Methodenartikel

Microvasculaire Doppler-geassisteerde microchirurgische denervatie van de zaadstreng bij de behandeling van chronische orchialgie

DOI:

10.3791/63780

⸱

25 mei 2022

 ,  ,  ,  , 
1Department of Urology, The East Division of the First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Hier presenteren we een protocol voor de behandeling van chronische orchialgie door microchirurgische denervatie van de zaadstreng. In combinatie met het gebruik van een microvasculaire doppler kunnen de procedures gemakkelijker worden geïmplementeerd.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Chronische orchialgie is een veel voorkomende ziekte op de afdeling urologie en andrologie. De etiologie is complex en de behandeling is moeilijk. In ernstige gevallen is orchidectomie zelfs noodzakelijk. In de afgelopen jaren is microchirurgische denervatie van de zaadstreng (MDSC) een minimaal invasieve en effectieve chirurgische methode voor de behandeling van chronische orchialgie. Het grootste voordeel is om de testis en bijbal te behouden, vermijd de mogelijke orgaanresectie. De sleutel van de operatie is om alle fibreuze weefsels in de zaadstreng te ontleden, terwijl de slagaders (vooral de testiculaire slagaders) en verschillende lymfevaten worden beschermd. Gecombineerd met het gebruik van microvasculaire doppler bij de operatie, bij het scheiden van de structuur van de zaadstreng onder de microscoop, kunnen de testiculaire slagaders objectief en nauwkeurig worden beschermd (puls "fluit" -geluid is te horen wanneer de microvasculaire doppler het arteriële oppervlak onderzoekt), terwijl slagaderletsel en veneuze gemiste ligatie kunnen worden vermeden. Ook de postoperatieve bloedtoevoer van de testis is maximaal gevrijwaard. Tegelijkertijd kunnen we onbevreesder zijn om de cremaster-spier, vet- en bindweefsels rond de zaadstrengbloedvaten en zaadleider door te snijden nadat de slagaders en lymfevaten nauwkeurig onder de microscoop zijn beschermd, en uiteindelijk de zaadstreng volledig "geskeletteerd" bereiken (alleen de testiculaire slagaders, lymfevaten en zaadleider bleven over na de operatie). Zo kunnen we het klinisch curatieve effect (grondige denervatie) beter garanderen, ernstige complicaties (testiculaire atrofie) vermijden en betere chirurgische resultaten bereiken.

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Chronische orchialgie is een veel voorkomende ziekte die goed is voor ongeveer 2,5%-4,8% van alle bezoeken aan urologische klinieken1, die is gedefinieerd als meer dan 3 maanden unilaterale of bilaterale scrotumpijn die het dagelijks leven verstoort en uiteindelijk leidt tot het nastreven van de behandeling 2,3. De etiologie is complex en tot 50% van de patiënten heeft geen duidelijke etiologie4. Het exacte mechanisme is nog onduidelijk. Het is aangetoond dat Walleriaanse degeneratie in perifere zenuwen een mogelijke oorzaak is van chronische pijn 5,6.

Microchirurgische denervatie van de zaadstreng (MDSC) is een effectieve behandeling voor patiënten met chronische orchialgie na het falen van conservatieve behandelingen, vooral voor patiënten met een positieve respons op een zaadstrengblok (gedefinieerd als meer dan of gelijk aan 50% tijdelijke vermindering van pijn op basis van VAS)7,8. De sleutel tot de operatie is het ontleden en ligate van alle structuren in de zaadstreng, behalve de testiculaire slagaders, een paar lymfevaten en de zaadleider9. Soms is het moeilijk om kleine testiculaire slagaders en de interne zaadaders te scheiden. Het kost wat meer tijd om de slagaders zorgvuldig te ontleden en te conserveren.

We combineren routinematig het gebruik van microvasculaire doppler tijdens MDSC om slagaderletsel en veneuze gemiste ligatie te voorkomen. Een pulserend "fluit"-geluid is te horen wanneer de microvasculaire doppler het arteriële oppervlak aftast terwijl er geen geluid in de aderen is. Zo kan de moeilijkheidsgraad van de operatie worden verminderd en kunnen de behandelresultaten worden verbeterd.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Het protocol werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en het protocol werd goedgekeurd door de ethische commissie van het First Affiliated Hospital van de Sun Yat-sen University. Patiënten met chronische orchialgie bij wie conservatieve behandeling niet faalde, werden opgenomen en ondertekenden de geïnformeerde toestemming.

