Methodenartikel

Observationeel studieprotocol voor herhaald klinisch onderzoek en echografie op kritieke zorg binnen de eenvoudige intensive care-onderzoeken

DOI:

10.3791/58802

⸱

16 januari 2019

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Critical Care, University of Groningen, University Medical Center Groningen, 2Department of Anesthesiology, University of Groningen, University Medical Center Groningen, 3Department of Radiology, University of Groningen, University Medical Center Groningen, 4Department of Cardiology, University of Groningen, University Medical Center Groningen, 5Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, University of Groningen, University Medical Center Groningen

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Gestructureerde protocollen zijn nodig om antwoorden te geven op onderzoeksvragen bij ernstig zieke patiënten. De Simple Intensive Care Studies (SICS) biedt een infrastructuur voor herhaalde metingen bij ernstig zieke patiënten, waaronder klinisch onderzoek, biochemische analyse en echografie. SICS-projecten hebben een specifieke focus, maar de structuur is flexibel voor andere onderzoeken.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Longitudinale evaluaties van ernstig zieke patiënten door combinaties van klinisch onderzoek, biochemische analyse en echografie van kritieke zorg (CCUS) kunnen bijwerkingen van interventies zoals vochtophoping in een vroeg stadium detecteren. De Simple Intensive Care Studies (SICS) is een onderzoekslijn die zich richt op de prognostische en diagnostische waarde van combinaties van klinische variabelen.

De SICS-I richtte zich specifiek op het gebruik van klinische variabelen verkregen binnen 24 uur na acute opname voor het voorspellen van cardiale output (CO) en mortaliteit. Het vervolg, SICS-II, richt zich op herhaalde evaluaties tijdens opname op de IC. Het eerste klinische onderzoek door getrainde onderzoekers wordt binnen 3 uur na opname uitgevoerd, bestaande uit lichamelijk onderzoek en goed onderbouwd raden. Het tweede klinische onderzoek wordt binnen 24 uur na opname uitgevoerd en omvat lichamelijk onderzoek en goed onderbouwd raden, biochemische analyse en CCUS-beoordelingen van hart, longen, inferieure vena cava (IVC) en nieren. Deze evaluatie wordt herhaald op dag 3 en 5 na opname. CCUS-beelden worden gevalideerd door een onafhankelijke expert en alle gegevens worden geregistreerd in een online beveiligde database. Follow-up na 90 dagen omvat registratie van complicaties en overlevingsstatus volgens de medische dossiers van de patiënt en het gemeentelijke persoonsregister. De primaire focus van SICS-II is het verband tussen veneuze congestie en orgaandisfunctie.

Het doel van het publiceren van dit protocol is om details te verstrekken over de structuur en methoden van deze lopende prospectieve observationele cohortstudie die het mogelijk maakt om meerdere onderzoeksvragen te beantwoorden. De opzet van de gegevensverzameling van gecombineerd klinisch onderzoek en CCUS-beoordelingen bij ernstig zieke patiënten wordt toegelicht. De SICS-II staat open voor andere centra om deel te nemen en staat open voor andere onderzoeksvragen die met onze data beantwoord kunnen worden.

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Patiënten die op de Intensive Care (ICU) worden opgenomen, zijn het meest ernstig ziek met een hoog percentage co- en multimorbiditeiten, onafhankelijk van hun opnamediagnose. Daarom is de IC de setting om co- en multimorbiditeit te onderzoeken, hun negatieve impact op de patiëntresultaten en hoe kritieke ziekte kan leiden tot complicaties die bijdragen aan extra multimorbiditeiten. Om inzicht te krijgen in deze heterogene patiëntengroep is een gedetailleerd onderzoek van elke individuele patiënt van het grootste belang.

De onderzoekslijn Simple Intensive Care Studies (SICS) is ontworpen met als doel de prognostische en diagnostische waarde te evalueren van een uitgebreide selectie van klinische, hemodynamische en biochemische variabelen bij IC-patiënten, verzameld door een toegewijd team van student-onderzoekers, gecoördineerd door medische experts. Een van de primaire doelstellingen van de SICS-I is het onderzoeken van de combinatie van klinische onderzoeksresultaten die het best geassocieerd zijn met shock gedefinieerd door cardiale output (CO) gemeten door middel van echografie op de intensive care (CCUS)1. De SICS-II gebruikt de structuur van de SICS-I, maar voegt herhaald klinisch onderzoek, biochemische analyse en CCUS toe. De primaire focus van SICS-II is het kwantificeren van veneuze congestie en het identificeren van variabelen die kunnen bijdragen aan de ontwikkeling ervan. Herhaalde metingen geven dynamische informatie over het ziekteverloop van een patiënt. Studies tonen aan dat vochtophoping aanwezig is bij ernstig zieke patiënten en dat vochtophoping gepaard gaat met nieuwe morbiditeiten. We richten ons daarom op veneuze congestie bij deze patiënten. Bovendien hebben verschillende onderzoeken de mogelijke negatieve effecten van overmatige vloeistoftoediening gesuggereerd 2,3,4,5,6. Vochtoverbelasting kan worden waargenomen als veneuze congestie of overbelasting van veneuze vloeistof, die kan worden waargenomen door een verhoogde centrale veneuze druk (CVP) of perifeer oedeem. Verhoogde druk in het centrale veneuze systeem kan bijdragen aan verminderde orgaanperfusie gevolgd door orgaanfalen, maar er bestaat geen exacte definitie van veneuze congestie.

Eerdere studies die negatieve effecten suggereerden die verband hielden met overmatige vloeistoftoediening, gebruikten enkelvoudige surrogaatmetingen van veneuze congestie zoals CVP, IVC-collapsibility, vloeistofbalans en/of perifeer oedeem 7,8,9,10. Voor zover wij weten, is de SICS-II de eerste studie die herhaalde CCUS van meerdere organen uitvoert in combinatie met bevindingen van klinisch onderzoek om de hemodynamische status van IC-patiënten te beoordelen. De focus op deze echografietechniek met meerdere organen is belangrijk omdat orgaanfalen of verminderde orgaanfunctie altijd het hele hemodynamische systeem beïnvloedt. We verwachten dat gegevens van herhaalde onderzoeken in SICS-II zullen helpen om de pathofysiologie en gevolgen van veneuze congestie te ontrafelen. Bijgevolg kan dit helpen om de eerdere identificatie van ernstig zieke patiënten met een risico op veneuze congestie te verbeteren en de optimalisatie van de vloeistoftoediening te begeleiden. Bovendien kan het verband tussen veneuze congestie en orgaanfalen op korte en lange termijn worden onderzocht. Ten slotte zou de succesvolle implementatie van het SICS-II-protocol duidelijk maken dat het uitvoeren van een grote prospectieve studie met een toegewijd team van student-onderzoekers haalbaar is en kwaliteitsgegevens kan opleveren om klinische problemen te onderzoeken.

Hier wordt de procedure gedemonstreerd om uitgebreid klinisch onderzoek van IC-patiënten uit te voeren met als doel veneuze congestie te meten. Een beknopt protocol van SICS-II werd op11 clinicaltrials.gov gepubliceerd. Na het eerste eerste klinische onderzoek worden maximaal drie aanvullende klinische onderzoeken, biochemische analyses en CCUS uitgevoerd. Lichamelijk onderzoek bestaat uit variabelen die perifere perfusie/microcirculatie weerspiegelen, zoals capillaire bijvultijd (CRT) of vlekken, evenals variabelen van de macrocirculatie zoals bloeddruk, hartslag en urineproductie. Ook worden standaard laboratoriumwaarden voor zorg geregistreerd (bijv. lactaat, pH). Vervolgens wordt CCUS van het hart, de longen, IVC en de nier uitgevoerd om informatie over perfusie te verkrijgen. Verdere methoden zullen worden uitgewerkt binnen ons statistisch analyseplan, zoals is gedaan in de SICS-I12.

