Autologe Microfractured en gezuiverde adipeus weefsel voor artroscopische beheer van osteochondrale laesies van de Talus

Samenvatting

Het doel van deze studie is te rapporteren een protocol voor de artroscopische behandeling van een osteochondraal laesies van de talus met behulp van microfractured en gezuiverde adipeus-afgeleide cellen van de stam.

Samenvatting

In de afgelopen jaren, zijn regeneratieve technieken steeds studeerde en gebruikt voor de behandeling van de osteochondrale laesies van de talus. In het bijzonder, hebben verschillende studies hun aandacht gericht op mesenchymale stamcellen afgeleid van vetweefsel. Adipeus-afgeleide cellen van de stam (ADSCs) vertonen morfologische kenmerken en eigenschappen die lijken op andere mesenchymale cellen, en zijn bekwaam om te onderscheiden in verscheidene cellulaire lijnen. Bovendien, deze cellen zijn ook verkrijgbaar in het onderhuidse weefsel, dat 10-30% van de normale lichaamsgewicht, met een concentratie van 5.000 cellen per gram weefsel.

In de gepresenteerde techniek impliceert de eerste stap oogsten van ADSCs van de buik en een proces van microfractuur en zuivering; vervolgens wordt de chirurgische procedure volledig arthroscopically, met minder dissectie van de weke delen, betere gemeenschappelijke visualisatie en een sneller herstel vergeleken met open standaardprocedures worden uitgevoerd. Artroscopie wordt gekenmerkt door een eerste fase waarin de laesie is geïdentificeerd, geïsoleerd, en bereid met microperforations; de tweede stap, uitgevoerde droog, impliceert een injectie van vetweefsel op het niveau van de laesie.

Tussen januari 2016 en September 2016 ondergingen vier patiënten artroscopische behandeling van een osteochondraal letsel van de talus met microfractured en gezuiverde adipeus weefsel. Alle patiënten gemeld klinische verbetering zes maanden na de operatie geen gemelde complicaties met zich. Bij de laatste follow-up functionele uitslagen zijn bemoedigend en bevestigen dat de techniek betrouwbare pijnhulp en verbeteringen in patiënten met osteochondraal letsel van de talus biedt.

Inleiding

Artroscopie is de gouden standaard voor de behandeling van een osteochondraal laesies van de talus (OLTs) met als doel de verlichting van de pijn, de functionaliteit te herstellen, en verbetering van de levenskwaliteit, vooral bij jonge en actieve patiënten.

Op dit moment kunnen artroscopische technieken op drie manieren worden ingedeeld. De herstellend techniek stimuleert cellen afgeleid van beenmerg via een debridement en microperforations op het niveau van de laesie. De reconstructieve techniek vervangt de laesie met behulp van een autologe of heterologe ostechondral transplantaat. De regeneratieve techniek maakt gebruik van de mogelijkheid van Multipotente cellen om te onderscheiden en repliceren voor de wederopbouw van het beschadigde weefsel^1,2,3,4,5,6 .

In de afgelopen jaren zijn regeneratieve technieken onderwerp geweest van talrijke in vitro en in vivo studies voor de behandeling van OLTs, en met name mesenchymale stamcellen afgeleid van vetweefsel (ADSCs)^{7,8 , 9}. deze mesenchymale stamcellen vertonen morfologische en functionele kenmerken vergelijkbaar met andere Multipotente cellen, geïsoleerd van andere weefsels; zij hebben ook de mogelijkheid om te differentiëren in verschillende en verschillende mobiele lijnen zowel in vitro als in vivo^10,11,12,13. De focus op onderzoek met betrekking tot deze cellen is voornamelijk te wijten aan hun lokalisatie, in feite zij vertegenwoordigen van 10% tot 30% van de normale lichaamsgewicht met een concentratie van 5.000 cellen per gram weefsel^13,14. Aan de andere kant, is een factor die het gebruik van deze cellen beperkt gerelateerd aan hun hantering tijdens laboratorium procedures. De lipoaspirate met aggregaten van adipocytes, collageenvezels en normale vasculaire onderdelen wordt enzymatisch verwerkt met collageen A typ ik, en onderworpen aan hemolyse voor cultuur. Het doel hier is om te beschrijven van het protocol voor de behandeling van een osteochondraal laesies van de talus met behulp van microfractured en gezuiverde adipeus weefsel.

Protocol

Alle procedures uitgevoerd in de studies waarbij menselijke deelnemers volgens de ethische normen van de Commissie institutionele en/of nationaal onderzoek, en met de verklaring van Helsinki van 1964 en de latere wijzigingen of vergelijkbare ethische waren normen.

