Driedimensionale navigatiegeleide, liggende, single-position, laterale lumbale interbody fusion techniek

Summary

De eenpositieve, liggende, laterale benadering maakt zowel laterale lumbale interbody-plaatsing als directe posterieure decompressie mogelijk met pedikelschroefplaatsing in één positie.

Abstract

Laterale interlichaamsfusie biedt een aanzienlijk biomechanisch voordeel ten opzichte van de traditionele transforaminale lumbale interlichaamsfusie vanwege de grote implantaatgrootte en optimale implantaatpositie. De huidige methoden voor laterale plaatsing van de kooi tussen het lichaam vereisen echter een tweetrapsprocedure of een enkele laterale decubituspositie die uitsluit dat chirurgen volledige toegang hebben tot de achterste wervelkolom voor directe decompressie of comfortabele plaatsing van de pedikelschroef.

Hierin is de ervaring van een instelling met 10 gevallen van een gevoelige benadering met één positie voor gelijktijdige toegang tot de voorste en achterste lumbale wervelkolom. Dit maakt zowel laterale lumbale interbody cage plaatsing, directe posterieure decompressie en pedikelschroef plaatsing mogelijk, allemaal in één positie. Driedimensionale (3D) navigatie wordt gebruikt voor verhoogde precisie bij zowel het benaderen van de laterale wervelkolom als de plaatsing van de kooi tussen het lichaam. De traditionele blinde psoas spierbuis buisvormige verwijding werd ook aangepast. Buisvormige retractors en laterale wervellichaam retractor pinnen werden gebruikt om de risico's voor de lumbale plexus te minimaliseren.

Introduction

Voor het eerst beschreven als extreme laterale interlichaamsfusie (XLIF) in 2006, maakt de laterale lumbale interlichaamsfusiebenadering (LLIF) gebruik van een transpsoas-benadering van het ^{wervellichaam1}. De LLIF biedt verschillende operationele voordelen ten opzichte van andere traditionele benaderingen. Ten eerste is de LLIF een van de minst invasieve interlichaamsfusiebenaderingen, waarbij perioperatieve weefselschade en bloedverlies worden geminimaliseerd, evenals postoperatieve pijn en de duur van het ^{ziekenhuisverblijf2,3}. De LLIF maakt de plaatsing van grotere interbody spacers mogelijk, wat een grotere kans op fusie en een grotere afleiding van de schijfhoogte ^oplevert4,5.

Er worden momenteel verschillende LLIF-protocollen gebruikt, die elk beperkingen met zich meebrengen. De tweetrapsbenadering vereist twee patiëntposities voor respectievelijk kooiplaatsing en achterste schroeffixatie. Dit protocol kan de intraoperatieve tijd en anesthetische blootstelling verhogen, omdat de chirurg moet wachten op herpositionering van de patiënt tussen de eerste en tweede fase van de procedure. Llif-varianten met één positie zijn ook ontwikkeld om het proces met twee posities te verbeteren. Het gebruik van een stand-alone LLIF-techniek ziet af van de posterieure component van de LLIF-operatie en ontkent zo de noodzaak van herpositionering van de patiënt. Deze techniek sluit echter directe posterieure decompressie en de extra stabiliteit van de plaatsing van de pedikelschroef uit. Het uitvoeren van de gehele operatie in de zijligging is ook beschreven, maar dit brengt extra ergonomische uitdagingen voor de chirurg met zich ^mee6,7.

Een gevoelige benadering met één positie vermindert effectief de operatietijd, waardoor het herstel van patiënten wordt versneld. Hieronder wordt het protocol beschreven voor het uitvoeren van een gevoelige benadering met één positie voor gelijktijdige toegang tot de voorste en achterste lumbale wervelkolom. In tegenstelling tot een eerder beschreven variant van deze aanpak, wordt 3D-navigatie gebruikt om zowel de laterale benadering als ^{de plaatsing van} de interlichaamkooi8 te begeleiden. Ten slotte bevat dit artikel een case-serie van de eerste 10 patiënten die deze gevoelige, laterale lumbale interlichaamsfusie (Pro-LLIF) -procedure in de instelling van de auteurs ondergingen.

