Dit protocol beschrijft de verwijdering van congenitaal cholesteatoom met behulp van minimaal invasieve transcanale endoscopische oorchirurgie met een tweehandige benadering en een robotische endoscoophouder.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Robotgeassisteerde transcanale endoscopische oorchirurgie voor congenitaal cholesteatoom
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Congenitaal cholesteatoom is verantwoordelijk voor 25% van de gevallen van cholesteatoom bij kinderen. Transcanale endoscopische oorchirurgie (TEES) is ideaal voor deze patiënten omdat het een breed endoscopisch beeld van het middenoor en een minimaal invasieve benadering biedt. De twee belangrijkste beperkingen zijn het verlies van één operatiehand en een smalle uitwendige gehoorgang bij jongere kinderen. Hier presenteren we het geval van een 3-jarige patiënt met een Potsic stadium III congenitaal cholesteatoom dat vastzit aan de incus en takken van de stijgbeugel. Er werd een robotgeassisteerde TEES-procedure uitgevoerd, waarbij een robotarm met 6 vrijheidsgraden een endoscoop van 0°, 2,9 mm breed vasthield, waardoor de chirurg met beide handen in een smalle omgeving kon werken. De procedure duurde 2 uur en 9 minuten, waarvan 16 minuten voor het installeren en draperen van de robotarm. Na een transkanaalbenadering werd het cholesteatoom van de gehoorbeentjes ontleed met behulp van zowel een naald (of sikkelmes) als afzuiging om de gehoorbeentjes te stabiliseren en het risico op gehoortrauma te beperken. Het cholesteatoom werd gedebulkt om de grootte te verkleinen, waardoor het naar voren onder de malleus kon worden geduwd en vervolgens van andere aanhechtingen kon worden gescheiden voordat het werd verwijderd. Een tragisch kraakbeentransplantaat werd gebruikt om het trommelvlies te versterken.
Inleiding
Congenitaal cholesteatoom (CC) is verantwoordelijk voor 25% van de gevallen van cholesteatoom bij kinderen, en het aandeel ervan binnen cholesteatoomgevallen is de afgelopen jaren toegenomen als gevolg van verbeterde volksgezondheidsmaatregelen en eerdere detectie wereldwijd 1,2. De grootte en betrokkenheid van de gehoorbeentjes van CC hebben een aanzienlijke invloed op de prognose en de chirurgische strategie. Hierdoor kan CC worden geclassificeerd volgens de Potsic classificatie3. Wanneer ze vroeg worden gediagnosticeerd, zijn deze laesies meestal beperkt tot de trommelholte of kunnen ze zich uitstrekken tot het epitympanum met een intacte matrix, waarbij de gehoorbeentjes betrokken zijn (Potsic stadium III) of niet (Potsic stadium I of II). In meer gevorderde gevallen kan het een uitdaging zijn om CC te onderscheiden van verworven cholesteatomen, met diffluentlaesies in het epitympanum of mastoïde gebieden en veranderde trommelvliezen (potsisch stadium IV).
Patiënten met CC zonder betrokkenheid van mastoïden (Potsic stadium I tot III) zijn uitstekende kandidaten voor totale endoscopische oorchirurgie (TEES), waarbij een minimale incisie via het kanaal wordt gemaakt en een uitstekend zicht wordt geboden op de gehele trommelholte en het epitympanische gebied. Talrijke studies hebben aangetoond dat TEES vergelijkbare residuele percentages oplevert in vergelijking met de traditionele microscopische benadering 4,5,6,7,8,9. TEES is door veel pediatrische otologiecentra over de hele wereld overgenomen en biedt een veilige en efficiënte techniek die ook de ergonomie voor chirurgen verbetert, waardoor ze rechtop kunnen zitten terwijl ze naar het scherm kijken 5,7,8,10. Tijdens TEES kan het veilig ontleden van de gehoorbeentjes echter een uitdaging zijn bij stadium III-laesies vanwege het gebrek aan contrastabilisatie bij gebruik van een instrument in de tweede hand, waardoor het risico op ossiculaire subluxatie en binnenoortrauma door overmatige mobilisatie van gehoorbeentjes toeneemt. Bovendien kan het gebrek aan zuigkracht tijdens de dissectie leiden tot slecht zicht als gevolg van bloedingen of het beslaan van de endoscoop. Een robotarm die is ontworpen voor middenoorchirurgie en cochleaire implantatie is gebruikt als een robotische dynamische endoscoophouder, die zes vrijheidsgraden biedt, waaronder drie translatie- en drie rotatieassen tijdens de procedure. De veiligheid ervan tijdens robotondersteunde TEES is al gemeld bij de volwassen populatie11.
