Gemodificeerde laparoscopische inguinale lymfadenectomie met behulp van een abdominale subcutane benadering

Samenvatting

De werkzaamheid van laparoscopische liesholtedissectie is vergelijkbaar met die van open chirurgie. Het vermindert ook de incidentie van complicaties aanzienlijk. In deze studie werd een aangepaste laparoscopische methode gebruikt voor inguinale lymfeklierdissectie via de abdominale subcutane benadering voor de behandeling van peniskanker.

Samenvatting

Inguinale lymfekliermetastasen hebben een aanzienlijke invloed op de prognose van patiënten met peniskanker. Daarom is tijdige liesholtedissectie essentieel voor de uitgebreide behandeling van peniskanker. Vergeleken met de traditionele open inguinale lymfadenectomie, biedt laparoscopische inguinale lymfadenectomie een vergelijkbare tumorcontrole met minder complicaties. De huidige technieken voor de laparoscopische chirurgische benadering omvatten de klaringssequentie van L-lymfoïde en het behoud van de grote vena saphena. In deze studie werd een transabdominale subcutane anterograde benadering gebruikt om laparoscopische inguinale lymfeklierdissectie te verbeteren en de grote vena saphena te behouden, wat resulteerde in gunstige resultaten. Bovendien ervoeren slechts 2 van de 21 patiënten wondinfecties en vertoonde slechts 1 lymfatische lekkage uit de drainageopening. Deze bevindingen geven aan dat het gebruik van een innovatieve subcutane transperitoneale retrograde benadering veilig is voor abdominale endoscopische gemeenschappelijke iliacale plexusdissectie met minder complicaties bij patiënten met peniskanker in vergelijking met traditionele open chirurgie. Met name het postoperatieve overlevingspercentage van patiënten met peniskanker wordt significant beïnvloed door de aan- of afwezigheid van inguinale lymfekliermetastasen en de mate van metastase. Tijdige dissectie van de liesklieren is essentieel omdat dit een aanzienlijke invloed heeft op de behandeling van peniskanker. Bovendien biedt laparoscopische inguinale lymfadenectomie een vergelijkbare tumorcontrole als een open operatie met aanzienlijk minder complicaties. Met name gestandaardiseerde benaderingen voor laparoscopische chirurgie, reinigingsprocedures en behoud van de vena saphena zijn cruciaal voor inguinale lymfeklierdissectie. De laparoscopische inguinale lymfadenectomietechniek kan worden verbeterd door gebruik te maken van de abdominale subcutane anterogradebenadering. Dit artikel geeft een uitgebreid overzicht van de procedures en technische verbeteringen die verband houden met de gemodificeerde laparoscopische inguinale lymfadenectomie met behulp van de abdominale subcutane benadering.

Inleiding

Peniskanker is een relatief ongewone kwaadaardige tumor van het urogenitale systeem, waarbij plaveiselcelcarcinoom ongeveer 95% van de gevallen vertegenwoordigt. Peniskanker wordt voornamelijk verspreid via het lymfestelsel, waarbij de eerste plaats van verspreiding de lieslymfeklieren¹ zijn. De oppervlakkige en diepe liesklieren zijn de belangrijkste regionale plaatsen voor de verspreiding van peniskanker, gevolgd door de bekkenlymfeklieren, die de externe en interne darmlymfeklieren omvatten, met zeldzame metastase. Naast de graad en het stadium van de primaire tumor, beïnvloeden de aanwezigheid en omvang van inguinale lymfekliermetastasen de prognose van peniskanker². Daarom is tijdige radicale lymfeklierdissectie essentieel voor het verbeteren van de overlevingskansen.

Tijdige dissectie van de liesklieren kan de 5-jaarsoverleving van patiënten met peniskanker verbeteren van 30%-40% tot 80%-90% na metastase. De huidige behandelingsrichtlijnen voor peniskanker bevelen inguinale lymfadenectomie, verwijdering van palpabele inguinale lymfeklieren of verwijdering van onbereikbare inguinale lymfeklieren aan. Hoewel open liesklierdissectie effectief is, is het significant geassocieerd met een hoog percentage postoperatieve incisie-infectie, vertraagde genezing, huidnecrose, lymfoedeem, oedeem van de onderste ledematen en andere complicaties ^3,4. Bovendien is het onduidelijk of tijdige profylactische liesklierdissectie gunstig is vanwege de vele complicaties veroorzaakt door liesholtedissectie⁵.

