Chirurgische behandeling van aanhoudende of nieuwe symptomen na herstel van een hiatale hernia

Samenvatting

Het opnieuw uitvoeren van een voordarmoperatie is een uitdaging in de huidige klinische praktijk en gaat gepaard met een verhoogde morbiditeit en naar verluidt een lager 'succes'-percentage dan de indexprocedure. Hier presenteren we een protocol voor een hernia-reparatie opnieuw uitvoeren via een minimaal invasieve aanpak.

Samenvatting

Na een herstel van een hiatale hernia kunnen patiënten zich presenteren met terugkerende of nieuwe symptomen. Symptomen kunnen weken tot jaren na de operatie optreden. Deze kunnen terugkerende reflux, dysfagie, regurgitatie, gewichtsverlies of verslechtering van de kwaliteit van leven omvatten. Hoewel bij sommige patiënten een niet-operatieve behandeling kan worden uitgevoerd, kan heroperatie bij bepaalde patiënten de enige optie zijn. Een grondig preoperatief onderzoek, inclusief een herhaald esofagram, bovenste endoscopie, +/- computertomografie (CT)-scan van de borstkas, manometrie, pH-sonde en/of maagledigingsonderzoek, is gerechtvaardigd om de pathofysiologie van de presenterende symptomen beter te begrijpen. Als een terugkerende hernia, uitgegleden of gemigreerde wrap wordt vastgesteld, wordt een operatie overwogen. Pseudoachalasie moet ook worden uitgesloten als obstructieve symptomen worden waargenomen tijdens de onderbreking. Zo'n uitputtend onderzoek is inderdaad nodig om een nauwkeurige diagnose en een optimaal resultaat te garanderen. Bovendien zal een goed begrip van de factoren die mogelijk tot het recidief hebben geleid, de kans op een succesvolle heroperatie vergroten. Hoewel het een technisch veeleisende procedure is, wordt het opnieuw uitvoeren van hiatale hernia-reparatie met behulp van een minimaal invasieve benadering steeds vaker toegepast met veelbelovende resultaten. Hierin worden de stappen van een hernia-reparatie opnieuw uitvoeren via een minimaal invasieve aanpak geschetst en gedetailleerd.

Inleiding

Het opnieuw uitvoeren van een voordarmoperatie is in opkomst als een belangrijke uitdaging in de moderne chirurgische praktijk. "Falen van herstel van hiatale hernia" kan vroeg of laat in de postoperatieve periode optreden. Een grondig onderzoek om de onderliggende pathologie en oorzaak van terugkerende symptomen (bijv. brandend maagzuur, reflux, dysfagie of pijn op de borst) te begrijpen, is essentieel om het klinische probleem op de juiste manier aan te pakken. Het falen van het herstel van een hiatale hernia in de vroege postoperatieve periode (uren tot dagen) kan worden toegeschreven aan een slechte selectie van de patiënt en/of technische fouten. Een vertraagde storing kan het gevolg zijn van een recidief dat ofwel secundair is aan een technisch defect, een vergroting van de onderbreking in de loop van de tijd (beide zich voordoen als reflux), of secundair aan verklevingen bij de onderbreking die resulteren in pseudoachalasie (resulterend in dysfagie).

Meerdere factoren kunnen bijdragen aan terugkerende hiatale hernia. Wanneer de slokdarm tijdens de eerste dissectie onder spanning wordt gezet en wordt aangenomen dat de gastro-oesofageale overgang zich in de buikholte bevindt, kan dit ertoe leiden dat een verkorte slokdarm niet wordt herkend. Een van de belangrijkste dogma's van een index hiatale hernia-operatie is het waarborgen van een adequate intra-abdominale slokdarmlengte van minimaal 3-4 cm voorafgaand aan de oprichting van een fundoplicatie. Om dit te voorkomen, had daarom een goede mediastinale dissectie moeten worden uitgevoerd bij de indexoperatie tot aan de inferieure longaders of hoger om deze intra-abdominale lengte te bereiken. Bij gebrek aan een adequate mediastinale dissectie zou de spanning op de slokdarm resulteren in de migratie van de wikkel terug in de borstkas. Evenzo kan de wikkel als gevolg van onvoldoende mediastinale dissectie distaal op de slokdarm glijden als gevolg van spanning, wat resulteert in herhaling van een hernia. In dergelijke gevallen moet een slokdarmverlengingsprocedure zijn toegepast. Onvolledige verwijdering van de herniazak kan ook leiden tot recidief vanwege de potentiële ruimte die aanwezig is in het mediastinum, waardoor de hernia op een bevorderlijke manier terugkeert. Ten slotte is onvoldoende sluiting van de crus en obesitas met toenemende body-mass index ook toegeschreven aan recidief van hiatale hernia ^1,2.

