Volledig endoscopische mitralisklepreparatie met percutane cannulatie van liesvaten

Samenvatting

Dit protocol demonstreert in detail hoe volledig endoscopische mitralisklepchirurgie (EMS) kan worden uitgevoerd met percutane cannulatie van de liesvaten, met behulp van een percutane plug-gebaseerde vasculaire sluitingsinrichting. Fundamentele stappen en nuttige instructies worden voor elke stap in detail beschreven.

Samenvatting

Endoscopische mitralisklepchirurgie (EMS) is een standaardzorg geworden in gespecialiseerde hartcentra, waardoor chirurgisch trauma verder wordt verminderd in vergelijking met een traditionele minimaal invasieve, op thoracotomie gebaseerde benadering. Blootstelling van de liesvaten voor de instelling van cardiopulmonale bypass (CPB) via chirurgische cutdown in minimaal invasieve chirurgie (MIS) kan leiden tot wondgenezingsstoornissen of seromavorming. Het vermijden van chirurgische blootstelling van de liesvaten door gebruik te maken van volledig percutane technieken voor het inbrengen van een CPB-canule met de implementatie van vasculaire pre-closure-apparaten heeft het potentieel om deze complicaties te verminderen en de klinische resultaten te verbeteren. Hierin presenteren we het gebruik van een nieuw plug-gebaseerd vacsulaire sluitingsapparaat met een resorbeerbare collageenplug en de afwezigheid van hechtmateriaal voor het sluiten van de arteriële toegang voor CPB in MIS. Hoewel dit apparaat aanvankelijk voornamelijk werd gebruikt in transkatheter aortaklepimplantatie (TAVI) -procedures, met zijn veiligheid en haalbaarheid aangetoond, laten we hierin zien dat het kan worden gebruikt in CPB-cannulatie, omdat het in staat is om arteriële toegangsplaatsen tot 25 Franse (Fr.) in grootte te sluiten. Dit apparaat kan geschikt zijn om liescomplicaties bij MIS aanzienlijk te verminderen en de oprichting van het CPB te vereenvoudigen. Hier beschrijven we de fundamentele stappen van EMS, waaronder percutane liescannulatie en decannulatie met behulp van een vasculair sluitingsapparaat.

Inleiding

De gouden standaard voor de behandeling van primaire, degeneratieve mitralisregurgitatie (MR) is chirurgisch mitralisklepherstel (MV). De werkzaamheid van deze aanpak is bewezen in grote klinische studies met overtuigende langetermijngegevens¹. Door een groot arsenaal aan chirurgische technieken voor MV-reparatie, zoals annuloplastiek of het inbrengen van Gore-Tex neochordae, zijn bijna alle pathologieën van de MV behandelbaar. Dit omvat complexe omstandigheden zoals Morbus Barlow met verzakking van beide MV-folders, met bewezen veiligheid en werkzaamheid, evenals uitstekende resultaten tot 20 jaar². Bovendien wordt de meerderheid van de geïsoleerde MV-chirurgie in Duitsland uitgevoerd via minimaal invasieve benaderingen, zoals een rechter anterolaterale minithoracotomie³. Ook gelijktijdige tricuspidalisklep (TV) chirurgie is vatbaar voor minimaal invasieve toegang, zelfs in een kloppend hart mode ^4,5.

Chirurgische cutdown om toegang te krijgen tot liesvaten is van oudsher een routineprocedure voor de implementatie van cardiopulmonale bypass (CPB). Deze aanpak erft echter een zeker risico op postoperatieve wondgenezingsstoornissen of seromavorming⁶. De aanpassing van transkathetertechnieken voor het volledig percutaan inbrengen van een canule voor de vaststelling van het CPB^{is beschreven 7,8,} en dit kan mogelijke liescomplicaties verminderen. Reeds gebruikte apparaten voor percutane vaatsluiting in endoscopische mitralisklepchirurgie (EMS) omvatten op hechting gebaseerde systemen ^7,8. Onlangs werd een op collageenplug gebaseerd vasculair sluitingsapparaat geïntroduceerd voor transkatheterhartklepprocedures. Deze grote boring sluiting kan worden gebruikt voor de sluiting van arteriële toegang plaatsen van maximaal 25 Franse (Fr.). De veiligheid en werkzaamheid van het systeem zijn eerder aangetoond in een real-world transcatheter aortaklepimplantatie (TAVI) patiëntencohort⁹. De eerste gegevens van minimaal invasieve chirurgie (MIS) van de MV of TV die dit systeem gebruikten voor de sluiting van de dijbeenslagader toonden veelbelovende resultaten met betrekking tot postoperatieve liescomplicaties¹⁰.

