Toepassing van het En Bloc Concept Gecombineerd met Anatomische Resectie bij Laparoscopische Hepatectomie

Samenvatting

Talrijke studies hebben de voordelen van anatomische resectie aangetoond. Niettemin blijft de vraag of anatomische resectie de R0-resectiesnelheden kan verhogen, controversieel. Bijgevolg beschrijft deze studie een innovatieve procedure met het en bloc concept in combinatie met anatomische resectie in laparoscopische hepatectomie, die postoperatief recidief en metastase kan verminderen.

Samenvatting

Laparoscopische hepatectomie is in veel onderzoeken gemeld en het is de reguliere methode voor leverresectie. In sommige specifieke gevallen, zoals wanneer er tumoren naast het cystische bed liggen, kunnen chirurgen de chirurgische marges niet palperen via de laparoscopische benadering, wat leidt tot onzekerheid over R0-resectie. Conventioneel wordt de galblaas eerst gereseceerd en de leverkwabben of segmenten worden vervolgens gereseceerd. In de bovenstaande gevallen kunnen tumorweefsels echter worden verspreid. Om dit probleem aan te pakken, gebaseerd op de herkenning van de porta hepatis en intrahepatische anatomie, stellen we een unieke benadering van hepatectomie voor in combinatie met galblaasresectie door en bloc anatomische resectie in situ. Ten eerste, na het ontleden van de cystische ductus, zonder de galblaas primair te snijden, wordt de porta hepatis vooraf afgesloten door de ureter met één lumen; ten tweede wordt de linker hepatische steel vrijgemaakt door de opening van het Laennec-membraan en de Hilar-plaat; Ten derde wordt de assistent gevraagd om de fundus van de galblaas te slepen en wordt het leverparenchymweefsel gereseceerd met behulp van een harmonisch scalpel langs de ischemielijn op het leveroppervlak en intraoperatieve echografie. De hele middelste leverader (MHV) en zijn zijrivieren lijken volledig; ten slotte wordt de linker leverader (LHV) losgekoppeld en wordt het monster uit de buikholte gehaald. De tumor, galblaas en andere omliggende weefsels worden en bloc gereseceerd, wat voldoet aan het tumorvrije criterium, en een brede incisusmarge en R0-resectie worden bereikt. Daarom is de laparoscopische hepatectomie met de combinatie van het en bloc concept en anatomische resectie een veilige, effectieve en radicale methode met een laag postoperatief recidief en metastase.

Inleiding

Hepatocellulair carcinoom is een veel voorkomende kanker; Het is het zesde meest voorkomende neoplasma bij volwassenen en de derde belangrijkste doodsoorzaak van kanker wereldwijd, en de incidentie ervan zal naar verwachting in de toekomst stijgen¹. Chirurgische resectie, ablatieve elektrochemische therapie, transarteriële chemo-embolisatie, systemische therapie zoals sorafenib en transplantatie zijn naar verluidt effectieve behandelingsmodaliteiten voor leverkanker ^2,3. Van deze opties wordt chirurgische resectie van hepatocellulair carcinoom (HCC) beschouwd als de primaire curatieve behandeling, omdat de tumor volledig kan worden verwijderd in plaats van beperkt⁴.