Ondanks goede eerste chirurgische resultaten, wordt geschat dat 15%-20% van de patiënten een symptomatisch recidief zal hebben. Hoewel een meerderheid van de patiënten niet-operatief kan worden behandeld, kan tot 5%-10% van de patiënten^{chirurgische revisie} 3 nodig hebben. Operaties opnieuw uitvoeren zijn technisch veeleisend en kunnen gepaard gaan met een hogere morbiditeit⁴. Er is nu voldoende bewijs dat de veiligheid en werkzaamheid van een minimaal invasieve benadering van heroperatie ondersteunt; Deze kunnen echter nog steeds een grote uitdaging vormen voor zelfs ervaren chirurgen ^5,6,7. Chirurgische correctie van een recidiverende hiatale hernia omvat volledige verkleining van de herniazak en de inhoud, gevolgd door een nieuwe fundoplicatie met of zonder gastroplastiek. Er zijn echter andere opties, waaronder een bariatrische procedure voor gewichtsverlies als de patiënt morbide obesitas heeft, Roux-en-Y-slokdarmjunostomie of een slokdarmresectie/gastrectomie, afhankelijk van de complexiteit van de terugkerende pathologie (hier niet besproken en buiten het bestek van dit artikel). Deze chirurgische opties moeten worden overwogen voordat de patiënt naar de operatiekamer wordt gebracht.

Omdat deze operaties moeilijk zijn met een slechte afbakening van de anatomie, worden beginnende chirurgen aangemoedigd om in te schrobben en/of hulp en begeleiding te zoeken bij ervaren chirurgen in hun eigen praktijk en advies in te winnen bij hun mentoren voordat ze aan dergelijke uitdagende gevallen beginnen om het chirurgische resultaat te optimaliseren en te voorkomen dat ze tijdens de operatie zelf in chirurgische dilemma's terechtkomen. Hierin beschrijven we de chirurgische stappen en de belangrijkste principes van het opnieuw uitvoeren van een hiatale hernia-operatie.

Protocol

Het beschreven protocol volgt de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van onze instelling.

1. Preoperatieve beoordeling van de patiënt met terugkerende symptomen

1. Begin met een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek van de patiënt. Verduidelijk de symptomen voorafgaand aan de eerste operatie en vergelijk ze met de huidige symptomen om de onderliggende pathologie beter te begrijpen.
   1. Probeer waar mogelijk het preoperatieve onderzoek voorafgaand aan de indexoperatie te bekijken, inclusief de bovenste endoscopie en manometrie, aangezien het gedetailleerde informatie geeft over de oorspronkelijke locatie van de onderste slokdarmsfincter (LES), bewijs van eventuele Barrett's, LES-druk in rust, geïntegreerde ontspanningsdruk, evenals details over slokdarmmotiliteit (distale latentie) en peristaltiek.
   2. Verkrijg en bekijk eerdere operatieve notities, vooral als de eerdere operaties door een andere chirurg zijn uitgevoerd. Besteed bijzondere aandacht aan details zoals het verwijderen van de herniazak, het behoud van de vagi-zenuwen, de locatie van de gastro-oesofageale overgang tijdens de operatie, de noodzaak van een slokdarmverlengingsprocedure, het gebruik van een Bougie voorafgaand aan een Nissen-fundoplicatie (indien uitgevoerd) en het gebruik van mesh.
2. Voer preoperatieve onderzoeken uit voorafgaand aan de heroperatie
   1. Voer een grondige preoperatieve evaluatie uit, inclusief een bariumesofagram en endoscopie.
      OPMERKING: Hoewel het bariumesofagram nuttig is bij het definiëren van de anatomie, maakt de endoscopie gedetailleerde inspectie van het slijmvlies mogelijk, evaluatie op vernauwingen, biopsie van de slokdarm en maag om te evalueren op Barrett's en H. pylori als mogelijke oorzaken van symptomen, beoordeling van de slokdarmlengte en locatie van de Z-lijn, beoordeling van de integriteit en/of locatie van de eerdere wikkel.
   2. Voer aanvullende onderzoeken uit, zoals slokdarmmanometrie, pH-testen, CT-beeldvorming en maagledigingsonderzoeken, selectief als het klinische beeld wijst op terugkerende reflux, pseudoachalasie, slokdarmdysmotiliteit of vertraagde maaglediging.