Op basis van 138 patiënten geïncludeerd tussen 14-05-2018 en 15-08-2018, lijken herhaalde metingen van een breed scala aan klinische variabelen binnen deze structuur haalbaar. We laten ook zien dat onafhankelijke validatie haalbaar is. De SICS-II is een voorbeeld van een waardevolle methodologie om onderzoekers in staat te stellen veranderingen in interessante variabelen nauwkeurig te registreren en kan dus fungeren als een leidraad voor het uitvoeren van onderzoek dat de progressie in de toestand van patiënten weerspiegelt zoals die in de dagelijkse praktijk wordt gezien. De SICS-II-studie wordt te allen tijde dagelijks uitgevoerd door een team van 2-3 student-onderzoekers, met een senior supervisor die op afroep beschikbaar is. Deze student-onderzoekers zijn getraind in het uitvoeren van het lichamelijk onderzoek en CCUS. Zij voeren alle stappen van het volgende protocol uit en zijn verantwoordelijk voor de inclusie van patiënten, zowel tijdens de werkuren als in het weekend. Daarnaast neemt een groter IC-studententeam van ongeveer 30 studenten deel aan avond- en nachtdiensten, om het eerste klinische onderzoek (binnen 3 uur voor opname) van nieuwe patiënten af te nemen. Figuur 1 geeft een schematische samenvatting van het onderzoeksprotocol en Figuur 2 en 3 tonen de Case Report Forms (CRF) die worden gebruikt om gegevens te registreren bij het verzamelen.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dit onderzoek is uitgevoerd volgens de principes van de Verklaring van Helsinki (64e versie, Brazilië 2013) en in overeenstemming met de Wet Medisch Onderzoek met Proefpersonen (WMO), de richtlijnen van Good Clinical Practice, en de lokale institutionele toetsingscommissie (Medisch Ethische Toetsingscommissie; M18.228393).

1. Opname van de patiënt op de IC en screening

NOTITIE: Voor de screening wordt gedurende de dag een digitale lijst met minimale patiëntgegevens bijgewerkt en worden in- en uitsluitingen geregistreerd. De screeningslijst wordt opgeslagen in het beveiligde elektronische systeem van het ziekenhuis met exclusieve toegang voor onderzoekers. Om de privacy van de patiënt te beschermen, worden alle fysieke kopieën van de lijsten aan het einde van de dag vernietigd. Inclusiecriteria zijn: acute en ongeplande opname; en patiënten boven de 18 jaar.

  1. Screen het patiëntenbeheersysteem op alle nieuwe opnames en controleer of patiënten voldoen aan de inclusiecriteria.
  2. Sluit onmiddellijk heropnames, electieve opnames, patiënten jonger dan 18 jaar en degenen die geen geïnformeerde toestemming kunnen geven, uit.
    NOTITIE: We sluiten ook patiënten met een niet-traumatische neurologische opnamereden uit omdat we in SICS-I meerdere patiëntengroepen hebben vastgesteld, waarbij deze groep hemodynamisch stabiel was en IC-opname voornamelijk neurologische behandeling betrof1.
  3. Voeg de mogelijke insluitsels toe aan een continu bijgewerkte patiëntenlijst. Gebruik deze lijst om dagelijks nieuwe en herhaalde metingen te plannen op basis van het tijdstip van opname/opname.

2. Klinisch onderzoek 1

NOTITIE: Het eerste klinische onderzoek wordt uitgevoerd bij alle patiënten die binnen 3 uur na opname aan de inclusiecriteria voldoen. Dit onderzoek wordt door de student-onderzoekers uitgevoerd als de patiënt tijdens de dagdienst wordt opgenomen. Voor patiënten die tijdens de avond- of nachtdiensten worden opgenomen, wordt dit eerste klinisch onderzoek afgenomen door een lid van het IC-studententeam en worden de gegevens de volgende dag verwerkt en afgerond door de student-onderzoekers. Voor een volledige beschrijving van het protocol van het eerste klinisch onderzoek, zie clinicaltrials.gov13. Aan het bed wordt, indien mogelijk, aan patiënten gevraagd of ze op dat moment instemmen met het klinisch onderzoek. Schriftelijke geïnformeerde toestemming wordt later verkregen: zie stap 1.2 voor instructies en stap 7 .

  1. Lichamelijk onderzoek
    1. Begin met het waarborgen van de vereiste veiligheids-/isolatieregels voor de patiënt: desinfecteer handen en polsen volgens de standaard ziekenhuisprocedures met 70% alcohol en gebruik niet-steriele handschoenen en een plastic schort of aanvullende voorzorgsmaatregelen zoals een isolatiejas tijdens contact met de patiënt.
    2. Stel uzelf voor en vraag de patiënt om toestemming om het onderzoek uit te voeren als deze niet verdoofd, bij bewustzijn en adequaat is. Leg aan de patiënt uit wat er wordt gedaan.
      NOTITIE: Formele geïnformeerde toestemming wordt in een later stadium tijdens de IC-opname of na ontslag naar de afdeling gevraagd, hetzij van de patiënt zelf, hetzij van de nabestaanden als de patiënt niet in staat is. Dit wordt in stap 7 in meer detail beschreven.
    3. Registreer de hemodynamische variabelen hartslag, ademhalingsfrequentie, systolische bloeddruk (SBP), diastolische bloeddruk (DBP), gemiddelde arteriële druk (MAP) en centrale veneuze druk (CVP) van de bedmonitor.
    4. Registreer de zuurstofverzadiging (SpO2) en of de patiënt niet-invasieve ademhalingsondersteuning krijgt of mechanisch wordt beademd. Als dit het geval is, registreer dan de positieve eindexpiratoire druk (PEEP) en de fractie van ingeademde O2 (FiO2).
    5. Bepaal de reperfusie van de knie en het borstbeen door 10 s op de huid te drukken en los te laten, en vervolgens het aantal seconden te tellen tot volledige reperfusie.
    6. Bepaal de subjectieve huidtemperatuur door de ledematen met de handen te palperen en schat in of ze koud of warm zijn.
    7. Registreer de blaastemperatuur vanaf de monitor, die de temperatuur weergeeft die is gemeten door een sensor die is bevestigd aan een verblijfskatheter.
    8. Bepaal de huidtemperatuur op de rug van de voet door een extra temperatuursensor in het midden van de rug te plaatsen en deze aan te sluiten op de monitor. Sluit de blaastemperatuursensor na deze meting weer aan op de monitor.
    9. Scoor de mate van vlekken indien waarneembaar met behulp van de Ait-Oufella knieschaal14.
    10. Registreer of de patiënt sedatie krijgt en zo ja, welk medicijn, met welke pompsnelheid en in welke dosering.
    11. Bepaal en registreer de Glasgow Coma Scale (GCS)15 van de patiënt.
    12. Schat de overleving van de patiënt in het ziekenhuis, de overleving van 6 maanden en het vermogen om terug te keren naar zijn oorspronkelijke verblijfplaats op basis van een weloverwogen schatting en de resultaten van dit klinisch onderzoek16,17. Vraag ook de verpleegkundige en arts om hun schattingen en registreer alle schattingen op het CRF.

3. Klinisch onderzoek 2

NOTITIE: Het tweede klinische onderzoek wordt binnen 24 uur na opname uitgevoerd en omvat CCUS-metingen. Dit examen wordt altijd afgenomen door student-onderzoekers die zijn opgeleid in CCUS, en niet door leden van het IC-studententeam. Bovendien worden bij patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria en klinisch onderzoek 1 hebben ondergaan, maar waarvan later is aangetoond dat ze uitsluitend aan een neurologische aandoening lijden (bijv. niet-traumatische subarachnoïdale bloeding), geen herhaalde metingen inclusief CCUS uitgevoerd, en deze worden uiteindelijk uitgesloten.