Laparoscopische chirurgie, een minimaal invasieve techniek met minder perioperatieve complicaties in vergelijking met open resectie⁵, heeft wereldwijd grote vooruitgang geboekt en is gestaag een belangrijke chirurgische methode geworden voor leverchirurgie ^6,7,8. Bij laparoscopische leverresectie hebben het onvermogen van de chirurg om de tumormarges onder direct zicht te herkennen en de angst om laparoscopische hemostase niet te kunnen garanderen, de meeste leverchirurgen echter ontmoedigd om deze veeleisende procedure te proberen. In 1960 rapporteerden Lin et al. een geval van rechter leverlobectomie met intrahepatische poortader pedikelligatie⁹. In 1986 beschreef Takasaki ook Glisson's pedikel transect hepatectomie, genaamd extrathecale dissectie¹⁰. In 1991 pasten Reich et al. laparoscopische resectie van goedaardige levertumoren toe en voltooiden 's werelds eerste laparoscopische hepatectomie¹¹. Sindsdien is anatomische hepatectomie geleidelijk in de publieke opinie gekomen en biedt het technische ondersteuning voor laparoscopische hepatectomie. In het geval van deze studie bereikte het onderste uiteinde van de tumor echter de cystische plaat en eenvoudige traditionele anatomische resectie kon geen R0-resectie garanderen, maar de behandeling van dergelijke gevallen is zelden in detail gerapporteerd. In 1999 stelden Neuhaus et al. het principe van totale poortaderresectie voor, wat een goede prognostische indicator bleek te zijn, waardoor de kans op R0-resectie¹² werd vergroot. Dienovereenkomstig, met een nieuw begrip van de anatomie van de lever, hebben we een nieuwe benadering ontwikkeld genaamd "en bloc concept gecombineerd met anatomische resectie", die wordt weergegeven in dit videoprotocol.

In dit onderzoek was patiënte een 67-jarige vrouw die in augustus 2021 in ons ziekenhuis werd opgenomen met milde bovenbuikpijn gedurende 1 maand. Haar medische geschiedenis was opmerkelijk voor hypertensie en diabetes. Abdominale contrastversterkte computertomografie toonde een massa met heterogene versterking in segment 4 van de lever, met een grootte van 247 mm x 54 mm x 50 mm. Het onderste uiteinde van de massa had de cystische plaat bereikt en de mogelijkheid van een galblaasinvasie kon niet worden uitgesloten (figuur 1). De Child-Pugh leverfunctie¹³ was graad A en de ICG-klaring 14,15 R15 was ^5,1% (<¹⁰%). De patiënt werd geclassificeerd als stadium A volgens het BCLC-algoritme¹⁶ en stadium IB volgens het CNLC-algoritme¹⁷. Na een multidisciplinair overleg werd besloten dat haar behandeling laparoscopische linkerkwabresectie van de lever en cholecystectomie moest zijn. Het concept van en bloc resectie in combinatie met anatomische leverresectie bij laparoscopie werd aangenomen om de enorme levermassa volledig te elimineren.

Protocol

De procedure werd beoordeeld en goedgekeurd door de Clinical Research and Application Ethics Committee van het Second Affiliated Hospital van de Guangzhou Medical University. De inhoud en methoden van het onderzoek zijn in lijn met medisch-ethische normen en eisen. De patiënt werd voorafgaand aan de operatie geïnformeerd over het doel, de achtergrond, het proces, de risico's en de voordelen van het onderzoek. De patiënt begreep dat deelname aan dit onderzoek vrijwillig was en ondertekende geïnformeerde toestemming.