Een eerdere studie heeft gemeld dat profylactische liesklierdissectie moet worden overwogen voor patiënten met ongrijpbare lymfeklieren, aangezien 25% van hen micrometastatische ziekte kan hebben. Invasieve nodale stadiëring is vereist voor patiënten met klinisch kliernegatieve ziekte (cN0). Invasieve stadiëring van de lymfeklieren kan worden uitgevoerd door middel van dynamische schildwachtklierbiopsie of gemodificeerde inguinale lymfadenectomie voor pT1- en T2-T4-tumortumoren met een gemiddeld risico⁶.

Laparoscopische minimaal invasieve technieken zijn de afgelopen jaren op grote schaal gebruikt voor inguinale lymfeklierdissectie, wat resulteert in een vergelijkbare tumorcontrole als open chirurgie⁷ en een significante vermindering van complicaties ^8,9,10. Met name gestandaardiseerde benaderingen voor laparoscopische chirurgie, reinigingsprocedures en behoud van de grote vena saphena zijn cruciaal voor liesklierdissectie 11,12,13.

De transabdominale subcutane anterograde benadering kan de laparoscopische liesklierdissectie verbeteren en de vena saphena behouden. Dit manuscript geeft een gedetailleerde uitleg van de procedure en technische vooruitgang die verband houden met de gemodificeerde laparoscopische transabdominale subcutane benadering voor anterograde inguinale lymfeklierdissectie. Het doel is om een verbeterde chirurgische benadering te presenteren voor het verminderen van de incidentie van postoperatieve complicaties zoals huidnecrose, vertraagde wondgenezing, lymfoedeem en oedeem van de onderste ledematen.

Protocol

Deze studie werd goedgekeurd door de Institutional Review Board van het Hainan Provincial People's Hospital en alle deelnemers gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming.

1. Evaluatie van de patiënt

1. Schrijf patiënten in voor het onderzoek die tussen 1994 en 2022 een liesklierdissectie voor peniskanker hebben ondergaan aan de hand van de volgende criteria. In totaal werden 21 patiënten geïncludeerd en hun klinisch-pathologische en demografische gegevens worden weergegeven in tabel 1. Zorg ervoor dat de operaties worden uitgevoerd door hetzelfde chirurgische team door middel van laparoscopie.
   1. Gebruik de volgende inclusiecriteria:(1) Bevestigde pathologische diagnose van peniskanker; (2) Aanwezigheid van een lokale laesie met een hoog risico met voelbare actieve lymfeklieren in de liesstreek of geen voelbare lymfeklieren in de liesstreek maar positieve dynamische schildwachtklierbiopsie; (3) Lokale laesie met een gemiddeld of laag risico met voelbare actieve lymfeklieren in de liesstreek. Lymfekliermetastasen worden bevestigd door excisie van de liesklier of aspiratiebiopsie met fijne naald.
   2. Gebruik de volgende uitsluitingscriteria: (1) Comorbiditeit van cardiovasculaire of stollingsstoornissen met contra-indicaties voor chirurgie; (2) Zweerinfectie in de lieslymfeklieren; (3) Preoperatieve lokale radiotherapie in de liesstreek; (4) Metastase op afstand; (5) Preoperatieve echografie van de bloedvaten van de onderste ledematen die diepe veneuze aandoeningen zoals trombose of veneuze klepinsufficiëntie aan het licht brengen; (6) Vaste liesklieren.
2. Voer vóór de operatie een biopsie of resectie uit om de aanwezigheid van peniskanker te bevestigen voor alle ingeschreven patiënten. Gebruik de 2023-update van de EAU (European Association of Urology)-American Society of Clinical Oncology Collaborative Guideline on Penile Cancer classification om de patiënt te classificeren⁶.
   1. In de huidige studie werd 1 van de 21 patiënten geclassificeerd als stadium I, 4 gevallen als stadium IIA, 2 gevallen als stadium IIB, 4 gevallen als stadium IIIB, 2 gevallen als stadium IIIA en 8 gevallen als stadium IV. Onder hen had 1 patiënt diabetes en 1 patiënt had hypertensie en een eerder herseninfarct.
3. Voer lichamelijk en urinewegonderzoek, een elektrocardiogram (ECG), röntgenfoto van de borstkas en laboratoriumtests uit. Beschouw inoperabele ziekten, waaronder metastasen voorbij de bekkenlymfeklieren, en patiënten met ernstige systemische ziekten zoals stollingsstoornissen en ernstige hartaandoeningen die een operatie niet kunnen verdragen, als contra-indicaties.

