Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.

Methodenartikel

Chirurgische sluiting van de buik van paarden, preventie en behandeling van incisiecomplicaties

3.5K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/65546

⸱

10 mei 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Equine Surgery, Veterinary Teaching Hospital, Liège University, 2Equine Reproduction, Veterinary Teaching Hospital, Liège University, 3Anesthesia, Veterinary Teaching Hospital, Liège University

In dit artikel

Samenvatting

Dit artikel beschrijft een methode voor het sluiten van de buikwand met behulp van spannings- en appositiehechtingen bij paarden die ventrale laparotomieën op de middellijn ondergaan. Het beschrijft ook methoden voor de preventie en behandeling van postoperatieve incisiecomplicaties, zoals verband, negatieve druktherapie en in geval van wondafbraak, het aanbrengen van retentiehechtingen.

Samenvatting

Hoewel zelden fataal, verhogen complicaties van de incisie van de ventrale middellijn bij paardenpatiënten de kosten en duur van de ziekenhuisopname en kunnen ze de terugkeer naar de atletische functie in gevaar brengen. Daarom zijn er veel technieken ontwikkeld om hun optreden te verminderen en hun oplossing te versnellen wanneer ze zich voordoen. Onze techniek van het sluiten van de celiotomie omvat het gebruik van trekhechtingen (verticale U-matras) van polyglactin 910 op de linea alba, die vervolgens wordt aangebracht door polyglactine 910 onderbroken hechtingen of een eenvoudige doorlopende patroonhechting met een stop halverwege voor de routinematige sluiting van de oppervlakkige lagen. De incisie van de celiotomie wordt tijdens de onmiddellijke postoperatieve periode beschermd door een elastisch verband. Deze techniek is in verband gebracht met gunstige resultaten: 5,3% bevestigde incisie-infecties na een enkele celiotomie en 26,7% na herhaalde celiotomie. De totale incisiecomplicatie (sereuze/bloeddorstige afscheiding, hematoom, infectie, herniavorming en volledige wondafbraak) was respectievelijk 9,5% en 33,3% na enkelvoudige en herhaalde laparotomie. In gevallen die als vatbaarder voor infectie werden beschouwd (vroege relaparotomie of laparotomie-incisies langer dan 30 cm), bleek negatieve druktherapie gemakkelijk toe te passen op gesloten incisies. Er werden geen nadelige effecten waargenomen. Het potentiële profylactische voordeel van deze therapie moet echter in een grotere groep worden bevestigd. Bij geïnfecteerde laparotomiewonden die drainage nodig hadden, leek het gebruik van negatieve druktherapie een positief effect te hebben op de vorming van granulatieweefsel. Er was echter geen controlegroep die statistische bevestiging mogelijk maakte. Ten slotte werd één geval van volledige afbraak van de laparotomie-incisie behandeld door roestvrijstalen retentiehechtingen, de toepassing van negatieve druktherapie en een herniagordel. Bij herevaluatie 15 maanden na de operatie werden verschillende kleine hernia's ontdekt, maar het paard was teruggekeerd naar zijn vorige niveau van sportprestaties en had geen enkele episode van koliek vertoond.

Inleiding

De ventrale middellijn celiotomie is de meest voorkomende chirurgische benadering van de buik bij paarden met acute koliek1 of die een keizersnede2 nodig hebben. De gecreëerde ventrale incisie kan de plaats zijn van verschillende postoperatieve complicaties, zoals (sero)bloedige afscheiding, infectie, herniavorming en volledige wondafbraak3. Behalve in het geval van volledige wondafbraak, zijn complicaties van de laparotomie-incisie zelden dodelijk, maar ze verhogen de duur en kosten van ziekenhuisopname en kunnen terugkeer naar de atletische functie voorkomen 4,5.

Van de incisiecomplicaties moet infectie worden beschouwd als een van de meest klinisch relevante, aangezien de prevalentie varieert van 2,7% tot 40%6 en kan oplopen tot 68,4% na vroege herhaalde laparotomie7. Bovendien wordt incisie-infectie beschouwd als een belangrijke risicofactor voor de daaropvolgende vorming van een hernia8. Daarom zijn er al tientallen jaren veel inspanningen geleverd om het optreden van snijwondinfecties te verminderen en de oplossing ervan te versnellen wanneer ze zich voordoen.

Er zijn verschillende technieken beschreven om de buik van paarden te sluiten5. Over het algemeen wordt de linea alba meestal gesloten met een eenvoudig doorlopend patroon, voornamelijk vanwege de gelijkmatige verdeling over de gehele incisielijn, de snelle toepassing en een over het algemeen goed resultaat 5,9. De sluiting van de linea alba in een onderbroken patroon is echter ook in verband gebracht met goede resultaten 3,10. De onderhuidse en huidweefsels kunnen worden gesloten door meerdere patronen en met verschillende soorten materiaal 4,5,11.

In veel paardenziekenhuizen worden postoperatieve buikverbanden nu routinematig gebruikt om incisie1 te beschermen en enige ondersteuning te bieden. Er zijn verschillende soorten zwachtels beschreven, waaronder elastische zwachtels en commercieel geproduceerde herniagordels12, maar de werkelijke soorten zwachtels en de timing van plaatsing die in de literatuur worden vermeld, zijn soms onduidelijk.

Ondanks alle gebruikte preventiemethoden kan een incisie-infectie optreden. In deze gevallen moeten nietjes of hechtingen worden verwijderd om het etterende materiaal af te voeren en een ventrale afvoer voor grote onderhuidse zakken te creëren. Frequente wondreiniging en verwijdering van afscheidingen zijn geïndiceerd om de wond te laten genezen door de tweede intentie. Buikverbanden worden vooral aangemoedigd in geïnfecteerde gevallen ter ondersteuning en om het risico op dehiscentie of uitrekking van de verzwakte buikwand te verminderen6.

