Coronaire vasomotiestoornissen vertegenwoordigen frequente functionele oorzaken van angina bij patiënten met onbelemmerde kransslagaders. Het onderliggende mechanisme van angina (endotype) bij deze patiënten kan worden bepaald door een uitgebreide invasieve diagnostische procedure op basis van acetylcholine provocatietests gevolgd door doppler-afgeleide beoordeling van de coronaire stroomreserve en microvasculaire resistentie.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Testen van acetylcholine gevolgd door adenosine voor invasieve diagnose van coronaire vasomotorische stoornissen
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Meer dan 50% van de patiënten met tekenen en symptomen van myocardiale ischemie die coronaire angiografie ondergaan, hebben onbelemmerde kransslagaders. Coronaire vasomotorische stoornissen (verminderde vasodilatatie en/of versterkte vasoconstrictie/spasmen) vormen belangrijke functionele oorzaken voor een dergelijke klinische presentatie. Hoewel verminderde vasodilatatie kan worden beoordeeld met niet-invasieve technieken zoals positronemissietomografie of cardiale magnetische resonantiebeeldvorming, is er momenteel geen betrouwbare niet-invasieve techniek voor de diagnose van coronaire spasmen beschikbaar. Zo zijn invasieve diagnostische procedures (IDP) ontwikkeld voor de diagnose van coronaire vasomotorische aandoeningen, waaronder spasmetests en beoordeling van coronaire vasodilatatie. De identificatie van het onderliggende type aandoening (het zogenaamde endypie) maakt het mogelijk om gerichte farmacologische behandelingen te starten. Ondanks het feit dat een dergelijke aanpak wordt aanbevolen door de huidige richtlijnen van de European Society of Cardiology voor het beheer van chronische coronaire syndromen op basis van de CorMicA-studie, worden de vergelijkbaarheid van resultaten en multicenterstudies momenteel belemmerd door grote verschillen in institutionele protocollen voor coronaire functionele testen. Dit artikel beschrijft een uitgebreid IDP-protocol inclusief intracoronaire acetylcholine provocatietests voor de diagnose van epicardiale / microvasculaire spasmen, gevolgd door Doppler-draadgebaseerde beoordeling van coronaire stroomreserve (CFR) en hyperemische microvasculaire resistentie (HMR) op zoek naar coronaire vasodilatory impairment.
Inleiding
In de afgelopen jaren heeft interventionele cardiologie aanzienlijke vooruitgang geboekt op verschillende gebieden. Dit omvat niet alleen interventionele behandeling van de hartkleppen met behulp van transkatheter aortaklepvervanging en rand-tot-rand reparatie van de mitralis- en tricuspidalisklep, maar ook coronaire interventies 1,2,3,4,5,6. Onder de laatste zijn vorderingen in technieken voor de behandeling van chronische totale occlusies en verkalkte laesies met behulp van rotablation en schokgolftherapie. Naast deze vrij structurele coronaire interventionele procedures zijn nu invasieve diagnostische procedures (IDP) vastgesteld op zoek naar functionele coronaire aandoeningen (d.w.z. coronaire spasmen en microvasculaire disfunctie)7. Deze laatste omvatten een heterogene groep aandoeningen die vaak maar niet uitsluitend voorkomen bij patiënten met angina pectoris en onbelemmerde kransslagaders. De belangrijkste mechanismen die ten grondslag liggen aan deze vasomotorische aandoeningen zijn verminderde coronaire vasodilatatie, verbeterde vasoconstrictie / spasmen en verbeterde coronaire microvasculaire weerstand. Dit laatste is vaak te wijten aan obstructieve microvasculaire ziekte8. Anatomisch gezien kunnen coronaire vasomotorische aandoeningen optreden in de epicardiale slagaders, de coronaire microcirculatie of beide. De Coronary Vasomotor Disorders International Study group (COVADIS) heeft definities gepubliceerd voor de diagnose van deze aandoeningen 9,10 en recente richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) over de behandeling van patiënten met chronisch coronair syndroom hebben aanbevelingen gedaan voor een adequate beoordeling van de patiënt, afhankelijk van de klinische aandoening11 . Bovendien hebben recente publicaties de verschillende endytypen afgebakend die kunnen worden afgeleid uit een IDP12,13. Een dergelijke benadering heeft een voordeel voor de individuele patiënt, aangezien gerandomiseerde studies een betere kwaliteit van leven hebben aangetoond bij patiënten die een IDP ondergaan, gevolgd door gestratificeerde medische therapie volgens het testresultaat in vergelijking met de gebruikelijke zorg door de huisarts14. Momenteel is er een debat over het meest geschikte protocol voor het testen van dergelijke vasomotorische stoornissen. Het doel van dit artikel is om een protocol te beschrijven waarbij acetylcholine (ACh) provocatietesten op zoek naar coronaire spasmen worden gevolgd door Doppler wire-based assessment van coronaire flow reserve (CFR) en hyperemische microvasculaire resistentie (HMR) met behulp van adenosine (figuur 1).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Intracoronaire ACh-testen zijn goedgekeurd door de lokale ethische commissie en het protocol volgt de richtlijnen van onze instelling voor menselijk onderzoek. Een eerder JoVE-artikel behandelde een protocol met de bereiding van de ACh-oplossingen en de bereiding van de spuiten voor intracoronaire injectie van ACh15.
