Methodenartikel

Transradiale toegang chemoembolisatie voor hepatocellulair carcinoom patiënten

5.7K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/61109

⸱

20 september 2020

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Interventional Radiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, 2Shanghai Institution of Medical Imaging

* These authors contributed equally

In dit artikel

Samenvatting

Transarteriële chemoembolisatie (TACE) is de standaardtherapie voor patiënten in het tussenstadium van hepatocellulair carcinoom en wordt meestal uitgevoerd via femurslagadertoegang. In vergelijking met transfemorale toegang kan transradiale toegang (TRA) de snelheid van bloedingscomplicaties verminderen en de tolerantie van de patiënt verbeteren. Hier wordt een methode gepresenteerd om transarteriële chemoembolisatie uit te voeren via radiale slagadertoegang.

Samenvatting

Transarteriële chemoembolisatie (TACE) is de meest voorkomende modaliteit voor de behandeling van hepatocellulair carcinoom (HCC) in het tussenstadium. TACE wordt meestal uitgevoerd via transfemorale toegang (TFA). Transradiale toegang (TRA) heeft echter de voorkeur bij coronaire slagaderinterventies als gevolg van verminderde complicaties en mortaliteit. Of de voordelen van TRA kunnen worden toegepast op het vereiste onderzoek van TACE.

Patiënten die TRA TACE in één centrum kregen, werden met terugwerkende kracht ingeschreven voor onderzoek. Procedurele details, technisch succes, radiale slagader occlusie (RAO) snelheid, en toegang site-gerelateerde bloeding complicaties werden geëvalueerd. Van oktober 2017 tot oktober 2018 ondergingen 112 patiënten 160 TRA TACE-procedures. Het totale technische slagingspercentage bedroeg 95,0% (152/160). De oversteek van TRA naar TFA bedroeg 1,9%. Er werden in geen enkel geval toegangsplaatsgerelateerde bloedingscomplicaties gevonden. Asymptomatische RA occlusie trad op bij drie patiënten (2,7%). In vergelijking met TFA kan TRA de veiligheid en patiënttevredenheid verhogen en tegelijkertijd de complicaties van de toegangsplaatsgerelateerde bloedingen verminderen. Bovendien kunnen TRA-interventies patiënten met gevorderde leeftijd, obesitas of een hoog risico op bloedingscomplicaties ten goede komen.

Inleiding

Hepatocellulair carcinoom (HCC) is een veel voorkomende maligniteit, met de zesde hoogste incidentie wereldwijd. Het is ook de tweede belangrijkste oorzaak van kankersterfte over de hele wereld1. Omdat slechts 5%-20% van de patiënten curatieve therapie kan krijgen, is transarteriële chemoembolisatie (TACE) de meest populaire palliatieve behandeling voor patiënten met niet-reseceerbare HCC2. TACE is erkend als de meest gebruikte en effectieve behandelingsbenadering voor HCC-patiënten in het tussenstadium3. Transfemorale toegang (TFA) chemoembolisatie is de meest voorkomende aanpak voor TACE4. Er zijn echter risico's verbonden aan TFA-interventie, waaronder bloedingen op de toegangslocatie en ernstige vasculairecomplicaties 5. Deze complicaties leiden tot langdurige ziekenhuisopname en hogere kosten. Bovendien vereist TFA immobilisatie gedurende ten minste 6 uur, wat ongemak en ontevredenheid voor de patiënten verhoogt.

Transradiale toegang (TRA) is een alternatieve benadering die al meer dan twee decennia wordt gebruikt bij percutane coronaire interventie (PCI)5,6. TRA PCI heeft verschillende voordelen: verhoogd procedurecomfort, verminderde toegang site-gerelateerde bloedingen, verminderde ernstige vasculaire complicaties, en verminderdemortaliteit 7,8. De radiale slagader (RA) is gemakkelijk toegankelijk en doorboord vanwege de oppervlakkige locatie7. Hemostase is gemakkelijk uit te voeren na interventie en er is geen strikte immoblisatie9. Ondanks bemoedigend bewijs voor TRA-interventie bij cardiale katheterisatie, gebruikten tot op heden slechts enkele studies TRA bij perifere ziekteinterventie. TRA-interventies voor kwaadaardige levertumoren zijn nog zeldzamer. Hier wordt de klinische haalbaarheid en veiligheid van TRA-leverembolie geanalyseerd. De ervaring van één instelling met het stapsgewijze TRA-protocol wordt ook beschreven.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

Deze retrospectieve studie met één centrum werd goedgekeurd door de lokale Institutional Review Board van het Zhongshan Hospital, Fudan University.

