Methodenartikel

Robot-geassisteerde totale mesorectale excisie en laterale bekkenlymfeklierdissectie voor lokaal gevorderde midden-lage rectale kanker

DOI:

10.3791/62919

⸱

12 februari 2022

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University, 2Center for Gut Microbiome Research, Med-X Institute, The First Affiliated Hospital of Xian Jiao tong University, 3Department of High Talent, The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University

* These authors contributed equally

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De robottechniek die hierin wordt beschreven, is gericht op het beschrijven van een stapsgewijze benadering van robot-geassisteerde totale mesorectale excisie en laterale bekkenlymfeklierdissectie voor lokaal gevorderde (T3 / T4) endeldarmkanker onder de peritoneale reflectie.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Sinds hun goedkeuring voor klinisch gebruik hebben da Vinci chirurgische robots grote voordelen laten zien bij gastro-intestinale chirurgische operaties, vooral bij complexe procedures. De hoogwaardige 3D visuele, multijoint arm en natuurlijke tremorfiltratie stellen de chirurg in staat om nauwkeuriger bloot te stellen en te ontleden met minimale invasie. Totale mesorectale excisie is de standaard chirurgische techniek voor de behandeling van reseceerbare rectale kanker. Om het laterale recidiefpercentage te verminderen, kan laterale bekkenlymfeklierdissectie worden uitgevoerd, omdat het een veilige en haalbare procedure is voor lokaal gevorderde midden-lage endeldarme kanker met een hoge kans op metastase naar de laterale lymfeklieren. De complexiteit van de anatomische structuren en het hoge postoperatieve complicatiepercentage beperken echter de toepassing ervan. Onlangs hebben verschillende chirurgen in toenemende mate robottechnieken gebruikt voor totale mesorectale excisie en laterale bekkenlymfeklierdissectie. In vergelijking met open en laparoscopische chirurgie heeft de robottechniek verschillende voordelen, zoals minder bloedverlies, minder bloedtransfusies, minimaal trauma, kortere postoperatieve ziekenhuisopname en sneller herstel. Een robotbenadering wordt over het algemeen beschouwd als een redelijk alternatief voor gecompliceerde procedures zoals laterale bekkenlymfeklierdissectie, hoewel er een beperkt aantal hoogwaardige prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn die direct bewijs rapporteren. Hier bieden we de gedetailleerde stappen van robot-geassisteerde totale mesorectale excisie en laterale bekkenlymfeklierdissectie uitgevoerd in het First Affiliated Hospital van Xi'an Jiaotong University.

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Sinds hun goedkeuring voor klinisch gebruik door de Amerikaanse Food and Drug Administration in 2000, worden da Vinci chirurgische robots in toenemende mate gebruikt in verschillende chirurgische specialiteiten1. Het robotchirurgische systeem heeft de voordelen van het gebruik van flexibele multijoint armen, een hoogwaardige driedimensionale camera, tremorfiltratie en een sterk verbeterde ergonomie, die de invasiviteit van de operatie kan minimaliseren en het dus ideaal maakt voor complexe procedures.

Al tientallen jaren is totale mesorectale excisie (TME) de standaard voor de behandeling van reseceerbare endeldarmkanker. Voor gevorderde (T3/T4) endeldarmkanker onder de peritoneale reflectie is metastase van de laterale bekkenlymfeklier (LPLN) echter een belangrijke oorzaak van lokaal recidief na de operatie2. Klinisch bewijs toont duidelijk aan dat laterale bekkenlymfeklierdissectie (LPLND) het lokale recidiefpercentage aanzienlijk zou kunnen verminderen3. In vergelijking met de open procedure zijn robot-geassisteerde TME en LPLND in verband gebracht met minder bloedverlies, minder bloedtransfusies en minder postoperatieve complicaties4. Bovendien verschillen de langetermijnuitkomsten niet significant tussen de twee procedures5. De resultaten van deze rapporten geven aan dat robot-geassisteerde LPLND een haalbare modaliteit kan zijn voor lokaal gevorderde endeldarmkanker. Er moet echter worden opgemerkt dat robotondersteunde TME en LPLND complexe procedures zijn en moeten worden uitgevoerd door een ervaren chirurg.

Hierin wordt stap voor stap een standaard systematische aanpak van robotondersteunde TME en LPLND beschreven. Deze procedure is ontwikkeld in het centrum met ervaring in het uitvoeren van meer dan drieduizend robotprocedures6. Bovendien was deze benadering gebaseerd op normale anatomische kenmerken; zeldzame anatomische variaties moeten worden opgemerkt.