1. medische geschiedenis

1. Klinisch onderzoek beginnen met een gedetailleerde geschiedenis van de patiënt.
   Opmerking: Een OLT moet altijd worden vermoed, in het geval van instabiliteit van de enkel met herhaalde verstuikingen, zwelling, stijfheid, pijn en gezamenlijke blokkade is gekoppeld. Bovendien, in veel gevallen OLT kan gepaard gaan met een geschiedenis van systemische ziekten, zoals inflammatoire of vasculaire ziekte, neuropathie of neurologische ziekten en diabetes. Het gebruik van drugs of medische problemen die invloed op genezing hebben kunnen moet worden geëvalueerd en in aanmerking genomen.

2. klinisch onderzoek

1. Evalueren van de patiënt in een orthostatische positie om te markeren van enkel of hind-voet misvorming. Beoordelen van spier en pees functie en enkel bereik van beweging (ROM). Een diffuse tederheid is vaak aanwezig, vooral tijdens de maximale flexie en extensie, en het is niet ongewoon om een touch-gevoelige gebied op het niveau van de articulaire gezamenlijke tegenkomen.
2. Het uitvoeren van een anterieure en posterieure lade test ter identificatie van een gelijktijdige laterale enkel instabiliteit.
3. Tijdens de preoperatieve raadpleging, het opnemen van de volgende klinische en functionele scores: Amerikaanse Orthopedische Foot & Ankle Society (AOFAS) enkel en hind-voet scores¹⁵, visuele analoge schaal (VAS) pijn score¹⁶en 12-Item Short Form Gezondheid enquête (SF-12)¹⁷.

3. radiologische beoordeling

1. Het uitvoeren van een bilaterale gewicht dragen van radiografie van de voet en enkel. Dit bestaat uit conventionele gewicht dragende anteroposterior (AP) groef en laterale gewicht dragende weergaven van de enkel. Winsock AP groef in neutrale positie, en met 15 graden interne draaipunt voor een betere visualisatie van de talus.
   Opmerking: Slechts 50% van de OLT kan worden gediagnosticeerd met radiografie; in het geval van grote laesies, kan een gebied van vrijstaande bot omgeven door radiolucentie bekende¹⁸worden.
2. Uitvoeren van een conventionele berekende tomografie-scan (CT-scan) van de enkel. Een CT-scan maakt een precieze locatie en de grootte van de laesie, identificeren ook botfragmenten in geval van detachering. Het zwakke punt van de CT is de mogelijkheid om te zien wat de status van het kraakbeen. Een eerdere studie bleek een gevoeligheid en specificiteit van 0.81 en 0,99, respectievelijk voor het opsporen van OLTs van CT^19,20.
3. Uitvoeren van magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van de enkel. MRI is van fundamenteel belang in kraakbeen en subchondrale bot beoordeling. Bovendien, de MRI geen ioniserende straling, en kunt een betere visualisatie van soft-weefsel. De literatuur meldt een gevoeligheid en specificiteit van 96% bij de opsporing van OLTs^21,22.

