Hier gepresenteerd is een protocol van tracheale intubatie over een intuberende buis introducer met behulp van een stijve buis voor laryngoscopie met een bijgevoegde lichtbron. De belangrijkste kenmerken van deze manoeuvre zijn de retromolar aanpak en het gebruik van de schildklier kraakbeen als een mijlpaal, terwijl het bevorderen van de stijve buis.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
De starre buis als alternatief voor het regelen van de problematische luchtwegen
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
De onverwachte problematische luchtwegen vertegenwoordigen een groot deel van de anesthesie-gerelateerde morbiditeit en mortaliteit. De retromolar of paraglossale benadering is een alternatief voor de meerderheid van de starre instrumenten die worden gebruikt voor tracheale intubatie, die de middellijn volgen om toegang te krijgen tot de glottis. Deze single-center, prospectieve case-serie studie biedt een optie om conventionele laryngoscopie in het geval van een slechte glottische weergave, de invoering van een instrument (de stijve buis voor laryngoscopie) dat de retromolar aanpak gebruikt om tracheale intubatie te bereiken. Als na anesthesie-inductie, de gewijzigde Cormack-Lehane glottis-weergavekwaliteit >2b, de intubatie verder wordt gedragen met de stijve buis. De buis volgt de richting van het schildklierkraakbeen terwijl het oprukken van de labiale commissure, het verplaatsen van de tong naar de contralaterale kant. Het aanpassen van de positie van het strottenhoofd met de niet-weelderige hand door het schildklierkraakbeen voorzichtig te duwen en een denkbeeldige lijn ernaar toe te volgen terwijl het vordert, verbetert de tijd die nodig is voor een goede glottis-visualisatie. Zodra de epiglottis in zicht is, vordert de beoefenaar langzaam, het opheffen van de epiglottis en het richten van de punt van de buis meer anteriorly. Wanneer de glottis in het gezichtsveld verschijnt, wordt de intuberende buis introducer in de luchtpijp geplaatst en wordt een gesmeerde geboeide intuberende buis over de introducer gevorderd nadat de stijve buis is geëxtraheerd. Deze tool werd getest op 30 patiënten met een onbevredigende glottische weergave bij het gebruik van de Macintosh laryngoscoop en behaalde uitstekende resultaten met betrekking tot intubatietijd en complicaties. Het verminderde gezichtsveld is de belangrijkste beperking van deze methode, die een opleidingstermijn voor redelijke deskundigheid vereist. Dit eenvoudige, robuuste en goedkope instrument zou een reddingsoptie kunnen zijn in het geval van een moeilijke luchtwegen.
Inleiding
Incidenten in luchtwegbeheer vertegenwoordigen een groot deel van de anesthesiegerelateerde mortaliteit en ernstige morbiditeit, ondanks de ontwikkeling van nieuwe instrumenten voor luchtwegbeheersing en uitgebreide onderwijsmiddelen1. De video laryngoscoop en flexibele of rigide endoscopen zijn grote stappen voorwaarts, maar ze vereisen een aanvullende investering in aanvulling op opleiding2,3. Moeilijke intubatie is vaak onverwacht, dus het is de verantwoordelijkheid van de beoefenaar om een back-up plan hebben en gebruik maken van de juiste tool van die beschikbaarzijn 4. Deze studie heeft tot doel aan te tonen dat een goedkoop en eenvoudig hulpmiddel, de stijve buis voor laryngoscopie (RTL), efficiënt kan worden gebruikt voor tracheale intubatie bij patiënten met slechte glottis-visualisatie tijdens conventionele laryngoscopie.