1. Bereiding van de ACh-oplossingen en voorbereiding van de spuiten voor intracoronaire injectie van ACh
- Zie een eerder gepubliceerd JoVE-artikel15.
2. Bereiding van adenosineoplossing voor intracoronaire injectie
- Neem 1 ampul van 6 mg adenosine (met 2 ml oplosmiddel) in een spuit (dit komt overeen met een dosis van 3 mg/ml).
- Voeg de 6 mg adenosine toe aan 100 ml 0,9% natriumchlorideoplossing en meng voorzichtig.
- Vul een spuit van 10 ml met 3,5 ml adenosineoplossing (ongeveer 200 μg adenosine).
- Voer de laatste stap 3 keer uit voor de bereiding van 3 injecties.
3. Diagnostische coronaire angiografie
- Afhankelijk van de arteriële toegangsroute, injecteert u lokale anesthesie in de nabijheid van de rechter dijbeenslagader (meestal 15 ml mepivacaïne) of in de nabijheid van de rechter radiale slagader (meestal 2 ml mepivacaïne).
- Om het succes van lokale anesthesie te bevestigen, prikt u de verdoofde huid met de naald en vraagt u de patiënt of er nog pijn aanwezig is.
- Prik de slagader door volgens de Seldinger-techniek en plaats de schede (meestal 5F). Laat indien mogelijk radiale spasmeprofylaxe weg bij patiënten die een geplande IDP ondergaan. Voer coronaire angiografie uit onder steriele omstandigheden.
- Breng de diagnostische katheter over een J-puntdraad door de radiale arterieschede naar de opgaande aorta en breng deze naar de aortawortel.
- Geef 5000 IE heparine.
- Schakel de diagnostische katheter in het ostium van de rechter (RCA) en vervolgens van de linker kransslagader (LCA). Injecteer 2 ml contrast om de juiste positionering van de katheter te bevestigen.
- Voer coronaire angiografie uit in verschillende weergaven met behulp van handmatige injecties van ongeveer 10 ml contrastmiddel onder fluoroscopie om de kransslagaders te visualiseren.
OPMERKING: Gewoonlijk worden LAO 40° en RAO 35° gebruikt voor de RCA en LAO 45°/ CRAN 25°, RAO 30°/ CRAN 30° en RAO 20°/CAUD 30° worden gebruikt voor de LCA.
4. Voorbereidingen voor het IDP
- Als voorwaarde voor het IDP, sluit elke epicardiale stenose van >50% uit bij visuele beoordeling.
OPMERKING: De standaardslagader voor de IDP is de LCA, omdat deze tegelijkertijd het onderzoek van de twee vaten (linker voorste dalende slagader (LAD) en linker circumflexslagader (LCX)) mogelijk maakt. - Plaats een geleidingskatheter die geschikt is voor de LCA in de linker hoofdleiding (dit kan 5F of 6F zijn, de keuze van de katheter hangt af van de anatomie van de patiënt).
- Geef nog eens 5000 IE heparine.
- Schuif de dopplerstroom-/drukdraad voorzichtig door de geleidingskatheter naar de linker hoofdslagader.