  1. Verkrijg geïnformeerde toestemming.
    LET OP:     Volgens de regelgeving van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) voor observationele metingen mogen per 1 januari 2016 de echobeelden die tijdens het klinisch onderzoek zijn verzameld, zonder uitdrukkelijke toestemming worden gebruikt. Het is echter het beleid van de SICS-II-studie om zo vroeg mogelijk geïnformeerde toestemming van patiënten te vragen en tegelijkertijd de principes van het minimaliseren van "stress" voor de patiënt te handhaven, gedeelde besluitvorming te vergroten en de patiënt voldoende tijd te geven om deelname te overwegen. Aangezien de meeste patiënten niet in staat zijn om vroeg in hun verblijf op de IC toestemming te geven, wordt meestal "uitgestelde" toestemming verkregen. Als ze daarentegen in staat zijn om voor of na de onderzoeken toestemming te geven of te weigeren, worden deze ofwel niet uitgevoerd of worden alle reeds verkregen gegevens verwijderd.
    1. Voordat u met het onderzoek begint, moet u bepalen of de patiënt alert/bij bewustzijn is en in staat is om met de student-onderzoekers om te gaan door hun GCS-score te bepalen. Geef bekwame patiënten uitleg over het uit te voeren onderzoek en laat een gestandaardiseerde, schriftelijke brief achter die ze moeten ondertekenen.
    2. Als de patiënt niet kan worden geraadpleegd voor toestemming (vanwege verminderd bewustzijn, beperkte mentale capaciteit, enz.), controleer dan dagelijks zijn GCS-score en overweeg om toestemming van de familie te verkrijgen als familieleden bereikbaar zijn (zoals beschreven in stap 7.1).
  2. Voer het lichamelijk onderzoek uit volgens de stappen die zijn beschreven voor klinisch onderzoek 1.
  3. Voer CCUS van het hart en de longen uit.
    NOTITIE:     Dit protocol is geldig bij gebruik van een echografieapparaat in de Tabel met materialen, de cardiale transducer voor de parasternale lange as (PLAX) en de cardiale phased array-transducer voor de apicale vier- en vijfkamerweergaven (AP4CH, AP5CH). Voor andere ultrasone systemen moeten gebruikers de gebruiksaanwijzingen van hun specifieke apparaat raadplegen.
    1. Zet de machine aan. Registreer de anonieme onderzoeks-ID van de patiënt, start een nieuw onderzoek en wacht tot de automatische 2D-beeldvormingsmodus op het scherm wordt weergegeven.
    2. Als de patiënt gekleed is, knoopt u zijn jas los om de borstkas bloot te leggen. Plak nieuwe elektrocardiogram (ECG) stickers en sluit deze indien nodig aan op het echoapparaat.
    3. Sluit de ECG-kabel van het apparaat aan op de bedmonitor van de patiënt. Wacht tot het is gestabiliseerd en registreer de hartslag gemeten door ECG in de CRF.
    4. Plaats de patiënt indien mogelijk iets gedraaid op zijn linkerzij. Dit verbetert de kwaliteit van zowel hart- als nierbeeldvorming.
      NOTITIE: Technische overwegingen: Voordat u met het onderzoek begint, klikt u op de knop Configureren en stelt u de beeldinstellingen in op vijf hartcycli, een diepte van 10-15 cm, een beeldbreedte van 65° en een frequentie van 1.7/3.4 MHz. Controleer of de juiste sonde is geselecteerd door op de Sonde-knop te klikken.
    5. Breng een voldoende hoeveelheid ultrasone gel aan op de ultrasone transducer en plaats de transducer aan de linkerkant van het borstbeen, tussen de 3e en 5e intercostale ruimtes, om het PLAX-beeld in de 2D-modus te verkrijgen. Pas de diepte indien nodig aan om beelden op te nemen voor de metingen van het linkerventrikel en sla het beeld op.
      NOTITIE: De maximale breedte van de linkerventrikel moet zichtbaar zijn met een maximale opening van de mitralisklep. Er mag geen spier van de klep zichtbaar zijn. Voordat u de transducer op de borst van de patiënt plaatst, moet u hem waarschuwen dat de gel koud is en ongemakkelijk kan aanvoelen, en dat hij enige druk zal voelen (vooral rond het borstbeen bij het opnemen van beelden voor het linkerventrikel uitstroomkanaal (LVOT). Houd er rekening mee dat bij patiënten met ribbenfracturen sommige plaatsen moeten worden vermeden, omdat dit ongemakkelijk kan zijn voor de patiënt).
    6. Stel in de 2D-modus de diepte in op 15-20 cm en plaats de transducer over de top van het hart, caudaal naar de linker tepelhof. De AP4CH-weergave wordt verkregen, waarbij alle vier de kamers duidelijk in beeld worden gebracht. Sla de afbeelding op.
    7. Rol de trackball zodat de cursor zich op de grens tussen de tricuspidalisklep en de rechterventrikelwand bevindt om de tricuspidalis Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE) te verkrijgen. Druk op de M-Mode-knop om het juiste beeld te verkrijgen en sla het op wanneer gedefinieerde sinusgolven worden gezien. Sla de afbeelding op.
    8. Plaats de cursor over de tricuspidalisklep met de trackball. Verklein de breedte van het beeld om het aantal frames per seconde te verhogen, wat nodig is voor de kwaliteit van de RV S. Druk eerst op de TVI-knop en vervolgens op de PW-knop om het juiste beeld voor de RV S' te verkrijgen en op te slaan.
    9. Kantel vanuit de AP4CH-weergave de transducer omhoog (d.w.z. plat maken) om de AP5CH-weergave te verkrijgen en de aortawortel op het scherm te krijgen. Sla de afbeelding op.
    10. Plaats de cursor direct boven de aortaklep en druk op de PW-knop om de LVOT-pulsgolfdoppler te verkrijgen. Plaats de cursor op exact dezelfde plaats waar de LVOT-diameter is gemeten. Sla het beeld op met de hoogste kwaliteit (scherpe Dopplergolfgrenzen, hol aan de binnenkant en goed te onderscheiden van retrograde of mitralisstroom). Deze zullen later worden gebruikt om de snelheidstijdintegraal (VTI) te berekenen, en vervolgens de CO.
      NOTITIE: Probeer altijd ten minste drie stromingsgolven te verkrijgen voor elke meting. In het geval van een onregelmatig ritme moeten ten minste vijf golven worden bespaard.
    11. Ga verder met de longechografie met behulp van dezelfde phased array harttransducer en verander de instellingen naar een frequentie van 3.7 MHz, diepte naar 15 cm, en neem de beelden alleen op tijdens 2 hartcycli. Plaats de transducer op 6 verschillende plaatsen, met het licht van de transducer op 12 uur, volgens het BLUE-protocol18. Zorg ervoor dat u de afbeelding altijd in dezelfde volgorde krijgt, om verwarring te voorkomen bij het later bekijken van afbeeldingen.
    12. Verkrijg een superieur anterieure mid-claviculaire beeld van de longen door de transducer aan beide zijden op de intercostale ruimte van de2e en 3erib te plaatsen. Sla de afbeeldingen voor elke kant op.
    13. Verkrijg een inferieur anterieur mid-claviculaire beeld van de longen door de transducer 2 tot 3 ribben lager te plaatsen. Sla de afbeeldingen voor elke kant op.
    14. Verkrijg een midaxiaal beeld van de longen door de transducer onder de oksels van de patiënt te plaatsen. Sla de afbeeldingen voor elke kant op.
    15. Zodra de cardiale en pulmonale beeldvorming is voltooid, veegt u overtollige gel van de borst van de patiënt.
  4. Voer CCUS uit van het IVC en de nier.
    1. Klik op de sondeknop en gebruik de trackball om de actieve sonde te veranderen in de convexe/curvilineaire array (abdominale) transducer voor het IVC- en nieronderzoek. Het licht van de transducer, dat kan worden gebruikt voor oriëntatie, moet voor beide metingen op 12 uur staan.
    2. Gebruik de 2D-modus en met instellingen ingesteld op een diepte van 10-20 cm en een frequentie van 2.5/5.0 MHz, plaats de transducer net onder het xiphoid-proces en plaats deze ongeveer 2 cm naar rechts van de patiënt. Het IVC moet zichtbaar worden. Sla de afbeelding op.
    3. Plaats de cursor net boven de bovenwand van de IVC en buiten het lumen met behulp van de trackball en druk op de M-Mode-knop . Sla de afbeelding op.
    4. Begin voor de nierechografie met de 2D-modus en stel de instellingen in op een diepte van 10-15 cm en een frequentie van 2,2/4,4 MHz. Plaats de transducer dorsaal en caudaal van de ribbenkast. Zet de gekozen nier centraal in de afbeelding en sla deze op.
      NOTITIE: Zorg ervoor dat u de transducer zo dorsaal mogelijk plaatst om leverweefsel en darmlussen eruit te filteren. Voor betrouwbare metingen van de nierlengte moeten de randen van de nier duidelijk zichtbaar zijn en moet de afstand tussen het centrale sinuscomplex (het meer echogene centrum van de nier) en de cortex in het hele beeld vergelijkbaar zijn.
    5. Druk op de Color-knop om een kleurendopplerbeeld van de nier te krijgen en de stroom in het niervaatstelsel te bepalen. Plaats de cursor op een slagader bij de corticomedullaire overgang in het midden van de nier waar de Doppler-stroom duidelijk zichtbaar is met behulp van de trackball.
    6. Pas de cursorhoek aan en druk op de PW-knop . Pas indien nodig de signaalamplitude en het contrast aan in de actieve modus . Sla de afbeelding op.
    7. Bepaal of er ook voldoende veneus signaal is (d.w.z. stroom zichtbaar in de negatieve helft van de y-as), dat nodig is voor latere metingen. Als dit niet het geval is, herhaalt u stap 3.4.5 en plaatst u de cursor op een ader bij de corticomedullaire overgang in het midden waar de veneuze stroom zichtbaar is. Sla de afbeelding op.
    8. Zodra alle beeldvorming is voltooid, koppelt u alle kabels los, veegt u overtollige gel van de patiënt en de transducer, herstelt of bedekt u de patiënt en reinigt u de transducer met voor echografie goedgekeurde desinfecterende doekjes.