2. Preoperatieve voorbereiding

1. Instrueer de patiënt om ten minste 24 uur voorafgaand aan de operatie een vloeibaar dieet te volgen, gevolgd door nul per os (NPO) na middernacht.
2. Geef de patiënt die een nieuwe operatie ondergaat profylactische antibiotica en subcutane heparine voorafgaand aan de inductie van algemene anesthesie.
3. Leg de patiënt in rugligging op de operatietafel met de armen ontvoerd. Plaats een treeplank om een steile omgekeerde Trendelenburg-positionering mogelijk te maken om maximale blootstelling van de onderbreking mogelijk te maken.

3. Minimaal invasieve benadering: Scope invoegen

1. Als er geen preoperatieve endoscopie is uitgevoerd door de opererende chirurg, voer dan een endoscopie uit om de locatie van de gastro-oesofageale overgang te beoordelen en de integriteit van de eerdere wikkel te evalueren.
2. Plaats een camerapoort met behulp van een Optiview- of een Hassan-techniek.
   OPMERKING: Het wordt aanbevolen om luchtinsufflatie tijdens endoscopie tot een minimum te beperken om zwelling van de darm te minimaliseren en onbedoeld visceraal letsel te voorkomen. Een andere veiligere optie (en een die de auteurs aanbevelen) is om ten minste één trocar te plaatsen voorafgaand aan endoscopische insufflatie, gevolgd door het plaatsen van extra trocars onder directe visualisatie nadat de bovenste endoscopie is voltooid. Dit is veiliger om dit te doen in geval van gasvormige distensie door endoscopie en zo annulering van de casus te voorkomen.
3. Plaatsing van de trocarts: Plaats in totaal 5 trocars: twee in bilaterale bovenste kwadranten, twee in de bilaterale paramedische ruimte en één bij de navel. Plaats naar goeddunken/voorkeur van de chirurg een assistent-poort in het linker of rechter onderste kwadrant onder visualisatie.

4. Hechting en blootstelling

1. Zorg voor voldoende hechting rond het leverbed en de crus, zodat de kleinere kromming van de maag van de juiste crus wordt ontleed. Bij het verdelen van verklevingen tussen de lever en een eerdere wikkel, vergis u zich aan de zijkant van de lever in plaats van letsel aan de maag of slokdarm te veroorzaken.
2. Zodra alle verklevingen zijn verdeeld, definieert u de juiste crus door de maag, slokdarm en herniazak zorgvuldig weg te snijden van de crurale fascia. Behoud het peritoneum op beide crus om de integriteit van de crurale sluiting te behouden, vooral bij herstartprocedures. Hier biedt het robotplatform een superieur voordeel, waardoor de chirurg nauwkeurig kan ontleden rond de crus en mediastinum.
3. Maak indien mogelijk de vorige wrap ongedaan. Zorg voor een chirurgisch plan voor dit deel van de operatie.
   1. Als een Nissen wordt omgebouwd naar een Toupet, voer dan geen volledige omtrekdissectie uit. Maak de wrap los door een anterieure dissectie; Dit is meestal voldoende. Als een patiënt echter wordt geopereerd voor pseudoachalasie, een verschoven of gemigreerde wikkel, voer dan een circumferentiële dissectie uit om de wikkel te reconstrueren en het crurale defect en de slokdarmlengte te evalueren.
      OPMERKING: Tijdens deze stap kan letsel aan de kleinere kromming van de maag of de slokdarm optreden. Als de anatomie onduidelijk is, kan een gelijktijdige endoscopie op tafel de chirurg helpen.

