Methodenartikel

Systematische endobronchiale echografie - De benadering van de zes oriëntatiepunten

DOI:

10.3791/65551

⸱

11 augustus 2023

 ,  ,  ,  , 
1Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Rigshospitalet, University of Copenhagen

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Endobronchiale echogeleide bemonstering met behulp van transbronchiale naaldaspiratie speelt een sleutelrol bij de stadiëring en diagnose van longkanker. We stellen een systematische stapsgewijze aanpak voor, waarbij de procedure wordt opgedeeld in zes oriëntatiepunten die aan nieuwe operators moeten worden geleerd.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Longkanker is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van kankersterfte. Om de juiste diagnose en stadiëring met betrekking tot behandelingsopties te garanderen, is het van cruciaal belang om geldige biopsieën te verkrijgen van vermoedelijke tumoren en mediastinale lymfeklieren en nauwkeurige identificatie van de mediastinale lymfeklieren met betrekking tot de Tumor-Node-Metastase (TNM)-classificatie. Flexibele bronchoscopie in combinatie met endobronchiale echogeleide transbronchiale naaldaspiratie (EBUS-TBNA) is essentieel bij het onderzoek en de diagnose van patiënten die verdacht worden van longkanker. EBUS-TBNA uit mediastinale lymfeklieren is een technisch moeilijke procedure en is geïdentificeerd als een van de belangrijkste procedures die moeten worden geïntegreerd in een op simulatie gebaseerd trainingsprogramma voor invasieve longartsen. Om aan deze vraag te voldoen, zijn meer specifieke richtlijnen nodig voor training in EBUS-TBNA. We stellen hierbij een systematische, stapsgewijze aanpak voor met specifieke aandacht voor zes herkenningspunten die de endoscopist ondersteunen bij het navigeren door het bronchiale doolhof. De stapsgewijze aanpak op basis van de zes oriëntatiepunten wordt gebruikt in het EBUS-gecertificeerde trainingsprogramma dat wordt aangeboden door de European Respiratory Society (ERS).

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Longkanker is wereldwijd een van de meest voorkomende vormen van kanker met 2,21 miljoen gevallen in 2020 en de meest voorkomende doodsoorzaak door kanker met 1,80 miljoen sterfgevallen in 20201. Zoals bij de meeste vormen van kanker, is een snelle en nauwkeurige diagnose van longkanker cruciaal om de beste behandeling te kunnen bieden, wat in gevallen met een gelokaliseerde ziekte met geen of weinig verspreiding naar mediastinale lymfeklieren chirurgische verwijdering van de tumor kan zijn. Om het vermoeden van maligniteit te kunnen bevestigen of ontkrachten en om de Tumor-Node-Metastase (TNM)-classificatie te kunnen bepalen als longkanker wordt bevestigd2, is het uiterst belangrijk om goede en representatieve biopsieën te hebben van de vermoedelijke tumor of lymfeklieren.

Van de invasieve technieken speelt flexibele bronchoscopie in combinatie met endobronchiale echogeleide transbronchiale naaldaspiratie (EBUS-TBNA) eensleutelrol3. Het is echter een complexe technische procedure en het succes is afhankelijk van de competentie van de operator4. Anatomische oriëntatie kan gemakkelijk verloren gaan als de endoscopist de anatomie van het mediastinum niet kent. Kennis van endosonografische anatomie en de relatie met het TNM-classificatiesysteem voor longkanker is daarom cruciaal. In het geval van longkanker, als er geen tumorcellen worden gevonden in lymfeklierstations, wordt de ziekte geclassificeerd als N0-ziekte en is vaak operabel en dus mogelijk te genezen. In het geval van een rechtszijdige longtumor wordt de ziekte geclassificeerd als N1-ziekte als tumorcellen alleen in station 10R worden aangetroffen en operabel en dus mogelijk te genezen zijn. Als er echter tumorcellen worden gevonden in station 4R, wordt de ziekte geclassificeerd als N2-ziekte en kan de patiënt alleen levensverlengende chemotherapie worden aangeboden5. Drie grenzen moeten daarom worden onthouden, omdat ze belangrijk zijn voor de behandeling en prognose.

(i) De linkerrand van de luchtpijp is de grens tussen de stations 4R en 4L.
(ii) De bovengrens van de linker longslagader is de grens tussen stations 4L en 10L.
iii) De ondergrens van de ader azygos is de grens tussen de stations 4R en 10R6.