Al meer dan 25 jaar wordt negatieve druktherapie (NPWT) gebruikt voor de behandeling van open wonden bij patiëntenmet 13 en dieren14. Onlangs is negatieve druktherapie onderzocht als een mogelijke profylactische maatregel om complicaties te voorkomen via onmiddellijke toepassing na de operatie in risicovolle, schone, gesloten chirurgische incisies en liet bemoedigende resultaten zien 15,16. De gerapporteerde eigenschappen van NPWT zijn stabilisatie van de wondomgeving, vermindering van wondoedeem/bacteriële belasting, verbeterde weefselperfusie, evenals granulatieweefsel en stimulatie van angiogenese13. De behandeling van abdominale wonddehiscentie met negatieve druktherapie heeft succesvolle resultaten opgeleverd bij menselijke patiënten met gecompromitteerde genezing17. In de zeldzame gevallen van volledige acute of vertraagde afbraak van de incisie bij paarden, moet de buikwand worden gesloten met onderbroken door-en-door roestvrijstalen retentiehechtingen en moet de huidincisie worden gelaten om te genezen door tweede intentie18. Bemoedigende resultaten in de menselijke geneeskunde suggereren dat negatieve druktherapie kan worden gebruikt als onderdeel van de behandeling van dehiscentiegevallen bij paardenpatiënten, evenals elke geïnfecteerde incisiewond, die voor zover wij weten nog niet is gemeld.

Het doel van dit artikel is om onze techniek te beschrijven van het sluiten van de buik van paarden met een onderbroken patroon met behulp van een combinatie van trek- en appositiehechtingen op de linea alba en ons postoperatieve protocol. Dit omvat buikverband en, in sommige gevallen, het gebruik van negatieve druktherapie voor de preventie en behandeling van incisiecomplicaties. Onze techniek voor het beheer van vertraagde afbraak van de incisie wordt ook gepresenteerd.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

Deze retrospectieve studie is gebaseerd op onze klinische dossiers. Onze praktijk respecteert volledig de richtlijnen voor dierenverzorging van onze instelling, de Paardenkliniek van de Universiteit van Luik. Dieren die in het onderzoek werden opgenomen, waren paarden en pony's (merries, intacte en gecastreerde mannetjes) van verschillende rassen (voornamelijk warmbloeden), van verschillende leeftijden (van 5 maanden tot 34 jaar, met een gemiddelde leeftijd van ongeveer 10 jaar) en van verschillende gewichten (van 50 kg tot 840 kg, met een gemiddeld gewicht van ongeveer 500 kg).

1. Chirurgische techniek (laparotomie van de ventrale middellijn voor koliek of keizersnede)

  1. Chirurgische voorbereiding en incisie
    1. Preoperatief intraveneus (IV) natriumpenicilline (20.000 IE/kg), gentamicine (6,6 mg/kg of 8,8 mg/kg) en flunixinemeglumine (1,1 mg/kg) +/- subcutaan enoxaparine (150 mg/500 kg lichaamsgewicht) aan het paard toedienen.
    2. Na inductie van algehele anesthesie, plaats het paard in dorsale lighouding.
      OPMERKING: Bevestig de juiste verdoving door te liggen en de ooglidreflex te verminderen. Dien polymeer oogzalf toe om uitdroging van het hoornvlies tijdens anesthesie te voorkomen.
    3. Trim het buikhaar en scheer een 10 cm brede band gecentreerd op de linea alba. Was bij mannen de penis en de schede met 3,75% povidonjodiumzeep of 4% chloorhexidinedigluconaatzeep tot ze visueel schoon zijn. Maak vervolgens de buik grof schoon met 3 cycli van 3,75% povidon-jodiumzeep of 4% chloorhexidinezeep en spoel af met kraanwater.
    4. Plaats een urinekatheter. Voor mannen, na het plaatsen van een stapel gaaskussentjes van 4 inch x 4 inch, sluit u de voorhuid met behulp van Backhaus-handdoekklemmen.
    5. Bereid de buik aseptisch voor met een scrub van 5 minuten met 3,75% povidonjodium of 4% chloorhexidinezeep en spoel na de laatste cyclus af met 70% isopropylalcohol. Spuit ten slotte een 3% povidon-jodium in isopropylalcoholoplossing op de operatieplaats, d.w.z. ventrale buik, gecentreerd op de linea alba.
    6. Drapeer de buik dubbel: plaats een jodofore kleeffilm op de beoogde operatieplaats en draperieën uit een universele verpakking eromheen. Bedek ze vervolgens met een laparotomielaken met incisiefilm in het midden.
      OPMERKING: Plaats voor een keizersnede extra gordijnen. Deze worden verwijderd zodra het veulen is verwijderd en de baarmoeder is gesloten.
    7. Voer de ventrale middellijn laparotomie craniaal uit naar de navel, zoals routinematig wordt gedaan. Indien nodig voor chirurgische ingrepen, verleng de incisie (15-20 cm initiaal) craniaal en/of caudaal verder. Voer hemostase uit door de toepassing van een hemostatische tang.
    8. Herhaal tijdens de operatie intraveneus natriumpenicilline (20.000 IE/kg) elke 90 minuten.
  2. Sluiting van de buik
    1. Vervang chirurgische handschoenen. Ontleed het onderhuidse weefsel over een breedte van 1-2 cm langs de incisie.
    2. Spanningshechtingen: Plaats (maar draai niet onmiddellijk vast) een reeks verticale U-matrashechtingen (6 metrische polyglactin 910) 3 cm uit elkaar op de spierlaag.
      1. Plaats hiervoor de ver-verre lus op ongeveer 1,5 cm van de incisie van de linea alba en de bijna-nabije lus op ongeveer 0,5 cm van de incisie. Zorg ervoor dat retroperitoneaal vet en peritoneum worden uitgesloten van de hechtingen. Houd elke hechtdraad met lange strengen en plaats een hemostatische klem op beide strengen van elke hechtdraad.
      2. Wanneer alle hechtingen zijn vervangen, houdt u ze onder spanning door een assistent en knoopt u ze elk afzonderlijk vast.
    3. Hechtingen om een strakke sluiting van de linea alba te verkrijgen: plaats onderbroken hechtingen (meestal een combinatie van eenvoudige, kruisband- en/of omgekeerde kruishechtingen; 2 en/of 6 metrische polyglactine 910) tussen de verticale matrashechtingen. Controleer aan het einde van deze stap of de sluiting goed vastzit met de gesloten punt van een naaldhouder: deze kan niet meer door de incisie gaan.
      OPMERKING: Als alternatief kan een strakke sluiting van de linea alba worden bereikt met behulp van een eenvoudig doorlopend patroon (6 metrische polyglactin 910), 1 of 2 keer onderbroken (afhankelijk van de lengte van de incisie) aangebracht op de linea alba over de verticale matrashechtingen.
    4. Spoel de incisie af met 1 L zoutoplossing en verwijder alle bloedstolsels met gaasjes.
      OPMERKING: De spoeloplossing kan 20 ml 10% gentamicine bevatten, afhankelijk van de voorkeur van de chirurg.
    5. Sluit het onderhuidse weefsel af met een eenvoudig doorlopend patroon (0 metrische polyglecaprone, snijnaald). In het geval van lange incisies (d.w.z. C-sectie), onderbreek het doorlopende patroon halverwege de lengte.
    6. Breng om de 5 mm nietjes aan op de huid.
    7. Breng een vochtdampdoorlatend sprayverband aan over de incisie. Bedek het vervolgens met een steriel gaasje. Bedek de buik met een niet-jodofoor zelfklevend laken.
    8. Direct bij aankomst in de herstelstal het paard hijsen en een buikverband over het zelfklevende laken leggen. Om dit te doen, plaatst u met behulp van een assistent een Gamgee-katoen over de incisie en rolt u er elastische kleefbanden overheen en rond de buik. Breng ten slotte tape aan over de elastische band bij de schedel- en staartdelen van het verband.
    9. Plaats het paard op de grond in zijdelingse lighouding en ondersteun het herstel door chemische fixatie en het gebruik van hoofd- en staarttouwen. Houd het paard constant in de gaten totdat het staat en naar zijn intensive care-box kan lopen.