1. Het verkrijgen van geïnformeerde toestemming

  1. Laat vóór de TRA-interventies interventionele radiologen (IRs) de voordelen en mogelijke complicaties van TRA uitleggen aan de patiënten.

2. Evaluatie van de patiënt

  1. Na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming, evalueert u de RA op de haalbaarheid van punctie en cannulatie.
  2. Voer een uitgebreide beoordeling uit van de medische geschiedenis van de patiënt. Bevestig of patiënten ernstige vasculaire tortuositeit, ernstige perifere vasculaire ziekte, een fistel voor dialyse of voorbereiding op RA-dialyseoperatie hadden. Dit zijn relatieve contra-indicaties voor patiënten die TRA-interventies krijgen.
  3. Evalueer de zichtbaarheid van de RA.
    1. Voer een Barbeau-test uit met behulp van pulsoximetrie om te evalueren hoe zichtbaar de bijkomende slagaders van de hand zijn vóór interventie11. De Barbeau D-golfvorm wordt beschouwd als een absolute contra-indicatie voor RA-cannulatie.
    2. Voor patiënten die zijn getest als Barbeau C-golfvorm, moet u een Doppler-echografisch onderzoek toepassen om betrouwbaardere informatie te verstrekken over de hoeveelheid collaterale circulatie in de onderarm en hand. Een binnendiameter kleiner dan 2 mm wordt beschouwd als een contra-indicatie.
      OPMERKING: Na de evaluatie van de medische voorgeschiedenis en de RA-evaluatie moeten patiënten met contra-indicaties zich onthouden van een punctie via de ipsilaterale RA. De contralaterale RA zou als ideale levering kunnen dienen als het octrooi door barbeau testevaluatie wordt gevonden. De linker RA wordt in eerste instantie gekozen als voorkeurstoegangsroute. De juiste RA zou als alternatieve keuze kunnen dienen als de linker RA ongeschikt wordt bevonden.

3. Toegang tot de radiale slagader

  1. Plaats de patiënt in een liggende positie op de angiografietabel. Plaats vervolgens de linkerarm evenwijdig aan het lichaam van de patiënt en dicht bij de linker taille, zodat de katheter en draad gemakkelijk kunnen worden geplaatst en de bediener vergelijkbaar is met die met de TFA.
  2. Markeer de distale RA-puls door palpatie. Reinig het huidoppervlak met 10% povidone-jodium chirurgische scruboplossing en laat de oplossing aan de lucht drogen. Bedek de linkerarm met een chirurgisch gordijn.
    1. In het geval van een mogelijke punctiefout bij de linker RA-punctie, bereidt u een alternatieve toegangsroute voor door de rechterarm of rechter liesstreek te steriliseren en te draven.
  3. Lokale anesthesie toepassen (d.w.z. 1 ml lidocaïne 2%) proximaal aan het styloïde proces langs de as van de krachtigste pulsatie van linker RA.
  4. Strek de pols en prik de RA met een 20 G naald met behulp van de gemodificeerde Seldinger techniek. Wanneer pulsatile arteriële bloedretour wordt geobserveerd, introduceer dan een 0,025 inch hydrofiele voerdraad.
    1. Trek de voerdraad in en stel de naald bij weerstand in. Forceer het inbrengen van de voerdraad niet. Injecteer met behulp van digitale aftrekkings angiografie (DSA) ongeveer 1 tot 2 ml contrast om de RA te markeren en de hydrofiele voerdraad in te brengen.
  5. Zodra de toegang is verkregen, verwijdert u de naald en introduceert u een 4-Franse hydrofiele huls met de voerdraad. Pomp na het inbrengen van de schede voorzichtig een kleine hoeveelheid slagaderlijk bloed terug met een spuit om te bevestigen dat de schedepunt zich in het vat bevindt.

4. Antistolling en vasculaire dilatatie

  1. Bereid 10 ml van een vasodilatatiecocktailoplossing (3.000 IE ongefractioneerd heparine, 0,1 mg nitroglycerine en 20 mg lidocaïne).
  2. Dien 8 ml van de vasodilatatiecocktailoplossing toe via de huls met een snelheid van 0,5 ml/s (figuur 1).
    OPMERKING: Verminder of stop de dosis heparine voor patiënten met een matig of hoog bloedingsrisico.