1. Instrumenten voor de werking

  1. Zorg voor de beschikbaarheid van de chirurgische microscoop en microvasculaire doppler.

2. Voorbereiding voor gebruik

  1. Reinig en scheer de huid en het scrotum van de lies-/subliesbreuk voor de operatie.
    OPMERKING: Vóór de operatie hoeft de operatieplaats niet te worden gesteriliseerd. Als routineprocedure wordt zeep gebruikt om de lies-/sublieshuid en het scrotum schoon te maken, en vervolgens wordt een scheermes gebruikt om het gebied te scheren.
  2. Laat de patiënt in rugligging op de operatietafel liggen na gecombineerde spinale-epidurale anesthesie.
    OPMERKING: De anesthesist voert de anesthesist uit. De anesthesiemiddelen zijn voornamelijk routinematig, terwijl ze soms gepersonaliseerd zijn. De keuze en de dosis van het gebruikte verdovingsmiddel worden gemaakt door de anesthesist.

3. Werkwijze

  1. Leg de zaadstreng bloot en til deze uit de incisie.
    1. Maak een schuine huidincisie van 2 cm onder de uitwendige liesring met een cirkelvormig scalpel.
    2. Ontleed vervolgens de zaadstreng en breng deze door de incisie met behulp van een appendixtang (zie figuur 1).
  2. Microchirurgische varicocelectomie
    1. Breng een operatiemicroscoop mee naar het operatieveld en onderzoek het snoer onder een vergroting van 8-12x.
    2. Gebruik een elektrisch mes om de uitwendige fascia en cremasterische vezels ongeveer 1 cm te snijden. Scheid botweg de interne zaadfascia met zijn structuren van de zaadleider en zijn bloedvaten door een lus. Ligate de uitwendige zaadvaten met 4-0 zijden hechtingen.
    3. Druppel 1% lidocaïne-oplossing op de zaadstreng. Gebruik een intra-operatieve vasculaire Doppler-flowdetector (zie afbeelding 2) om de interne zaadslagaders te lokaliseren (pulserend "fluit"-geluid is te horen wanneer de microvasculaire doppler het arteriële oppervlak onderzoekt terwijl er geen geluid op de aderen is).
    4. Bind alle interne zaadaderen dubbel met 4-0 zijden stropdassen en verdeel ze. Scheid en bewaar nauwkeurig alle geïdentificeerde slagaders en lymfevaten door lussen (zie figuur 3). Gebruik indien nodig microvasculaire doppler om slagaders van aders te onderscheiden.
  3. Microchirurgische denervatie (zie figuur 4)
    1. Verdeel vervolgens voorzichtig de voorste cremasterische spier. Snijd het vet- en bindweefsel rond de zaadstreng, bloedvaten en zaadleider volledig af met een elektrisch mes. Identificeer en bewaar de zaadleider en de bijbehorende bloedvaten.
    2. Ligate en verdeel de vazaladers die aan de zaadleider zijn bevestigd wanneer de bloedvaten groter worden. Verdeel de achterste cremasterische vezels en vetcomponenten.
  4. Voltooi de bewerking
    1. Skeletteer (alleen de testiculaire slagaders, lymfevaten en zaadleider bleven over na de operatie) de zaadstreng volledig. Gebruik de microvasculaire doppler om de testiculaire slagaders opnieuw te onderzoeken (zie figuur 5).
    2. Plaats vervolgens het snoer handmatig terug in de incisie. Hecht het diepe weefsel en de huid.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

In totaal werden tussen maart 2011 en juni 2021 2021 patiënten met chronische orchialgie opgenomen in de East Division van het First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou, China (tabel 1). De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 39,9 ± 13,4 jaar. Binnen deze groep ondergingen 23 mannen eenzijdige MDSC en drie mannen ondergingen achtereenvolgens bilaterale MDSC. Voorafgaand aan MDSC ondergingen alle patiënten een zaadstrengblok en hadden ze een positi...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Microchirurgische denervatie van de zaadstreng (MDSC) is een minimaal invasieve chirurgische optie voor de behandeling van chronische orchialgie na het falen van conservatieve behandelingen 7,8. In verschillende onderzoeken wordt een significante vermindering of eliminatie van pijn gemeld; Het pijnstillingspercentage is ongeveer 80%4,10,11

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De auteurs hebben niets te onthullen.

Dankbetuigingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Deze studie werd ondersteund door het Clinical Research Training Program, de East Division van het First Affiliated Hospital van Sun Yat-sen University (nr. 2019002, nr. 2019008).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Chirurgisch microscoopLeicaModel M520 MC-1Leica operatiemicroscoop
Micro naaldtangCheng-He,NingBoHC-A006instrument voor microchirurgie
Micro schaarCheng-He,NingBoHC-A008instrument voor microchirurgie
Microscopische pincetCheng-He,NingBoHC-A002instrument voor microchirurgie
Microvasculair dopplerVTIVTI 20 MHzintraoperatieve vasculaire Doppler-stroomdetector

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Sigalos, J. T., Pastuszak, A. W. Chronic orchialgia: epidemiology, diagnosis and evaluation. Translational Andrology and Urology. 6, 37-43 (2017).
  2. Davis, B. E., Noble, M. J., Weigel, J. W., Foret, J. D., Mebust, W. K. Analysis and management of chronic testicular pain. Journal of Urology. 143 (5), 936-939 (1990).
  3. Polackwich, A. S., et al. Development of a clinically relevant symptom index to assess patients with chronic orchialgia/chronic scrotal content pain. Translational Andrology and Urology. 7, Suppl 2 163-168 (2018).
  4. Larsen, S. M., Benson, J. S., Levine, L. A. Microdenervation of the spermatic cord for chronic scrotal content pain: Single institution review analyzing success rate after prior attempts at surgical correction. Journal of Urology. 189 (2), 554-558 (2013).
  5. Parekattil, S. J., et al. Trifecta nerve complex: potential anatomic basis for microsurgical denervation of the spermatic cord for chronic orchialgia. Journal of Urology. 190 (1), 265-270 (2013).
  6. Ko, M. H., Hsieh, Y. L., Hsieh, S. T., Tseng, T. J. Nerve demyelination increases metabotropic glutamate receptor subtype 5 expression in peripheral painful mononeuropathy. International Journal of Molecular Sciences. 16 (3), 4642-4665 (2015).
  7. Levine, L. Chronic orchialgia: evaluation and discussion of treatment options. Therapeutic Advances in Urology. 2 (5-6), 209-214 (2010).
  8. Parekattil, S. J., Gudeloglu, A. Robotic assisted andrological surgery. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 67-74 (2013).
  9. Tu, X. A., et al. Microsurgical denervation of the spermatic cord for treatment of idiopathic chronic orchialgia. Chinese Medical Journal (English). 125 (15), 2784-2786 (2012).
  10. Calixte, N., et al. Targeted robotic assisted microsurgical denervation of the spermatic cord for the treatment of chronic orchialgia or groin pain: A single center, large series review. Journal of Urology. 199 (4), 1015-1022 (2018).
  11. Parekattil, S. J. Targeted microsurgical denervation of the spermatic cord for chronic orchialgia: the current standard of care. Current Urology Reports. 21 (11), 47(2020).
  12. Benson, J. S., Abern, M. R., Larsen, S., Levine, L. A. Does a positive response to spermatic cord block predict response to microdenervation of the spermatic cord for chronic scrotal content pain. Journal of Sexual Medicine. 10 (3), 876-882 (2013).
  13. Oh, P. J., Bajic, P., Lundy, S. D., Ziegelmann, M., Levine, L. A. Chronic scrotal content pain: a review of the literature and management schemes. Current Urology Reports. 22 (2), 12(2021).
  14. Rönkä, K., Vironen, J., Kokki, H., Liukkonen, T., Paajanen, H. Role of orchiectomy in severe testicular pain after inguinal hernia surgery: audit of the Finnish Patient Insurance Centre. Hernia. 19 (1), 53-59 (2015).
  15. Parekattil, S. J., Ergun, O., Gudeloglu, A. Management of chronic orchialgia: Challenges and solutions - The current standard of care. Research and Reports in Urology. 12, 199-210 (2020).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Denervatie van het zaadstrengtesticulaire arteri nminimaal invasieve chirurgieurologische chirurgietesticulaire bloedtoevoerzenuwbehoud
Video binnenkort beschikbaar

Gerelateerde artikelen