Dit artikel rapporteert de robotopstelling en chirurgische procedure voor een stadium III congenitaal cholesteatoom bij een 3-jarig kind, met behulp van robotgeassisteerde TEES. Deze aanpak maakt het mogelijk om het cholesteatoom met twee handen te dissectien, terwijl wordt geprofiteerd van een endoscopisch beeld en een transkanaalbenadering.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Europese GDPR en geregistreerd bij AP-HP, Hôpital Necker - Enfants Malades (nummer 20200727144143). De studie voldeed aan de CARE-richtlijnen12 en beide ouders gaven schriftelijke toestemming om de chirurgische video van de procedure op te nemen en een casusrapport te publiceren13,14. De chirurgische strategie weerspiegelde de strategie die gewoonlijk wordt gebruikt in ons tertiaire verwijzingscentrum met een microscoop, waarbij beide handen worden gebruikt. Het belangrijkste verschil was de chirurgische benadering, die transcanal was, waardoor atticotomie of kanaalplastiek niet meer nodig was.
1. Preoperatieve ingrepen
- Diagnosticeer congenitaal cholesteatoom tijdens otoscopie in de kliniek, waar een witte massa zichtbaar is achter een normaal trommelvlies. Bespreek de procedure en aanpak van de tympanoplastiek met de ouders (en de patiënt, rekening houdend met hun leeftijd) en leg de voordelen en risico's uit.
- Controleer het preoperatieve auditieve onderzoek om de betrokkenheid van de gehoorbeentjes te beoordelen in gevallen van conductief gehoorverlies en om de afwezigheid van geassocieerd perceptief gehoorverlies te verifiëren.
- Bereid u voor op de tympanoplastiekprocedure met een preoperatieve CT-scan om de haalbaarheid van totale endoscopische oorchirurgie (TEES) te beoordelen en om te controleren op betrokkenheid van mastoïden.
OPMERKING: Ossiculaire betrokkenheid kan ook worden beoordeeld om het Potsic-stadium3 te bepalen. Stadium I- en II-patiënten zijn ideale kandidaten voor TEES, terwijl stadium III-gevallen uitdagender kunnen zijn vanwege de moeilijkheid om de ossiculaire keten veilig met één hand te ontleden. Potsische stadium IV-laesies vereisen mastoïdectomie en een traditionele endaurale of postauriculaire benadering heeft meestal de voorkeur. - Beoordeel de grootte van de uitwendige gehoorgang met behulp van een speculum (zie Materiaaltabel), wat vooral belangrijk is bij zuigelingen.
OPMERKING: Als een speculum maat 4 kan worden ingebracht, kunnen TEES eenvoudig worden uitgevoerd. Het is een grotere uitdaging, maar nog steeds mogelijk om TEES uit te voeren als een speculum van maat 3 kan worden ingebracht (het kanaal is op zijn smalst tussen de 3 en 4 mm breed).
2. Voorbereiding op de operatie
- Voer een checklist uit om de zijkant van de laesie te bevestigen en zorg ervoor dat er een CT-scan en audiometrieresultaten beschikbaar zijn voordat met de procedure wordt begonnen.
- Installeer de robotarm (endoscoophouder) (zie Materiaaltabel) op de robot en zorg ervoor dat deze in een neutrale positie staat.
- Kantel na intubatie 13,14 het hoofd van de patiënt en zet het vast in een rotatie van 30° weg van de chirurg. Kantel de hoofdsteun van de patiënt naar achteren en kantel het operatiebed in een anti-Trendelenburg-positie om het hoofd van de patiënt horizontaal te positioneren.