5. Katheterselectie

  1. Gebruik een 4-Franse, 125 cm gemeenschappelijke katheter en een standaard hydrofiele draad van 0,035 inch x 180 cm om de subclavische slagader te doorkruisen en de aflopende aorta in te schakelen. Gebruik DSA fluoroscopie om de proximale okselslagader te visualiseren tijdens het navigeren in de arm om mogelijke laesies aan een slagaderlus of vasculaire tortuositeit te voorkomen.
    OPMERKING: De subclavische slagader heeft veel arteriële takken. Angiografische begeleiding voorkomt dat geleidedraadkatheters tijdens retrograde katheterisatie in collaterale vaten terechtkomen. Een paar gevallen hebben een slagaderlus in de radiale slagader. Als de standaarddraad de lus niet kan passeren, wordt het gebruik van een microkatheter en schuine 0,016 inch of 0,018 inch microdraad aanbevolen.
  2. Gebruik de 4-Franse, 125 cm gemeenschappelijke katheter in combinatie met een standaard 0,035-inch draad om te onderhandelen over de dwarsboog om de voerdraad naar de aflopende aorta te leiden.
    OPMERKING: Als de hoek tussen de aorta en de linker subclavian slagader zeer acuut is, wordt een Cobra 2-vormige katheter (bijv. Simmons I of Simmons II katheter) aanbevolen om deze draai te maken.
  3. Vervang na katheterisatie van de aflopende aorta de gewone katheter via een coaxiale techniek. Zodra de gemeenschappelijke katheter in de aflopende aorta is ingebracht, stuurt u de kathetertip ventraal voor katheterisatie van de coeliakiestam onder begeleiding van DSA-fluoroscopie. In de meeste gevallen is het gemakkelijk om de coeliakiestam, de leverslagader en de superieure mesenterische slagader te katheteriseren en angiografie uit te voeren.
    OPMERKING: Als de hoek tussen de coeliakieslagader en de aflopende aorta zeer acuut is, gebruik dan een Cobra-katheter om de procedure te voltooien.
  4. Voer voor hepatische embolisatieprocedures superselectieve katheterisatie en chemoembolisatie uit met behulp van een coaxiale techniek en plaats een 2,8-Franse microkatheter van 150 cm in de beoogde tak van de leverslagader die de tumoren voedt (figuur 2). Voer TACE uit op basis van de ziektelast en de voorkeur van de patiënt.
  5. Voer een angiogram uit via de gewone katheter met behulp van een hogedrukinjector om een adequate embolisatie te bevestigen. De katheterpunt bevindt zich meestal in de gemeenschappelijke leverslagader. Injecteer 9–12 ml van het contrastmiddel met een snelheid van 3-4 ml per s, met een fluoroscopietijd van ~15 s. Verwijder vervolgens de katheter over een voerdraad om schade aan de RA te voorkomen.

6. Radiale slagader hemostase

OPMERKING: Niet-exclusieve hemostase wordt uitgevoerd met behulp van een speciaal tourniquet om ra-patency te behouden (figuur 3).

  1. Dien de resterende 2 ml vasodilatatiecocktailoplossingen (sectie 4) toe via de RA-huls. Haal onmiddellijk daarna de huls ongeveer 5 cm terug.
  2. Plaats een tourniquet over de radiale toegangsplaats aan de linkerpols en blaas de tourniquet-airbag van met lucht voldoende op met behulp van de bijbehorende spuit. Verwijder vervolgens de huls volledig en laat de airbag langzaam leeglopen. Wanneer er lekkage wordt waargenomen op de toegangslocatie, voegt u 1 ml lucht terug aan de manchet. Meestal wordt 10-15 ml lucht aan de airbag toegevoegd om hemostase te behouden.
  3. Controleer of er geen bloedingen of lekken zijn. Zorg er tegelijkertijd voor dat de distale radiale slagaderpuls voelbaar is tijdens hemostase. Gebruik de pulsoximetergolfvorm om de arteriële golfvorm op de linkerduim te bevestigen.
  4. Blaas de luchtzak langzaam op bij ~2 ml om de 2 uur gedurende niet langer dan 6 uur. Bevestig opnieuw dat hemostase wordt bereikt zodra het tourniquet 6 uur na de operatie is verwijderd.
    OPMERKING: Als tijdens de deflatie bloedingen of lekken van de punctieplaats worden waargenomen, wordt gedurende 30 minuten lucht terug naar de luchtzak toegevoegd en wordt het proces herhaald.
  5. Voer voor het ontslag barbeau-test uit om de patency van de RA te bevestigen en patiënten met radiale slagader occlusie te registreren en nauwlettend op te volgen.