4. Klinische onderzoeken 3 en 4

NOTITIE: De derde en vierde klinische onderzoeken worden uitgevoerd op dag 3 en 5 na opname als de patiënt nog op de IC ligt (d.w.z. er heeft geen overlijden of overplaatsing naar de afdeling plaatsgevonden).

  1. Lichamelijk onderzoek
    1. Voer het lichamelijk onderzoek uit volgens de stappen die zijn beschreven voor klinisch onderzoek 1.
  2. CCUS van het hart en de longen
    1. Voer het echografisch onderzoek van het hart en de longen uit volgens stap 3.3. Verkrijg LVOT slechts één keer, aangezien het een statische meting is en daarom niet hoeft te worden geregistreerd in klinisch onderzoek 3 en 4.
  3. CCUS van het IVC en de nier
    1. Voer het echografisch onderzoek van het IVC en de nier uit volgens stap 3.4. Verkrijg de nierlengte slechts één keer, aangezien het een statische meting is en daarom niet hoeft te worden geregistreerd in klinisch onderzoek 3 en 4.

5. Metingen en analyse van de echografische onderzoeken

NOTITIE: De beelden die tijdens het klinisch onderzoek worden opgeslagen, worden na elk onderzoek gebruikt om de gewenste variabelen te meten. De gemeten waarden worden geregistreerd op het CRF en getranscribeerd naar een online klinisch patiëntgegevensbeheersysteem. Afbeeldingen waarin metingen worden uitgevoerd en zichtbaar zijn, moeten ook worden opgeslagen, naast de originele afbeeldingen die later zullen worden gebruikt voor validatie.

  1. LVOT meting
    1. Klik op de knop Sonde om de harttransducer te selecteren om de metingen te starten.
    2. Gebruik de afbeelding die is opgeslagen in stap 3.3.5 en pauzeer de afbeelding wanneer de kleppen volledig open zijn.
    3. Klik op de knop Meten en selecteer vervolgens de opties Cardiac-Dimension-LVOT in het menu aan de rechterkant om de meting te starten.
    4. Zodra de cursor verschijnt, kiest u twee punten aan de onderkant van de aortaklep, één aan elke kant van het lumen, van binnen- naar binnenrand, tijdens de einddiastole. Sla de afbeelding op.
      LET OP: De LVOT-meting moet vóór de CO-meting worden gedaan en opgeslagen, zodat dit automatisch door de machine kan worden bepaald.
  2. CO-meting
    1. Gebruik de afbeelding die is opgeslagen in stap 3.3.10 om de linkerventrikeloutput te traceren. Stel de horizontale veeg in op 100 cm/s.
    2. Selecteer drie goed gevormde, holle golven met duidelijke randen die zijn uitgelijnd met het ECG. Klik op de knop Meten en gebruik de trackball om de opties Cardiac-Aorta-LVOT Trace te selecteren.
    3. Volg de golfvormlijn, beginnend en eindigend bij de basislijn, en het ultrasone apparaat berekent automatisch de CO. Herhaal dit gedurende drie golven en sla dit beeld op.
      NOTITIE: In het geval van een onregelmatig ritme, noteer de gemiddelde CO-waarde die is verkregen voor vijf golven.
  3. TAPSE
    1. Gebruik de afbeelding in de M-modus die is opgeslagen in stap 3.3.7, klik op de knop Meten en gebruik de trackball om de opties Cardiac-Dimension-TAPSE in het menu aan de rechterkant te selecteren.
    2. Plaats de cursor eerst op het laagste punt van een goed gedefinieerde sinusgolf en vervolgens op het hoogste punt. Het verschil tussen de twee (de TAPSE) zou in de linkerbovenhoek van het scherm moeten verschijnen. Doe dit in drie sinusgolven en neem het gemiddelde van de drie TAPSE-metingen. Sla de afbeelding op.
  4. Systolische excursie rechterventrikel (RV S')
    1. Gebruik de afbeelding die is opgeslagen in stap 3.3.8, klik op de schuifmaat knop en plaats de cursor op de hoogste piek van een goed gedefinieerde curve. Doe dit in drie curves en neem het gemiddelde. Sla de afbeelding op.
  5. Kerley B-line artefact beoordeling
    OPMERKING:     De horizontale A-lijnen die een normaal longoppervlak vertegenwoordigen, kunnen worden gebruikt als referentie bij de detectie van B-lijnen. Deze komen voort uit het borstvlies en zijn hyperechoïsch in vergelijking met A-lijnen.
    1. Pas het contrast van het beeld en/of de versterking aan. B-lijnen zijn niet altijd direct zichtbaar in de opgeslagen beelden.
    2. Bepaal en registreer het aantal Kerley B-lijnen voor elk van de zes verkregen afbeeldingen. Aangezien het aantal B-lijnen niet in de machine wordt opgeslagen, moet het onmiddellijk op de CRF worden geregistreerd (tussen 0 en 5).
  6. IVC-diameter en inklapbaarheid
    1. Klik op de Sonde-knop om de buiktransducer te selecteren om de metingen te starten.
    2. Gebruik het 2D-beeld dat in stap 3.4.2 is opgeslagen, klik op de schuifmaatknop en meet de afstand tussen de twee wanden van het IVC op 2 cm vanaf het punt waar het het rechter atrium binnenkomt. Dit is de IVC-diameter, sla deze afbeelding op.
    3. Gebruik de M-modusafbeelding die is opgeslagen in stap 3.4.3, klik op de schuifmaatknop en meet de IVC-uitademings- en inspiratoire diameters. Sla deze afbeelding op.
      NOTITIE: De uitademings- en inspiratoire diameters van de IVC zijn respectievelijk de maximale en minimale diameters die te zien zijn in het beeld van de M-modus.
  7. Nierlengte en doorbloeding
    1. Gebruik de 2D-afbeelding die is opgeslagen in stap 3.4.4 en klik op de schuifmaat en teken de langste lijn die zich uitstrekt van de caudale tot de schedeluiteinden van de nierschors. Dit is de nierlengte in cm, registreer deze bevinding in de CRF. Sla deze afbeelding op.
    2. Gebruik de Doppler-afbeelding die is opgeslagen in stap 3.4.6 en analyseer de veneuze stroomlijn die onder de basislijn wordt gezien als continu, monofasisch of bifasisch. Registreer de bevindingen in het CRF.
    3. Gebruik de afbeelding die is opgeslagen in stap 3.4.6 en klik op de knop Meten en gebruik de trackball om de opties Abdominal-Renal-PS/ED/RI in het menu aan de rechterkant te selecteren.
    4. Plaats de cursor op de piek en op het laagste punt van de pulserende stromingsgolf in de positieve helft van de y-as.
      NOTITIE: De G6-machine kan de Doppler-nierweerstandsindex (RRI) automatisch berekenen als een continue pulserende stroomgolf wordt opgeslagen, met behulp van de formule: RRI = (systolische pieksnelheid - diastolische eindsnelheid)/systolische pieksnelheid. Sla de afbeelding met de meting van het echoapparaat op het scherm op.
    5. Gebruik de afbeelding die is opgeslagen in stap 3.4.6 of 3.4.7 en klik op de schuifmaat knop en plaats de cursor eerst op de maximale piekstroomsnelheid en vervolgens op de maximale stroomsnelheid op het dieptepunt (d.w.z. einde diastolisch)19. Sla de afbeelding op na de meting.
      NOTITIE: De veneuze impedantie-index (VII) wordt berekend van: VII = (systolische pieksnelheid — einddiastolische snelheid) / systolische pieksnelheid20,21. De VII wordt niet geregistreerd in geval van monofasische stroming, omdat dan slechts één piek zichtbaar is en er geen diastolische en systolische fasen te onderscheiden zijn.