- Bevestig het hoofd van de patiënt aan de tafel met behulp van een zelfklevende elastische band op het voorhoofd.
- Stel aangezichtszenuwbewaking in (zie Materiaaltabel).
- Drapeer de chirurgische microscoop, in ieder geval voor de eerste procedures, om een overgang naar de microscoop tijdens de procedure te vergemakkelijken als er zich problemen voordoen met de robot.
OPMERKING: Dit is essentieel om de hoogste kwaliteit van patiëntenzorg te garanderen en tegelijkertijd vooruitgang te boeken in de leercurve. - Drapeer de robotarm en de robot.
- Installeer en drapeer de ruimtemuis nadat u deze aan het operatiebed naast de chirurg hebt bevestigd (zie afbeelding 1), die de multidirectionele beweging van de robotarm bestuurt.
OPMERKING: De ruimtemuis kan aan weerszijden van de chirurg worden bevestigd, maar in deze balk wordt deze in de richting van de voeten van de patiënt geplaatst, waardoor de chirurg direct naast de scrubverpleegkundige kan zitten (die aan het hoofd van de patiënt is geplaatst, zoals weergegeven in afbeelding 2). - Desinfecteer de operatieplaats en bedek deze met chirurgische gordijnen, waarbij alleen het uitwendige oor zichtbaar wordt.
- Plaats de robot tegenover de chirurg (aan de andere kant van het bed) zodat de robotarm (endoscoophouder) zich over het hoofd van de patiënt naar de chirurg kan uitstrekken, op één lijn met de uitwendige gehoorgang (zoals geïllustreerd in afbeelding 1).
- Plaats de videotoren tegenover de chirurg, bij voorkeur aan weerszijden van de robot (idealiter in de richting van de voeten van de patiënt), zodat u comfortabel zicht op het scherm heeft. Voor een linker tympanoplastiek plaatst u de videotoren rechts van de robot (zoals weergegeven in Figuur 1 en Figuur 2).
3. Begin van de operatie
- Plaats de endoscoophouder over de gehoorgang en plaats de endoscoop in de endoscoophouder. Gebruik een 25 cm lange telescoop met de robotarm om het risico op conflicten met de handen van de chirurg tijdens de procedure te verminderen.
OPMERKING: De telescoop heeft een breedte van 2.9 mm en meestal wordt een 0°-kijker gebruikt, hoewel 30°- of 45°-kijkers nuttig kunnen zijn voor bepaalde stappen. - Reinig en desinfecteer de gehoorgang en onderzoek het trommelvlies zorgvuldig.
- Dien lokale anesthesie toe (met behulp van een oplossing met 10 mg/ml xylocaïne en 0,005 mg/ml adrenaline) in het bovenste gedeelte van de benige gehoorgang (vasculaire strip).
- Oogst tragisch kraakbeen (conchalkraakbeen kan als alternatief worden gebruikt). Plaats tijdens deze fase een klein gaasje in de gehoorgang om de ophoping van gestold bloed te voorkomen.
4. Congenitaal cholesteatoom (CC) procedure
- Maak een incisie van 12 uur tot 8 uur voor de transkanaalbenadering met behulp van een schuine cauterisatienaald met een laag vermogen (4 Watt) (zie Materiaaltabel) om terugtrekking te voorkomen. Gebruik afzuiging om rook of bloed te verwijderen die het zicht kan belemmeren.
- Open de trommelholte inferieur, naar achteren en superieur langs de chorda tympani totdat de malleushals is geïdentificeerd.
NOTITIE: Verleng de huidincisie als er spanning in de flap staat om scheuren te voorkomen.
- Open de trommelholte inferieur, naar achteren en superieur langs de chorda tympani totdat de malleushals is geïdentificeerd.
- Identificeer en debulk de laesie: zorg ervoor dat het achterste deel van het congenitale cholesteatoom (CC) duidelijk zichtbaar is en dat de betrokkenheid bij de incus en stapes nauwkeurig kan worden beoordeeld.
