Vruchtbaarheidssparende procedure met behulp van koolstofdioxidevezellaserverdamping van ovarium-endometrioom

Samenvatting

In dit protocol wordt de CO 2-fiberlasertechniek gedemonstreerd voor de chirurgische behandeling van ovarium-endometriose, wat een levensvatbaar alternatief is in termen van vruchtbaarheidsbehoud met het grote voordeel dat het niet afhankelijk is van de vaardigheden en persoonlijke ervaring van de chirurg.

Samenvatting

De chirurgische behandeling van endometrioom is nog steeds een punt van discussie. Cystectomie, die wordt erkend als de standaardtechniek, lijkt geassocieerd te zijn met een mogelijke vermindering van de ovariële reserve als gevolg van de onbedoelde verwijdering en thermische schade van gezond eierstokweefsel. Nieuwe ablatieve technieken met verminderde weefselpenetratiediepte en minder thermische verspreiding naar het omliggende parenchym kunnen een levensvatbaar alternatief vormen voor cystectomie. Om deze redenen is het doel van dit manuscript om de ablatie van de endometriomacapsule aan te tonen met behulp van een CO₂ fiberlasertechniek en de klinische resultaten te bespreken. Zodra de cyste is gedraineerd en gewassen, wordt een biopsie genomen. Na cyste-eversie wordt verdamping van het binnenoppervlak van de cyste uitgevoerd met behulp van een CO_2-fiberlaser. De techniek is eenvoudig en reproduceerbaar omdat zelfs jonge chirurgen zonder enige chirurgische ervaring meer vertrouwen hadden in het uitvoeren van laser CO 2-verdamping in plaats van cystectomie. De positieve effecten van CO_{2-technologie} worden gerapporteerd in een gerandomiseerde gecontroleerde studie, waarbij de postoperatieve veranderingen in de antrale folliculaire telling (AFC) en antimullerisch hormoon (AMH) niveaus werden vergeleken tussen patiënten bij wie hun endometrioom was weggesneden (cystectomie) en degenen die endometrioomverdamping met CO_2-laser hadden ondergaan. De patiënten behandeld met CO_2-laser vertoonden een significant verhoogde AFC zonder een verlaging van de serum AMH-spiegels in vergelijking met de cystectomiegroep, waarin beide parameters significant verminderd waren. Het postoperatieve zwangerschapspercentage werd ook beoordeeld en vergelijkbare zwangerschapspercentages werden gevonden na beide behandelingen. Integendeel, patiënten die werden behandeld met de CO 2-fiberlasertechniek hadden gunstigere in-vitrofertilisatie (IVF) -uitkomsten in vergelijking met cystectomie.

Kortom, de CO₂ fiberlasertechniek kan een levensvatbaar alternatief vormen voor cystectomie bij de chirurgische behandeling van endometrioom in termen van ovariumbehoud, zwangerschapspercentages en IVF-uitkomsten. Bovendien heeft het het voordeel dat het onafhankelijk is van de vaardigheden en persoonlijke ervaring van de chirurg.

Inleiding

De beste chirurgische behandeling voor ovarium-endometriose, vooral wanneer vruchtbaarheidsbehoud een prioriteit is voor vrouwen met een verlangen naar nakomelingen, is nog steeds een kwestie van discussie. Hoewel cystectomie nog steeds de aanbevolen techniek¹ is, hebben eerdere studies enige bezorgdheid geuit over het mogelijke schadelijke effect op de ovariële reserve en reproductieve uitkomsten als gevolg van de onbedoelde verwijdering van gezond ovarieel parenchym ^2,3,4.

Inderdaad, in tegenstelling tot niet-endometriotische cysten, is endometrioom een pseudocyst die niet wordt omgeven door een echte anatomische capsule⁵, waarin ontsteking veroorzaakt door vrije ijzer- en reactieve zuurstofsoorten (ROS) een rol speelt bij de vervanging van het omliggende normale ovarium corticale weefsel door vezelig weefsel⁶. Het ontbreken van een duidelijk splitsingsplan kan dus leiden tot een verhoogd risico op het verwijderen van gezond ovariumparenchym, zelfs wanneer cystectomie wordt uitgevoerd door ervaren chirurgen ^7,8.

Bovendien kunnen cystectomie-gemedieerde verwondingen leiden tot gecompromitteerde vascularisatie als gevolg van de diffusie van thermische schade aan het omliggende gezonde ovariële parenchym tijdens de stolling, zoals blijkt uit eerdere bevindingen waarbij nadelige veranderingen in de bloedstroom van de eierstokslagader werden gemeld na cystectomie ^9,10,11.