De stijve buis voor laryngoscopie (figuur 1) is een 15-25 cm lange, rechte, ronde holle buis met een diameter van 5-20 mm en een schuine kant onverband. Het lijkt op een rigide bronchoscoop of slokagoscoop, maar korter5. Een bindstuk dat een prismatische lichtdeflector met verbinding met een lichtbron heeft, is bij gebruik aan het proximale uiteinde van de stijve buis bevestigd en het beeld wordt direct verkregen, kijkend door deze assemblage. Het is een instrument dat wordt gebruikt door oor-, neus- en keelspecialisten om het strottenhoofd en zijn omgeving te visualiseren. In een pilotstudie werden 20 patiënten met supraglottische pathologie en anatomisch uitdagende luchtwegen geïntubeerd met de stijve buis, en de resultaten waren bemoedigend6.
Dit onderzoek omvatte patiënten met anatomische criteria voor moeilijke intubatie en een gemodificeerde Cormack-Lehane7 glottis view grade ≥2b bij gebruik van een gebogen bladlaryngoscoop. Het doel was aan te tonen dat laryngoscopie met behulp van de stijve buis met een retromolar benadering een snelle glottische weergave zou kunnen bieden in gevallen met een slechte glottische visualisatie bij conventionele laryngoscopie en de juiste omstandigheden om de luchtpijp over de intuberende buis introducer te intuberen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
We ontwierpen een prospectieve, observationele, single-center studie die de haalbaarheid van tracheale intubatie evalueert met behulp van de RTL met de goedkeuring van de University Ethics Committee no 432/24.11.2016 en geregistreerd bij ClinicalTrials.gov NCT03341507. De studie betrof volwassen patiënten met ASA fysieke status 1-3, waarbij algemene anesthesie voor oor, parotid en rhino-sinus chirurgie en met een veronderstelde anatomisch moeilijke luchtwegen zoals berekend met The Simplified Airway Risk Index (SARI) score8, met een score ≥ 5, en geen luchtwegpathologie.
OPMERKING: Het pre-anesthesie-examen richtte zich op luchtwegevaluatie met als doel patiënten te selecteren met een gewijzigde Cormack-Lehane7-graad van glottische visualisatie ≥2b. De Cormack-Lehane classificatie definieert de rang van glottis weergave tijdens laryngoscopie, variërend van onbeperkte glottische visualisatie-grade 1 tot het onvermogen om een laryngeale structuur-grade 4 te zien. De SARI score8 is een multivariate risicoscore voor het voorspellen van moeilijke tracheale intubatie. Een SARI-score van 4 of hoger, 12 is maximaal, verhoogt de kans op moeilijke intubatie. Zeven parameters dragen bij aan de SARI-score: mondopening, thyromentale afstand, beweging van de nek, Mallampati-score, de mogelijkheid om een onderbeet, lichaamsgewicht en vorige intubatiegeschiedenis te creëren.
1. Voorbereiding van de patiënt en uitrusting
- Premedicate met 1 of 2 mg midazolam intraveneus gedurende 10 minuten bij het vervoer van de patiënt in de operatiekamer.
- Laat de patiënt op de operatietafel liggen met zijn hoofd in een kantelpositie.
- Breng standaard hemodynamische en ademhalingsmonitoring toe: ECG, niet-invasieve arteriële bloeddruk, zuurstofverzadiging, ademhalingsfrequentie, eindgetijden CO2. Monitor de diepte van de anesthesie van patiënten met behulp van bispectrale indexmonitoring.
- Zorg ervoor dat een ervaren anesthesist of KNO-arts beschikbaar is in geval van nood.
- Bereid een zuigapparaat met een zuigsonde op zijn plaats en een moeilijke luchtwegkit bij de hand. Bereid en controleer het verbindingsstuk met de lichtbron bevestigd met een set stijve buizen van verschillende afmetingen: drie buizen die 15-20 cm lang zijn met een diameter van 1,2-1,8 cm voor vrouwen en drie buizen die 20-25 cm lang zijn met een diameter van 1,2-2 cm voor mannen.
- Identificeer het schildklierkraakbeen (Adams appel) door palpatie van de voorste nek. Vraag de patiënt om te slikken en voorzichtig palpate de voorste nek met de duim, de index, en de middelvinger. De schildklier kraakbeen is de structuur die beweegt terwijl de patiënt slikt.