- Na het spoelen om contrast in de katheter te voorkomen, kalibreert u de Doppler-stroom- / drukdraad met de fractionele stroomreserve (FFR) -sensor (gelokaliseerd naast de punt of 1,5 cm offset, afhankelijk van het draadtype) in het linker hoofd (druk op Norm op de software van het computersysteem).
- Plaats de punt van de draad in het proximale-middengedeelte van het vat (meestal LAD). Voer fluoroscopie uit om de draadpositie vast te leggen.
- Beoordeel en optimaliseer de kwaliteit van het Doppler- en ECG-signaal, indien nodig.
OPMERKING: Dit kan worden gedaan door aan de draad te draaien of te trekken om de draadpositie te optimaliseren. Er is ook de mogelijkheid voor fijnafstelling van het Doppler-signaal binnen de systeeminstellingen (bijv. optimale tracering en schaling van ECG- en Doppler-signalen, wandfilterafstelling, enz.). - Zodra een goed signaal is verkregen, drukt u op Record om de signalen op het systeem op te nemen. De patiënt is nu klaar voor het IDP.
5. Uitvoeren van het IDP
- Injecteer 6 ml van de laagste ACh-concentratie (0,36 μg/ml) in de LCA (~ 2 μg ACh) binnen 20 s. Spoel met 3-4 ml zoutoplossing. Voer continue 12-lead ECG-monitoring uit en vraag de patiënt om herkenbare anginale symptomen (bijv. Pijn op de borst, dyspneu). Observeer de Doppler-signaalcurves en noteer de gemiddelde pieksnelheid (APV) tijdens ACh-injectie.
- Voer coronaire angiografie van de LCA uit na ACh-injectie door handmatige injectie van ongeveer 10 ml contrastmiddel door de katheter. Neem na elke ACh-dosis het 12-afleidings-ECG op en print het af. Vraag de patiënt om herkenbare anginale symptomen. Geef een pauze van 1 minuut tussen elke dosis.
OPMERKING: Meestal is een RAO 20°/ CAUD 30° projectie de beste projectie voor ACh testen. - Injecteer 6 ml van de gemiddelde ACh-concentratie (3,6 μg/ml) in de LCA (~ 20 μg ACh). Injecteer binnen 20 s met continue monitoring van het 12-afleidingen ECG en de symptomen van de patiënt. Spoel met 3-4 ml zoutoplossing. Observeer de Doppler-signaalcurves en noteer de APV tijdens ACh-injectie. Voer coronaire angiografie van de LCA uit na de injectie van 6 ml met ACh zoals hierboven vermeld.
- Injecteer 5,5 ml van de hoge ACh-concentratie (18 μg/ml) in de LCA (~ 100 μg ACh). Injecteer binnen 20 s met continue monitoring van het ECG en de symptomen van de patiënt. Spoel met 3-4 ml zoutoplossing. Observeer de Doppler-signaalcurves en noteer de APV tijdens ACh-injectie. Herhaal coronaire angiografie van de LCA zoals hierboven beschreven.
OPMERKING: Bij de meeste patiënten met coronaire spasmen ontwikkelen zich bij deze dosis symptoomreproductie, ECG-veranderingen of epicardiale vasoconstrictie. Als bradycardie optreedt tijdens ACh-injectie, kan dit worden opgelost door de snelheid van de handmatige ACh-injectie te vertragen. Een langzamere injectie over een periode van 3 minuten in vergelijking met de injectie van 20 s is ook haalbaar. - Als er geen epiccardiale spasmen (d.w.z. > 90% vasoconstrictie) optreedt bij de dosis van 100 μg, ga dan verder met de dosis van 200 μg ACh (11 ml van de hoge ACh-concentratie (18 μg / ml). Injecteer binnen 20 s met continue monitoring van het ECG en de symptomen van de patiënt. Spoel met 3-4 ml zoutoplossing. Observeer de Doppler-signaalcurves en noteer de APV tijdens ACh-injectie. Herhaal coronaire angiografie van de LCA.