2. Routinematig postoperatief protocol (als er geen complicatie optreedt)

  1. Beheer van chirurgische incisie
    1. Standaard buikverband
      1. Verplaats het paard direct na het herstel van de narcose naar een stal op de intensive care en verwijder het hele verband (inclusief het zelfklevende laken). Inspecteer de operatieplaats en evacueer eventuele onderhuidse bloedophoping door met uw vingers lichte druk op de incisie uit te oefenen.
      2. Breng een nieuw buikverband aan: plaats met de hulp van een assistent een Gamgee-katoen bedekt met een laag antiseptische zalf (met zilversulfadiazine of nitrofurantoïne) in contact met de ventrale incisie en 2 opgerolde Gamgee-wattenschijfjes aan elke kant van de dorsale wervelkolom (ter voorkoming van decubitus). Rol elastische plakbanden om de buik. Breng ten slotte tape aan over de elastische band bij de schedel- en staartdelen van het verband.
      3. Verwijder het ventrale deel van het verband om de 2-3 dagen. Inspecteer en palpeer de incisie. Voer bij twijfel over de deugdelijkheid van de incisie een echografie uit. Plaats vervolgens een nieuw Gamgee-katoen met een antiseptische zalf over de incisie en nieuwe elastische banden rond de buik en over het resterende deel van het vorige verband.
      4. Verwijder op dag 10-11 postoperatief de huidnietjes na aseptische voorbereiding van de plaats. Breng een laatste verband aan gedurende 3-5 dagen. Verwijder vervolgens dit verband volledig met behulp van een vloeibare lijmverwijderaar (om huidirritatie te verminderen).
    2. Gebruik van negatieve druktherapie op een gesloten incisie (alternatief voor standaard verbanden)
      OPMERKING: Caseselectie: De negatieve druktherapie wordt toegepast op gesloten incisies waarvan wordt aangenomen dat ze meer risico lopen op het ontwikkelen van complicaties, zoals lange laparotomie-incisies (> 30 cm) voor koliekchirurgie of keizersnede en de incisies van vroege herhaalde laparotomieën (die worden uitgevoerd via de eerste incisie).
      1. Zodra het paard na herstel van de narcose stabiel staat, verplaats je het naar een intensive care-box en bind je het vast. Verwijder het hele verband (inclusief het zelfklevende laken). Inspecteer de operatieplaats en evacueer al het bloed dat zich subcutaan heeft opgehoopt door digitale druk op de incisie. Breng een dunne laag steriele antiseptische gel (Polyaminopropyl Biguanide) aan op de incisie.
      2. Breng het onderdrukverband aan volgens de aanbevelingen van de fabrikant. Meet de lengte van de incisie met behulp van een steriele papieren liniaal (meegeleverd in de specifieke kit). Spuit de ventrale buik in met een zelfklevende spray terwijl de chirurgische incisie wordt beschermd door een steriel gaasje. Verwijder vervolgens het gaasje en laat de lijm ongeveer 2 minuten pauzeren.
      3. Snijd het specifieke schuimverband van de kit 5 cm langer dan de lengte van de chirurgische incisie. Verwijder de beschermfolie met nummer 1 van het schuimverband. Snijd 2 kleine hydrocolloïde strips (ook meegeleverd in de kit) om de breedte van het verband aan te passen en breng ze aan op de craniale en caudale uiteinden van het verband aan de kant die in contact komt met de huid.
        OPMERKING: Merk op dat de zijranden van het verband al deze hydrocolloïde strips hebben.
      4. Breng het onderdrukverband aan op de chirurgische incisie, waarbij de witte weefselzijde van het verband in contact komt met de huid en het paarse schuim naar buiten. Verwijder de beschermfolies met nummer 2 van het schuimverband.
      5. Verwijder de centrale beschermlaag genummerd 1 op het zelfklevende laken om de zelfklevende zijde bloot te leggen. Breng het laken aan over het schuimverband op de buikbuik van het paard. Pel de laterale beschermlagen genummerd 1 af en dep het laken op de huid om een afdichting te vormen. Verwijder de externe beschermlaag genummerd 2 en verwijder ten slotte de geperforeerde blauwe handgreepjes van de uiteinden van het laken.
      6. Breng verschillende zelfklevende lakens aan op de buikbuik van het paard en overlap ze lichtjes om het hele verband te bedekken en maak contact met de omringende intacte huid over ten minste 7 cm in alle richtingen om een afdichting te vormen. Herhaal stap 2.1.2.5 voor elk extra laken.