We beschrijven hierin de fundamentele stappen van volledig endoscopische mitralisklepchirurgie, inclusief percutane liescannulatie en decannulatie met behulp van een nieuw vasculair sluitingsapparaat. De volledig endoscopische benadering verschilt van de MIS niet-endoscopische techniek in termen van een zeer kleine thoracale incisie (3-5 cm), het vermijden van ribspreiding en visualisatie van hartstructuren met een endoscoop zonder direct zicht op het hart.

Deze operatie kan worden uitgevoerd bij patiënten met significante hartklepregurgitatie of stenose van atrioventriculaire hartkleppen, die geschikt zijn voor hartchirurgie. Preoperatieve diagnostiek omvat transthoracale/transesofageale echocardiografie en computertomografie van de borst- en iliacale vaten bij oudere patiënten of patiënten met een voorgeschiedenis van perifeer vaatlijden.

Protocol

Alle hierin beschreven procedurele stappen werden uitgevoerd in overeenstemming met de richtlijnen van de Institutional Review Board van het University Heart and Vascular Center Hamburg en nadat schriftelijke geïnformeerde toestemming was verkregen.

1. Volledig endoscopische MIS MV reparatie

1. Zorg ervoor dat de patiënt onder algemene anesthesie is, in rugligging, geschrobd met jodiumdesinfectiemiddel en gedrapeerd met een steriel gordijn.
2. Krijg thoracale toegang langs de peri-mammillaire marge door de vierde intercostale ruimte.
3. Bereik uitzetting van de intercostale ruimte met behulp van een retractor van zacht weefsel.

2. Percutane cannulatie van liesvaten

1. Plaats twee canules in de femorale slagader en ader onder transesofageale echocardiogram (TEE) begeleiding om CPB voor MIS vast te stellen.
2. Voer punctie van de dijbeenslagader uit met behulp van een standaard punctienaald en plaats een 0,035 mm geleidingsdraad onder TEE-begeleiding.
3. Bepaal de diepte van de initiële punctie met behulp van een leklokalisatiedilatator, die over de draad wordt geplaatst. Dit detecteert de lekdiepte door uitlaatterugstroom / de stop van de terugstroom.
4. Definieer de diepte op huidniveau, die wordt gedefinieerd door de zichtbare stop van de terugstroom van het meetinstrument.
   OPMERKING: Voor de latere vrijgave van de vatsluitingsinrichting wordt de inzetdiepte gedefinieerd als de punctiediepte op huidniveau plus 1 cm.
5. Plaats de arteriële canule (maten variëren afhankelijk van het lichaamsoppervlak) over de draad en sluit deze aan op CBP.
6. Prik de femorale ader mediaal naar de slagader op dezelfde manier (stap 2.2) en na het inbrengen van de veneuze canule verbindt met het CBP.

3. MV reparatie

1. Plaats de 3D-HD-camera over de thoracale incisie.
2. Open het hartzakje boven de rechterplaats phrenische zenuw met behulp van diathermie.
3. Plaats een transthoracale Chitwood aortaklem door een kleine incisie voor kruisklemming van de aorta onder de geïnduceerde ventriculaire fibrillatie.
4. Arresteer het hart met antegrade Del-Nido cardioplegie en matige hypothermie van 32 °C, die wordt vastgesteld en onderhouden door het hart en de longmachine. De effectiviteit van cardioplegie wordt gedocumenteerd door een elektrocardiogram.
5. Open het linkeratrium met een schaar en til het linker boezemdak op met een dynamisch oprolmechanisme.
6. Stel de MV bloot en inspecteer de pathologie, door verzakking van de achterste mitralisbijsluiter in dit geval.
7. Bepaal de maat voor de juiste annuloplastiering en neochordae via een annuloplastiek meetinstrument en een remklauw voor de lengte van inheemse chordae.
8. Resuspendeer de posterieure mitralisfolder (PML). Implanteer de annuloplastiering door de neochordae bij de betreffende papillaire spier te implanteren en omtrekkende annulus-hechtingen te plaatsen.
9. Bevestig de neochordae aan de papillaire spier, ga twee keer door de vrije rand van de achterste blaadje en knoop naar beneden.
10. Plaats omtrekkende hechtingen rond de annulus en plaats vervolgens de hechtingen door de annuloplastiering, die via de hechtingen op de annulus wordt neergehaald.
11. Sluit het linkeratrium met een polypropyleen, niet-absorbeerbare 4-0 hechting; Verwijder de aorta kruisklem.
12. Sluit de thoracale toegang en voer CBP-spenen uit.