Protocol

OPMERKING: Het protocol volgt de richtlijnen van en is goedgekeurd door de Brigham human research ethics committee.

1. Uitrusting en positionering

1. Gebruik een open Jackson-tabel voor de procedure. Zorg voor de beschikbaarheid van zowel frameloze stereotactische navigatie als intraoperatieve neuromonitoring met elektromyografie van de onderste ledematen (EMG's), die van cruciaal belang zijn voor het succes van de zaak.
   OPMERKING: Een open Jackson-tafel zorgt ervoor dat de abdominale ingewanden tijdens de laterale nadering van de wervelkolom kunnen vallen.
2. Plaats de patiënt in buikligging met gestrekte benen. Besteed speciale aandacht aan de heup- en/of dijbeschermers aan de kant waar de interbody spacer wordt geïntroduceerd. Verplaats deze pads indien nodig caudaal voordat de procedure begint als ze zich verdringen in het verwachte laterale toegangspunt onder de laagste ribben van de patiënt.

2. Initiële posterieure benadering en posterolaterale instrumentatie

1. Belicht de achterste elementen eerst via een middellijnincisie over de doelniveaus. Open de fascia op de standaard manier en ontleed de paraspinale musculatuur van de benige elementen, inclusief de uiteindelijke toegangspunten van de pedikelschroef. Plaats vervolgens een spineuze klem en laat de radiologietechnicus de O-arm inbrengen om een intraoperatieve computertomografiescan te verkrijgen om stereotactische navigatie mogelijk te maken.
2. Plaats vervolgens pedikelschroeven op de juiste niveaus op een standaard manier met navigatieassistentie.
   OPMERKING: Als u dit bij deze stap doet, zorgt u ervoor dat de pedikelschroeven worden geplaatst voordat de navigatie wordt verstoord, hetzij onbedoeld tijdens de zaak of opzettelijk door de plaatsing van de interbody-kooien. Bovendien kan plaatsing van de schroeven helpen bij het laterale discectomiegedeelte van de behuizing.