      7. Knijp de zelfklevende gordijnen naar het midden van het schuim en maak met een schaar of een scalpelmes een gat met een diameter van 2 cm door het stuk laken te verwijderen. Verwijder de beschermlagen genummerd 1 op de pad en breng deze aan met de padopening in de centrale schijf direct boven het gat in de gordijnen. Schil beschermlaag genummerd 2. Dep op de centrale schijf voor hechting en trek het externe blauwe lipje terug.
        NOTITIE: Het is belangrijk om een gat (en geen spleet) te maken dat groot genoeg is om te voorkomen dat de resterende delen van het zelfklevende laken in contact komen met de opening van het kussen. Anders raakt het systeem geblokkeerd.
      8. Hang de onderdruktherapiemachine boven het paard en bescherm de elektrische kabels (ook boven het paard geplaatst) met isolerende omhulsels van schuimpolyethyleen. Plaats de bus in de machine. Sluit de padslang aan op de slang van de bus.
        OPMERKING: De isolerende omhulsels van polyethyleen van isolerend schuim kunnen optioneel worden afgedekt met teer om te voorkomen dat het paard erop kauwt.
      9. Zet de machine AAN. Stel de onderdruk in op -125 mmHg, in een continue modus. Controleer de juiste werking van de negatieve druktherapie, wat wordt bevestigd door het afvlakken van het schuim dat naar de wond is gericht, het bereiken van de gewenste onderdruk en het ontbreken van een hoorbaar alarm.
        NOTITIE: Als er lekkage wordt gedetecteerd, moet deze worden geïdentificeerd en gepatcht met extra zelfklevende doeken totdat het vacuüm is hersteld. In geval van obstructie van het systeem, controleer dan alle aansluitingen en als het probleem zich blijft voordoen, verwijder dan de zelfklevende doeken en de pad en vervang ze door nieuwe.
      10. Wanneer het systeem correct werkt, brengt u een buikverband aan, dat vergelijkbaar is met het standaardverband dat wordt beschreven in stap 2.1.1.2. met twee uitzonderingen: 1) het bevat geen antiseptische zalf op het ventrale Gamgee-katoen en 2) een aanvullend Gamgee-katoen wordt onder de slang aangebracht waar het zich nog dicht bij de buik van het paard bevindt, om decubitus te voorkomen. Houd het paard de hele tijd vastgebonden tijdens de negatieve druktherapie.
      11. Verwijder het onderdrukverband na 2-3 dagen. Controleer de wond met inachtneming van de aseptische omstandigheden zorgvuldig en plaats een nieuw onderdrukverband gedurende 2-3 extra dagen. Verwijder vervolgens het onderdrukverband definitief en vervang het door een standaardverband (zie stap 2.1.1.2.). Volg de stappen die eerder beschreven zijn in 2.1.1.3 en 2.1.1.4. voor het resterende deel van het incisiebeheer.
  2. Postoperatieve behandelingen
    1. Naast intraveneuze vloeistoftherapie dienen postoperatieve behandelingen te worden toegediend, die bestaan uit IV gentamicine (6,6 of 8,8 mg/kg elke 24 uur) en penicilline (20.000 IE/kg: ofwel natriumpenicilline IV elke 6 uur of procaïne penicilline intramusculair [IM] - elke 12 uur) gedurende 5-7 dagen; niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (flunixine, meglumine 1,1 mg/kg IV, elke 12 uur) gedurende 4-5 dagen en enoxaparine (150 mg/500 kg lichaamsgewicht, subcutaan elke 24 uur) gedurende 3 dagen.
      OPMERKING: De duur van de postoperatieve behandelingen en de toevoeging van andere behandelingen (zoals prokinetische geneesmiddelen, aanvullende analgetica, oxytocine, enz.) moeten voor elk dier worden aangepast, rekening houdend met de evolutie van het dier en de mogelijke aanwezigheid van complicaties.
  3. Rehabilitatie
    1. Beperk het paard strikt tot een stal gedurende 10 dagen. Werk aan de volgende aanbevelingen voor revalidatie: 8 weken stalrust met handwandelingen (1-2 keer per dag, beginnend met 10 minuten tot 30 minuten aan het einde van de herstelperiode) voordat de inspanning of weideopkomst geleidelijk kan worden hervat.
      OPMERKING: Tijdens de laatste 4 weken van rust en handwandelen kan een protocol van oefeningen worden gebruikt die zijn aangepast aan Holcombe et al.19 en Clayton20 . Dit is optioneel en wordt overgelaten aan het oordeel van de eigenaar/rijder.