Bij onze instelling leidden zorgen over ovariële schade na cystectomie sinds 2015 tot de introductie van CO 2-fiberlasertechnologie. Deze chirurgische ingreep, die energie kan leveren met een gecontroleerde weefselpenetratiediepte en weinig thermische spreiding, werd geïnspireerd door het werk van Jacques Donnez meer dan 20 jaar geleden¹².

Hoewel ablatieve technieken met CO 2-fiberlasertechnologie geen nieuwigheid vertegenwoordigen in de chirurgische behandeling van endometrioom, voelen veel chirurgen zich mogelijk niet zeker van de procedure. Inderdaad, slechts een paar studies hebben de impact van deze techniek op de ovariële reserve, zwangerschapsuitkomst en de snelheid van herhaling van endometriose onderzocht. Het doel van dit protocol is om een overzicht te geven van de veelbelovende resultaten die zijn verkregen met behulp van de CO₂ fiberlasertechnologie sinds de introductie in 2015 en om de eenvoud en reproduceerbaarheid van deze techniek te beschrijven.

Ten eerste, om de impact van CO 2-fiberlaserverdamping en cystectomie op ovariële reservemarkers te beoordelen, werd tussen 2017 en 2018 een multicenter gerandomiseerde studie uitgevoerd. Een totaal van 60 patiënten werd willekeurig toegewezen aan groep 1 (cystectomie: 30 patiënten) of groep 2 (CO 2-laserverdamping: 30 patiënten) in een verhouding van 1: 1, met behulp van een computergegenereerde randomisatielijst die de eenvoudige randomisatiemethode¹³ gebruikte. Om postoperatieve spontane conceptie te onderzoeken, werd tussen 2015 en 2019 een prospectieve observationele studie uitgevoerd bij 142 vrouwen, waarbij cystectomie en laserverdamping werden vergeleken¹⁴. Wanneer zwangerschap niet werd bereikt na CO 2-vezellaserverdamping, werden patiënten doorverwezen naar in-vitrofertilisatie (IVF) klinieken en werden vervolgens opgenomen (n = 26) in een prospectieve observationele studie om de ovariële responsiviteit op gecontroleerde ovariële stimulatie te onderzoeken¹⁵. Hierna werd een retrospectieve analyse uitgevoerd van een grotere steekproefomvang studiepopulatie (n = 125, vrouwen met of zonder nakomelingenwensen), die tussen 2015 en 2018 werden behandeld en waarvan de follow-up minstens 12 maanden duurde, om het recidiefpercentage van een cyste en / of pijnsymptomen na beide chirurgische technieken te beoordelen¹⁶.

Protocol

Alle studies werden uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki, zoals uiteengezet in de International Conference on Harmonization Guidelines for Good Clinical Practice. Schriftelijke geïnformeerde toestemming voor het verzamelen van gegevens en anonieme publicatie van ziektegerelateerde informatie wordt routinematig verkregen in de instelling tijdens patiënteninterviews voorafgaand aan chirurgische behandeling. Vrouwen die deelnamen aan de gerandomiseerde gecontroleerde studie ondertekenden een specifiek geïnformeerd toestemmingsformulier. De Institutional Review Board van de instelling keurde alle studies goed. Een diagram van de protocollen van de studies is weergegeven in figuur 1.

1. Selectie van patiënten

1. Alleen vrouwen met primaire unilaterale of bilaterale endometriomen, met de grootste cystediameter tussen 3-8 cm, in de vruchtbare leeftijd, en die een operatie hebben ondergaan aan het San Raffaele Scientific Institute voor pijn of onvruchtbaarheid.
2. Sluit bovendien patiënten van ≥ 40 jaar uit; met eerdere chirurgie van de eierstokken, unilaterale oöforectomie, salpingectomie of hysterectomie; met endocriene ziekten; het ondergaan van hormonale behandeling binnen 3 maanden na beoordeling van de ovariële reserve; of met verdenking van ovariële atypische endometriose in de pre-operatieve echografie-evaluatiefase.

2. Kenmerken van de patiënt

1. Identificeer de basale patiëntkenmerken als volgt. Voer bij baseline (vóór de operatie) een gedetailleerd medisch interview en een echografie van het bekken uit. Verzamel in het bijzonder gegevens over leeftijd, chirurgische indicatie, verlangen van nakomelingen, body mass index (BMI), volume (uitgedrukt in cm³) en gemiddelde diameter (uitgedrukt in cm) van unilateraal of bilateraal endometrioom, en het volume van elke eierstok.
2. Voor analyse van de ovariële reserve, controleer de antrale folliculaire telling (AFC) en antimullerisch hormoon (AMH) niveaus. Bij baseline (tijdens de eerste 2-3 dagen van de menstruatiecyclus), evalueer de AFC door bekkenecho en verzamel bloedmonsters om AMH-niveaus te bepalen. Beoordeel de AFC in beide eierstokken, voor en na de operatie, door het aantal follikels met een gemiddelde diameter van 2-10 mm te tellen.