6. Gegevensregistratie, opslag en validatie van echografiebeelden

NOTITIE: Zoals figuur 1 laat zien, wordt de gegevensregistratie na elk klinisch onderzoek uitgevoerd. Hieronder wordt de procedure beschreven voor het invoeren van de gegevens die zijn verkregen uit de metingen, het klinisch onderzoek en de biochemische informatie (tabel 2) die zijn opgehaald uit het elektronische patiëntendossier in het geanonimiseerde online dossier van de proefpersoon.

  1. Krijg toegang tot het online beveiligde patiëntenbeheersysteem en open het dossier van de recent opgenomen patiënt. Registreer de bloedgasanalysewaarden, algemene serumvariabelen, serumniervariabelen en 24-uurs urineanalyse. De lijst van alle variabelen die worden verkregen en de instructies om dit te doen, wordt weergegeven in Tabel 2.
  2. Valideer de cardiale CCUS-beelden.
    OPMERKING:     Deze validatie wordt uitgevoerd door onafhankelijke experts van een Cardiovascular Imaging Core Laboratory in overeenstemming met EACVI-richtlijnen22. De kwaliteit van de beelden die door de student-onderzoekers worden verkregen, wordt beoordeeld en de uitgevoerde metingen worden herhaald om de vereiste kwaliteit van dimensionale metingen en traceringen van snelheidsprofielen te garanderen.
    1. Voer de LVOT-metingen uit aan de einddiastole, zoals te zien is op het ECG-signaal, net onder de aortaklep.
    2. Traceer het PW-signaal van de LVOT in een AP5CH-weergave om het slagvolume van de linkerventrikel en de CO van de linkerventrikel te verkrijgen.
    3. Valideer alle beelden en metingen van het IVC en de nieren. Dit moet worden uitgevoerd door een onafhankelijke ervaren abdominale radioloog. Mochten er tijdens het klinisch onderzoek problemen zijn met het verkrijgen van de gewenste beelden, dan kan de onafhankelijke abdominale radioloog worden gebeld om de CCUS uit te voeren, in welk geval er geen verdere validatie plaatsvindt.

7. Follow-up van de patiënt

  1. Registreren van geïnformeerde toestemming
    1. Als de toestemming van de patiënt of familie wordt verkregen tijdens een van de klinische onderzoeken of nadat het protocol voor klinische onderzoeken is voltooid, maar de patiënt nog steeds in het ziekenhuis wordt opgenomen, registreer dit dan in het beheersysteem voor patiëntgegevens en upload het met de hand ondertekende toestemmingsformulier.
    2. Als de toestemming is geweigerd, registreer dit dan in het beheersysteem voor patiëntgegevens, samen met de reden voor het niet verkrijgen van toestemming, en informeer de studiecoördinator, die alle patiëntgegevens zal verwijderen.
  2. Sterfte gegevens
    1. Voor patiënten die tijdens opname overlijden, registreert u de sterfte direct vanuit het elektronisch patiëntendossier en de bijbehorende doodsoorzaak.
    2. Voor patiënten zonder sterfte in het ziekenhuis, verkrijgen we sterftegegevens uit het gemeentelijk register in Nederland, dat elke 90 dagen wordt bijgewerkt.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Het doel van deze representatieve resultaten is om de haalbaarheid van het protocol te illustreren.

Patiënten
In totaal zijn er tussen 14-05-2018 en 15-08-2018 663 patiënten opgenomen op de IC. Hiervan kwamen 208 patiënten in aanmerking voor inclusie (redenen voor uitsluiting worden weergegeven in figuur 4). Een aantal van 49 patiënten werd uitgesloten omdat er geen mogelijkheid was om de CCUS uit te voeren vanwege de voortdurende reanimatie-inspanningen. Zeven patiënten weigerden deel te nemen (geen geïnformeerde toestemming) en bij vier patiënten was CCUS onmogelijk, bijvoorbeeld vanwege buikligging voor mechanische beademing of vacuümondersteunde sluiting van grote wonden, wat resulteerde in 138 geïncludeerde patiënten met gegevens voor analyse.

CCUS-validatie en beeldkwaliteit
Uitgebreide validatie van cardiale beeldvorming is gepland. De validatie van echografie via de nieren is gestart. Tot nu toe zijn beelden van 21 patiënten (15%) gevalideerd. Bij 18 patiënten (86%) verschenen beelden van voldoende kwaliteit. Alle redenen voor afkeuring van afbeeldingen werden opgesomd en voor feedback teruggestuurd naar de onderzoeker die de echografie uitvoerde. De naam van de onderzoeker die de echografie heeft uitgevoerd, wordt geregistreerd om de variabiliteit tussen en binnen de waarnemer te kunnen beoordelen met behulp van de intraclass correlatiecoëfficiënt (ICC). Exacte statistische methoden zullen worden beschreven in ons statistisch analyseplan, zoals is gedaan in de SICS-I12.