3. Laterale benadering en plaatsing van de kooi tussen het lichaam

1. Start vervolgens de laterale benadering. Markeer met behulp van de navigatie een huidincisie op de flank en plaats deze zo dat deze de chirurg loodrecht over het midden van de doelschijfruimte brengt (of meerdere van dergelijke trajecten mogelijk maakt als interbody-kooien op meerdere niveaus worden ingebracht).
   1. Draai op dit punt het bed van de patiënt weg voor een comfortabelere werkhouding voor de chirurg (d.w.z. "luchtplaning"). Overweeg ook om een zittende kruk te gebruiken om de werkhoek van de chirurg te laten vallen om een comfortabelere aanpak mogelijk te maken (figuur 1).
2. Maak een incisie van 2'' tot 3'' in de flank van de patiënt, parallel aan de ribben van de patiënt. Ontleed door het onderhuidse vet en de uitwendige schuine fascia met behulp van elektrocauterie. Ontleed vervolgens met een Metzenbaum-schaar om de externe schuine, interne schuine en transversale abdominusspieren open te spreiden en toegang te krijgen tot de retroperitoneale ruimte.
3. Zodra de potentiële retroperitoneale ruimte wordt aangetroffen, gebruikt u vingers voor stompe dissectie van de ruimte om de peritoneale holte weg te voelen trekken door de zwaartekracht en dan snel het grootste deel van de psoas-spier boven de wervelkolom tegen te komen. Voel het transversale proces als een oriëntatiepunt naar achteren. Gebruik vingers voor verdere stompe dissectie om de retroperitoneale holte grondiger te scheiden van het zijdelingse wervelkolomoppervlak, vooral in de craniaal-caudale richting om de kans op onbedoeld binnendringen in de peritoneale holte in de volgende stappen te minimaliseren.
4. Plaats vervolgens een op tafel gemonteerd, verlicht, zijdelings toegankelijk retractorsysteem dat net oppervlakkig is voor de psoasspier (figuur 2).
   1. Om de psoas te betreden, gebruikt u eerst een navigatiegeleide fenestrated sonde om een optimaal toegangspunt en naderingshoek in de doelschijfruimte te selecteren. Plaats vervolgens een K-draad door de fenestrated sonde in de schijfruimte om de toegang te beveiligen.
   2. Plaats sequentiële dilatatoren over de sonde oppervlakkig naar de psoasspier totdat uiteindelijk het op tafel gemonteerde retractorsysteem wordt binnengebracht en vastgezet.
   3. Sluit de lichtbron aan op de oprolbladen. Open vervolgens de retractorbladen in de craniaal-caudale en anterieur-achterste richtingen om het operatiegebied direct te visualiseren.
5. Ontleed vervolgens de psoasspier onder direct zicht met behulp van lange Panfield 4 en lange Kittner-dissectoren om voldoende schijfruimte bloot te leggen om de breedte van de kooi (over het algemeen 18 mm) te accommoderen. Gebruik indien nodig EMG-monitoring om de lumbosacrale ruimte te bewaken.
   OPMERKING: Onder direct zicht zijn de lumbosacrale plexuszenuwen die op het oppervlak van de psoasspier reizen gemakkelijk te identificeren en te vermijden om letsel aan die zenuwen te minimaliseren. Het doorkruisen van de psoas in een aparte stap, onder direct zicht met het verlichte retractorsysteem, zorgt voor een groter vermogen om schade aan de lumbosacrale plexus te voorkomen.
   1. Zodra de schijfruimte volledig is blootgesteld, plaatst u twee paar pinnen in de schedel- en caudale wervellichamen om de chirurgische gang door de psoasspier open te houden.
      OPMERKING: De pinnen houden de psoasspier (en de bijbehorende plexuszenuwen) vrij van de chirurgische gang, waardoor een comfortabele en veilige chirurgische omgeving wordt geboden. Het elimineert het spierkruipende probleem dat vaak wordt aangetroffen met het uitbreidbare buisvormige retractorsysteem (figuur 3).
6. Zorg ervoor dat de schijfruimte voldoende wordt belicht in zowel de schedel-caudale als de voorste-achterste dimensies. Voer een annulotomie uit met een # 15-mes en voer een eerste discectomie uit met behulp van hypofyse-rongeurs en curettes.
   1. Breek tijdens deze stap de annulus aan de contralaterale kant met behulp van een genavigeerde cobb-lift om de ruimte vrij te maken en een grotere plaatsing van de kooi tussen het lichaam en scoliosecorrectie te vergemakkelijken wanneer dat nodig is.
      1. Plaats de genavigeerde cobb-lift in de schijfruimte. Onder de navigatiebegeleiding, vooruit de punt van de cobb lift voorbij de contralaterale schijf grens en "pop" het door de contralaterale annulus voor annulus release.
         OPMERKING: Omdat de cobb-lift wordt genavigeerd, kan de locatie van de punt van de cobb-lift te allen tijde worden gevolgd. Zorg er daarom voor dat u de annulus niet aan de voorste of achterste kant schendt om respectievelijk de grote vaten en de thecale zak te beschermen.
   2. Let op, met gelijktijdige toegang tot de achterste wervelkolom terwijl dit aan de gang is, plaats de pedikelschroeven op dit moment indien nodig in afleiding.
      OPMERKING: Dit vergemakkelijkt niet alleen de toegang tot bijzonder smalle en ingeklapte schijfruimten, maar maakt ook de plaatsing van een grotere interbody spacer mogelijk dan anders mogelijk zou zijn.
7. Gebruik daarna achtereenvolgens grotere genavigeerde scheerapparaten en genavigeerde kooiproeven om de schijfruimte verder voor te bereiden. Zorg ervoor dat u de benige endplates niet schendt. Zodra een kooiproef van de juiste grootte is bepaald, plaatst u de overeenkomstige interlichaamkooi (conduit laterale interlichaamkooi) met navigatiegeleiding (figuur 4). Voordat u de kooi inbrengt, vult u de kooi met allograft botchips of transplantatiematerialen naar keuze van de chirurg.
8. Verwijder de pinnen die de psoasspier tegenhouden en bereik hemostase. Verplaats op dit punt het verlichte oprolsysteem naar een ander doelniveau als meerdere interbodykooien bedoeld zijn om te worden geplaatst. Verwijder anders het systeem en sluit de spier, fascia en huid op een gelaagde manier.