Om gekwalificeerd te zijn om EBUS-TBNA uit te voeren in het diagnostische proces van mogelijke longkanker, is het daarom essentieel dat EBUS-TBNA grondig wordt getraind in een simulatorgebaseerde setting op basis van een gestructureerd trainingscurriculum voordat het bij patiënten wordt uitgevoerd. Daarom wordt een stapsgewijze aanpak op basis van de zes anatomische oriëntatiepunten gebruikt in het EBUS-gecertificeerde trainingsprogramma dat wordt aangeboden door de European Respiratory Society (ERS)7.

We demonstreren de stapsgewijze gestructureerde gids in een op simulatie gebaseerde setting aan de Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Denemarken8, over het uitvoeren van EBUS-TBNA met de EBUS-endoscoop, waarbij we ons baseren op de zes anatomische oriëntatiepunten9 als richtlijn.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Deze studie maakt gebruik van de EVIS Exera II-endoscopietoren met een BF-UC180F EBUS-endoscoop (Figuur 1) om de scoop te demonstreren en de Surgical Science Simulator (ENDO-mentorsuite) met de GI-Bronch Mentor-software van Simbionix, Essential EBUS Case 6, bij het uitvoeren van de EBUS-procedure in de op simulatie gebaseerde setting. Er zijn geen patiënten in het onderzoek opgenomen, aangezien de hele procedure wordt uitgevoerd op de Surgical Science Simulator (ENDO-mentorsuite). Voorafgaand aan de EBUS-procedure wordt een volledige bronchoscopie uitgevoerd met behulp van een gewone bronchoscoop om er zeker van te zijn dat de bronchiale boom systematisch is gevisualiseerd en om de belangrijkste anatomische posities te identificeren waar de onderliggende lymfeklierstations moeten worden gelokaliseerd (Figuur 2).

1. Behandeling van de endoscoop

OPMERKING: De EBUS-endoscoop wordt op dezelfde manier behandeld als de bronchoscoop. Het is echter belangrijk op te merken dat de EBUS-endoscoop, in tegenstelling tot de bronchoscoop, een schuine hoek geeft omdat de ultrasone transducer de zichtbaarheid vermindert (Figuur 3).

  1. Houd de endoscoop in de linkerhand met de linkerduim op de stuurhendel.
  2. Houd het distale uiteinde van de endoscoop in de rechterhand en ga de luchtpijp binnen via de neus- of mondholte. Wanneer de stembanden onderaan de afbeelding worden gevisualiseerd (Figuur 3B), dient u tweemaal 2 ml 2% lidocaïne toe via de simulator door op de juiste knop op het scherm te drukken en de stembanden voorzichtig te passeren.
  3. Dien nog eens 2 ml 2% lidocaïne toe in de luchtpijp en in respectievelijk de rechter en linker hoofdbronchiën.