Voorbeeld case: Patiënt X, vrouw van middelbare leeftijd
Patiënt X werd opgenomen nadat bij haar een verminderd bewustzijn en een lage bloeddruk was gevonden. Alle verkregen metingen worden weergegeven in Tabel 1. Alle variabelen werden binnen de vereiste tijd verkregen zonder ontbrekende gegevens, wat de mogelijke haalbaarheid van dit protocol illustreert. Binnen 3 uur na opname werd het eerste klinisch onderzoek uitgevoerd. Tijdens dit onderzoek werd de patiënt verdoofd, geïntubeerd en had hij een vasopressorbehandeling nodig. Het tweede klinische onderzoek werd tien uur later uitgevoerd en toonde stabiele vitale functies na 700 ml vloeistofinfusie. Vasopressoren werden verminderd. CCUS en biochemische analyse toonden een normale hart-, IVC- en nierfunctie (Figuur 5, Figuur 6 en Figuur 7). Op T3, twee dagen later, werden de vasopressoren gestopt, maar de cumulatieve positieve vochtbalans was gestegen tot 6 liter, vergezeld van een verhoogde CO, bredere IVC en verminderde nierperfusie en -functie weerspiegeld door verhoogd serumcreatinine. Op T4, 5 dagen na opname, waren de vochtbalans en het serumcreatinine nog verder gestegen, waarbij de patiënt stadium 3 AKI ontwikkelde. De patiënt overleed 2 dagen later aan multi-orgaanfalen met onduidelijke oorsprong, 7 dagen na opname.

figure-results-1
Figuur 1: Overzicht van de SICS-II-studie. Tijdlijn van de SICS-II-studie van opname van de patiënt op de Intensive Care tot de laatste stap van gegevensregistratie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-2
Figuur 2: Case Report Form (CRF) voor klinisch onderzoek 1. CRF moet worden ingevuld door de studenten van het ICU-team of student-onderzoekers bij het uitvoeren van het eerste klinische onderzoek. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-3
Figuur 3: Case Report Form (CRF) voor klinische onderzoeken 2, 3 en 4. CRF moet worden ingevuld door de studenten van het ICU-team of student-onderzoekers bij het uitvoeren van de tweede, derde en vierde klinische onderzoeken. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-4
Figuur 4: SICS-II inclusie- en exclusiekaart voor patiënten. Stroomschema dat de criteria voor inclusie en uitsluiting van patiënten in de SICS-II studie beschrijft tot 15-08-2018. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-5
Figuur 5: Apicale weergaven die verandering in de hartfunctie laten zien. (A) Afbeelding van het hart op een AP4CH-weergave tijdens CCUS uitgevoerd tijdens klinisch onderzoek 2 (T=2); (B) Afbeelding van het VTI-pulsgolfsignaal van het hart op T=2, met een CO van 5,6 L/min; (C) Afbeelding van het hart op een AP5CH-weergave tijdens CCUS uitgevoerd tijdens klinisch onderzoek 3 (T=3); (D) Afbeelding van het VTI-pulsgolfsignaal van het hart op T=3, met een CO van 8,3 l/min. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-6
Figuur 6: M-mode beeld van de inferieure vena cava (IVC) voor diametermetingen. Afbeelding met bovenaan de IVC in real-time en daaronder het M-modusbeeld dat de veranderingen in de IVC-diameter weergeeft, waaruit de inklapbaarheid kan worden berekend. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-7
Figuur 7: De verschillende elementen van renale echografie. (A) Beeld van de rechternier tijdens CCUS; (B) Afbeelding met bovenaan de Dopplerstroom in de nierslagaders en daaronder de stromingsgolf waaruit de nierweerstandsindex wordt berekend; (C) Afbeelding met bovenaan de Dopplerstroom in de nieraders en daaronder de stromingsgolf op basis waarvan de veneuze impedantie-index wordt berekend; (D) Afbeelding ter illustratie van de meting van de nierlengte. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

VeranderlijkT1
Dag 1, om 00:38 uur		T2
Dag 1, om 10:53 uur		T3
Dag 3, om 10:14 uur		T4
Dag 5, om 10:20 uur
Hartslag (bpm)11012412298
Ademhalingsfrequentie (ademhaling per min)24152612
Systolische bloeddruk (mmhg)100115130118
Diastolische bloeddruk (mmhg)61696665
Gemiddelde arteriële druk (mmhg)73808481
Cumulatieve vochtbalans (ml)0704727212338
Mechanische ventilatiePEEP 5, FiO2 40%PEEP 5, FiO2 40%PEEP 5, FiO2 30%PEEP 5, FiO2 30%
CRT borstbeen (seconden)1.5243
Centrale temperatuur (◦ C)37.637.538.037.4
Urineproductie vorig uur (ml)11760010
Toediening van inotrope middelenNoradrenaline
0,1 mg/ml
3,0 ml/uur		Noradrenaline
0,1 mg/ml
1,0 ml/uur		geengeen
Toegediende kalmerende middelenPropofol
20 mg/ml
5,0 ml/uur		geengeengeen
APACHE IV scoren92888790
SOFA score8858
LVOT (cm)N.v.t.2.42.42.4
Hartminuutvolume (L/min)N.v.t.5.68.349.89
TAPSE (mm)N.v.t.252621
RV S' (cm/s)N.v.t.141512
IVC inspiratoire diameter (cm)N.v.t.1.141.241.10
IVC uitademingsdiameter (cm)N.v.t.1.271.381.50
Kerley B-lijnen (totaal)N.v.t.624
Nierlengte (cm)N.v.t.10.59N.v.t.N.v.t.
Intrarenale veneuze stroompatroonN.v.t.ContinuContinuContinu
Doppler Renal RIN.v.t.0.610.750.70
VIIN.v.t.0.330.560.68

Tabel 1: Een willekeurige SICS-II-patiënt. Patiënt X, vrouw van middelbare leeftijd, opgenomen op de IC nadat ze met verminderd bewustzijn was aangetroffen. Afkortingen: bpm = slagen per minuut, CRT = capillaire bijvultijd, LVOT = linkerventrikel uitstroomkanaal, TAPSE = systolische excursie van het ringvormige trificarisvlak, RV S' = systolische excursie rechterventrikel, IVC = vena cava inferior, RRI = nierresistieve index, VII = veneuze impedantie-index, N.A. = niet van toepassing.

VeranderlijkEenheidBronVerkregen bij
Lactaatmmol/LArteriële bloedgasanalyseVan de standaardzorg, zo dicht mogelijk ook bij elk klinisch onderzoek, max 12 uur verschil
Chloridemmol/LArteriële bloedgasanalyseVan de standaardzorg, zo dicht mogelijk ook bij elk klinisch onderzoek, max 12 uur verschil
PhArteriële bloedgasanalyseVan de standaardzorg, zo dicht mogelijk ook bij elk klinisch onderzoek, max 12 ho verschil
PCO2kPaArteriële bloedgasanalyseVan de standaardzorg, zo dicht mogelijk ook bij elk klinisch onderzoek, max 12 uur verschil
PaO2kPaArteriële bloedgasanalyseVan de standaardzorg, zo dicht mogelijk ook bij elk klinisch onderzoek, max 12 uur verschil
HCO3-mmol/LArteriële bloedgasanalyseVan de standaardzorg, zo dicht mogelijk ook bij elk klinisch onderzoek, max 12 uur verschil
Hemoglobinemmol/LArteriële bloedgasanalyseVan de standaardzorg, zo dicht mogelijk ook bij elk klinisch onderzoek, max 12 uur verschil
Leukocytes10 x 10-9/LSerum analyseVan de standaardzorg, zo dicht mogelijk ook bij elk klinisch onderzoek, max 12 uur verschil
Trombocyten10 x 10-9/LSerum analyseVan de standaardzorg, zo dicht mogelijk ook bij elk klinisch onderzoek, max 12 uur verschil
HS Troponineng/LSerum analyseVan de standaardzorg, zo dicht mogelijk ook bij elk klinisch onderzoek, max 12 uur verschil
ASATU/LSerum analyseVan de standaardzorg, zo dicht mogelijk ook bij elk klinisch onderzoek, max 12 uur verschil
ALATU/LSerum analyseVan de standaardzorg, zo dicht mogelijk ook bij elk klinisch onderzoek, max 12 uur verschil
Totaal bilirubineuoml/LSerum analyseVan de standaardzorg, zo dicht mogelijk ook bij elk klinisch onderzoek, max 12 uur verschil
Creatinineumol/LSerum analyseAlle metingen vanaf aanvang IC-opname
Urine volumeMlUrineverzameling van 24 uurAlle metingen vanaf aanvang IC-opname
Creatininemmol/24 uurUrine analyseAlle metingen vanaf aanvang IC-opname

Tabel 2: Lijst van verkregen biochemische variabelen. Alle biochemische variabelen van de patiënt die tijdens het onderzoek zijn verzameld, worden hier vermeld.