7. Follow-up

  1. Geef TRA-patiënten ongeveer 1 maand na de ingreep een grondig lichamelijk onderzoek, inclusief inspectie van de linkerpols en polsonderzoek. Voor patiënten met mogelijk verstopte RI's, voer latere evaluaties van de handbloedtoevoer uit met behulp van doppler-echografie of pulsoximetrie.
  2. Volg alle patiënten na TACE op de voet. Als er nieuwe tumorknobbeltjes zichtbaar waren op CT-scans en de eerste laesies leken te revasculariseren, voer dan een andere TACE-behandeling uit.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

Van oktober 2017 tot oktober 2018 ondergingen 112 patiënten 160 TRA TACE-procedures en het totale technische slagingspercentage was 95,0% (152/160). Acht zaken werden geconfronteerd met technische storingen. Hiervan werden vijf gevallen veroorzaakt door een mislukte RA-lekke band en ondergingen vervolgens een succesvolle TACE met rechtse RA-toegang. De andere drie gevallen werden veroorzaakt door cannulatiefalen en ondergingen daaropvolgende succesvolle interventie door cross-over naar rechtse FA-toegang. Het crossover-p...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

Tra interventionele therapie is de afgelopen jaren wereldwijd aanzienlijk gegroeid, met name in diagnostische en interventionele cardiologische procedures12. Bovendien is er steeds meer aandacht voor perifere vasculaire ziekte-interventie. Zonder de procedurele slagingspercentages in gevaar te brengen, kan TRA naar hartinterventie de bloedings - en vasculaire complicaties effectief verminderen in vergelijking met TFA13,14. In vergelijking ...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

Studieconcept en ontwerp door WZ en ZPY; verwerving van gegevens door ND, ZHZ en MJY; verkregen financiering door ZPY. De auteurs hebben geen relevante financiële informatie.

Dankbetuigingen

Dit werk werd ondersteund door het speciaal fonds voor klinisch onderzoek van het Zhongshan Hospital, Fudan University (2016ZSLC17). De auteurs zijn Dr. Xianglin Hu in het Zhongshan Ziekenhuis van Fudan University zeer dankbaar voor zijn zeer professionele suggesties voor Engels schrijven.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Reagents
EmbosphereMerit20173776165
GelfoamAlicon20143771056
HeparineHepatunnH51021209
InjectiespuitKDL20163150518
Joodhoudende olieYantai Luyin Pharmaceutical Co.LtdH37022398
LidocaineShandong Hualu Pharmaceutical Co.LtdH37022147
LobaplatinHainan Changan International Pharmaceutical Co.LtdH20050308
NitroglycerineBrijing Yimin Pharmaceutical Co.LtdH11020289
Normale zoutoplossingAnhui Shuanghe Pharmaceutical Co.LtdH34023609
PharmorubicinPfizerH20000496
Ultravist 370BayerH20171333
Materiaal
Hydrofiele draadgeleiderMeritLWSTDA38180
InjectiespuitKDL20163150518
Maestro MicrocatheterMerit28MC24150SN
MPA1 (I) katheterCordis451-406P0
InbrengslangMeritPSI-4F-11-035
Stuurbare draadgeleiderMeritTNR2411
TR BandTerumoXX*RF06
Apparatuur
DSAToshibaINFX-9000V
Ultrasoon apparaatSonoScape20172231180