We presenteren het geval van een 64-jarige mannelijke patiënt die gedurende ongeveer 3 maanden intermitterende hematochezie had. Digitaal rectaal onderzoek bracht aan het licht dat zich een massa bevond op de voorste en rechter zijwand van het rectum, op 5 cm van de anus. Een verbeterde computertomografie (CT) scan en endoscopische echografie (EUS) onthulden lagere rectale kanker met interne iliacale lymfekliermetastase. Colonoscopische biopsie bevestigde de aanwezigheid van matig gedifferentieerd adenocarcinoom. De preoperatieve evaluatie suggereerde dat de klinische fase cT3N+M0 was. Daarom hebben we besloten om robotondersteunde TME en LPLND uit te voeren. Toestemming van de patiënt werd verkregen voorafgaand aan het uitvoeren van deze procedures.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dit protocol voldoet aan de richtlijnen van de Ethische Commissie van het First Affiliated Hospital van Xi 'an Jiaotong University (Nr. 2019ZD04).

1. Preoperatieve voorbereiding, positie van de patiënt en anesthesie

  1. Zorg voor een passend dieetbeheer vóór de operatie.
    1. Schrijf een preoperatieve orale koolhydraatdrank voor die voor het slapengaan en 4 uur voorafgaand aan de operatie moet worden geconsumeerd.
      OPMERKING: Dit was toegestaan op basis van het enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol.
    2. Schrijf geen extra orale antibiotica voor.
      OPMERKING: De implementatie van deze maatregelen moet zorgvuldig worden overwogen op basis van de ervaring van elk centrum.
  2. Preoperatieve antibiotica en veneuze trombo-embolieprofylaxe toedienen.
    1. Injecteer preventieve antibiotica (2 g cefmetazol, 4,5 g piperacilline / tazobactam of 300 mg clindamycine op basis van de allergietest van het geneesmiddel) binnen 1 uur voorafgaand aan de incisie.
    2. Dien diepe veneuze tromboseprofylaxe toe in de vorm van een subcutane heparine-injectie met laag molecuulgewicht (Nadroparinecalcium, 2850 IE) 2-4 uur vóór anesthesie.
  3. Induceer algemene anesthesie.
    OPMERKING: Dit moet worden uitgevoerd op basis van de ervaring van elk centrum.
    1. Dien multimodale analgesie toe om narcotische toediening te minimaliseren, inclusief regionale zenuwblokkade en niet-steroïde analgesie.
    2. Voer de juiste beperkende intraoperatieve vloeistofbehandeling uit volgens basisvereisten, bloedverlies en hemodynamische monitoringresultaten.
    3. Controleer bovendien tijdens de operatie dynamisch het elektrocardiogram, de radiale arteriële druk, pulsoximetrie, capnografie, urinevolumes, temperatuur en bloedgasanalyse van de patiënt 7.
  4. Plaats een steriele urethrakatheter van 16-18 fr.
  5. Plaats de patiënt in een Lloyd Davis-positie en bevestig hem zorgvuldig aan de operatietafel. Zorg ervoor dat de benen zorgvuldig zijn opgevuld met stijgbeugels en dat beide armen aan de zijkant zijn weggestopt.

2. Bedieningsinstellingen en poortplaatsing

OPMERKING: Deze maatregelen kunnen op de juiste manier worden aangepast aan de ervaring van elke chirurg.