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Alle onderzoeken moeten volgens het protocol worden uitgevoerd. Lichamelijk onderzoek heeft alleen waarde als het wordt uitgevoerd volgens vooraf gespecificeerde definities23. Laboratoriumwaarden moeten volgens het protocol worden verzameld om alle waarden te verkrijgen. Duidelijke, interpreteerbare CCUS-beelden zijn essentieel om de onderzoeksvraag van deze studie te beantwoorden, zoals beschreven in stap 3.3. Als er beelden van slechte kwaliteit worden verkregen, kunnen de metingen en analyses beschreven in stap 5 niet worden uitgevoerd en vervalt het doel van herhaalde metingen. Er worden drie belangrijke maatregelen genomen om het risico op het verkrijgen van afbeeldingen van lage kwaliteit te minimaliseren. Ten eerste worden student-onderzoekers die CCUS uitvoeren in onze studie getraind door een ervaren cardioloog-intensivist. Uit de literatuur blijkt dat een kort trainingsprogramma zeer geschikt is om basiscompetentie in CCUS24 te verwerven. Ten tweede worden de student-onderzoekers tijdens hun eerste 20 examens begeleid door een senior student-onderzoeker, zodat ze praktische feedback kunnen krijgen. Ten slotte zullen alle verkregen hart- en nierbeelden opnieuw worden beoordeeld en gevalideerd door respectievelijk een onafhankelijke expert van een Cardiac Imaging Core Laboratory en een ervaren abdominale radioloog om ervoor te zorgen dat de gegevens betrouwbaar zijn.

Om de beeldkwaliteit te waarborgen, moeten onderzoekers ook aandacht besteden aan andere aspecten. Om een optimale beeldkwaliteit te garanderen, is soms het opnieuw aanbrengen van ultrasone gel of het verplaatsen van de sonde zodat deze beter contact maakt met de huid van de patiënt. Het is ook belangrijk om voldoende tijd te nemen om het meest optimale beeld te krijgen en bij twijfel moet een senior onderzoeker, d.w.z. een toezichthoudende cardioloog-intensivist of kernlaboratoriumtechnicus, worden geraadpleegd voordat het klinisch onderzoek is voltooid. Continue evaluatie en validatie van alle echografische beelden wordt gegarandeerd door de geprotocolleerde stappen af te dwingen die worden weergegeven in figuur 1. Daarnaast wisselen student-onderzoekers en experts regelmatig feedback uit, waardoor het gemakkelijk is om snel protocolwijzigingen door te voeren om de kwaliteit van afbeeldingen en metingen verder te verhogen. Deze frequente verificatie maakt systematische fouten gemakkelijk op te sporen, zodat de CCUS-training voor toekomstige student-onderzoekers dienovereenkomstig kan worden aangepast. Bovendien maken maandelijkse vergaderingen die toegankelijk zijn voor alle teamleden een grondige evaluatie en (indien nodig) aanpassingen van het protocol mogelijk.

De klok rond beschikbaarheid voor screening en inclusie van patiënten is een ander belangrijk element voor de succesvolle implementatie van deze studie. Dit kan alleen worden bereikt door een toegewijd team van student-onderzoekers, een groot team van studenten om ondersteuning te bieden en een goede coördinatie met de IC-zorgverleners. Deze afstemming vindt plaats door regelmatig low stake contact tussen zorgverleners en onderzoekers over mogelijke verbeteringen om de samenwerking met de standaardzorg te optimaliseren.

Een beperking van dit protocol is dat het succesvol uitvoeren van CCUS afhankelijk is van de toegankelijkheid van de vooraf gespecificeerde posities waar de sonde wordt geplaatst. Tijdens de SICS-I werd al aangetoond dat cardiale CCUS niet kan worden uitgevoerd wanneer patiënten drains, gaasjes of wondverbanden nodig hebben die het theoretisch optimale echocardiografische venster1 belemmeren. Bovendien is eerder aangetoond dat de mogelijkheid om een goed subcostaal venster te verkrijgen via transthoracale echocardiografie, die nodig is voor de IVC-metingen, potentieel beperkt is in een algemene IC-populatie25. De 24/7 beschikbaarheid die dit protocol vereist om de verschillende onderzoeken op verschillende tijdstippen uit te voeren, is ook een mogelijke beperking, aangezien sommige centra mogelijk niet over de capaciteit beschikken om dit te doen. Zelfs in een groot academisch ziekenhuis als het UMCG heeft dit geleid tot vertraging bij de start van de studie. Een andere beperking die inherent is aan echografische metingen is de variabiliteit van de metingen tussen waarnemers. Om de inclusie van patiënten 24/7 te garanderen, is het onmogelijk voor één onderzoeker om alle klinische onderzoeken uit te voeren bij alle geïncludeerde patiënten. Deze studie heeft tot doel om dezelfde onderzoeker alle echografiemetingen bij dezelfde patiënt te laten uitvoeren om de variabiliteit op individueel niveau te minimaliseren, maar voor het hele cohort blijft de variabiliteit tussen waarnemers een probleem.

Echografie van meerdere organen kan een snelle, veilige en effectieve structuur zijn voor het visualiseren van orgaanperfusie en -functie. Het is een handig hulpmiddel dat alle medische professionals zouden moeten kunnen gebruiken, en waarvoor weinig metingen op basis van een eenvoudig, gestandaardiseerd protocol over het algemeen betrouwbare metingen zouden moeten opleveren.

Bovendien zijn de meeste observationele studies die het gebruik van echografie, en in het bijzonder van echocardiografie, evalueren, retrospectief van aard of omvatten ze slechts een klein aantal patiënten. 26 Dit protocol maakt een structurele 24/7 screening mogelijk van een niet-geselecteerd cohort van ernstig zieke patiënten, waarvan subpopulaties van belang kunnen worden gedefinieerd, waardoor gelijktijdig onderzoek van meerdere onderzoeksvragen mogelijk wordt.

Bovendien, ondanks dat bekend is dat klinische variabelen in de intensive care zeer dynamisch zijn en elkaar wederzijds beïnvloeden, hebben de meeste onderzoeken alleen de additieve waarde van enkelvoudige ultrasone metingen van specifieke organen onderzocht27,28. Dit is het eerste protocol dat zich richt op herhaalde metingen, echografie van het hele lichaam en veneuze congestie. We verwachten dat de SICS-II een nauwkeurigere weerspiegeling zal geven van de hemodynamische status van patiënten tijdens opname op de IC.

De huidige structuur die in SICS wordt gebruikt, kan worden toegepast op een groot aantal instellingen en de toevoeging van andere elementen wordt momenteel bestudeerd. De kracht ligt in de combinatie van een fundamentele onderzoekslijn en een adaptieve lijn waarin eenvoudig nieuwe variabelen aan de CRF's kunnen worden toegevoegd zodat nieuwe onderzoeksvragen kunnen worden onderzocht. Een voorbeeld van dit aanpassingsvermogen is de toevoeging van uitgebreide ventriculaire wandbeoordeling door middel van vervormingsbeeldvorming, d.w.z. belasting op korte termijn, aan het reguliere protocol bij een specifieke subgroep van patiënten.