OPMERKING: Vertraag de snelheid van de handmatige ACh-injectie als bradycardie optreedt zoals hierboven vermeld. - Injecteer 200 μg nitroglycerine in de LCA aan het einde van de ACh-test of wanneer ernstige symptomen (d.w.z. ernstige angina of dyspneu), ischemische ECG-verschuivingen of epicardiale spasmen optreden. Voer coronaire angiografie van de LCA na ongeveer een minuut uit om de omkering van spasmen te documenteren.
- Nadat de APV terugkeert naar de baseline en het ECG en de symptomen van de patiënt zijn genormaliseerd, voert u de volgende stap uit (d.w.z. CFR, HMR-beoordeling).
- Druk op Base om basiswaarden van APV en distale (Pd) en aorta (Pa) druk vast te leggen.
- Injecteer snel een bolus van 3,5 ml van de adenosine-oplossing in de LCA (~ 200 μg adenosine), gevolgd door een korte zoutoplossingsspoeling (10 ml). Druk op de Peak-zoekknop 3 hartslagen na de injectie om piekonderzoek te starten (maximale APV en minimale Pd) om invloeden van blozen te voorkomen. Het systeem berekent en toont de waarden voor FFR, CFR en HMR.
OPMERKING: De intracoronaire injectie van adenosine wordt goed verdragen door de patiënten met slechts enkele bijwerkingen zoals hartkloppingen. - Herhaal de vorige stappen (5.8 &5.9) totdat 2 gelijktijdige metingen met succes zijn uitgevoerd. Bereken het gemiddelde FFR/CFR/HMR op basis van de waarden van de metingen.
- Trek de Doppler flow-/pressure-wire terug naar de linker hoofdleiding om te controleren op drukdrift. In geval van een significante drukdrift, kalibreert u de druksensor van de draad opnieuw (stap 4.5) en herhaalt u de CFR/HMR-meting.
- Trek de Doppler flow-/pressure-wire eruit en maak een definitieve afbeelding van de LCA om te documenteren dat er geen vaatletsel is opgetreden.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Volgens de diagnostische criteria die door COVADIS9 worden voorgesteld, kan vasospastische angina worden gediagnosticeerd als de volgende criteria van toepassing zijn tijdens ACh-provocatietests: voorbijgaande ECG-veranderingen die wijzen op ischemie, reproductie van de gebruikelijke anginale symptomen van de patiënt en > 90% vasoconstrictie van een epicardiaal vat zoals bevestigd tijdens coronaire angiografie (figuur 2).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Behandeling van patiënten met angina pectoris en onbelemmerde kransslagaders is vaak veeleisend en soms frustrerend. Een belangrijke stap tijdens de work-up van deze patiënten is dat de onderliggende pathofysiologische mechanismen voor de symptomen van de patiënt adequaat worden onderzocht. Dit is een uitdaging omdat vaak niet slechts één mechanisme verantwoordelijk is en verschillende etiologieën, waaronder cardiale en niet-cardiale, evenals coronaire en niet-coronaire, in aanmerking moeten worden genomen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat ze geen belangenconflict hebben.
Dankbetuigingen
Dit project werd ondersteund door de Berthold-Leibinger-Stichting, Ditzingen, Duitsland.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Cannula 0,95 x 50 mm (arterial punction) | BBraun | 4206096 | |
| Cannula 23 G 0,6 x 25 mm (lokaal anestheticum) | BBraun | 4670025S-01 | |
| Coronary angiografie suite (AXIOM Artis MP eco) | Siemens | n/a | |
| Contrastmiddel Imeron 350 met een 10 mL-sering voor contrastinjectie | Bracco Imaging | 30699.04.00 | |
| Diagnostische katheter (verschillende fabrikanten) | bijv. Medtronic | DXT5JR40 | |
| Glidesheath Slender 6 Fr | Terumo | RM*RS6J10PQ | |
| Heparine 5.000 IE (25.000 IE / 5 mL) | BBraun | 1708.00.00 | |
| Mepivacaïne 10 mg/mL | PUREN Pharma | 11356266 | |
| Natriumchloride-oplossing 0,9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Sering 2 mL (1x) (lokaal anestheticum) | BBraun | 4606027V | |
| Sering 10 mL (1x) (Heparine) | BBraun | 4606108V | |
| Acetylcholinechloride (flesje met 20 mg acetylcholinechloridepoeder en 1 ampul van 2 mL verdunningsvloeistof) | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| Cannula 20 G 70 mm (2x) | BBraun | 4665791 | |
| Glyceryle Trinitraat 1 mg/mL (5 mL) | Pohl-Boskamp | 07242798 | |
| Natriumchloride-oplossing 0,9 % (3 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Sering 2 mL (1x) | BBraun | 4606027V | |
| Sering 5 mL (5x) | BBraun | 4606051V | |
| Sering 10 mL (1x) | BBraun | 4606108V | |
| Sering 50 mL (3x) | BBraun | 4187903 | |
| Adenosine 6 mg/2 mL | Sanofi-Aventis | 30124.00.00 | |
| ComboMap Druk/Flow Systeem | Volcano | Model No. 6800 (Powers Up) | |
| Druk/Flow Gidsdraad | Volcano | 9515 | |
| Natriumchloride-oplossing 0,9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Sering 10 mL (3x) | BBraun | 4606108V |
Referenties
- Burneikaitė, G., et al. Cardiac shock-wave therapy in the treatment of coronary artery disease: systematic review and meta-analysis. Cardiovascular Ultrasound. 15 (1), 11(2017).