  1. Zorg ervoor dat de primaire chirurg werkt vanuit de robotconsole en hun instellingen aanpast (figuur 1).
  2. Laat een assistent-laparoscopisch chirurg aan de rechterkant van de patiënt staan (figuur 1).
  3. Laat een verpleegkundige aan de linkerkant van de patiënt staan (figuur 1).
  4. Bevestig vóór de operatie de witbalans, pas de focus en 3D-kalibratie van de da Vinci Si-robotlens aan volgens de aanwijzingen van het besturingssysteem en verwarm de lens in warm water (niet meer dan 55 °C) om mist te voorkomen.
  5. Stel het pneumoperitoneum en de portplaatsing vast.
    1. Maak een incisie van 12 mm 2-3 cm boven de navel en iets naar links.
    2. Til de navelstreng en buikwand op met een handdoekklem en prik in de buikholte met behulp van een Veress-naald.
    3. Bevestig een wegwerpspuit gevuld met 5 ml normale zoutoplossing aan de Veress-naald met de stroomkraan open. Zuig de spuit aan en zorg ervoor dat er geen bloed of ontlasting wordt aangezogen. Injecteer 5 ml zoutoplossing.
    4. Verwijder de spuit van de Veress-naald met de stroomkraan open. Observeer de beweging van de vloeistofkolom aan de bovenkant van de Veress-naald om te bevestigen dat de Veress-naald de juiste locatie heeft doorboord.
      OPMERKING: Vrije beweging zonder enige weerstand van de vloeistof van de naald in de buik duidt op een positief resultaat voor de zoutoplossing valtest en de Veress naald heeft de buikholte doorboord.
    5. Sluit de insufflatiebuis aan op de Veress naald. Start vervolgens het CO2-insufflatieapparaat met een drukinstelling van 12 mmHg.
      OPMERKING: De druk moet worden ingesteld tussen 8 en 15 mmHg. Controleer of de Veress-naald zich op de juiste plaats bevindt door de druk te noteren. Als de druk snel toeneemt boven de ingestelde druk, geeft dit meestal aan dat de Veress-naald de buikholte niet heeft doorboord.
    6. Nadat de gemeten druk de insteldruk heeft bereikt, verwijdert u de Veress-naald en stelt u een trocar van 12 mm in als visuele poort (figuur 2).
    7. Plaats de robotcameralens en inspecteer de buikholte volledig. Zoek en biopsie verdachte gemetastaseerde knobbeltjes en stuur ze voor bevroren sectie histologie8.
    8. Als de verklevingen de trocar-instelling verstoren, laat ze dan eerst los met behulp van het laparoscopische instrument.
    9. Stel de drie robotarmpoorten in. Plaats de trocar na het maken van dwarse 8 mm huidincisies voor elke trocar. Plaats arm 1 (R1) in het rechter McBurney's punt (figuur 2). Plaats arm 2 (R2) in de linker middenclaviculaire lijn ter hoogte van de visuele poort (figuur 2). Plaats arm 3 (R3) in de linker voorste oksellijn ter hoogte van de visuele poort (figuur 2).
      OPMERKING: Zorg ervoor dat de afstand tussen aangrenzende poorten 8-10 cm is.
    10. Plaats een 12 mm hulppoort 1 (A1) in de rechter middenclaviculaire lijn ter hoogte van de visuele poort (figuur 2).
    11. Plaats een 8 mm steunpoort 2 (A2) ongeveer 1-2 cm boven de symfyse van het schaambeen (figuur 2).
    12. Plaats de patiënt in een Trendelenburg-positie van 30° met een 15° recht naar beneden.
    13. Nadat u deze poorten hebt ingesteld, plaatst u de da Vinci-robot tussen de benen van de patiënt en bevestigt u de cameraarm en drie bedieningsarmen aan de trocar met behulp van systeembegeleiding.
    14. Plaats de robotinstrumenten. Plaats een monopolaire schaar in R1, een bipolaire grijper in R2 en cadiere een tang in R3.
      OPMERKING: Het instrument in R1 kan worden vervangen, afhankelijk van de acties van de primaire chirurg. De meest gebruikte instrumenten zijn monopolaire scharen en harmonische scalpels.