2. Positionering, plaatsing van de trocartport en markering van anatomische grenzen

1. Positionering
   1. Plaats voorafgaand aan de operatie een katheter met dubbel lumen in de urethra. Dien algemene anesthesie toe en plaats de patiënt in rugligging met het hoofd naar beneden en de heupen omhoog in een hoek van 10°-20°. Buig de knie op hun zij en ontvoer de heupen.
2. Plaatsing van de trocartport
   1. Maak na het desinfecteren van de operatieplaats en het plaatsen van een steriele handdoek een longitudinale incisie 1 cm onder de navel met behulp van een scalpel om door de huid en onderhuidse weefsels te snijden, inclusief de fascia van Camper, de fascia van Scarpa, en bevestig de voorste rectusschede.
   2. Maak met de wijsvinger een lange tunnel langs het aponeurose-oppervlak van de uitwendige schuine hoek naar het liesligament. Gebruik een op maat ontworpen ballon om te verwijden en onderhuidse ruimte te creëren. Behoud een metalen poort van 12 mm bij deze incisie om als lensgat te dienen.
   3. Ga verder met het ontleden van de rechter lieslymfeklieren met een ultrasoon scalpel en insuffuleer de onderhuidse pneumoperitoneumruimte met CO₂ bij 12-15 mmHg om de ruimte snel uit te zetten. Plaats een poort van 5 mm in het midden van de schaamstreek van de navel en een poort van 10 mm in het midden tussen de navel en de voorste rechter darmbeenwervelkolom.
   4. Plaats een poort van 5 mm in het midden van de linker voorste bovenste darmbeenknobbel van de navel. Breng aan beide zijden vier lekgaten aan en onderhoud deze. Herhaal stap 2.2.3 en maak de lymfeklieren in de linker liesstreek vrij (Figuur 1A,B).
3. Baken de anatomische grenzen af voor liesklierdissectie, houd u aan de volgende richtlijnen: plaats de bovengrens 1 cm boven de liesband, lijn de binnengrens uit met de laterale rand van de adductor longus-spier, overeenkomend met de buitengrens met de mediale rand van de sartorius-spier, en lokaliseer de ondergrens aan de top van de dijbeendriehoek. Markeer het gebied voor bilaterale liesklaring (Figuur 1C).