- Tajti, P., et al. Update in the Percutaneous Management of Coronary Chronic Total Occlusions. JACC. Cardiovascular Interventions. 11 (7), 615-625 (2018).
- Sharma, S. K., et al. North American Expert Review of Rotational Atherectomy. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (5), 007448(2019).
- Nickenig, G., et al. Transcatheter edge-to-edge repair for reduction of tricuspid regurgitation: 6-month outcomes of the TRILUMINATE single-arm study. The Lancet. 394 (10213), 2002-2011 (2019).
- Vakil, K., et al. Safety and efficacy of the MitraClip system for severe mitral regurgitation: a systematic review. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 84 (1), 129-136 (2014).
- Cahill, T. J., et al. Transcatheter aortic valve implantation: current status and future perspectives. European heart journal. 39 (28), 2625-2634 (2018).
- Ford, T. J., et al. Assessment of Vascular Dysfunction in Patients Without Obstructive Coronary Artery Disease: Why, How, and When. JACC. Cardiovascular interventions. 13 (16), 1847-1864 (2020).
- Sechtem, U., et al. Coronary microvascular dysfunction in stable ischaemic heart disease (non-obstructive coronary artery disease and obstructive coronary artery disease). Cardiovascular Research. 116 (4), 771-786 (2020).
- Beltrame, J. F., et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International journal of cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Knuuti, J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- Ford, T. J., et al. Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease: Prevalence and Correlates of Coronary Vasomotion Disorders. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (12), 008126(2019).
- Suda, A., et al. Coronary Functional Abnormalities in Patients With Angina and Nonobstructive Coronary Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology. 74 (19), 2350-2360 (2019).
- Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), Pt A 2841-2855 (2018).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary Acetylcholine Provocation Testing for Assessment of Coronary Vasomotor Disorders. Journal of Visualized Experiments. (114), (2016).
- Sara, J. D., et al. Prevalence of Coronary Microvascular Dysfunction Among Patients With Chest Pain and Nonobstructive Coronary Artery Disease. JACC. Cardiovascular Interventions. 8 (11), 1445-1453 (2015).
- Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Ong, P., et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries. Journal of the American College of Cardiology. 59 (7), 655-662 (2012).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. The Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Sun, H., et al. Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. Journal of the American College of Cardiology. 39 (5), 847-851 (2002).
- Waxman, S., Moreno, R., Rowe, K. A., Verrier, R. L. Persistent primary coronary dilation induced by transatrial delivery of nitroglycerin into the pericardial space: a novel approach for local cardiac drug delivery. Journal of the American College of Cardiology. 33 (7), 2073-2077 (1999).
- Fearon, W. F., Kobayashi, Y. Invasive Assessment of the Coronary Microvasculature: The Index of Microcirculatory Resistance. Circulation. Cardiovascular Interventions. 10 (12), (2017).
- Om, S. Y., et al. Diagnostic and Prognostic Value of Ergonovine Echocardiography for Noninvasive Diagnosis of Coronary Vasospasm. JACC. Cardiovascular Imaging. 13 (9), 1875-1887 (2020).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