- Til het timpaan van het manubrium om de tympano-meatale flap naar voren te duwen. Open de CC-matrix in het controleerbare posterieure inferieure gedeelte en debulk deze met behulp van een grote zuigkracht.
OPMERKING: Een stadium III CC is meestal te groot om te worden verwijderd zonder ossisculair trauma of het risico op ontwrichting te veroorzaken.
- Til het timpaan van het manubrium om de tympano-meatale flap naar voren te duwen. Open de CC-matrix in het controleerbare posterieure inferieure gedeelte en debulk deze met behulp van een grote zuigkracht.
- Scheid de CC van de incus en de stijgbeugels met behulp van een haak of naald en duw deze naar voren onder de malleus met een Fisch-microdissector (zie Materiaaltabel).
OPMERKING: Wees zeer voorzichtig om ossiculaire trauma's te voorkomen en gebruik zuigkracht als tegenkracht om de gehoorbeentjes tijdens dissectie te stabiliseren. - Ontleed de CC van de processus prokaap en het cochleariforme proces en verwijder de CC.
OPMERKING: Wees vooral voorzichtig bij het ontleden van de mediaal-anterieure zijde van de malleus, met behulp van een haak of Fisch-microdissector. - Inspecteer de trommelholte met een schuine endoscoop.
OPMERKING: Bij een intacte ossiculaire keten moet de endoscoop zeer voorzichtig worden gemanipuleerd, vooral bij een schuin zicht. Robotbesturing van de endoscoop is zeer nuttig om deze 360° te draaien terwijl de as in dezelfde positie en op exact dezelfde diepte wordt gehouden. Om de gehoorbeentjes te inspecteren, gebruikt u een met zeep doordrenkt watje om de mediale zijde van de malleus en incus en tussen de crus van de stijgbeugels af te vegen om eventuele resterende plaveiselcellen te detecteren15. - Versterk het trommelvlies en plaats het kraakbeen in een onderliggende positie om latere retractiezakken te voorkomen. Plaats de tympano-meatale flap terug op het benige kanaal en vul deze met resorbeerbaar schuim, te beginnen met het voorste deel van het timpaan om latere lateralisatie te voorkomen.
- Ontsla de patiënt volgens een poliklinisch protocol. Dien gedurende drie weken auriculaire antibioticadruppels toe en plan een postoperatieve controle na een maand.
OPMERKING: Er is geen uitwendig verband nodig.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
De casestudy rapporteert een robotgeassisteerde totale endoscopische oorchirurgie (TEES) voor een Potsic stadium III linker congenitaal cholesteatoom bij een 3-jarig kind. De robotarm was uitgerust met een 0° en 30°, 25 cm lange en 2,9 mm brede scope, verbonden met een 1080p full-HD camera en scherm.
Het preoperatieve onderzoek toonde een typisch congenitaal cholesteatoom met een CT-scan die een ronde voorste massa mediaal van de malleus toont, die zich posterieur uitstrekte tussen de stamedia...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Deze studie rapporteert het succesvolle gebruik van een robotgeassisteerde volledig endoscopische procedure om een stadium III congenitaal cholesteatoom bij een 3-jarig kind te verwijderen. Totale endoscopische oorchirurgie (TEES) is vooral interessant bij de pediatrische populatie, omdat het uitvoeren van tympanoplastieken met een kijktranskanaalbenadering de genezingstijd en de hoeveelheid onmiddellijke postoperatieve zorg vermindert. Met betrekking tot cholesteatoomchirurgie hebben veel onderzoeken nu aangetoond dat T...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
Yann Nguyen is consultant voor Collin Medical, Bagneux, Frankrijk. De andere auteurs hebben geen belangenconflicten te melden.
