016).
  27. Kar, T., Yildirim, Y., Topal, T., Çolakoğlu, K., Ünal, M. H. Efficacy of adjunctive mitomycin C in transcanalicular diode laser dacryocystorhinostomy in different age groups. Eur. J. Ophthalmol. 26 (1), 1-5 (2016).
  28. Ozsutcu, M., Balci, O., Tanriverdi, C., Demirci, G. Efficacy of adjunctive mitomycin C in transcanalicular diode laser dacryocystorhinostomy. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 274 (2), 873-877 (2016).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Trefwoorden

Transcanaliculaire DCRnasolacrimaire bypasstraanbuisendoscopische visuele controlesiliconen intubatiefunctioneel succespercentagesecundaire externe DCRminimaal invasieve procedurepreventie van thermisch letsel
Transcanalicular Diode Laser-assisted Dacryocystorhinostomy voor de behandeling van primaire verworven Nasolacrimal Duct obstructie
Neem contact met ons op
Aanbevelen aan bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleid

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.