5. Mediastinale dissectie en verkleining van de hernia

1. Ontleed het mediastinum met uiterste voorzichtigheid in elk geval van opnieuw uitvoeren.
   OPMERKING: Hoge mediastinale dissectie is vaak niet mogelijk vanwege de aanwezigheid van dichte kleefbanden die vaak verkort en zwaar gevasculariseerd zijn.
   1. Plaats zachte tractie op de maag met laparoscopische of robotinstrumenten om de inhoud van de wikkel en hernia in de buik te verminderen, vooral in het geval van een uitgegleden of gemigreerde wikkel.
   2. Gebruik een hemostatisch energieapparaat om de herniazak uit het mediastinum te ontleden (indien niet in het verleden gedaan) met behulp van een avasculair vlak. Voer de dissectie in de omtrek uit, zij het stukje bij beetje.
      OPMERKING: Bij terugkerende para-oesofageale hernia's kan de herniazak dicht aanhangen aan het borstvlies en kan het betreden van de pleurale ruimte onvermijdelijk zijn. Als dit gebeurt en de patiënt symptomatisch wordt, moet onmiddellijk een thoraxslang of pigtail-katheter worden geplaatst.
2. Identificeer nervus vagus
   1. Identificeer tijdens de mediastinale dissectie zowel de slokdarm als de voorste en achterste vagi om letsel te voorkomen. Als de vlakken te slecht gedefinieerd zijn, gebruik dan met tussenpozen een endoscoop tijdens de operatie om te helpen bij het definiëren van de anatomie.
3. Zorg voor een intra-abdominale slokdarmlengte van 3-4 cm.
   1. Als adequate mediastinale dissectie van de slokdarm het niet mogelijk maakt om de hele maag en distale slokdarm in de buik te brengen, overweeg dan een slokdarmverlengingsprocedure (zie rubriek 6 hieronder) in plaats van agressieve mediastinale dissectie voort te zetten.
4. Leg het retro-oesofageale venster bloot.
   1. Om de circumferentiële dissectie van de hiaat te voltooien en het crurale defect te beoordelen, trekt u de slokdarm naar boven en naar de linker onderbuik terug om blootstelling van het vlak achter de slokdarm mogelijk te maken.
   2. Maak bij deze belichting voorzichtig een retro-oesofageaal venster en verbreed het botweg om de linkerkant van de slokdarm binnen te gaan. Plaats een Penrose in dit venster om te helpen bij het voltooien van de omtrekdissectie en de daaropvolgende intrekking.

6. Beoordeling van de slokdarmlengte

1. Zodra de mediastinale dissectie is voltooid en de gastro-oesofageale overgang is gedefinieerd, beoordeelt u de intra-abdominale slokdarmlengte voordat u verder gaat. Streef naar ten minste 3 cm spanningsvrije intra-abdominale slokdarmlengte.
2. Procedure voor slokdarmverlenging
   1. Als er onvoldoende intra-abdominale slokdarmlengte is, voer dan een slokdarmverlengingsprocedure uit. Voer een intra-abdominale verlengingsprocedure uit met behulp van een endoscopisch nietapparaat om de proximale maag te tubulariseren om verlenging van de slokdarm mogelijk te maken met een Bougie-dilatator op zijn plaats om vernauwing van de neo-slokdarm te voorkomen.
   2. Verwijder de wig V-vormige fundus uit de buik via een van de laparoscopische poorten en maak vervolgens de wikkel op deze neo-slokdarm.

7. Hiatale reparatie

1. Sluit vervolgens de hiaat. Evalueer en sluit de posterieure en anterieure crurale defecten waar mogelijk voornamelijk met een niet-resorbeerbare hechtdraad (maat 0). Als de integriteit van het crurale herstel in het geding is, gebruik dan verpande hechtingen of overlay biologisch gaas om de reparatie te versterken. Overweeg een sluiting van de voorste crurale om knikken van de slokdarm te voorkomen.

8. Creatie van funduswikkel

OPMERKING: Een Toupet-fundoplicatie (posterieure wikkel van 270 graden) heeft de voorkeur bij nieuwe operaties boven een Nissen-fundoplicatie (360-graden wikkeling) om verdere littekens met volledige wikkels en secundaire pseudoachalasie te voorkomen.

1. Passeer de maagfundus van de linkerkant van de buik van de patiënt naar de rechterkant door het retro-oesofageale venster.
   1. Voer een schoenpoetsmanoeuvre uit door de fundus van de maag aan weerszijden van de slokdarm vast te pakken en deze heen en weer te schuiven, achter de gastro-oesofageale overgang, om de juiste oriëntatie van de fundoplicatie en verdeling van alle aanhechtingen te bevestigen voordat een wrap wordt gemaakt.
2. Hecht de wrap vast.
   1. Voer een Toupet fundoplicatie uit met 6 eenvoudige onderbroken 2-0 niet-resorbeerbare hechtingen. Plaats drie hechtingen om 10 uur en drie om 2 uur op de slokdarm. Zorg ervoor dat elke hap de volledige dikte op de maag is en de slokdarm gedeeltelijk dik.
   2. Voer een cruropexy uit van de wikkel naar elke crurale ledemaat om te voorkomen dat de wikkel terug naar het mediastinum migreert.
3. Voer een voltooiingsendoscopie uit om te zoeken naar verwondingen en de uiteindelijke configuratie van de wrap.