3. Chirurgische techniek

OPMERKING: Een team van chirurgen met uitgebreide ervaring in de behandeling van endometriose is vereist.

1. Plaats eerst de patiënt op de operatietafel met zijn benen in stijgbeugels geplaatst.
2. Plaats de patiënt na toediening van algemene anesthesie in de lithotomische positie, een variatie van de rugligging waarbij de benen worden gescheiden van de middellijn in een abductie van 30° tot 45° met de heupen gebogen totdat de dijen een hoek vormen tussen 80° en 100°.
3. Stel een steriel veld in door de volgende gebieden te reinigen met een spons gedrenkt in antiseptische oplossing: de top van de navel, de buik, het perineum en het bovenste derde deel van de dijen. Scrub vervolgens met een gaas gedrenkt in jodiumoplossing de vulva en, indien mogelijk, de vaginale binnenkant tot aan de baarmoederhals en gooi het weg. Herhaal deze stap 3x.
4. Met een nieuwe spons gedrenkt in jodiumoplossing, veeg de anus twee keer uit en gooi deze weg. Droog de voorbereide buitenruimtes met een steriele handdoek en plaats steriele gordijnen. Plaats een urethrale katheter voor continue blaasdrainage.
5. Indien mogelijk, met behulp van een voorste en achterste vaginale retractor, de baarmoederhals blootstellen en de baarmoedermanipulator in de baarmoederhals inbrengen. Maak een pneumoperitoneum door ofwel een Verres-naald in te brengen onder een hoek van 45° bij niet-obese patiënten tot 90° bij obese patiënten) of met behulp van de open techniek (een kleine incisie van 1 cm wordt gemaakt onder de navelstreng op de middellijn). Houd de insufflatiedruk tussen 12 mmHg en 14 mmHg.
6. Plaats een laparoscoop en inspecteer de boven- en onderbuik. Nadat u de patiënt in een lichte Trendelenburg-positie hebt geplaatst, plaatst u de andere laparoscopische toegang (meestal twee of drie). Voer co_{2-fiberlaserablatie} - of strippingtechniek uit zoals hieronder beschreven.
7. Co 2 fiberlaserverdamping in_één stap
   1. Ten eerste, mobiliseer beide adnexa om de normale anatomie van het bekken te herstellen. Vervolgens, door een aspiratie- of irrigatieapparaat te gebruiken, de cyste-inhoud af te voeren en te irrigeren en de binnenwand te inspecteren. Neem een biopsie van de cystewand met behulp van een schaar en stuur deze voor routinematig histologisch onderzoek om de diagnose van endometriose te bevestigen.
   2. Selecteer de basismodus en stel het apparaat in op fiberlasermodus met de continue golf en constante getimede belichtingsmodus bij een vermogensdichtheid van 13-15 W¹³.
   3. Evert de cyste met grijptang om de binnenste cystische wand bloot te leggen en de binnenwand volledig te verdampen met een CO₂ fiberlaser op een radiale manier, beginnend van het midden naar de periferie, waarbij de punt van de vezel op een afstand van ten minste 1 cm van het cystische oppervlak wordt gehouden (zie Tabel met materialen).
   4. Hecht de eierstok niet na verdamping. Controleer zorgvuldig elke bron van bloeding aan het einde van de procedure met behulp van de watertest (d.w.z. het wassen van de bloedingsplaatsen om hemostase selectief te visualiseren en te bereiken) of door het pneumoperitoneum enigszins te verminderen.
8. Cystectomie
   1. Begin met adhesiolyse om de eierstokken te bevrijden van de omliggende structuren. Maak een scherpe corticale incisie op het dunste deel van de cyste, net genoeg om het juiste decolletévlak te identificeren. Vermijd het maken van de incisie dicht bij de eileider of fimbriae.
   2. Neem de randen van de incisie met twee grijptangen en verwijder de cyste van het gezonde ovariële parenchym door delicate tractie- en tegentractiemanoeuvres.
   3. Voer na verwijdering van de cyste selectieve hemostase uit met bipolaire stolling met behulp van de watertest, voornamelijk aan de randen van de eierstok, om het risico op schade aan de eierstokken te verminderen¹³.
9. Verwijder aan het einde van de operatie voorzichtig de baarmoedermanipulator indien gepositioneerd. Hecht de fascia met een medium absorptiesnelheid gevlochten hechting maat 0 en de huid met een snelle absorptiesnelheid hechting maat 3-0. Plaats pleisters op alle incisies en verwijder de urethrale katheter de dag na de chirurgische ingreep.