3. Behandeling van infectie over de gehele lengte van de incisie door middel van een negatieve druktherapie

OPMERKING: Klinische symptomen waarvoor dit moet worden uitgevoerd: Incisie etterende of sero-etterende afscheiding, incisiegevoeligheid met onderhuidse vloeistofzak langs de incisie (gedetecteerd door echografie) en verzameling van etterend materiaal wanneer deze vloeistof wordt opgezogen (met naald en spuit).

  1. Indien nodig (aanwezigheid van haren langer dan een paar mm), scheer de huid rond de incisie. Na aseptische bereiding worden de huid en de onderhuidse weefsels opnieuw geopend om de afscheidingen af te voeren. Voer een bacteriologische kweek- en gevoeligheidstest uit door de diepte van de geïnfecteerde incisie af te vegen of door het etterende materiaal met een steriele naald en spuit te verzamelen voordat de huid en onderhuidse weefsels worden geopend.
  2. Debrideer de wond: Verwijder geïnfecteerd weefsel of biofilm door curettage en spoel met een steriele isotone oplossing. Breng een dunne laag steriele 0,1% polyaminopropylbiguanidegel aan op de gereinigde wond.
  3. Breng het onderdrukverband aan volgens de aanbevelingen van de fabrikant. Meet de lengte van de incisie met behulp van een steriele papieren liniaal. Breng een kleefspray aan op de buikbuik terwijl de open wond wordt beschermd door een steriel gaasje. Verwijder vervolgens het gaasje en laat de lijm ongeveer 2 minuten pauzeren.
  4. Knip een stuk zilverschuim op de exacte afmetingen van de wond en plaats dit schuim op de wond en in de huidranden. Zorg ervoor dat het schuim de intacte huid niet overlapt.
  5. Volg de volgende stappen van het plaatsen van het onderdrukverband zoals eerder beschreven (stappen 2.1.2.5. tot 2.1.2.10.).
  6. Plaats een buikherniagordel (zonder extra ventrale versteviging, maar met het dikke dorsale schuimkussen) over het elastische verband om het risico op de vorming van een buikhernia te voorkomen/verminderen. Merk op dat een borsthalsband zelden nodig is.
  7. Vervang het verband van de negatieve druktherapie elke 3-4 dagen. Voer bij elke verbandwissel een debridement van de wond uit (indien nodig) en verwijder al het zeer losse hechtmateriaal.
    OPMERKING: Het is belangrijk om te voorkomen dat hetzelfde schuim langer dan 5 dagen in contact komt met de wond, omdat er granulatieweefsel in de kleine gaatjes van het schuim zal groeien, wat problemen veroorzaakt bij het verwijderen van het schuim en bloedt na het verwijderen van het schuim.
  8. Ga door met de negatieve druktherapie totdat bijna de hele incisie in de buik is bedekt met granulatieweefsel. Dit duurt meestal niet langer dan 2 weken.
  9. Wanneer de onderdruktherapie is gestopt, laat het paard dan vrije bewegingen in de stal uitvoeren. Zorg voor dagelijkse wondverzorging (debridement en verwijdering van de afscheidingen).
    1. Plaats op de eerste dag een standaard elastisch buikverband (zie stap 2.1.1.2.) dat bedekt is met een herniagordel (en rugschuim). Bedek de volgende dagen, na het verwijderen van het ventrale deel van het buikverband en het reinigen van de wond, de wond alleen af met een Gamgee-katoen met antiseptische zalf (op zijn plaats houden met een paar strepen grote tape) en de herniagordel. Dit lichtere verband verlaagt de kosten van talrijke elastische banden. De herniagordel brengt enige steun en bescherming aan de wond.
  10. Pas de duur of het type medische behandelingen (antimicrobiële en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen) aan de wondevolutie aan (meestal ~ 10-15 dagen).
  11. Werk aan de volgende aanbevelingen:
    1. Strikte stalrust tot volledige wondgenezing (met wondverzorging en ondersteuning van de herniagordel - zie stap 3.9).
    2. Tot 1 maand stalrust en het dragen van de herniagordel zonder extra ventrale versteviging (dit is een gebogen plastic stuk dat in de ventrale zak moet worden geplaatst) met dagelijkse wandelingen: beginnend met 5 minuten wandelen per dag gedurende de eerste week, met stappen van 5 minuten met elke extra week.
    3. De volgende maand blijft het paard de herniagordel dragen, maar het gebogen plastic stuk (met het bolle aspect naar de buik toe) wordt in de buikzak van de herniagordel geplaatst. De stalrust wordt voortgezet, maar de frequentie van de stapsessies wordt geleidelijk verhoogd tot 3-4 keer per dag. Tijdens deze maand wordt een programma met oefeningen aanbevolen, aangepast aan Holcombe et al.19 en Clayton20 .
    4. Na deze periode kan het paard geleidelijk alle activiteiten hervatten (licht werk, weidegang) als er geen significante buikhernia is.
      OPMERKING: Wanneer de infectie is gelokaliseerd in een klein gebied zonder de gehele lengte van de incisie te beslaan, kan negatieve druktherapie worden ingesteld op de kleinere open wond of kan worden vermeden (naar keuze van de chirurg). Als de negatieve druktherapie niet wordt gebruikt, wordt elke dag lokale zorg (zoals in stap 3.2) uitgevoerd en is het verband hetzelfde als in stap 3.9.

4. Behandeling door retentiehechtingen voor subacute afbraak van de incisie als gevolg van ernstige infectie

OPMERKING: Klinische symptomen waarvoor dit moet worden uitgevoerd: Ernstige infectie van de gehele incisie, met losraken van de hechtingen op de linea alba, spleetvorming in de linea alba-incisie waardoor een of meer vingers erdoorheen kunnen worden gebracht, en abnormaal grote hoeveelheden vloeistof (d.w.z. 300 ml/dag) die in het verband wegvloeien of worden opgezogen in de bus voor negatieve druktherapie.