- Vraag de patiënt om het hoofd uit te breiden en de afstand tussen de labiale commissure en het schildklierkraakbeen in een rechte lijn met behulp van de duim en de middelvinger te meten. Houd een stijve buis in de andere hand tijdens het uitvoeren van de meting. De onderkaak belemmert het gebruik van een liniaal om deze afstand te meten.
- Let op de lengte verkregen op de stijve buis voorbereid, vanaf de tip. Doe dit door de twee vingers die worden gebruikt om de in de vorige stap op de stijve buis genoemde afstand te meten, direct te vertalen.
- Verwacht de glottis te vinden bij het gebruik van de RTL op een diepte gelijk aan de afstand tussen de labiale commissure en schildklier kraakbeen. Voor een betere grip en een nuttig hefboomeffect, gebruik een buis met een lengte van ongeveer het dubbele van de bovenmaatse afstand.
2. Inductie van algemene anesthesie en conventionele laryngoscopie
- Preoxygenaat de patiënten gedurende 5 min en start anesthesie-inductie met 2-3 μg/kg fentanyl, 2-3 mg/kg propofol en 1-1,5 mg/kg succinylcholine. Controleer de diepte van anesthesie door het bispectrale indexniveau te controleren.
- Na 1 min masker ventilatie met een pauze tijdens gegeneraliseerde spier fasciculatie veroorzaakt door succinylcholine, uit te voeren standaard laryngoscopie met een gebogen blad laryngoscoop, en registreer de gewijzigde Cormack-Lehane glottis visualisatie rang.
- Als de opgemerkte graad <2b is, hervat de tracheale intubatie conventioneel met de gebogen bladlaryngoscoop.
- Als de glottis weergavegraad ≥2b is, wat betekent dat op zijn best een deel van de arytenoïden en de epiglottis zichtbaar zijn, trek de Laryngoscoop van Macintosh in en manoeuvreer verder met de RTL.
LET OP: Als de maskerventilatie onmogelijk of niet efficiënt is, moet de luchtwegen onmiddellijk volgens de institutionele richtlijnen worden bevestigd.
3. Tracheale intubatie met de stijve buis
- Bedek de bovenste kiezen met een rubberen tandenbeschermer of een wattenstaafje aan de zijkant van de nadering.
- Introduceer de RTL in de mondholte op het niveau van de rechter of linker labiale commissure met de schuine kant tegenover de superieure arcade, de prismatische lichtdeflector, en een functionerende lichtbron bevestigd, gehouden met de dominante hand met de lichtdeflector in de palm en de index na de buis.
- Begin met een buis met een diameter van 1,5-1,8 cm om het gezichtsveld te maximaliseren.
- Verplaats de tong voorzichtig naar de contralaterale plaats.
- Als de pathologie niet anders vereist, moet een rechtshandige arts de juiste retromolarruimte gebruiken voor aanpak.
- Gebruik de niet-dominantiehand om de mond van de patiënt te openen, het hoofd van de patiënt te hyperextend en het RTL naar de keelholte te brengen.
- Breng zachte druk op het proximale uiteinde van het RTL tegen de beschermde superieure kiezen als het puntje van de buis is het bereiken van de hypopharynx. Op die manier oriënteert de tip van het RTL anteriorly op de richting van de glottis.
LET OP: Het schildklierkraakbeen is een mijlpaal bij het verplaatsen van de punt van de RTL van de retromolar ruimte naar de middellijn.- Als de epiglottis, de glottis of een deel ervan niet in zicht komt, trek de buis terug. Bij de tweede poging, steek de buis in de mondholte op het niveau van de snijtanden als dat kan de tong basis en epiglottis gemakkelijker toegankelijk te maken. Zodra de epiglottis in zicht is, schuif de buis naar de labiale commissure, houdt de tip op zijn plaats, en verder.
- Aspirate de afscheidingen als nodig is met een flexibele zuigsonde ingevoegd via de RTL.