Referenties

  1. Yoon, S. M., et al. Efficacy and Safety of Transarterial Chemoembolization Plus External Beam Radiotherapy vs Sorafenib in Hepatocellular Carcinoma with Macroscopic Vascular Invasion A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncology. 4 (5), 661-669 (2018).
  2. Global Burden of Disease. The Global Burden of Cancer 2013. JAMA Oncology. 1 (4), 505-527 (2015).
  3. Iezzi, R., et al. Transradial versus Transfemoral Access for Hepatic Chemoembolization: Intrapatient Prospective Single-Center Study. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 28 (9), 1234-1239 (2017).
  4. Rao, S. V., Cohen, M. G., Kandzari, D. E., Bertrand, O. F., Gilchrist, I. C. The transradial approach to percutaneous coronary intervention: historical perspective, current concepts, and future directions. Journal of the American College of Cardiology. 55 (20), 2187-2195 (2010).
  5. Hamon, M., et al. Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions: position paper by the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions and Working Groups on Acute Cardiac Care and Thrombosis of the European Society of Cardiology. EuroIntervention. 8 (11), 1242-1251 (2013).
  6. Feldman, D. N., et al. Adoption of radial access and comparison of outcomes to femoral access in percutaneous coronary intervention: an updated report from the national cardiovascular data registry (2007-2012). Circulation. 127 (23), 2295-2306 (2013).
  7. Jolly, S. S., et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet. 377 (9775), 1409-1420 (2011).
  8. Valgimigli, M., et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. Lancet. 385 (9986), 2465-2476 (2015).
  9. Du, N., et al. Transradial access chemoembolization for hepatocellular carcinoma in comparation with transfemoral access. Translational Cancer Research. 8 (5), 1795-1805 (2019).
  10. Galyfos, G., Sigala, F., Filis, K. Transradial versus Transfemoral access in patients undergoing peripheral artery angioplasty/stenting: A meta-analysis. Cardiovascular Revascularization Medicine. 19 (4), 457-465 (2018).
  11. Barbeau, G. R., Arsenault, F., Dugas, L., Simard, S., Lariviere, M. M. Evaluation of the ulnopalmar arterial arches with pulse oximetry and plethysmography: comparison with the Allen's test in 1010 patients. American Heart Journal. 147 (3), 489-493 (2004).
  12. Kiemeneij, F., Laarman, G. J. Percutaneous transradial artery approach for coronary Palmaz-Schatz stent implantation. American Heart Journal. 128 (1), 167-174 (1994).
  13. Achenbach, S., et al. Transradial versus transfemoral approach for coronary angiography and intervention in patients above 75 years of age. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 72 (5), 629-635 (2008).
  14. Agostoni, P., et al. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures; Systematic overview and meta-analysis of randomized trials. Journal of the American College of Cardiology. 44 (2), 349-356 (2004).
  15. Caputo, R. P., et al. Transradial cardiac catheterization in elderly patients. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 51 (3), 287-290 (2000).
  16. Cox, N., et al. Comparison of the risk of vascular complications associated with femoral and radial access coronary catheterization procedures in obese versus nonobese patients. American Journal of Cardiology. 94 (9), 1174-1177 (2004).
  17. Titano, J. J., et al. Safety and Feasibility of Transradial Access for Visceral Interventions in Patients with Thrombocytopenia. Cardiovascular and Interventional Radiology. 39 (5), 676-682 (2016).
  18. Mortensen, C., et al. Prospective Study on Total Fluoroscopic Time in Patients Undergoing Uterine Artery Embolization: Comparing Transradial and Transfemoral Approaches. Cardiovascular and Interventional Radiology. 42 (3), 441-447 (2019).
  19. Iezzi, R., et al. Operator learning curve for transradial liver cancer embolization: implications for the initiation of a transradial access program. Diagnostic and Interventional Radiology. 25 (5), 368-374 (2019).
  20. Mounsey, C. A., Mawhinney, J. A., Werner, R. S., Taggart, D. P. Does Previous Transradial Catheterization Preclude Use of the Radial Artery as a Conduit in Coronary Artery Bypass Surgery. Circulation. 134 (9), 681-688 (2016).
  21. Hibbert, B., et al. Transradial versus transfemoral artery approach for coronary angiography and percutaneous coronary intervention in the extremely obese. JACC: Cardiovascular Interventions. 5 (8), 819-826 (2012).
  22. Fischman, A. M., Swinburne, N. C., Patel, R. S. A Technical Guide Describing the Use of Transradial Access Technique for Endovascular Interventions. Techniques in Vascular and Interventional Radiology. 18 (2), 58-65 (2015).
  23. Caputo, R. P., et al. Transradial arterial access for coronary and peripheral procedures: executive summary by the Transradial Committee of the SCAI. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 78 (6), 823-839 (2011).
  24. Shiozawa, S., et al. Transradial approach for transcatheter arterial chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma - Comparison with conventional transfemoral approach. Journal of Clinical Gastroenterology. 37 (5), 412-417 (2003).
  25. Mitchell, M. D., et al. Systematic review and cost-benefit analysis of radial artery access for coronary angiography and intervention. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 5 (4), 454-462 (2012).
  26. Shoji, S., et al. Stroke After Percutaneous Coronary Intervention in the Era of Transradial Intervention. Circulation: Cardiovascular Interventions. 11 (12), 006761(2018).
  27. Jurga, J., et al. Cerebral microembolism during coronary angiography: a randomized comparison between femoral and radial arterial access. Stroke. 42 (5), 1475-1477 (2011).
  28. Bishay, V. L., et al. Transradial Approach for Hepatic Radioembolization: Initial Results and Technique. AJR: American Journal of Roentgenology. 207 (5), 1112-1121 (2016).
  29. Bernat, I., et al. ST-segment elevation myocardial infarction treated by radial or femoral approach in a multicenter randomized clinical trial: the STEMI-RADIAL trial. Journal of the American College of Cardiology. 63 (10), 964-972 (2014).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Transarteri le chemo embolisatiepunctie van de arteria radialisSeldinger techniekTR Band hemostaseechogeleidtechnisch succespercentageocclusie van de arteria radialisbloeding op de punctieplaats

Gerelateerde artikelen