4. Voltooiing van het achterste gedeelte

1. Mocht verdere posterieure decompressie nodig zijn (bijv. Laminectomie), voer dit dan op dit punt uit.
   OPMERKING: Dit kan ook gelijktijdig worden uitgevoerd tijdens sommige delen van de laterale procedure als er een tweede gekwalificeerde operator beschikbaar is (figuur 1).
2. Plaats ten slotte staven om de pedikelschroeven te verbinden, decoreer de wervelkolom en plaats een gebrokt bottransplantaat op een standaardmanier. Plaats routinematig vancomycine poeder in de holte, plaats wond drains, en gebruik liposomale bupivacaïne in de rug musculatuur. Voer de sluiting uit op de standaard gelaagde manier, inclusief spieren, fascia, onderhuidse weefsels en huid.
   OPMERKING: Sluiting kan gelijktijdig met de sluiting van de laterale incisie worden uitgevoerd als deze past bij de workflow van het individuele geval.

Results

Cohort demografie
Tien opeenvolgende patiënten ondergingen de Pro-LLIF-procedure van augustus 2020 tot februari 2021. De criteria om in aanmerking te komen voor deze procedure waren 18 jaar en ouder en symptomatische degeneratieve spondylose met spinale instabiliteit (spondylolisthesis of degeneratieve scoliose) van L2 tot L5, waarvoor interlichaamsfusie nodig was. Volgens de zorgstandaard van de instelling hadden alle patiënten een cursus van conservatief management getest en gefaald. De exclusiecrit...

Discussion

Deze studie biedt een gedetailleerd protocol voor een gevoelige, single-position, 3D-navigatie-geleide laterale lumbale interlichaamsfusie (Pro-LLIF). Pro-LLIF maakt gelijktijdige toegang tot de voorste en achterste wervelkolom mogelijk en vereist geen herpositionering van de patiënt, in tegenstelling tot de tweetraps OLIF- of XLIF-benadering9. Deze benadering met één positie is in verband gebracht met een kortere operatietijd, anesthesietijd en chirurgische personeelsvereisten, wat fysieke en fin...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
CONDUIT Lateral Lumbar Implants	DePuy Synthes		EIT Cellular Titanium Interbody
COUGAR LS Lateral Spreaders	DePuy Synthes		Lateral Spreaders: 6, 8, 10, 12, 16 mm
COUGAR LS Lateral Trials	DePuy Synthes		Parallel Trial, 18 x 6 mm
COUGAR LS Lateral Trials	DePuy Synthes		Lordotic Trials, 18 x 8 mm 18 x 10 mm 18 x 12 mm 18 x 14 mm
DePuy Synthes ATP/Lateral Discetomy Instruments	Avalign Technologies LLC
Dual Lead Awl Tip Taps 4.35 mm – 10 mm	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
EXPEDIUM 5.5 System	DePuy Synthes		with VIPER Cortical Fix Screws
EXPEDIUM Driver Shaft T20 5.5	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
EXPEDIUM Drive Sleeve 5.5	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
Phantom XL3 Lateral Access System	TeDan Surgical Innovations, LLC	Lateral Access retractor (includes dilators and LED Lightsource)
PIPELINE LS LATERAL Fixation Pins	DePuy Synthes
The R Project, R package version 4.0, MatchIt package			propensity-score matching
SENTIO MMG Lateral Probe	DePuy Synthes		Lateral Access Probe
SENTIO MMG Stim Clip	DePuy Synthes		attaches to insilated dilators, conducting triggered EMG while rotating 360 degrees
VIPER 2 1.45 mm Guidewire, Sharp	DePuy Synthes