- Pas de positie van het strottenhoofd met de niet-overheersende hand door zachtjes duwen de schildklier kraakbeen en volg een denkbeeldige lijn naar de schildklier kraakbeen als het verbetert de tijd die nodig is voor een goede glottis visualisatie.
OPMERKING: Bij het verplaatsen van het kraakbeen tijdens het kijken door de buis, de beweging vertaalt zich naar de innerlijke structuren rond de glottis en helpt de beoefenaar te oriënteren om zijn doel te bereiken.
- Ga langzaam naar de RTL totdat het de epiglottis bereikt en til de epiglottis op met het puntje van het apparaat. Zorg ervoor dat de schuine kant naar achteren is georiënteerd. Op dat moment zijn de stembanden zichtbaar aan het distale uiteinde van de buis.
- Als, na het opheffen van de epiglottis, de glottis is niet in het gezichtsveld, overweeg dan het gebruik van een kleinere diameter RTL.
- Zodra de glottis in zicht is, plaats de intuberende buis introducer via de RTL in de luchtpijp. Plaats de introducer niet te krachtig omdat de bronchiale verwonding kan optreden.
- Ga niet meer vooruit zodra de glottis zichtbaar is na het opheffen van de epiglottis vanwege het risico op stembandenletsel.
- Haal de stijve buis eruit.
- Plaats een standaard geboeide gesmeerde intuberende buis over de introducer in de luchtpijp. Gebruik geen kracht en draai de intuberende buis voorzichtig tijdens het oprukken.
- Zorg ervoor dat er slechts een kleine kloof tussen de binnendiameter van de intubating buis en de introducer om de kans op impingement te verminderen.
- Zodra de intuberende buis is op de juiste diepte, 20-24 cm van de labiale commissure, verwijder de intubating buis introducer waardoor de intubating buis op zijn plaats.
- Blaas de manchet op en bevestig tracheale intubatie door longauscultatie en capnografie.
- Inspecteer de bovenlip en de tanden op beschadiging. Wees ervan bewust dat de intubatie over een intuberende buis introducer draagt het risico van stembanden letsel. Controleer de patiënt op keelpijn en stemstoornissen na de operatie.
LET OP: Stop de manoeuvre als het meer dan 100 s of als de patiënt desatureert tot 80% en hervat masker ventilatie of een alternatieve methode voor het beveiligen van de luchtwegen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Gedurende 24 maanden omvatten we 64 patiënten met een SARI ≥5, voorspellend voor moeilijke intubatie(Supplementair bestand 1). Dertig van hen presenteerden een gewijzigde Cormack-Lehane glottis view grade ≥2b tijdens de laryngoscopie uitgevoerd met de gebogen blad laryngoscoop, dus ze werden geprobeerd te worden tracheale intubated met de RTL (Tabel 1). In alle gevallen, met één uitzondering, was de procedure met de stijve buis succesvol zonder dat zich incidenten voordeden. De patiënt d...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
De meest voorkomende fout bij het omgaan met een onverwachte problematische luchtwegen is aan te dringen op hetzelfde instrument en dezelfde techniek alleen om te beseffen dat het niet werkt. Dit maakt de situatie alleen maar erger door het bevorderen van oedeem of bloeden9.
We hadden het idee van het testen van deze tool toen we verdoofd een patiënt met een rang 4 glottische visualisatie op conventionele laryngoscopie, volgens de Cormack-Lehane classificatie. Aangezien...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te onthullen. We hebben geen huidige commerciële aanbieding gevonden voor de stijve buis en het bindstuk dat we in deze studie hebben gebruikt.