  1. Chirurgische voorbereiding en techniek
    1. Geef het paard preoperatieve breedspectrumantibiotica (gebaseerd op eerdere kweek en gevoeligheid), flunixinemeglumine (1,1 mg/kg IV) en onderhuidse enoxaparine (150 mg/500 kg lichaamsgewicht). Bescherm de geïnfecteerde laparotomie-incisie met een buikverband. Na inductie van algehele anesthesie, plaats het paard in dorsale lighouding.
      OPMERKING: Als natriumpenicilline wordt gebruikt, herhaal dit dan elke 90 minuten.
    2. Plaats een urinekatheter. Voor mannen, na het plaatsen van een stapel gaaskussentjes van 4 inch x 4 inch, sluit u de voorhuid met behulp van Backhaus-handdoekklemmen.
    3. Bereid de buik aseptisch voor, rond de incisie, schrob gedurende 5 minuten met 3,75% povidonjodium of 4% chloorhexidine digluconaatzeep en spoel pas aan het einde af met 70% isopropylalcohol. Breng ten slotte 3% povidon-jodium aan in een isopropylalcoholoplossingsspray. Scrub op de geïnfecteerde incisie gedurende 5 minuten met 0,5% dermic povidon-jodium.
    4. Drapeer de buik dubbel, plaats een jodofore kleeffilm op de beoogde operatieplaats en drapeer er een universele verpakking omheen. Bedek ze vervolgens met een laparotomielaken met incisiefilm in het midden.
    5. Verwijder alle resterende hechtingen op de linea alba. Voer een nieuwe bacteriologische kweek uit op de wond. Verwijder alle geïnfecteerde weefsels door middel van scherpe dissectie (verwijdering van de randen van de vorige incisie van de linea alba) en het vloeibare materiaal (bloed, enz.) met behulp van een chirurgische aspirator. Ontleed voorzichtig mogelijke verklevingen tussen de darmen en de geïnfecteerde wond.
    6. Verwissel handschoenen en breng nieuwe steriele lakens aan. Spoel de randen van de incisie en de buik overvloedig met een isotone steriele elektrolytenoplossing (Ringerlactaatoplossing) bij 37 °C terwijl de vloeistoffen continu worden aangezogen.
    7. Evalueer de ingewanden van de buik en voer indien nodig adhesiolyse uit. Voer een omentectomie uit als het grotere omentum tijdens de vorige operatie niet is verwijderd. Vul voor het sluiten de buik met 5 l Ringer-lactaatoplossing toegevoegd met 75.000 IE heparine.
    8. Knip voor de retentiehechtingen verschillende segmenten steriel roestvrijstalen cerclagedraad met een diameter van 1 mm af op een lengte van 50-60 cm.
      1. Plaats ze voor in een onderbroken verticaal U-matraspatroon met een tussenruimte van 3 cm door de huid, het onderhuidse weefsel en de spierlaag, met uitzondering van het retroperitoneale vet en peritoneum, met behulp van een 14G, 8 cm lange naald als draadpasser.
      2. Plaats hiervoor de verre hechting op 5 cm afstand van de wondrand en de dichtstbijzijnde hechtdraad op 2,5 cm afstand van de wondrand. Aan de andere kant van de toekomstige knoop haalt u de lus van de cerclagedraad door een stuk plastic buis van 2,5 cm om een steunbeereffect te verkrijgen.
    9. Zodra alle cerclagedraden zijn vervangen, plaatst u verschillende retentiehechtingen van 6 metrische polyglactine 910 tussen de cerclagedraad.
      OPMERKING: Deze tweede serie retentiehechting wordt op dezelfde manier geplaatst als de cerclagedraad, maar zonder de plastic slang en zonder de noodzaak om een 14G-naald te gebruiken om door de weefsels te gaan, aangezien de naald al aan de hechtdraad is bevestigd.
    10. Terwijl een assistent alle retentiehechtingen van polyglactin 910 onder spanning houdt om de hechting van de randen van de incisie te verkrijgen, knoopt u ze elk afzonderlijk vast.
      OPMERKING: Deze stap zorgt voor een gemakkelijkere positionering van de randen van de incisie, omdat cerclagedraden moeilijker te manipuleren en de eerste keer onder spanning te zetten zijn.
    11. Vervolgens, terwijl alle cerclagedraden onder maximale spanning worden gehouden door 1-2 assistent(en), draait u (eerst handmatig en vervolgens met een platbektang) de uiteinden van elke verticale matras afzonderlijk.
    12. Knip de uiteinden van elke draad af met een kniptang op een lengte van 3 cm, stop en lijm de afgeknipte uiteinden van de draden in een stuk plastic buis. Verwijder de hechtingen van polyglactin 910. Hecht het onderhuidse weefsel en de huid niet om drainage mogelijk te maken.
    13. Breng een vochtdampdoorlatend sprayverband aan over de incisie. Bedek het vervolgens met een steriel gaasje. Bedek de buik met een niet-jodofoor zelfklevend laken.
      OPMERKING: Het herstel van de anesthesie is hetzelfde als in stap 1.2.8. en 1.2.9. met de toevoeging van een herniagordel (zonder extra ventrale versterking) over het elastische verband.
  2. Postoperatieve behandeling
    1. Zodra het paard na het herstel van de narcose stabiel staat, verplaats je het naar een intensive care-box en bind je het vast. Verwijder het hele verband, inclusief het zelfklevende laken. Droog de operatieplaats af met een steriel gaasje.
    2. Pas de negatieve druktherapie toe met behulp van de procedures beschreven in de stappen 3.3 tot 3.6, met als enige verschil dat het schuim niet wordt gesneden om de afmetingen van de wond aan te passen, maar de ventrale incisie en de metalen hechtingen volledig bedekt.
    3. Vervang het verband voor negatieve druktherapie de eerste postoperatieve dag en vervolgens elke 3-4 dagen totdat de randen van de ventrale incisie zijn verenigd door een gezond granulatieweefsel (ongeveer 8 dagen).
    4. Wanneer de onderdruktherapie definitief gestopt is, laat je het paard los in de stal. Plaats een standaard elastisch buikverband (zie stap 2.1.1.2.) dat bedekt is met een herniagordel (en rugschuim). Vervang het ventrale deel van dit verband om de 2-3 dagen voor wondverzorging (wonddebridement en verwijdering van de afscheidingen).
      OPMERKING: De eerste incisie produceert meestal niet de meeste afscheidingen. De belangrijkste secreties zijn afkomstig van de abaxiale cerclagedraden en bolsters die geleidelijk worden ingebed in granulatieweefsel.
    5. Verwijder cerclagedraden en bolsters wanneer ze geen ondersteuning meer bieden omdat ze door de huid snijden. Voer na de aseptische bereiding een gefaseerde verwijdering uit door de cerclagedraden door te knippen met een kniptang op het staande verdoofde paard (op dag 13 en 16).
    6. Ga om de dag door met de wondverzorging tot volledige genezing van alle wonden: de ventrale middellijnwond en de abaxiale wonden die zijn ontstaan als gevolg van de plaatsing van de cerclagedraden. Onderhoud het standaard elastische verband en de herniagordel.
    7. Pas de duur van medische behandelingen (antimicrobiële en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen) aan de evolutie van de wond aan (ongeveer 3-4 weken).
  3. Voer de revalidatie uit zoals gedaan in stap 3.11.

figure-protocol-1
Figuur 1: Beslissingsboom. De beslissingsboom voor de behandeling van laparotomie-incisies en hun mogelijke complicaties. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

Routinematige chirurgische techniek voor sluiting van de abdominale incisie en postoperatieve behandeling: Onze techniek van sluiting van de linea alba en routinematige postoperatieve behandeling hebben sinds hun publicatie in 2020 slechts kleine aanpassingen ondergaan3.

Daarom zijn de hier gepresenteerde resultaten voor paarden die geopereerd zijn aan buikpijn die van deze retrospectieve studie³, waarbij 606 laparotomieën werd...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

In onze kliniek is de techniek voor het sluiten van de buik van het paard gebaseerd op een combinatie van een onderbroken verticale U-matras en hechtingen op de linea alba. Onze ervaring is dat de nadelen van een onderbroken patroonhechting, zoals een grotere hoeveelheid hechtmateriaal in de incisie en een langzamere toepassing5, worden gecompenseerd door verschillende andere voordelen. Onderbroken verticale matrashechtingen zijn met name geïndiceerd voor...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs verklaren geen belangenconflict met een bedrijf dat een van de bovengenoemde producten verhandelt.