3. Totale mesorectale excisie

  1. Mobiliseer de linker dikke darm.
    1. Trek de dalende en sigmoïde dikke darm mediaal in door Cadiere die de tang in R3 vastpakt om de linker paracolische sulci bloot te leggen.
    2. Laat de fysiologische verklevingen van de dalende en sigmoïde dikke darm langs de paracolische sulci los met een monopolaire schaar in R1. Snijd het peritoneum langs paracolische sulci en ontleed de dalende dikke darm van superieur naar inferieur met monopolaire schaar in R1 totdat de urineleider wordt blootgesteld om de laterale kant van de dalende en miltbuiging colon te mobiliseren. Plaats een stuk steriel gaas in de buurt van de urineleider als indicator.
    3. Na het mobiliseren van de laterale kant van de dalende en miltbuiging colon, grijp en blijf de sigmoïde dikke darm met zijn mesenterium naar voren met behulp van Cadiere grijptang in R3. Creëer spanning in het mesenterium met een bipolaire grijper in R2 en een tang in de hand van de assistent. Herken dan de "witte lijn" van Toldt's fascia, een avasculair vlak. Snijd het peritoneum langs de "witte lijn".
    4. Scheid langs dit vlak naar de laterale paracolische sulci met monopolaire schaar in R1 om de sigmoïde dikke darm te mobiliseren. Maak daarna een tunnel tussen de mediale en laterale compartimenten onder begeleiding van het eerder ingestelde indicatorgaas. Blijf dit vlak naar beneden ontwikkelen naar het sacrale voorgebergte met behulp van elektrocauterie en combineer scherpe en stompe verspreiding. Voer de dissectie snel uit om de dalende en sigmoïde dikke darm volledig te mobiliseren.
  2. Transect de inferieure mesenteriale slagader (IMA) en inferieure mesenteriale ader (IMV).
    1. Na het mobiliseren van de sigmoïde dikke darm, grijp en blijf de sigmoïde dikke darm met een tang in R3 om de aorta bloot te leggen. Ontleed langs de aorta superieur met monopolaire scharen in R1 om de IMA bloot te leggen.
    2. Verander het instrument in R1 van monopolaire schaar naar een harmonisch scalpel.
    3. Van de wortel van de IMA, scheid het lymfeweefsel van de bloedvaten met een ultrasoon scalpel in R1 totdat de linker koliekslagader verschijnt. Laat de assistent-chirurg de IMA onder de oorsprong van de linker koliekslagader knippen met een grote vergrendelingsclip. Transect vervolgens met het harmonische scalpel om het bloeden te minimaliseren.
    4. Blijf het lymfeweefsel scheiden van de linker koliekslagader met een harmonisch scalpel in R1. Herken de inferieure mesenteriale ader (IMV) en de dalende tak van de linker koliekslagader. Laat de assistent-chirurg deze 2 vaten knippen en transecteren.
  3. Voer bekkendissectie van het rectum uit.
    1. Gebruik een lintterugtrekmiddel om het rectum op te tillen. Plaats de grijptang in A2 door de assistent-chirurg en controleer de beweging van het rectum door het lint oprolmechanisme vast te pakken. Verander het instrument in R1 in een monopolaire schaar.
    2. Til het rectum naar voren met Cadiere grijptang ingebracht door de achterste rand van de sigmoïde dikke darm om het sacrale voorgebergte bloot te leggen. Ontleed vervolgens in het retrorectale vlak tussen mesorectale fascia en prehypogastrische zenuw fascia met monopolaire schaar in R1. Ontwikkel je langs dit vlak en scheid de mesorectale fascia van de prehypogastrische zenuw fascia met behulp van een monopolaire schaar in R1 totdat het niveau van de levator ani-spier is bereikt (figuur 3A).
      OPMERKING: De integriteit van de mesorectale fascia moet worden behouden.
    3. Snijd het peritoneum in en open het laterale mesorectale vlak dicht bij het rectum met een monopolaire schaar in R1. Laat de assistent-chirurg het rectum naar de andere kant verplaatsen.
    4. Verander het instrument in R1 in een harmonisch scalpel. Ontleed en ontwikkel dit vlak zorgvuldig totdat het niveau van de levator ani-spier is bereikt. Herhaal deze stap voor de contralaterale kant.
      OPMERKING: In feite, omdat anterieure dissectie nog steeds niet is uitgevoerd, is het laterale mesorectale vlak moeilijk volledig te ontwikkelen. Als het moeilijk lijkt om te bedienen, overweeg dan om eerst met het voorste vlak om te gaan.
    5. Snijd het peritoneum 1 cm boven de reflectie van het viscerale peritoneum met het harmonische scalpel in R1. Nadat u de reflectie van het viscerale peritoneum hebt ingesneden, identificeert u de zaadblaasjes en de fascia van Denonvilliers die de achterwand van het zaadblaasje bedekken.
      OPMERKING: Bij vrouwen moet dissectie worden uitgevoerd tussen de vaginale achterwand en de mesorectale fascia. Chirurgen moeten voorkomen dat ze de dunne vaginale achterwand beschadigen.
    6. Blijf het vlak tussen de fascia van Denonvilliers en de mesorectale fascia ontwikkelen totdat het niveau van de levator ani-spier is bereikt met het harmonische scalpel in R3.
    7. Voer op dit moment een digitaal rectaal onderzoek transanaal uit om te bevestigen dat de dissectie voorbij de distale marge van de tumor is gegaan en dat er geschikte marges zijn voor resectie.
    8. Scheid het vetweefsel rond het rectum op dit niveau. Transect het rectum met behulp van een laparoscopische lineaire snijnietmachine.
      OPMERKING: Zorg ervoor dat het rectum onder de distale grens van de tumor wordt getranscteerd met een distale marge van 2 cm of meer waar mogelijk.
    9. Haal het rectum uit de bekkenholte en irrigeer de bekkenholte overvloedig met gedestilleerd water. Voer hemostase uit met behulp van elektrocauterie met bipolaire tang in R2.

4. Laterale bekken lymfeklierdissectie

OPMERKING: Bilaterale LPLND kan zowel aan de linker- als aan de rechterkant beginnen. De huidige techniekrichtlijn stelt voor om links te beginnen. Na het vrijgeven en mobiliseren van de sigmoïde dikke darm en het rectum, kunnen de linker gemeenschappelijke / externe iliacale slagader en linker urineleider duidelijk worden geïdentificeerd, wat het starten van de lymfadenectomie aan deze kant vergemakkelijkt. De laterale bekkenlymfeklieren omvatten het gemeenschappelijke iliacale gebied (nr. 273), het externe iliacale gebied (nr. 293), het obturatorgebied (nr. 283) en het interne iliacale gebied (nr. 263). Eerdere studies geven echter aan dat veel voorkomende iliacale en externe iliacale lymfekliermetastasen zeldzaam zijn9. Daarom raden behandelingsrichtlijnen voor colorectale kanker aan om zich voornamelijk te concentreren op het obturatorgebied (nr. 283) en het interne iliacale gebied (nr. 263) voor dissectie9.