1. Positionering van de patiënt, instrumenten en poortplaatsing

1. Plaats de patiënt in rugligging en 30° omgekeerde Trendelenburg-positie op de operatietafel en kantel vervolgens 30° naar rechts tijdens de procedure, waarbij de chirurg vanaf de rechterkant optreedt.
2. Gebruik de vijfpoortstechniek tijdens de procedure, met drie 10 mm trocars, een 5 mm trocar en een 12 mm trocar voor het intrekken en ophalen van specimens. Monteer vervolgens de volgende hemostatische apparaten: 30 ° laparoscoop, laparoscopisch echografieapparaat en elementaire laparoscopische instrumenten, waaronder een katheter met één lumen, een harmonisch scalpel, een monopole elektrocoagulator, een vasculaire clip en een aangedreven endoscopische snijmachine nietmachine (zie tabel met materialen).
3. Dien de patiënt een combinatie van intraveneuze en inhalatie-anesthesie toe door propofol 150 mg, sufentanil 15 ug en rocuroniumbromide 50 mg intraveneus te geven, gevolgd door endotracheale intubatie 7,5 F na 90 s.
   OPMERKING: De selectie van de anesthetica en de toepassing van intraveneuze en inhalatie-anesthesie worden van geval tot geval door de anesthesist bepaald en uitgevoerd.
   1. Verlaag tijdens de parenchymale transsectie de centrale veneuze druk met 3-5 cm H₂O om hepatische veneuze bloedingen te verminderen en tegelijkertijd de vloeistofvervanging zoveel mogelijk te beperken. Plaats een lumenkatheter en nasogastrische buis (zie tabel met materialen) in de blaas en maag voor opname van het urinevolume en decompressie.
4. Plaats routinematig een preoperatieve arteriële lijn en een centraal veneuze (interne halsader) katheter. Gebruik een 10 mm trocar voor de observatiepoort 2 cm onder de navelstreng. Stel vervolgens pneumoperitoneum vast door koolstofdioxide te insuffleren en houd de intra-abdominale druk op 12-14 mmHg (1 mmHg, 1/4 0,133 kPa).
5. Plaats de andere vier trocars op de volgende plaatsen: de 5 mm trocar in de rechter voorste oksellijn, de 12 mm trocar in de rechter midclaviculaire lijn onder de costale marge, de 10 mm trocar in de linker voorste oksellijn en de 10 mm trocar in de linker midclaviculaire lijn onder de costale marge (figuur 2).

2. Chirurgische techniek

1. Trek de fundus van de galblaas naar boven en gebruik een harmonisch scalpel (zie Tabel van Materialen) voor Calot's driehoek¹⁸ dissociatie. Zorg ervoor dat u de cystische ductus en slagader met middelgrote hemostatische clips ligaat, snijd de galblaas niet af en laat de galblaas voornamelijk in situ (figuur 3).
2. Segmenteer de ronde en falciforme ligamenten met het harmonische scalpel. Scheid de linker coronaire en driehoekige ligamenten zorgvuldig, vermijd letsel aan de aangrenzende phrenische adertakken (figuur 4). Inciseer vervolgens de hepatogastrische ligamenten mediaal 10 mm in de kleinere zak.
3. Toegang van links naar rechts achter het hepatoduodenale ligament via een mitella verwijderd van de aangehechte 14 F single-lumen katheter om zich voor te bereiden op hepatische instroomocclusie (figuur 5).
4. Na het ligeren van de linker leverslagader met middelgrote vasculaire clips, moet u ervoor zorgen dat de eerste porta hepatis is geblokkeerd met de katheter met één lumen om onverwachte bloedingen tijdens de mobilisatie van de linker leverpedikel te voorkomen.
   1. Til voorzichtig de inferieure rand van de lever op, bevrijd de linker Glissoneaanse pedikels door de opening van het Laennec-membraan¹⁹ en Hilar-plaat²⁰ (figuur 6) en bereid vervolgens een tourniquetsysteem voor om de linker leverinstroom te blokkeren door een 8 F enkele lumenkatheter in te brengen door de linker Glissonese pedikel²¹ (figuur 7).
5. Na het loslaten van de eerste porta hepatis, blokkeert u de linker hepatische pedikel door de katheter met één lumen vast te klemmen met een hemostatische clip (figuur 8), die na parenchymtranssectie zal worden geniet. Bepaal de grens tussen de linker en rechter leverkwabben door ischemie van de linker leverkwab te identificeren.
   1. Volg de scheidslijn en zoek en markeer de projectieposities van de middelste leveraders met laparoscopische echografie. Besteed aandacht aan het in kaart brengen van de locatie en trajecten van de vitale intrahepatische vaten, vooral die zich op het verwachte transversale vlak van het leverparenchym bevinden (figuur 9).
      OPMERKING: In deze studie werd de echografie ingesteld op de kleuren Doppler flow image (CDFI) -modus en het dunwandige vat dat in dezelfde richting als de lange as van de ultrasone sonde in de inferieure vena cava stroomde, werd beoordeeld als de MHV. Bovendien bevond het zich ook in de buurt van de scheidslijn.
6. Markeer de parenchymale transsectielijn met een elektrische haak langs de demarcatielijn op het leveroppervlak (figuur 10). Vraag de assistent om de fundus van de galblaas te slepen en het parenchym van de voetzijde naar de hoofdzijde langs de middelste leverader te transecteren met behulp van een ultrasoon scalpel (figuur 11).
   1. Activeer het ultrasone scalpel vroeg om leverparenchymale bloedingen effectief te verminderen en klem de punt van het scalpel niet vast om vaatschade te voorkomen. Beveilig of hecht de grote intrahepatische vaten en galwegen die tijdens de parenchymale resectie worden aangetroffen met 2-0 hechtingen indien nodig.
7. Leg de vasculaire pedikels bloot die instromen in de segmenten 4a/4b en de linker leverader verderop in de snijlijn (figuur 12). Leg vervolgens de hele MHV en zijn zijrivieren volledig bloot en ontleed later de wortels van de LZV en MHV (figuur 13). Ten slotte niett u de in- en uitstroomvaten met de aangedreven plus nietmachine wanneer deze wordt blootgesteld.
8. Zodra de levermonsters zijn geïsoleerd uit de resterende rechter leverkwab, voert u een hemostase- en gallekkageonderzoek uit langs het snijoppervlak voordat u hecht.
   1. Gebruik monopole elektrocoagulatie (zie materiaaltabel) voor hemostase wanneer bloedingsvlekken op het snijoppervlak worden gevonden (figuur 14). Wikkel de gereseceerde linker leverkwab (figuur 15) in een plastic zak en haal deze eruit via een 4 cm lange incisie in de onderbuik, gevolgd door de plaatsing van twee drainagebuizen.