Dankbetuigingen
De auteurs willen Collin Medical, Bagneux, Frankrijk, bedanken voor hun steun en la Fondation des Gueules Cassées die heeft bijgedragen aan de financiering van de overname van de RobOtol in Hôpital Necker - Enfants Malades, APHP.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 0° 2.9 mm 25 cm Endoscope | Collin | RBT-END-0 | Endoscoop voor oto-endoscopie |
| Colorado MicroDissection Needle | Stryker | Gespite elektrocauter | |
| Facial nerve monitoring | |||
| RobOtol | Collin | Robot gewijd aan oorrots | |
| Space mouse | 3DConnexion | RobOtol besturingsarm | |
| Standard otology surgical material | Inclusief onder standaard instrumenten: speculum, Fisch dissectors |
Referenties
- Denoyelle, F., et al. International Pediatric Otolaryngology Group (IPOG) consensus recommendations: Congenital Cholesteatoma. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 41 (3), 345-351 (2020).
- Distinguin, L., et al. Malformations associated with pediatric congenital cholesteatomas. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 41 (9), e1128-e1132 (2020).
- Potsic, W. P., Samadi, D. S., Marsh, R. R., Wetmore, R. F. A staging system for congenital cholesteatoma. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 128 (9), 1009-1012 (2002).
- Choi, Y., Kwak, M. Y., Kang, W. S., Chung, J. W. Endoscopic ear surgery for congenital cholesteatoma in children. The Journal of International Advanced Otology. 18 (3), 236-242 (2022).
- Jang, H. B., et al. Treatment results for congenital cholesteatoma using transcanal endoscopic ear surgery. American Journal of Otolaryngology. 43 (5), 103567(2022).
- McCabe, R., Lee, D. J., Fina, M. The Endoscopic Management of Congenital Cholesteatoma. Otolaryngologic Clinics of North America. 54 (1), 111-123 (2021).
- Park, J. H., Ahn, J., Moon, I. J. Transcanal endoscopic ear surgery for congenital cholesteatoma. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. 11 (4), 233-241 (2018).
- Zeng, N., et al. Transcanal endoscopic treatment for congenital middle ear cholesteatoma in children. Medicine. 101 (29), e29631(2022).
- Remenschneider, A. K., Cohen, M. S. Endoscopic management of congenital cholesteatoma. Operative Techniques in Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 28 (1), 23-28 (2017).
- Dixon, P. R., James, A. L. Evaluation of residual disease following transcanal totally endoscopic vs postauricular surgery among children with middle ear and attic cholesteatoma. JAMA Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 146 (5), 408-413 (2020).
- Veleur, M., et al. Robot-assisted middle ear endoscopic surgery: preliminary results on 37 patients. Frontiers in Surgery. 8, 740935(2021).
- Gagnier, J. J., et al. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development. BMJ Case Reports. 2013, bcr2013201554(2013).
- Simon, F., Jankowski, R., Laccourreye, O. Consent and case reports. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. 139 (4), 175-176 (2021).
- Simon, F., Laccourreye, O., Jankowski, R., Maisonneuve, H. Videos in otorhinolaryngology. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. 138 (5), 325-326 (2020).
- Gyo, K., Sasaki, Y. Solubilization of keratin debris in conservative treatment of middle ear cholesteatoma: an in vitro study. The Journal of Laryngology and Otology. 108 (2), 113-115 (1994).
- Khan, M. M., Parab, S. R. Endoscopic cartilage tympanoplasty: A two-handed technique using an endoscope holder. The Laryngoscope. 126 (8), 1893-1898 (2016).
- Khan, M. M., Parab, S. R. Novel concept of attaching endoscope holder to microscope for two handed endoscopic tympanoplasty. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery: Official Publication of the Association of Otolaryngologists of India. 68 (2), 230-240 (2016).
- De Zinis, L. O. R., Berlucchi, M., Nassif, N. Double-handed endoscopic myringoplasty with a holding system in children: Preliminary observations. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 96, 127-130 (2017).
- Jain, A., Dion, G. R., Howell, R. J., Friedman, A. D. A novel rigid telescope holder for endoscopic surgery in otolaryngology. The Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. , 34894231206898(2023).
- Michel, G., Bordure, P., Chablat, D. A new robotic endoscope holder for ear and sinus surgery with an integrated safety device. Sensors. 22 (14), Basel, Switzerland. 5175(2022).
- Berges, A. J., et al. Characterization of patient head motion in otologic surgery: Implications for TEES. American Journal of Otolaryngology. 42 (2), 102875(2021).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