Dankbetuigingen

De auteurs willen mevrouw Jennifer Romainville en Cyrielle Bougeard bedanken voor hun technische hulp tijdens procedures en alle leden van de kliniek (vooral de anesthesisten, assistenten in de operatiekamer, stagiaires, studenten en bruidegoms) voor hun hulp en zorg voor de patiënten. De eigenaren van het paard dat met de retentiehechtingen wordt geopereerd, worden ook bedankt voor het beantwoorden van de vragenlijst voor de follow-up op lange termijn en het maken van foto's van het paard. Ten slotte bedanken de auteurs M. Laurent Leinartz voor zijn hulp bij het bewerken van de foto's.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
300 ml canister (with gel) for ACTIV.A.C. Therapy systemKCIM8275058/5 M8275058/10canister voor negatieve druktherapie
Alfatec 6 HRTX 50Prodivet Pharmaceutical produced by Chirina T InjectaPG0649P6 metrische polyglactin 910
Appose ULC Slim Body Skin StaplerCovidien88868037 12huidstapels
AquaPharm NaCl 1lEcuphar366 41741 L zoutoplossing
Bovivet reinforced disposable needle 14G x 3 1/4'' . 2.1 x 80 mmKruuse112462naald gebruikt bij het plaatsen van de roestvrijstalen retentienaden
Buster Surgery Cover 120 cm x 180 cmKruuse141 850chirurgische drapen
Clexane 15.000 UISanofiBE-230185enoxaparin
CM Hernia BeltCM Equine ProductsHernia belt: verschillende maten, aan te passen aan de afmetingen van het paard 
Cutting plier 24 cm maxi 3 mm 1456Alcyon8387671snijtang
Dermanios ScrubAniosBE-REG-00679Chlorhexidine digluconaat zeep 
Dermincise 80 cm x 60 cmVygon38 80 60niet-jodofoor hechtfolie
Digital Ultrasonic Diagnostic Imaging SystemMindrayDP-50Vetechografieapparaat
e bandMillpledgeDQ05100elastische hechtroller
Ethanol 70%SavetisIsopropylalcohol
Fil de cerclage AO 1 mm x 10 mAlcyon8022030roestvrijstalen cerclage draad met een diameter van 1 mm
Flammazine 1% cremeAlliance PharmaBE270505zilversulfadiazine dressing
Flat-nosed pliers 180 mmAlcyon8368113platte tang
Furacine Soluble DressingLimacom nvBE300876nitrofurantoine dressing
Genta Equine 100 mg/mlDivasa-FarmavicBE-101491gentamicine
Heparine Leo 5000 U.I./mlLeo1361-559heparine
Info.V.A.C.KCI413781 Rev Bmachine voor negatieve druktherapie
Intrafix  PrimelineB Braun4062182kunststof slang (voor buttress effect voor retentienaden)
Ioban  56 cm x 60 cm3M6648EUjodofoor hechtfolie
Iso-Betadine  DermicumMylanBE007077dermische povidon-jodium 
Iso-Betadine  Savon MylanBE007095Povidon-jodium zeep 
Kruuse adhesive sprayKruuse141865hechtspray
Laparotomy Sheet with Incise Film EclipseMedline29511CEAlaparotomie draagdoek met incisiefilm 
Leukotape  ClassicBSN medical 01703-00hechtpleister
Leukotape  RemoverBSN medical 97285-05Vloeibare hechtverwijderaar
Meganyl 50 mg/mlSyva4117-446flunixine meglumine
Monocryl 0 CP-1EthiconC2670 metrische polyglecaprone, snijnaald
OpsiteSmith and Nephew 66004978Vochtdamp doorlatende spraypleister
Penicilline 5.000.000 UIKela7E33729E19Natrium Penicilline
Peni-Kel 300.000 UI/mlKela1370-881Procain Penicillin
Poviderm SolEmdokaBE-V196971Povidon-jodium in isopropylalcoholoplossing 
Prevena Plus Customizable dressingKCIPRE4055Kit voor negatieve druktherapie op gesloten wonden
Prontosan B Braun400 505Gel bevat 0,1% Polyaminopropyl Biguanide (polihexanide)
Saddle pad (equine size)CM Equine ProductsSP-E1grote schuimpad voor bescherming van de rug van het paard 
SENSAT.R.A.C. PadKCIM8275057/10Pad met centrale schijf voor negatieve druktherapie
Thilo-Tears Alcon NV233866Polymeer oogzalf
Universal Pack EclipseMedline29105CEAuniverseel pakket (drapes)
V.A.C. DrapeKCIM6275009/10hechtfolie voor negatieve druktherapie
V.A.C. Granufoam silver DressingKCIM8275099/5 M8275099/10zilveren schuim voor negatieve druktherapie
Vetivex Ringer Lactate solution 5000 mlDechraBE-V4420325 L Pouch of Lactated Ringer's Solution
Vicryl 2 CTXEthiconV367H2 metrische polyglactin 910
Zorbo-G-Padding MillpledgeDX05200Gamgee katoen