Bovendien vindt de inclusie van patiënten nu uitsluitend plaats op de IC en wordt een deel van het zorgtraject van de patiënten nu gemist. IC-patiënten worden vaak eerst opgenomen op de afdeling spoedeisende hulp (SEH) en blijven na ontslag uit de IC op de reguliere ziekenhuisafdeling. Daarom streeft de SICS ernaar patiënten in een eerder stadium op te nemen door patiënten bij aankomst op de SEH te betrekken en interventies en hemodynamische functie vanaf de eerste ziekenhuisopname te registreren. Bovendien zijn er ook plannen om CCUS uit te voeren na ontslag uit de IC naar reguliere afdelingen, zodat alle patiënten op elk vooraf gedefinieerd studietijdstip kunnen worden gemeten. Een ander belangrijk aspect is de uitbreidbaarheid van het protocol naar andere centra: de eenvoud ervan maakt het mogelijk om zich gemakkelijk aan te passen door centra die zelf met inclusie kunnen beginnen.

Ten slotte kan de ontwikkeling en succesvolle implementatie van een gestructureerd CCUS-protocol ook klinische gevolgen hebben. Ondanks dat het alleen voor onderzoeksdoeleinden wordt gebruikt, zou het na de voorgestelde korte trainingsperiode door artsen kunnen worden geïmplementeerd voor klinische CCUS. Het zou dan interessant zijn om te beoordelen of het faciliteren van CCUS-training aan (onervaren) artsen zou leiden tot minder aanvullend diagnostisch onderzoek.

Openbaarmakingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Auteurs hebben niets te onthullen.

Dankbetuigingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Graag willen wij alle leden van de SICS-Studiegroep bedanken die betrokken zijn geweest binnen de SICS-I en hebben deelgenomen aan brainstormsessies over het huidige protocol. We willen ook het onderzoeksbureau van onze afdeling Kritieke Zorg en haar coördinatoren bedanken voor hun steun; dr. W. Dieperink en M. Onrust. Verder willen we het ICU Studentsteam en de student-onderzoekers bedanken die tot nu toe patiënten structureel hebben opgenomen in SICS-II; J. A. de Bruin, B. E. Keuning, drs. K. Selles.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Ultrasound machineGE Healthcare0144VS6Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound machineGE Healthcare3507VS6Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound machineGE Healthcare0630VS6Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound gelParker01-08Aquasonic 100 ultrasound transmission gel
Temperature probeDeRoyal81-010400EUSkin Temperature Sensor 

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Hiemstra, B., et al. Clinical examination, critical care ultrasonography and outcomes in the critically ill: cohort profile of the Simple Intensive Care Studies-I. BMJ open. 7 (9), 017170(2017).
  2. Lee, J., et al. Association between fluid balance and survival in critically ill patients. Journal of Internal Medicine. 277 (4), 468-477 (2015).
  3. Perner, A., et al. Fluid management in acute kidney injury. Intensive Care Medicine. 43 (6), 807-815 (2017).
  4. Balakumar, V., et al. Both Positive and Negative Fluid Balance May Be Associated With Reduced Long-Term Survival in the Critically Ill. Critical care medicine. 45 (8), 749-757 (2017).
  5. Hjortrup, P. B., et al. Restricting volumes of resuscitation fluid in adults with septic shock after initial management: the CLASSIC randomised, parallel-group, multicentre feasibility trial. Intensive Care Medicine. 42 (11), 1695-1705 (2016).
  6. Prowle, J. R., Kirwan, C. J., Bellomo, R. Fluid management for the prevention and attenuation of acute kidney injury. Nature reviews. Nephrology. 10 (1), 37-47 (2014).
  7. Gambardella, I., et al. Congestive kidney failure in cardiac surgery: the relationship between central venous pressure and acute kidney injury. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 23 (5), 800-805 (2016).
  8. Chen, K. P., et al. Peripheral Edema, Central Venous Pressure, and Risk of AKI in Critical Illness. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 11 (4), 602-608 (2016).
  9. Song, J., et al. Value of the combination of renal resistance index and central venous pressure in the early prediction of sepsis-induced acute kidney injury. Journal of critical care. 45, 204-208 (2018).
  10. Zhang, L., Chen, Z., Diao, Y., Yang, Y., Fu, P. Associations of fluid overload with mortality and kidney recovery in patients with acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis. Journal of Critical Care. 30 (4), (2015).
  11. Simple Intensive Care Studies II - Full Text View. ClinicalTrials.gov. , Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03577405? term=simple+intensive+care+studies (2018).
  12. Wetterslev, J. Statistical analysis plan Simple Intensive Care Studies-I DETAILED STATISTICAL ANALYSIS PLAN (SAP) 1. Administrative information 1.1. Title, registration, versions and revisions. ClinicalTrials.gov. , Available from: https://clinicaltrials.gov/ProvidedDocs/24/NCT02912624/SAP_000.pdf (2018).
  13. van der Horst, I. C. C. Simple Observational Critical Care Studies - Full Text View - ClinicalTrials.gov. ClinicalTrials.gov. , Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03553069 (2018).
  14. Ait-Oufella, H., et al. Alteration of skin perfusion in mottling area during septic shock. Annals of Intensive Care. 3 (1), 31(2013).
  15. Teasdale, G., Jennett, B. Assessment of Coma and Impaired Consciousness: A Practical Scale. The Lancet. 304 (7872), 81-84 (1974).
  16. Detsky, M. E., et al. Discriminative Accuracy of Physician and Nurse Predictions for Survival and Functional Outcomes 6 Months After an ICU Admission. JAMA. 317 (21), 2187(2017).
  17. Lipson, A. R., Miano, S. J., Daly, B. J., Douglas, S. L. The Accuracy of Nurses' Predictions for Clinical Outcomes in the Chronically Critically Ill. Research & reviews. Journal of nursing and health sciences. 3 (2), 35-38 (2017).
  18. Lichtenstein, D. A. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest. 147 (6), 1659-1670 (2015).
  19. Tang, W. H. W., Kitai, T. Intrarenal Venous Flow: A Window Into the Congestive Kidney Failure Phenotype of Heart Failure. JACC: Heart Failure. 4 (8), 683-686 (2016).
  20. Jeong, S. H., Jung, D. C., Kim, S. H., Kim, S. H. Renal venous doppler ultrasonography in normal subjects and patients with diabetic nephropathy: Value of venous impedance index measurements. Journal of Clinical Ultrasound. 39 (9), 512-518 (2011).
  21. Iida, N., et al. Clinical Implications of Intrarenal Hemodynamic Evaluation by Doppler Ultrasonography in Heart Failure. JACC: Heart Failure. 4 (8), 674-682 (2016).
  22. Lang, R. M., et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. 16 (3), 233-271 (2015).
  23. Hiemstra, B., Eck, R. J., Keus, F., van der Horst, I. C. C. Clinical examination for diagnosing circulatory shock. Current opinion in critical care. 23 (4), 293-301 (2017).
  24. Vignon, P., et al. Basic critical care echocardiography: validation of a curriculum dedicated to noncardiologist residents. Critical care medicine. 39 (4), 636-642 (2011).
  25. Jensen, M. B., Sloth, E., Larsen, K. M., Schmidt, M. B. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care. European journal of anaesthesiology. 21 (9), 700-707 (2004).
  26. Koster, G., van der Horst, I. C. C. Critical care ultrasonography in circulatory shock. Current opinion in critical care. 23 (4), 326-333 (2017).
  27. Haitsma Mulier, J. L. G., et al. Renal resistive index as an early predictor and discriminator of acute kidney injury in critically ill patients; A prospective observational cohort study. PloS one. 13 (6), 0197967(2018).
  28. Micek, S. T., et al. Fluid balance and cardiac function in septic shock as predictors of hospital mortality. Critical care. 17 (5), London, England. 246(2013).

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Cardiac Output MeasurementInferior Vena CavaLeft Ventricular Outflow TractRenal Resistance IndexTricuspid Annular Plane Systolic ExcursionRight Ventricular Systolic ExcursionVenous Congestion AssessmentHemodynamic Function Monitoring

Gerelateerde artikelen