  1. Begin links en snijd het peritoneum net zijdelings naar de urineleider met het harmonische scalpel in R1. Breid de incisie uit tot aan de zaadleider.
    OPMERKING: Bij vrouwen moet de incisie worden verlengd tot aan het ronde ligament. Gebruik een harmonisch scalpel om vasculair letsel te minimaliseren.
  2. Identificeer de linker urineleider ter hoogte van zijn kruising met de iliacale vaten. Mobiliseer vervolgens de urineleider en verplaats deze naar de mediale kant met een tang in R3. Laat de urineleider en de prehypogastrische zenuw fascia het mediale vlak van de laterale knoopdissectie worden.
    OPMERKING: Volledige skeletvorming van de urineleider kan de bloedtoevoer van de urineleider beschadigen, wat indien mogelijk moet worden vermeden. Houd bovendien de dissectie lateraal aan de urineleider en de fascia van de prehypogastrische zenuw om te voorkomen dat de bekken-autonome zenuw die zich mediaal aan deze fascia bevindt, wordt beschadigd.
  3. Van de laterale naar de externe iliacale slagader, scheidt u het lymfeweefsel rond de externe iliacale slagader en ader met het harmonische scalpel in R1.
  4. Trek de externe iliacale ader zijdelings terug met de aspirator in de hand van de assistent. Bij de bifurcatie van de interne en externe iliacale slagader, scheidt u lymfeweefsel met een harmonisch scalpel in R1 en identificeert u de obturatorzenuw en navelstrengslagader. Laat bij de laterale wand het lymfeweefsel volledig los van het oppervlak van de psoas en interne obturatorspieren (figuur 3C).
    OPMERKING: De bifurcatie van de interne en externe iliacale slagaders bevindt zich aan het proximale uiteinde van de laterale knoopdissectie.
  5. Trek de navelstrengslagader en vesicohypogastrische fascia mediaal terug met de aspirator in de hand van de assistent en scheid lymfeweefsel van de vesicohypogastrische fascia. Laat de navelstrengslagader en vesicohypogastrische fascia de mediale wand van dissectie van obturatorknopen worden (# 283). Scheid het lymfeweefsel zorgvuldig van fascia en zenuw langs de obturatorzenuw met het harmonische scalpel in R1 en identificeer de obturatorslagader en ader, die de takken zijn van de interne iliacale slagader en ader. Isoleer zorgvuldig de obturatorslagader en ader om letsel te voorkomen.
    OPMERKING: Sommige patiënten kunnen twee of meer obturator zenuwtakken hebben volgens onze ervaring. Letsel of transsectie van een van deze takken mag niet leiden tot ernstige disfunctie. Volledige transsectie van alle takken van één kant van de obturatorzenuw moet echter zoveel mogelijk worden vermeden.
  6. Trek de urineleider en de prehypogastrische zenuw fascia mediaal terug met de aspirator in de hand van de assistent (figuur 3D). Laat het lymfeweefsel volledig los van fascia met een harmonisch scalpel in R1. Identificeer en isoleer de 2-3 superieure vesische slagaders - dit zijn de takken van de navelstrengslagader.
    OPMERKING: Vermijd het legen van alle superieure vesicale slagadertakken om urinedisfunctie te minimaliseren. Ten minste één superieure vesicale slagader moet worden bewaard, vooral wanneer bilaterale LPLND wordt uitgevoerd. Anders kan ernstige urinewegdisfunctie optreden.
  7. Blijf het lymfe- en vetweefsel distaal ontleden met het harmonische scalpel in R1 totdat de zaadleider wordt ontmoet.
    OPMERKING: Bij vrouwen moet dissectie worden uitgevoerd totdat het ronde ligament is bereikt.
  8. Verwijder het lymfeweefsel als een enkel monster uit de fossa met behulp van een steriele monsterzak (figuur 3E,F). Controleer en zorg ervoor dat er geen resterend lymfeweefsel en geen bloedingen zijn.
  9. Herhaal indien nodig de stappen die in deze sectie aan de rechterkant worden vermeld om de lymfadenectomie aan de rechterkant te voltooien.