3. Postoperatieve verpleging

1. Stop op de eerste postoperatieve dag met de nasogastrische buis en geef de patiënt een vloeibaar dieet.
2. Verwijder de Foley-katheter op postoperatieve dag 2 en help de patiënt om uit bed te komen voor dagelijkse activiteiten.
3. Ten slotte, wanneer de drainage minder dan 50 ml per dag is, verwijdert u de twee drainagebuizen op respectievelijk de vierde en vijfde dag. Vraag de patiënt om 1 maand later terug te keren naar het ziekenhuis voor een vervolgonderzoek.

Resultaten

De duur van de operatie was 255 min, er werden geen complicaties waargenomen tijdens de operatie en het geschatte bloedverlies was minder dan 20 ml. De operatie werd niet omgezet in een open operatie en er werden geen postoperatieve complicaties gezien. Leversegment 2, leversegment 3 en leversegment 4 (inclusief de galblaas) werden anatomisch gereseceerd, en de MHV en zijn zijrivieren (V5v, ventrale tak van het vijfde segment van de leverader; V8v, ventrale tak van het eigth segment van de leverader) waren volledig perif...

Discussie

Anatomische hepatectomie is een procedure die tegelijkertijd de laesie en de leversegmenten samen met de bijbehorende aderen kan verwijderen en wordt beschouwd als een ideale methode voor de behandeling van leverkanker^23,24,25,26. Met technologische innovatie heeft anatomische leverresectie met laparoscopische technologie zich snel ontwikkeld als alternatief voor conventionele open leverresecti...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
30° Laparoscopie	Olympus Corporation	CV-190
Harmonic Ace Ultrasone Chirurgische Apparaten	Ethicon Endo-Surgery, LLC	HAR36
Laparoscopische echografie	Hitachi	Arietta 60
Monopool elektrocoagulatie	Kangji Medical	/
Nasogastrische sonde	Pacific Hospital Supply Co. Ltd	I02705
Aangedreven plus stapler	Ethicon Endo-Surgery, LLC	PSEE60A
Enkel lumen ureter	Well Lead Medical CO, LTD	14F,8F
Trocar	Surgaid Medical	NPCM-100-1-10
Vasculaire clips	Teleflex Medical	544243