3. Chirurgische ingrepen

1. Identificeer het liesligament: lokaliseer en ontleed het inguinale ligament naar beneden, waarbij het wordt gescheiden tussen het aponeurotische oppervlak van de uitwendige schuine hoek en de fascia van Scarpa. Lokaliseer de positie van het liesligament door druk uit te oefenen met behulp van een assistent, dissocieer volledig en leg het liesligament bloot (Figuur 2A).
2. Zoek naar de wortel van de vena saphena: Trek met de hulp van de assistent aan de zaadstreng, volg het pad langs het oppervlak van het liesligament en laat het vervolgens naar beneden los om de wortel van de grote vena saphena te lokaliseren, te bevestigen en vrij te maken, waar deze samenkomt met de dijbeenader (Figuur 2B).
   1. Vestig en breid de mediale en laterale fossa uit: Vestig en breid het bereik aan de binnen- en buitenzijde langs de wortel van de grote vena saphena tot stand door nauw vast te houden aan de fascia lata van de dij. De assistent moet op de originele markeringen drukken en ervoor zorgen dat het ruimbereik aan de binnen- en buitenzijde voldoende groot is (Figuur 2 C,D).
   2. Ontleed de diepe lymfeklieren: Ga verder langs de wortel van de vena saphena om de locatie van het dijbeenvat te bevestigen. Snijd de voorste schede van het dijbeenbloedvat door, maak de wortel van de grote vena saphena, de dijbeenader, de heupgeleider en het oppervlak van de dijbeenslagader vrij. Reinig de mediale zijde van de dijbeenader en de lymfeklieren in het dijbeenkanaal (Cloquet-lymfeklieren) en verzamel de vrijgemaakte diepe groepslymfeklieren voor snel pathologisch onderzoek. Als dit positief is, maak dan de bekkenlymfeklieren vrij (Figuur 2 E,F).
3. Ontleed oppervlakkige lymfeklieren en bewaar de hoofdstam van de grote vena saphena:
   Bevrijd de grote vena saphena van zijn wortel en laat zijn hele lengte volledig los, inclusief zijn vijf zijrivieren.
   1. Beginnend bij de wortel van de grote vena saphena, ga je naar beneden en maak je de hele ader saphena en zijn vijf zijrivieren vrij. Maak eerst de oppervlakkige iliacale circumflexe ader en de interne pudendusader vrij en snijdt deze af. Reinig de oppervlakkige lymfeklieren in de Camper fasciale opening van de huid, identificeer, bevrijd en bind de oppervlakkige epigastrische ader, de vena saphena aan de mediale zijde van de dij en de vena saphena aan de laterale zijde van de dij met behoud van de hoofdstam van de grote vena saphena.
   2. Identificeer, bevrijd en ligate de oppervlakkige aderen van de buikwand, mediale dij en laterale dij met behoud van de hoofdstam van de grote vena saphena.
   3. In het geval van grote lymfevaten, stel cauterisatie uit om postoperatieve lymfelekkage te minimaliseren. Verdeel de gereinigde oppervlakkige groep lymfeklieren in twee secties, waarbij de grote vena saphena als grens wordt gebruikt, en extraheer elke sectie in afzonderlijke monsterzakken (Figuur 2G-I).
4. Postoperatieve behandeling: Behandel de wond om volledige hemostase te bereiken en plaats een onderdrukdrainagebal op het laagste punt van de incisie om het afzuigen van vloeistof door negatieve druk te vergemakkelijken. Breng de juiste druk en verbanden aan op de liesstreek. Dien medicatie toe om infectie te voorkomen en pijn te verlichten tijdens het verblijf van de patiënt in het ziekenhuis.

Resultaten

De gemiddelde leeftijd van de geïncludeerde patiënten was 55 jaar (bereik: 31-79 jaar). De urinekatheter werd tussen de 7e^en 8e^{dag na} de operatie verwijderd. De gemiddelde duur van het ziekenhuisverblijf na de operatie was 14 dagen. Na de operatie kregen 3 patiënten last van necrose van uitwendige genitaliën en hadden 4 patiënten lymfeverlies. Lymfeverlies werd met succes verholpen door voortdurende drainage, wat resulteerde in een langdurig gemiddeld verblijf. Alle...

Discussie

De continue ontwikkeling en verbetering van lymfeklierdissectie heeft de behandeling van peniskanker verbeterd. In deze studie werd de chirurgische benadering aangepast om de sequentie van oppervlakkige en diepe lymfeklierdissectie en het behoud van de grote vena saphena te bereiken, wat positieve resultaten opleverde.

Selectie van chirurgische aanpak
De beste keuze tussen de subcutane benadering via de femurdriehoek van de onderste ledemat...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Laparoscopisch systeem	STORZ	20172226846	Het systeem biedt high-definition  beelden.
Laproscopische trocar	Anhui Aofo Medical Equipment Tech Corporation	20202020172	Weggebruikbare laproscopische trocar.
Apparaat voor drainage met negatieve druk	Futababra	20150003	Dit wegwerpmateriaal is geschikt voor negatieve druk  zuiging van patiënten.
Ultrasoon scalpel	Ethicon Endo-Surgery, LLC	V94A5C	Het wordt gebruikt bij endoscopische chirurgie om bloedingen te beheersen en thermische schade tijdens incisie van zacht weefsel te minimaliseren.