9. Postoperatieve zorg

1. Voer de volgende dag een onderzoek naar het bovencontrast uit om er zeker van te zijn dat er geen onbedoelde verwondingen ontbreken voordat u met orale inname begint.
2. Als er geen defect of extravasatie wordt opgemerkt, adviseer de patiënt dan om te beginnen met een vloeibaar dieet en geleidelijk over te gaan op een zacht dieet en regelmatig voedsel over een periode van dagen tot 2 weken.

10. Vervolg

1. Neem in de nabije toekomst contact op met de patiënt om het verdwijnen van de symptomen en de ontwikkeling van eventuele nieuwe symptomen daarvan te documenteren.
2. Houd de patiënten routinematig op een protonpompremmer (PPI) gedurende 1 maand na de operatie voor profylaxe van zweren. Als een patiënt echter een onderliggende Barrett-ziekte of een andere zuurgerelateerde pathologie heeft, stel deze behandeling dan uit aan de verwijzende gastro-enteroloog om ervoor te zorgen dat de Barrett-pathologie volledig is verdwenen voordat de PPI wordt gestopt.

Resultaten

Tabel 1 geeft een overzicht van de meest recente onderzoeken die de resultaten rapporteren van het opnieuw uitvoeren van herniaherstel 2,8,9,10,11,12,13. De meest voorkomende reden voor het mislukken van de initiële bewerking is migratie van de wrap in 44%-89% van de gevallen. Een meerderheid van de gevallen werd uitgevoerd met een minimaal invasieve benadering. In de beoordeelde onderzoeken was, naast het herstel van een hiatale hernia, een hernia opnieuw uitvoeren de meest voorkomende fundoplicatie die in 40%-80% van de gevallen werd uitgevoerd. In 24%-87% van de gevallen was een Collis gastroplastiek nodig. De totale complicaties varieerden van 3% tot 45%. Een slokdarmlek was een van de meest gevreesde postoperatieve complicaties en werd in 2%-7% van de gevallen gemeld. De duur van de follow-up varieerde; De recidiefpercentages varieerden echter van 4,4% tot 31%.

Studeren

N

Reden voor mislukking

Naderen

Operatie

Postoperatieve complicaties

Resultaten/herhaling

Juhasz et al. (2011)8

44

Transmediastinale migratie (89%)

Laparoscopisch (52%), open (48%)

Fundoplicatie (48%), RNY-reconstructie (52%)

Algemene complicaties (39%), lekkage (7%)

7% recidief (gemiddelde follow-up 13,6 maanden)

Awais et al. (2011)2

275

Transmediastinale migratie (64%)

MIS (93%), conversie (3%), open (3%)

Nissen-fundoplicatie (73%), Collis gastroplastiek (43%), gedeeltelijke fundoplicatie (15%)

Lekkage (3,3%), boezemfibrilleren (2,2%)

11,2% falen (mediane follow-up 39,6 maanden)

Wennergren et al. (2016)9

34

NA

Laparoscopisch

Collis gastroplastiek (24%)

Overname (24%)

12% recidief (mediane follow-up 8,7 maanden)

Zahiri et al. (2017)10

46

NA

Laparoscopisch

Nissen-fundoplicatie (80%), Collis gastroplastiek (87%)

Totale complicaties (11%), heropname na 30 dagen (4,4%)

4,4% recidief (1 jaar follow-up)

Kao et al. (2018)11

97

Hernia (44%), afgeschoofde wikkel (23%)

Laparoscopisch (82%), robotisch (6%), conversie (10%), open (1,2%)

Nissenfundoplicatie (68%), gastropexie (46%), gaassteunpilaar (47%)

Totale complicaties (45%), heropname na 30 dagen (12%)

31% recidief (gemiddelde follow-up 48,3 maanden)

Nguyen et al. (2020)12

73

NA

Laparoscopisch

Fundoplicatie (64%), gaassteunpilaar (49%)

Totale complicaties (3%)

11% herhaling

Addo et al. (2022)13

190

Transmediastinale migratie (50%)

Laparoscopisch

Nissen-fundoplicatie (69%), gaassteunpilaar (70%)

Totale complicaties (16%), heropname na 30 dagen (10%), lekkage (2%)

16% recidief (mediane follow-up 17,6 maanden)

Tabel 1: Samenvatting van studies die de resultaten rapporteren van het opnieuw uitvoeren van hiatale hernia-reparatie. Afkortingen: NA, niet beschikbaar; RNY, Roux-en-Y; MIS, minimaal invasieve chirurgie.