4. chirurgische techniek

1. Oogst en verwerking van het vetweefsel
   1. Bereiden van Klein oplossing: 1 L 9 g/L zoutoplossing, 50 mL van de 1% lidocaïne 1 mL 1:1000 epinefrine, 10 mL van 8,4% natriumbicarbonaat en 0,1 mL van 10 mg/mL Triamcinolon-acetonide.
   2. Maak twee para-navelstreng insnijdingen van ongeveer 0,5 cm met een scalpel blad. Injecteren van Klein ongeveer 300 mL in het onderhuids vetweefsel van de buik door de insnijdingen 60 mL spuiten met een naald 18G (Figuur 1).
   3. De oogst van 40-45 mL van ADSCs met behulp van een 13G botte canule verbonden aan een 20-mL spuit en ingevoerd in de verwerking kit (Figuur 2). Meestal voeren de oogst in de peri-navelstreng gebied.
   4. Invoegen van 100-130 mL van lipoaspirate in het gesloten systeem. Duw de lipoaspirate in het apparaat door een grote filter te verkrijgen van een eerste verlaging van het cluster; op hetzelfde moment uitgangen een overeenkomstige hoeveelheid zoutoplossing richting de verspillen zak. Een belangrijke rol wordt gespeeld door RVS knikkers te verkrijgen van een tijdelijke emulsie tussen olie, bloed en zout. Verwijder olie residuen en besmet bloed door een tegenstroom van de zwaartekracht van zoutoplossing.
   5. Na deze wassen stap (de vloeiende oplossing verschijnt duidelijk en de gele lipoaspirate), stoppen de zoute flux en omkeren van het apparaat (grijs GLB omhoog), wat leidt tot de tweede verlaging van de obesitas cluster. De vermindering verkrijgen door het indrukken van de zwevende obesitas clusters door de tweede snijden zeshoekige filter, vloeistof met een 10 mL spuit van onderaf te duwen. Het eindproduct in een 10 mL spuit verbonden met de bovenste opening van het apparaat te verzamelen.
      Opmerking: De verwerking kit voor vetweefsel verbetert standaard lipofilling techniek: in feite het systeem bestaat uit een gesloten, volledig-onderdompeling, lagedruk cilindrische systeem, met het oog op een vlotte en uniform product met een groot aantal pericytes. Met deze procedure kunt de verwerking van obesitas-cellen uitsluitend via milde mechanische krachten, en het behoud van de integriteit van de stromale vasculaire niche. Het proces is de minste traumatische mogelijke, en het definitieve product beschikbaar is in een korte tijd (15-20 min), zonder enzymatische behandelingen of uitbreiding maakt. Onbeschadigd vasculostromal niches helpen het genezingsproces.
   6. Zodra de ADSCs zijn geoogst, een compressie bandage van toepassing op de buik.
2. Chirurgische ingreep en vetweefsel injectie
   1. Plaats de patiënt in een liggende positie onder spinale verdoving met een tourniquet, bij een druk van 250 mmHg, op het niveau van de dij te verlagen het bloeden en een beter artroscopische visualisatie-¹.
   2. Markeer de anatomische bezienswaardigheden op de huid met een dermographic pen. Bezienswaardigheden zijn essentieel voor het vermijden van iatrogene verwondingen.
      Mark van de volgende (Figuur 3):
      beide malleoli (laterale (LM) en mediale (MM))
      de voorste gezamenlijke lijn (JL), geïdentificeerd met dorsi - en plantaire-flexie van het enkelgewricht
      de tibialis anterior pees (TAT), en de achillespees
      de grote saphenous ader, die loopt vlak voor de mediale malleolus
      de oppervlakkige peroneale zenuw (SPN)
   3. Ten eerste, het anteromedial portaal gewoon mediale aan de tibialis anterior pees, samenvalt met een zwak uitvoeren Dit portaal vertegenwoordigt het aanpak-portaal. In de meeste gevallen is een depressie met de enkel in Dorsaalflexie zichtbaar en voelbaar.
      1. Alleen de huid snijden met een mes, en vervolgens de capsule door botte dissectie perforate. Verzorgen de saphenous zenuw en de grote saphenous ader te voorkomen. De saphenous ader is gelegen 9 mm lateraal aan het portaal, terwijl de zenuw ongeveer 7.4 mm laterale aan de portal is. Dit vormt een van de twee primaire bekijken portalen.
   4. Controleer de gemeenschappelijke regel, plaats de anterolateral portal, mediale aan de laterale malleolus; en lateraal naar de extensor digitorum pees.
      Opmerking: Bij het uitvoeren van de anterolateral portal, te voorkomen dat eventuele verwondingen aan de intermediaire dorsale cutane zenuwen (de laterale tak van de oppervlakkige peroneale zenuw); om deze reden, moet na het uitsnijden, de huid worden gevolgd door botte dissectie.
   5. Inspecteer het articulaire kraakbeen om te beoordelen van de grootte en positie. Evalueren van de toestand en de kwaliteit van het kraakbeen met de palpator. Osteochondrale laesies van de talus liggen meestal posteromedially of anterolaterally.
      1. Uitvoeren artroscopische behandeling met groothoek 2.7-mm arthroscopes met een 30° kijkhoek, hoewel sommige chirurgen een grotere 4 mm-arthroscope gebruiken en houd het instrument in de voorste uitsparing van het gewricht. Niet-invasieve gezamenlijke afleiding technieken en hyper plantaire flexie kunnen worden gebruikt voor toegang tot de meeste van de talar koepel.
      2. In het geval van een posterieure laesie, plaats percutaneously een Hintermann spreader voor het afleiden van het gewricht zodat blootstelling van de laesie. De spreider Hintermann heeft een opening hendel arm toegepast op twee K-draden eerder geplaatst in het scheenbeen en talar bot mediaal of lateraal, volgens de laesie kant. In het geval van een laterale laesie, zorgen voor het invoegen van de proximale K-draad in het tibiale bot, het vermijden van het kuitbeen, om betere afleiding van het gewricht.
   6. Voorbereiden van de laesie met een curettage, het verwijderen van het kraakbeen beschadigd en onstabiele, de kalkhoudend laag en het necrotische en sclerotisch bot om te maken een regelmatige-vormige bevatte laesie met schouders randen. Voor deze stap gebruikt u een standaard artroscopische curettage (Figuur 4).
   7. Stimuleren van het beenmerg stamcellen uit subchondrale bot uitvoeren microperforations ronduit van buitenaf aan de binnenkant van de laesie.
      1. Perforaties met intervallen van ongeveer 3 mm tussen hen uitvoeren. Induceren openingen met behulp van een chondrale Pick op het gezonde subchondrale bot onder het gebrek (Figuur 5).
         Opmerking: Een bloeding resulteert in de vorming van een klonter fibrine. Bloed-stolling producten, via inflammatoire trapsgewijs activering, vrijgeven vasoactieve mediatoren, groeifactoren en cytokines. Deze factoren hebben de macht om vasculaire invasie en migratie van mesenchymale stamcellen in het chondrale gedeelte van de laesie te stimuleren. Deze pluripotente cellen worden gestimuleerd om te onderscheiden in fibroblasten, chondrocyten en botcellen, en een belangrijke rol spelen in het stimuleren van de reparatie van de laesie. Paracrine groeifactoren in het articulaire milieu bevorderen de vorming van de extracellulaire matrix en de productie van fibrokraakbeen. Cellen van het bot-deel van de laesie produceren op hetzelfde moment, een onrijpe botweefsel dat geleidelijk door een volwassen bot vervangen wordt.
   8. Verwijder de intra-articulaire water met behulp van het scheerapparaat in de aspiratie en de resterende vloeistof met behulp van een spons katoen totdat het gewricht helemaal droog is.
3. Stamcel adipeus afkomstige injectie
   1. Injecteren van 5-7 mL adipeus afkomstige stamcellen, eerder bereid in stap 4.1.3, in het enkelgewricht met behulp van een van de twee portalen (anteromedial of anterolateral).
   2. Laat de tourniquet.