4. Postoperatieve follow-up en testen

1. Identificeer het endometriosestadium. Voer endometriosestadiëring uit volgens de herziene classificatie van de American Society for Reproductive Medicine (r-ASRM)¹⁷. Bereken de laesiescore en de totale score aan het einde van de operatie op basis van het operatierapport, volgens de normen van de r-ASRM-classificatie, en rapporteer deze als de r-ASRM-score.
2. Follow-up 30 dagen na de chirurgische ingreep. Verwijs de patiënt na de operatie naar de polikliniek voor endometriose voor follow-up. In het geval van patiënten zonder onmiddellijke zwangerschapsintentie, hormonale therapie voorschrijven (progestagenen of estroprogestagenen).
3. Beoordeel het herhalingspercentage.
   OPMERKING: Om het recidiefpercentage te beoordelen, is de minimale follow-upduur 12 maanden.
   1. Voer periodieke gynaecologische onderzoeken uit met tussenpozen variërend van 3-12 maanden, afhankelijk van de wens van het nageslacht van de patiënten of het begin van de symptomen (d.w.z. dysmenorroe, chronische bekkenpijn, dyspareunie).
   2. Voer bij elke follow-up een gynaecologisch onderzoek uit, evenals een transvaginale echografie om te controleren op herhaling van de endometriotische cyste. In het geval van de identificatie van een cyste met een typisch echografisch aspect en een diameter van meer dan 10 mm die op de geopereerde eierstok ontstaat, bevestigd door transvaginale echografie, beschouw het als cysterecidief. Beoordeel de symptomen van cysterecidief door de patiënt te interviewen.
4. Beoordeel zwangerschapsuitkomsten. Sta patiënten die zwanger willen worden toe om spontane conceptie te proberen gedurende een periode van 6-9 maanden in het geval van CO 2-fiberlaserverdamping en gedurende een periode van 12 maanden na cystectomie. Als spontane conceptie faalt, verwijs de patiënten dan onmiddellijk door voor geassisteerde voortplantingstechnieken (ART).
   OPMERKING: Zwangerschap wordt gedefinieerd als het bewijs van een vitaal embryo in de baarmoeder door transvaginale echografie na 6 weken zwangerschap. Zoals gesuggereerd door de gebruikelijke klinische praktijk, wacht u in geval van afwezigheid van foetale hartactiviteit na 6 weken zwangerschap ten minste 7-10 dagen om een zwangerschapsverlies te diagnosticeren. De tijd die nodig is voor spontane conceptie wordt gedefinieerd als het interval tussen chirurgie en spontane conceptie (of de eerste IVF wanneer de natuurlijke conceptie faalt). Betrek geen patiënten die zwanger worden na eiceldonor-IVF.

Resultaten

De details van de uitkomsten van de geïncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1.

Ovariële reserve na eenstaps laserverdamping versus cystectomie bij de behandeling van ovarium-endometrioom¹³
Het doel van deze gerandomiseerde gecontroleerde studie was om de twee chirurgische procedures voor endometrioombehandeling (cystectomie versus CO 2-laserverdamping) te vergelijken in termen van hun impact op ovariële reservemark...

Discussie

Het doel van deze methode is om een uitgebreid overzicht te geven van onze ervaring met CO₂ fiberlasertechnologie aan het San Raffaele Scientific Institute sinds 2015, toen het gebruik van deze techniek voor het eerst begon voor de chirurgische behandeling van endometriomen. Aangezien endometriose een chronische goedaardige gynaecologische aandoening is die vrouwen in de vruchtbare leeftijd treft met potentiële nakomelingenwensen, moeten chirurgische technieken zo vruchtbaarheidsbesparend mogelijk zijn.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
CO2 fiber laser	UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd	AC-1059590
Insufflation Needle	Covidien	10065003
Laparoscopic Forceps	Erbe Elektromedizin GmbH	20195-133
Manipulator	Lumenis Ltd
UltraPulse Duo	Lumenis Ltd	GA-2000000	CO2 laser systeem
VIO 3	Erbe Elektromedizin GmbH	10160-000	elektrochirurgisch apparaat
Voluson S8	GE Healthcare	186958SU5	echografie scan voluson systeem 8