Discussie

Met de exponentiële groei van het herstel van hiatale hernia's in de afgelopen decennia, is er een dramatische toename van het aantal patiënten met terugkerende of aanhoudende symptomen. Oorzaken van het falen van de indexoperatie kunnen multifactorieel zijn, maar worden meestal toegeschreven aan obesitas en een verkorte slokdarm ^1,2. Een grondige preoperatieve evaluatie en diagnostisch onderzoek zijn nodig om de etiologie te identificeren en de chirurgische aanpak op maat te maken. Het kan een uitdaging zijn om de oorzaak van de terugkerende symptomen van de patiënt te isoleren en vast te stellen of de symptomen het gevolg zijn van chirurgisch falen of te wijten zijn aan een andere etiologie. Symptomen moeten duidelijk worden uitgelokt - in termen van terugkerende reflux, oprispingen van onverteerd voedsel, pijn/spasmen op de borst of vroege verzadiging die wijst op vertraagde maaglediging. Een grondige analyse kan mogelijk een eerder gemiste motiliteitsstoornis aan het licht brengen.

Herstel van recidiverende hiatale hernia kan worden uitgevoerd via een minimaal invasieve benadering. Tijdens de heroperatie voor recidiverende hiatale hernia zijn de meest kritieke stappen volledige verkleining van de herniazak en -inhoud en bevestiging van voldoende intra-abdominale slokdarmlengte. De chirurg moet intraoperatieve endoscopie gebruiken om de juiste locatie van de gastro-oesofageale overgang te bevestigen. Een slokdarmverlengingsprocedure kan nodig zijn om voldoende slokdarmlengte te bereiken om de kans op herhaling te verkleinen. De auteurs geven er in deze gevallen de voorkeur aan om een Toupet-fundoplicatie uit te voeren. Een volledige omhulling kan leiden tot verdere littekens en secundaire pseudoachalasie; Daarom raden we aan om indien mogelijk een volledige wrap te vermijden; Dit is echter ter beoordeling van de chirurg. Ten slotte is het dichten van het hiatale defect een belangrijk aspect van deze operatie. Er wordt gepleit voor een primaire spanningsvrije afsluiting. Afhankelijk van de grootte van het defect, de oorzaak van het recidief en het algehele protoplasma van de patiënt, kan een mesh-reparatie echter geïndiceerd zijn om het risico op recidief^{te verminderen 14}.

Redo hiatale chirurgie is niet zonder complicaties⁴ en kan in totaal variëren van 30% tot 40%. Reoperatief hiatale reparatie, vooral in de setting van een eerder geïmplanteerd gaas, is beladen met complicaties. Daarom moeten patiënten adequaat worden geadviseerd en moeten de verwachtingen preoperatief worden gesteld. Veel van deze patiënten hebben mogelijk geen volledige symptoomresolutie. Bovendien is de kans op een volgend recidief veel groter na een eerste recidief (tot 30%); Patiënten moeten dus dienovereenkomstig worden geadviseerd. Postoperatief herstellen de meeste patiënten over het algemeen goed en hebben ze een symptoomoplossing met een uitstekende patiënttevredenheid.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Da Vinci Xi	Intuitive	K131861	de chirurgische robot
Vessel sealer	Intuitive	480422	wordt gebruikt om kleine vaten te dissecteren, te verdelen
Penrose	Cardinal Health	30414-025	wordt gebruikt om de esophagogastrische junctie te retracteren
Gebogen bipolaire dissector	Intuitive	471344	wordt gebruikt voor dissectie
SureForm-stapler	Intuitive	48345B	wordt gebruikt voor het uitvoeren van de Collis-gastrooplastiek
Eithobond-naden	Ethicon	https://www.jnjmedtech.com/en-US/companies/ethicon	wordt gebruikt voor het reapproximeren van de hiatus
Biologisch mesh	Cook Biotech	G51578	wordt gebruikt om de hiatus te versterken