5. de postoperatieve zorg

1. Vermijd enkel bewegingen voor 15 dagen, met de bediende ledemaat in volledige kwijting.
2. 15 dagen na de operatie, actieve en passieve bewegingen van de enkel, toestaan tot volledig herstel en bereik van de beweging is bereikt.
3. Gratis 30 dagen na de operatie toestaan.

6. klinische en radiografische Follow-Up

1. Evalueren patiënten klinisch en radiologisch op zes en twaalf maanden en daarna jaarlijks. Het aanvullende protocol bestaat uit AOFAS enkel en hind-voet scores, VAS pijn score en SF-12 op elk eindpunt^15,16,17. Radiografisch onderzoek omvat een MRI en CT-scan van de bediende enkel.

Resultaten

Tussen januari 2016 en September 2016 ondergingen vier patiënten artroscopische behandeling van een osteochondraal letsel van de talus met microfractured en gezuiverde adipeus weefsel. Alle patiënten gemeld klinische verbetering zes maanden na de operatie. Voorlopige klinische resultaten worden gemeld in tabel 1. Er werden geen complicaties gemeld.

In de afgelopen jaren is het gebruik van ADSCs voor de behandeli...

Discussie

In de afgelopen jaren hebben de klinische en preklinische proeven hun aandacht gericht op het effect van ADSCs voor de behandeling van verschillende musculoskeletale aandoeningen. Het doel van dit artikel is voor het beschrijven van het protocol voor de behandeling van een osteochondraal laesies van de talus met behulp van microfractured en gezuiverde adipeus weefsel i.s.m. artroscopische microperforations. Het protocol bestaat uit verschillende kritische stappen met hoge risico's van complicaties. Tijdens het vet oogste...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
PROCESS KIT - PROCESSING KIT VOOR VETWEEFSEL	LIPOGEMS	LG PK 60	Lipogems Kit om microgefractureerde en gezuiverde ADSC's te verkrijgen
HINTERMANN SPREADER	INTEGRA	119654	De spreader geeft toegang tot het grootste deel van de talaire koepel, in het bijzonder in geval van een achterste laesie
CUP CURETTE	ARTHREX	AR-8655-02	Om het beschadigde kraakbeen en necrotisch en scleerotisch bot te verwijderen
CHONDRALE PICK 30° POINT / 60° POINT	ARTHREX	AR-8655-05 AR-8655-06	Om microperforaties uit te voeren op het niveau van de laesie, waardoor bloeding uit het subchondrale bot wordt gestimuleerd
SHAVER	ARTHREX	AR-7300SR	Om het gewricht te reinigen en water te aspireren