5. Reconstructie van het spijsverteringskanaal

OPMERKING: Hier, afhankelijk van de ervaring en voorkeur van de primaire chirurg, kan een geniete colorectale of met de handen genaaide anastomose worden gekozen via open of robotische laparoscopische methoden. Methoden voor anastomose omvatten rechte end-to-end anastomose, klein reservoir end-to-side colorectale anastomose of colonische J-pouch anastomosis10. Hier bieden we een eenvoudige, open, rechte end-to-end geniete colorectale anastomosetechniek.

  1. Maak een verticale middellijnincisie onder de navelstreng. Plaats een wondbeschermer.
    OPMERKING: Men kan ook een Pfannenstiel-incisie of een ander type incisie selecteren, afhankelijk van de ervaring en voorkeur van de primaire chirurg.
  2. Bepaal het transsectieniveau op basis van de positie van de tumor en de lengte van de dikke darm. Het transsectieniveau moet ten minste 10 cm proximaal zijn ten opzichte van de proximale grens van de tumor. Probeer de proximale dikke darm aan de rectale stomp te bevestigen en zorg ervoor dat er geen overmatige spanning is.
  3. Scheid het proximale en distale mesenterium. Ligate de vasculaire boog van de dikke darm. Laat het vetweefsel rond het transsectieniveau colon los.
  4. Klem de dikke darm vast met behulp van een tang met behulp van een portemonnee op het eerder bepaalde niveau. Maak een portemonnee string met behulp van een portemonnee-string naald. Transect de dikke darm.
  5. Steek het aambeeld in het colonlumen en bevestig het touwtje van de portemonnee op de aambeeldschacht met 0 zijden hechtingen. Breng de proximale dikke darm terug naar de buikholte. Nu is het exemplaar volledig verwijderd.
  6. Introduceer een cirkelvormige nietmachine transanaal onder laparoscopische geleiding, waarbij de instelknop voorzichtig tegen de klok in wordt gedraaid. Verleng de trocar volledig en doorboort het weefsel.
  7. Schuif de aambeeldas over de trocar totdat het aambeeld in een volledig zittende positie klikt. Sluit door aan de knop met de klok mee te draaien. Start de nietmachine voltooi de anastomose.

6. Diverting loop ileostoma

OPMERKING: Of een diverting loop ileostomie wordt uitgevoerd, hangt af van de hoogte en kwaliteit van de anastomose en of de patiënt preoperatief met straling is behandeld. Als ileostoma niet wordt gekozen, sla dan stap 6.1.1-6.1.7 over.

  1. Maak een incisie in het rechter onderste kwadrant uit de buurt van huidplooien, benige prominenties en andere incisies.
    OPMERKING: Als preoperatief omleidende lus-ileostoma wordt verwacht, probeer dan R1 door het laterale aspect van het gemarkeerde gebied te plaatsen om het aantal incisies te minimaliseren.
  2. Evert een lengte van gemobiliseerde, goed vasculaire gevoede dunne darm lus door de buikwand, terwijl elke verdraaiing van het mesenterium wordt vermeden.
  3. Maak een mesenterieel defect op het avasculaire gebied. Plaats een afvoer in het mesenterium om te helpen bij de externalisatie van de lus voor rijping als een stoma.
  4. Verdeel de antimesenterische wand van het ileum dicht bij de distale ledemaat ter hoogte van de stomabrug met behulp van elektrocauterie.
    OPMERKING: Deze opening moet worden gemaakt van de ene mesenterische rand naar de andere.
  5. Voer onderbroken hechting uit aan de rand van de stoma en het distale derde deel van de abdominale incisie.
  6. Bevestig de rand van de stoma aan de seromusculariteit van de proximale ileumwand door de ileumwand om te keren. Onderbroken hechting de rand van de stoma, de seromusculariteit van het proximale ileum en de proximale subcuticulaire laag van de buikopening. Maak een everted bud.
  7. Voltooi de mucocutane overgang.
  8. Sluit de fascia en incisie.
    1. Irrigeer alle wonden overvloedig met zoutoplossing.
    2. Plaats een 19-Fr ronde kanaal drain naast de anastomotische stoma door de R3 incisie.
    3. Onderbroken hechting van het peritoneum en de onderhuidse laag. Intradermale hechting aan de huidlaag.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De gedetailleerde po-operatieve informatie van het geval dat in de video wordt gepresenteerd, is weergegeven in tabel 1 en figuur 3. De procedure werd in april 2019 uitgevoerd door de corresponderende auteur met behulp van het da Vinci Si Robot-systeem. Het geschatte bloedverlies tijdens de operatie was 90 ml en er waren geen transfusies nodig. Postoperatief management hield zich aan de principes van ERAS. Na de eerste ontlasting op de 6e dag na de operatie hebben we een meg...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Colorectale kanker (CRC) is een van de meest voorkomende kankers wereldwijd13. Onder hen is meer dan een derde endeldarmkanker. Vanwege de hogere postoperatieve functionele vereiste en de geavanceerde neuro- en fasciale anatomie van het bekken en perineum, is de beste chirurgische aanpak voor endeldarmkanker, met name lage of ultralage endeldarmkanker, nog steeds onder grote discussie. Sinds het eerste rapport in 1979 is totale mesorectale excisie (TME) de standaard chirurgische techniek voor de b...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Niets bekend te maken.

Dankbetuigingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dit project werd ondersteund door de National Natural Science Foundation of China (nr. 81870380) en de Shaanxi Province Science Foundation (2020ZDLSF01-03 en 2020KWZ-020).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
0 Zijde draadN/AN/ABevestig de aambeeld
12mm TrocarMedtronic (Minneapolis, MN)NONB12STFAssistentpoort 1
19 Fr drainN/AN/ABekkendrainage
2-0 Zijde draadN/AN/ASluit huidsneden
2-0 V-Loc hechtdradenCovidien (Dublin, Ierland)VLOCL0315Gebaarde absorberbare hechtdraad
4-0 PDSEthicon (Somerville, NJ)SXPP1A400Synthetische absorberbare hechtdraad
8mm TrocarMedtronic (Minneapolis, MN)NONB8STFAssistentpoort 2
Bipolare tangIntuitive (Sunnyvale, CA)470172Operatie
Cadiere grijperIntuitive (Sunnyvale, CA)470049Operatie
Krinkelvrije stapelaarEzisurgMed (Shanghai, China)CS2535Laparoscopische chirurgische stapelaar
Da Vinci SiIntuitive (Sunnyvale, CA)N/AChirurgische robot
Da Vinci XiIntuitive (Sunnyvale, CA)N/AChirurgische robot
Hem-o-lok ligatieclipWeck (Morrisville, NC)544995Ligatie van vat
Laparoscopische lineaire snijder voor eenmalig gebruikEzisurgMed (Shanghai, China)U12M45Laparoscopische chirurgische stapelaar
Grote naaldvoerderIntuitive (Sunnyvale, CA)470006Operatie
Monopolaire schaarIntuitive (Sunnyvale, CA)470179Operatie
Lint retractorN/AN/AControle van rectumbeweging
Specimen zakkenN/AN/ASpecimen extraheren
Veress naaldN/AN/ASalinadruppeltest