4. Decannulatie en vasculaire sluiting

1. Verwijder de veneuze canule met behulp van een Z-hechttechniek op de ingangsplaats van de canule en bind de hechtdraad vast na het uittrekken van de canule.
2. Gebruik voor het sluiten van de dijbeenslagader het op collageenplug gebaseerde sluitingsapparaat.
3. Klem de arteriële canule vast, prik de canule door en steek een draad in onder TEE-begeleiding.
4. Trek de canule over de draad in door de draad op zijn plaats te houden om een veilige draadpositie in de dalende aorta te garanderen.
5. Plaats de mantel van het sluitsysteem volledig over de draad en verwijder de dilatator.
6. Plaats de sluitinrichting over het geïntegreerde insteekgereedschap en verwijder het hele systeem langzaam in een constante hoek van 45° onder constante intrekkracht tot de gemeten diepte.
7. Let op markeringen op de mantel, pas de inzetdiepte aan en draai de hendel voor het loslaten van de schakelaar.
8. Trek het systeem verder van de dijbeenslagader in totdat er spanning verschijnt en het indicatorveld geel/groen lijkt.
9. Ga verder met de tool voor het maken van vergrendeling totdat een klik wordt gehoord; De punctie wordt nu verzegeld via een extravasculaire collageenprop.
10. Wanneer hemostase is verkregen, verwijdert u de geleidingsdraad, snijdt u de loodhechting door en sluit u de huid met een enkele hechting.
11. Breng gedurende 6 uur een drukverband aan.
    OPMERKING: Dit is het einde van de operatie.

Resultaten

In een voorlopig patiëntencohort dat EMS onderging en dit nieuwe vasculaire sluitingsapparaat in ons centrum gebruikte, werden veelbelovende resultaten gedocumenteerd¹¹. Dit cohort omvatte 35 patiënten, met als meest voorkomende begeleidende ziekten arteriële hypertensie (10/35, 28,6%) en atriumfibrilleren (9/35, 25,7%). Klepfalenmechanismen omvatten primaire, degeneratieve MR (30/35, 85,7%), secundaire, functionele MR (3/35, 8,6%) en endocarditis (2/35, 5,7%). Gelijktijdige procedures in MV MIS M...

Discussie

De toepassing van vasculaire sluitingsapparaten voor arteriële CPB-cannulatie is een transkathetertechniek die het potentieel heeft om de resultaten bij hartchirurgie te verbeteren. Toepassing van deze techniek in hartchirurgische procedures, en met name EMS-klepchirurgie, is de afgelopen jaren in gespecialiseerde centra toegepast om chirurgische cutdown en de blootstelling van liesvaten te voorkomen. ProStar en ProGlide systemen zijn de meest gebruikte apparaten ^7,12<...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
30° camera head	Aesculap Einstein Vision	PV 632
3D-HD camera	Aesculap Einstein Vision	PV 630
Annuloplasty ring	Edwards	93381
Aortic clamp	Cardio Vision	CV 195.10
Aterial Cannula	Medtronic	96570-121
Femoral Cannula	Metronic	96670-125
Full HD 3D Monitor	Aesculap Einstein Vision	PV 646
Giude wire	Merit Medica	6678-71
Heart valve retractor set	Cardio Vision	CV 100.00
LED light source	Aesculap Einstein Vision	OP 950
Manta	Teleflex Medical Inc.	2115
Neo chordae	Serag Wiesner	MCL14A
Soft Tissue Retractor	Cardio Vision	Cv100/80
Stative table arm for endoscopes	Cardio Vision	CV 281.73
Stative table arm for instruments	Cardio Vision	CV 281.72
Suture for fixing Loops	Gore-Tex Suture	4N02