Dankbetuigingen
De auteurs hebben geen erkenningen. Alexandra Pop en Ioan Florin Marchis zijn te zien in de videoproductie die dit artikel aanvult.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Airway management set | Karl Storz | 11300 B3 | |
| Anesthesiemachine | Draeger | ||
| Verdovingsmiddel: Fentanyl | Chiesi | ||
| Verdovingsmiddel: propofol | Fresenius | ||
| Verdovingsmiddel: succinylcholine | Takeda | ||
| Verdovingsmiddelen: midazolam | Aguettant | ||
| Intubatiebuis | Touren | Een diameter van 7-7,5 mm is geschikt voor trachea-intubatie over de bougie | |
| Introducer voor intubatiebuis (Bougie) | Ontex | ||
| Smeergel | Dynarex | ||
| Mcintosh laryngoscope | Heine | ||
| Starre buis met verwijderbaar verbindingsstuk met een prismatische lichtdeflector eraan bevestigd | Explorent GMBH | Het serienummer van het verbindingsstuk is: 650021 We hebben geen actuele commerciële aanbieding gevonden voor de starre buis en het verbindingsstuk dat we in dit onderzoek hebben gebruikt. | |
| Tabelbladlichtbron met lichtkabel | Karl Storz | 20134001, 61594GW |
Referenties
- Cook, T. M., Woodall, N., Frerk, C. Major complications of airway management in the UK: results of the 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1 Anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 106 (5), 617-631 (2011).
- Halligan, M., Charters, P. Learning curve for the Bonfils intubation fibrescope. British Journal of Anaesthesia. 89, 671-672 (2002).
- Smith, J. E., Jackson, A. P., Hurdley, J., Clifton, P. J. Learning curves for fibreoptic nasotracheal intubation when using the endoscopic video camera. Anaesthesia. 52 (2), 101-106 (1997).
- Nørskov, A. K., et al. Diagnostic accuracy of anaesthesiologists' prediction of difficult airway management in daily clinical practice: a cohort study of 188 064 patients registered in the Danish anaesthesia database. Anaesthesia. 70 (3), 272-281 (2015).
- Fagan, J., De Groot, M., za, Rigid Laryngoscopy, Oesophagoscopy & Bronchoscopy in Adults. Open Access Atlas of Otolaryngology, Head & Neck Operative Surgery. , http://www.entdev.uct.ac.za (2019).
- Marchis, F., Radeanu, D., Pop, S., Chirila, M., Cosgarea, M. The Rigid Tube of Laryngoscopy - a New Intubation Technique. Proceedings: National ENT, Head and Neck Surgery Conference. , Sibiu, Romania. 143-146 (2017).
- Krage, R., et al. Cormack-Lehane classification revisited. British Journal of Anaesthesia. 105 (2), 220-227 (2010).
- Nørskov, A. K., Rosenstock, C. V., Wetterslev, J., Lundstrøm, L. H. Incidence of unanticipated difficult airway using an objective airway score versus a standard clinical airway assessment: the DIFFICAIR trial - trial protocol for a cluster randomized clinical trial. Trials. 14, 347(2013).
- Cook, T. M., MacDougall-Davis, S. R. Complications and failure of airway management. British Journal of Anaesthesia. 109 (1), 68-85 (2012).
- Abdullah, H. R., Li-Ming, T., Marriott, A., Wong, T. G. A comparison between the Bonfils Intubation Fiberscope and McCoy laryngoscope for tracheal intubation in patients with a simulated difficult airway. Anesthesia & Analgesia. 117 (5), 1217-1220 (2013).
- Henderson, J. J. The use of paraglossal straight blade laryngoscopy in difficult tracheal intubation. Anaesthesia. 52 (6), 552-560 (1997).
- Bein, B., et al. Tracheal intubation using the Bonfils intubation fibrescope after failed direct laryngoscopy. Anaesthesia. 59, 1207-1209 (2004).
- Webb, A., et al. Comparison of the Bonfils and Levitan optical stylets for tracheal intubation: a clinical study. Anaesthesia and Intensive. 39 (6), 1093-1097 (2011).
- Paul, A., Gibson, A. A., Robinson, O. D., Koch, J. The traffic light bougie: a study of a novel safety modification. Anaesthesia. 69 (3), 214-218 (2014).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