2. Anatomie

  1. Nadat u de bronchiale boom hebt geïnspecteerd, trekt u de bronchoscoop terug en schakelt u over op de EBUS-scoop. Schakel de ultrasone transducer in en zoek de zes anatomische EBUS-oriëntatiepunten in de onderstaande volgorde.
    1. Zoek oriëntatiepunt 1 = station 4L
      1. Zoek station 4L aan de linkerkant van de luchtpijp, net craniaal ten opzichte van de carina. Om station 4L te vinden, draait u de endoscoop tegen de klok in in de luchtpijp en plaatst u deze tussen de boog van de aorta en de linker longslagader, ook wel "het Mickey Mouse-venster" genoemd (Figuur 4).
    2. Zoek oriëntatiepunt 2 = Station 7
      1. Lokaliseer station 7 tussen de rechter longslagader en het linker atrium onder de carina. Plaats de EBUS-scoop in de rechter of linker hoofdbronchus en draai de endoscoop mediaal gericht (Figuur 5).
    3. Zoek oriëntatiepunt 3 = Station 10L
      1. Lokaliseer station 10L naast de linker hoofdbronchus craniale naar de linker bovenkwab. Plaats de endoscoop in de linker hoofdbronchus of de linker bovenkwab en kijk naar boven. De bovengrens van de linker longslagader vormt de grens tussen stations 4L en 10L (figuur 6).
    4. Lokaliseer oriëntatiepunt 4 = Station 10R
      1. Lokaliseer station 10R op de zijwand van de rechter hoofdbronchus, net caudaal ten opzichte van de onderrand van de azygos-ader. De bovenrand is de onderrand van de azygos-ader. Plaats de endoscoop in de rechter hoofdbronchus of de rechter bovenkwabbronchus en kijk naar boven (Figuur 7).
    5. Lokaliseer oriëntatiepunt 5 = De azygos-ader
      1. Om de azygos-ader te vinden, trekt u de endoscoop iets craniaal in en draait u de transducer met de klok mee in de luchtpijp. Draai de transducer tegen de klok in om te zien hoe de azygos-ader afvloeit in de superieure vena cava (Figuur 8).
    6. Zoek oriëntatiepunt 6 = Station 4R
      1. Om station 4R te vinden, trekt u de endoscoop verder craniaal terug uit de azygos-ader en draait u de transducer met de klok mee in de luchtpijp. Plaats station 4R rechts of voor de luchtpijp boven de onderrand van de azygosader die de grens markeert tussen station 10R en 4R (Figuur 9).
  2. Nadat je de zes oriëntatiepunten hebt gelokaliseerd, zoek je naar andere lymfeklierstations, dwz stations 2R, 2L, 11R en 11L, en andere structuren van klinisch belang. Ten minste de stations 4L, 7 en 4R moeten worden gebiopteerd3.
  3. Wanneer de betreffende lymfeklier gelokaliseerd is, vraagt u de assistente om de biopsieapparatuur. De biopsieapparatuur omvat een omhulsel dat de naald beschermt, verbonden met een handvat dat op de endoscoop kan worden vergrendeld. In de schede zit de naald en in de naald zit de stilet. Wanneer u de naald in het werkkanaal steekt, houdt u de stuurhendel in een neutrale positie zoals weergegeven in de video om schade aan de endoscoop te voorkomen.
    NOTITIE: De naald die hier wordt gebruikt, wordt geleverd met de simulator. De aanbevolen naalddikte voor deze procedure is echter 21 G.
  4. Stel de huls zo af dat deze zichtbaar is aan het uiteinde van de endoscoop; echter niet meer dan 1-2 mm.
  5. Draai de transducer naar de bronchiale wand zodat de lymfeklier aan de linkerkant van het echobeeld wordt gevisualiseerd. Voer nu de biopsie uit.
  6. Nadat u met de naald in de lymfeklier hebt geprikt, vraagt u de assistent om de stilet te verwijderen en vervolgens de naald te zuigen door op de juiste knop op het scherm te drukken. De naald moet meerdere keren heen en weer worden bewogen.
  7. Verwijder de zuigkracht en trek de punt van de naald terug terwijl deze zich in de huls bevindt. Zorg ervoor dat het distale uiteinde van de endoscoop niet gebogen is en in een neutrale positie blijft om schade aan de endoscoop te voorkomen. Elke lymfeklier moet minstens drie keer10,11 worden doorgeprikt.
  8. Controleer na de laatste biopsie op bloedingen. Inspecteer de plaats voor biopsie met het witte lichtbeeld en blijf een paar seconden. Als er geen bloeding wordt waargenomen, trek dan de endoscoop terug.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De bovengenoemde gestructureerde aanpak van een EBUS-TBNA-procedure wordt sinds 2016 bij CAMES onderwezen als onderdeel van het EBUS-gecertificeerde trainingsprogramma dat wordt aangeboden door de European Respiratory Society (ERS)7. De 6 oriëntatiepuntenbenadering is gebaseerd op een gevalideerd beoordelingsinstrument voor het meten van competentie in EBUS-geleide transbronchiale naaldaspiratie4. Door EBUS-TBNA op een gestructureerde manier uit te voeren, zoals hierboven w...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

We stellen hierbij een systematische benadering van de EBUS-TBNA-procedure voor door de anatomie op te splitsen in zes oriëntatiepunten om de endoscopist door het bronchiale doolhof te leiden. Verder demonstreren we hoe naaldaspiratie op een systematische manier kan worden uitgevoerd, zodat deze elke keer kan worden herhaald om de procedure te standaardiseren.

Hoewel de op simulatie gebaseerde instelling een veilige omgeving is, moet de endoscopist zich bewust zijn van enkele kritieke stappen ...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De auteurs hebben niets te onthullen.

Dankbetuigingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De auteurs hebben geen dankbetuigingen.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
EVIS Exera II endoscopie toren met een BF-UC180F EBUS endoscoopOlympushttps://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope
ENDO mentor suiteSurgical Sciencehttps://simbionix.com/endo-mentor-suite/Surgical Science Simulator
GI-Bronch Mentor softwareSimbionixhttps://simbionix.com/simulators/gi-mentor/

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. WHO. Cancer. , https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cancer (2022).
  2. Kutob, L., Schneider, F. Lung cancer staging. Surgical Pathology Clinics. 13 (1), 57-71 (2020).
  3. Vilmann, P., et al. Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, in cooperation with the European Respiratory Society (ERS) and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Endoscopy. 47 (6), 545-559 (2015).
  4. Konge, L., et al. Simulator training for endobronchial ultrasound: a randomised controlled trial. European Respiratory Journal. 46 (4), 1140-1149 (2015).
  5. Liam, C. K., Lee, P., Yu, C. J., Bai, C., Yasufuku, K. The diagnosis of lung cancer in the era of interventional pulmonology. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 25 (1), 6-15 (2021).
  6. Clementsen, P., et al. Diagnosis and staging of lung cancer with the use of one single echoendoscope in both the trachea and the esophagus: A practical guide. Journal of Endoscopic Ultrasound. 10 (5), 325-334 (2021).
  7. Farr, A., et al. Endobronchial ultrasound: launch of an ERS structured training programme. Breathe (Sheffield, England). 12 (3), 217-220 (2016).
  8. Konge, L., et al. The Simulation Centre at Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark. Journal of Surgical Education. 72 (2), 362-365 (2015).
  9. Jenssen, C., et al. Ultrasound techniques in the evaluation of the mediastinum, part 2: mediastinal lymph node anatomy and diagnostic reach of ultrasound techniques, clinical work up of neoplastic and inflammatory mediastinal lymphadenopathy using ultrasound techniques and how to learn mediastinal endosonography. Journal of Thoracic Diseases. 7 (10), 439-458 (2015).
  10. Lee, H. S., et al. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in mediastinal staging of non-small cell lung cancer: how many aspirations per target lymph node station. Chest. 134 (2), 368-374 (2008).
  11. Kinsey, C. M., Arenberg, D. A. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for non-small cell lung cancer staging. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 189 (6), 640-649 (2014).
  12. Sanz-Santos, J., et al. Systematic compared with targeted staging with endobronchial ultrasound in patients with lung cancer. Annals of Thoracic Surgery. 106 (2), 398-403 (2018).
  13. Crombag, L. M. M., et al. Systematic and combined endosonographic staging of lung cancer (SCORE study). The European Respiratory Journal. 53 (2), 1800800(2019).
  14. Andersen, A. G., et al. Preparing for reality: A randomized trial on immersive virtual reality for bronchoscopy training. Respiration. 102 (4), 316-323 (2023).
  15. Naur, T. M. H., Nilsson, P. M., Pietersen, P. I., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA): A systematic review. Respiration. 93 (5), 355-362 (2017).
  16. Konge, L., et al. Reliable and valid assessment of clinical bronchoscopy performance. Respiration. 83 (1), 53-60 (2012).
  17. Du Rand, I. A., et al. British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: accredited by NICE. Thorax. 68 (Suppl 1), 1-44 (2013).
  18. Nilsson, P. M., Naur, T. M. H., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation in bronchoscopy: current and future perspectives. Advances in Medical Education and Practice. 8, 755-760 (2017).
  19. Cold, K. M., Clementsen, P. F. Diagnosis and staging of lung cancer using transesophageal ultrasound: Training and assessment. Journal of Endoscopic Ultrasound. 11 (2), 92-94 (2022).
  20. Korevaar, D. A., et al. Added value of combined endobronchial and oesophageal endosonography for mediastinal nodal staging in lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respiratory Medicine. 4 (12), 960-968 (2016).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Systematische EBUSEBUS ori ntatiepuntenmediastinale lymfeklierenEBUS TBNAsimulatiegebaseerde trainingstadi ring van longkankertransbronchiale naaldaspiratieflexibele bronchoscopieechogeleide biopsie

Gerelateerde artikelen