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Fantus, R. J., et al. Facility-level analysis of robot utilization across disciplines in the National Cancer Database. Journal of Robotic Surgery. 13 (2), 293-299 (2019).
  2. Akiyoshi, T., et al. Results of a japanese nationwide multi-institutional study on lateral pelvic lymph node metastasis in low rectal cancer is it regional or distant disease. Annals of Surgery. 255 (6), 1129-1134 (2012).
  3. Fujita, S., et al. Mesorectal excision with or without lateral lymph node dissection for clinical stage II/III lower rectal cancer (JCOG0212): A multicenter, randomized controlled, noninferiority trial. Annals of Surgery. 266 (2), 201-207 (2017).
  4. Yamaguchi, T., Kinugasa, Y., Shiomi, A., Tomioka, H., Kagawa, H. Robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for advanced lower rectal cancer (vol 30, pg 721). Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 30 (2), 729(2016).
  5. Yamaguchi, T., et al. Oncological outcomes of robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for locally advanced low rectal cancer. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 32 (11), 4498-4505 (2018).
  6. The First Affiliated Hospital of Xi 'an Jiaotong University: Department of General Surgery. , Available from: http://www.dyyy.xjtu.edu.cn/jypt/jyzn1/yyks/lcks/ptwk_y_ebq_.htm (2021).
  7. Gustafsson, U. O., et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS((R))) society recommendations: 2018. World Journal of Surgery. 43 (3), 659-695 (2019).
  8. Brind'Amour, A., et al. Canadian guidelines on the management of colorectal peritoneal metastases. Current Oncology. 27 (6), 621-631 (2020).
  9. Watanabe, T., et al. Japanese society for cancer of the colon and rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer. International Journal of Clinical Oncology. 23 (1), 1-34 (2018).
  10. Professional Committee of Robotic Surgery, C.C.C.o.C.M.D.A. Robotic and Laparoscopic Surgery Committee of Chinese Research Hospital, A. [Chinese expert consensus on robotic surgery for colorectal cancer (2020 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 24 (1), 14-22 (2021).
  11. Napoli, N., et al. Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Including Resection and Reconstruction of the Spleno-Mesenteric Junction. Journal of Visualized Experiments. (155), e60370(2020).
  12. Shi, F., et al. Clinical feasibility and safety of third space robotic and endoscopic cooperative surgery for gastric gastrointestinal stromal tumors dissection : A new surgical technique for treating gastric GISTs. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 33 (12), 4192-4200 (2019).
  13. Sung, H., et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer Journal for Clinicians. 71 (3), 209-249 (2021).
  14. Heald, R. J. A new approach to rectal cancer. British Journal of Hospital Medication. 22 (3), 277-281 (1979).
  15. Jiang, T. Y., Ma, J. J., Zheng, M. H. Controversies and consensus in transanal total mesorectal excision (taTME): Is it a valid choice for rectal cancer. Journal of Surgical Oncology. 123, Suppl 1 59-64 (2021).
  16. Di Saverio, S., Stupalkowska, W., Hussein, A., Fearnhead, N., Wheeler, J. Laparoscopic ultralow anterior resection with intracorporeal coloanal stapled anastomosis for low rectal cancer - is robotic surgery or transanal total mesorectal excision always needed to achieve a good oncological and sphincter-sparing dissection - a video vignette. Colorectal Diseases. 21 (7), 848-849 (2019).
  17. Sylla, P., Rattner, D. W., Delgado, S., Lacy, A. M. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 24 (5), 1205-1210 (2010).
  18. Larsen, S. G., Pfeffer, F., Korner, H. Norwegian moratorium on transanal total mesorectal excision. British Journal of Surgery. 106 (9), Norwegian Colorectal Cancer, G 1120-1121 (2019).
  19. Koedam, T. W., et al. Transanal total mesorectal excision (TaTME) for rectal cancer: effects on patient-reported quality of life and functional outcome. Techniques in Coloproctology. 21 (1), 25-33 (2017).
  20. Baik, S. H., et al. Robotic total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. Journal of Robotic Surgery. 1 (1), 99-102 (2007).
  21. Gavriilidis, P., et al. Robotic vs laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancers: has a paradigm change occurred? A systematic review by updated meta-analysis. Colorectal Diseases. 22 (11), 1506-1517 (2020).
  22. Prete, F. P., et al. Robotic versus laparoscopic minimally invasive surgery for rectal cancer: A Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of Surgery. 267 (6), 1034-1046 (2018).
  23. Qiu, H., et al. Long-term oncological outcomes in robotic versus laparoscopic approach for rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery. 80, 225-230 (2020).
  24. Kapiteijn, E., et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. New England Journal of Medicine. 345 (9), 638-646 (2001).
  25. Ogura, A., et al. Neoadjuvant (Chemo)radiotherapy with total mesorectal excision only is not sufficient to prevent lateral local recurrence in enlarged nodes: Results of the multicenter lateral node study of patients with low cT3/4 rectal cancer. Journal of Clinical Oncology. 37 (1), 33-43 (2019).
  26. Emile, S. H., Elfeki, H., Shalaby, M., Sakr, A., Kim, N. K. Outcome of lateral pelvic lymph node dissection with total mesorectal excision in treatment of rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 169 (5), 1005-1015 (2021).
  27. Hajibandeh, S., Hajibandeh, S., Matthews, J., Palmer, L., Maw, A. Meta-analysis of survival and functional outcomes after total mesorectal excision with or without lateral pelvic lymph node dissection in rectal cancer surgery. Surgery. 168 (3), 486-496 (2020).
  28. Laparoscopic surgery committee of the endoscopist branch in the chinese medical doctor, A. Laparoscopic surgery committee of colorectal cancer committee of chinese medical doctor, A. and Colorectal surgery group of the surgery branch in the chinese medical, A. [Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment for lateral lymph node metastasis of rectal cancer (2019 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 22 (10), 901-912 (2019).
  29. Podda, M., et al. Multidisciplinary management of elderly patients with rectal cancer: recommendations from the SICG (Italian Society of Geriatric Surgery), SIFIPAC (Italian Society of Surgical Pathophysiology), SICE (Italian Society of Endoscopic Surgery and new technologies), and the WSES (World Society of Emergency Surgery) International Consensus Project. World Journal of Emergency Surgery. 16 (1), 35(2021).
  30. Fung, T. L. D., Tsukada, Y., Ito, M. Essential anatomy for total mesorectal excision and lateral lymph node dissection, in both trans-abdominal and trans-anal perspective. Surgeon. , (2020).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Robotgeassisteerde chirurgieRectumcarcinoomchirurgieMinimaal invasieve chirurgieDa Vinci robotBekkenlymfadenectomieDissectie van de mesorectale fasciaInterne iliacale lymfeklierenEnhanced Recovery Surgery

Gerelateerde artikelen