Referenties

  1. Marshall, J. F., Blikslager, A. T. Colic: Diagnosis, Surgical Decision, Preoperative Management, and Surgical approaches to the Abdomen. Equine Surgery (5th edition). JA, A. uer, Stick, J. A., Kümmerle, J. M., Prange, T. , Elsevier. St Louis, Missouri. 521-528 (2019).
  2. Woodie, J. B. Uterus and ovaries. Equine Surgery (5th edition). JA, A. uer, Stick, J. A., Kümmerle, J. M., Prange, T. , Elsevier. St Louis, Missouri. 1083-1094 (2019).
  3. Salciccia, A. Complications associated with closure of the linea alba using a combination of interrupted vertical mattress and simple interrupted sutures in equine laparotomies. Vet Rec. 187 (11), e94(2020).
  4. Salem, S. E., Proudman, C. J., Archer, D. C. Prevention of post operative complications following surgical treatment of equine colic: Current evidence. Equine Vet J. 48 (2), 143-151 (2016).
  5. Mair, T. S., Smith, L. J., Sherlock, C. E. Evidence-based gastrointestinal surgery in horses. Vet Clin North Am Equine Pract. 23 (2), 267-292 (2007).
  6. Fogle, C. Postoperative care, complications, and reoperation of the colic patient. Equine Surgery (5th edition). JA, A. uer, Stick, J. A., Kümmerle, J. M., Prange, T. , Elsevier. St Louis, Missouri. 660-677 (2019).
  7. Dunkel, B., Mair, T., Marr, C. M., Carnwath, J., Bolt, D. M. Indications, complications, and outcome of horses undergoing repeated celiotomy within 14 days after the first colic surgery: 95 cases (2005-2013). J Am Vet Med Assoc. 246 (5), 540-546 (2015).
  8. Ingle-Fehr, J. E., Baxter, G. M., Howard, R. D., Trotter, G. W., Stashak, T. S. Bacterial culturing of ventral median celiotomies for prediction of postoperative incisional complications in horses. Vet Surg. 26 (1), 7-13 (1997).
  9. Freeman, D. E., Rötting, A. K., Inoue, O. J. Abdominal closure and complications. Clin Tech Equine Pract. 1 (3), 174-187 (2002).
  10. Rinnovati, R., Romagnoli, N., Stancampiano, L., Spadari, A. Occurrence of incisional complications after closure of equine ventral midline celiotomies with 2 Polyglycolic acid in simple interrupted suture pattern. J Equine Vet Sci. 47, 80-83 (2016).
  11. Torfs, S., et al. Risk factors for incisional complications after exploratory celiotomy in horses: do skin staples increase the risk. Vet Surg. 39 (5), 616-620 (2010).
  12. Canada, N. C., Beard, W. L., Guyan, M. E., White, B. J. Comparison of sub-bandage pressures achieved by 3 abdominal bandaging techniques in horses. Equine Vet J. 47 (5), 599-602 (2015).
  13. Agarwal, P., Kukrele, R., Sharma, D. Vacuum assisted closure (VAC)/negative pressure wound therapy (NPWT) for difficult wounds: A review. J Clin Orthop Trauma. 10 (5), 845-848 (2019).
  14. Stanley, B. J. Negative pressure wound therapy. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 47 (6), 1203-1220 (2017).
  15. Dyck, B. A. Use of incisional vacuum-assisted closure in the prevention of postoperative infection in high-risk patients who underwent spine surgery: a proof-of-concept study. J Neurosurg Spine. 31 (3), 430-439 (2019).
  16. Scalise, A., et al. Improving wound healing and preventing surgical site complications of closed surgical incisions: a possible role of incisional negative pressure wound therapy. A systematic review of the literature. Int Wound J. 13 (6), 1260-1281 (2016).
  17. Heller, L., Levin, S. L., Butler, C. E. Management of abdominal wound dehiscence using vacuum assisted closure in patients with compromised healing. Am J Surg. 191 (2), 165-172 (2006).
  18. Toth, F., Schumacher, J. Abdominal hernias. Equine Surgery (5th edition). JA, A. uer, Stick, J. A., Kümmerle, J. M., Prange, T. , Elsevier. St Louis, Missouri. 645-659 (2019).
  19. Holcombe, S. J., Shearer, T. R., Valberg, S. J. The effect of core abdominal muscle rehabilitation exercises on return to training and performance in horses after colic surgery. J Equine Vet Sci. 75, 14-18 (2019).
  20. Clayton, H. M. Core training and rehabilitation in horses. Vet Clin North Am Equine Pract. 32 (1), 49-71 (2016).
  21. Weiland, D. E., Bay, R. C., Del Sordi, S. Choosing the best abdominal closure by meta-analysis. Am J Surg. 176 (6), 666-670 (1998).
  22. Gupta, H., et al. Comparison of interrupted versus continuous closure in abdominal wound repair: a meta-analysis of 23 trials. Asian J Surg. 31 (3), 104-114 (2008).
  23. Provost, P. J., Bailey, J. V. Principles of plastic and reconstructive surgery. Equine Surgery (4th edition). JA, A. uer, Stick, J. A. , St Louis, Missouri. Elsevier. 271-284 (2012).
  24. Mair, T. S., Smith, L. J. Survival and complication rates in 300 horses undergoing surgical treatment of colic. Part 2: Short-term complications. Equine Vet J. 37 (4), 303-309 (2005).
  25. Smith, L. J., Mellor, D. J., Marr, C. M., Reid, S. W., Mair, T. S. Incisional complications following exploratory celiotomy: does an abdominal bandage reduce the risk. Equine Vet J. 39 (3), 277-283 (2007).
  26. Klohnen, A. New perspectives in postoperative complications after abdominal surgery. Vet Clin North Am Equine Pract. 25 (2), 341-350 (2009).
  27. Freeman, K. D., Southwood, L. L., Lane, J., Lindborg, S., Aceto, H. W. Post operative infection, pyrexia and perioperative antimicrobial drug use in surgical colic patients. Equine Vet J. 44 (4), 476-481 (2012).
  28. Birke-Sorensen, H. Evidence-based recommendations for negative pressure wound therapy: treatment variables (pressure levels, wound filler and contact layer)-steps towards an international consensus. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (Suppl), S1-S16 (2011).
  29. Jordana-Garcia, M., Pint, E., Martens, A. The use of vacuum-assisted wound closure to enhance skin graft acceptance in a horse. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift. 80 (5), 343-350 (2011).
  30. Gemeinhardt, K., Molnar, J. Vacuum-assisted closure for management of a traumatic neck wound in a horse. Equine Vet Edu. 17 (1), 27-33 (2005).
  31. Salciccia, A., Grulke, S. de la Rebière de Pouyade, G. La ténosynovite septique - 2e partie: traitement et pronostic. Le Nouveau Praticien Vétérinaire - Equine. 16 (56), 20-24 (2022).
  32. Gaus, M., Rohn, K., Roetting, A. K. Applicability and effect of a vacuum-assisted wound therapy after median laparotomy in horses. Pferdeheilkunde-Equine Medicine. 33 (6), 563-572 (2017).
  33. Bramlage, L. R., Richardson, D. W., Markel, M. D., von Salis, B. Mandible, maxilla and skull. AO Principles of Equine Osteosynthesis. Fackelman, G. E., Auer, J. A., Nunamaker, D. M. , Thieme. Stuttgart, New York. 34-55 (2000).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Tags

Equine laparotomieonderdruktherapiespanningshechtingenverticale U-hechtingsluiting van de linea albaretentiehechtingenpreventie van abdominale herniachirurgisch wondbeheerpostoperatieve verbandtechnieken
Chirurgische sluiting van de buik van paarden, preventie en behandeling van incisiecomplicaties
Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.