Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.

Methodenartikel

Volledige endoscopische foraminoplastiek en lumbale discectomie voor lumbale discushernia op één niveau

1.7K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/66124

⸱

1 maart 2024

 ,  ,  ,  , 
1Department of Spinal Surgery, The Third Hospital of Hebei Medical University, 2Hebei Medical University, 3Department of Reproductive Medicine, The Second Hospital of Hebei Medical University

* These authors contributed equally

In dit artikel

Samenvatting

Vergeleken met conventionele transforaminale endoscopische chirurgie is volledige endoscopische foraminoplastiek en lumbale discectomie (FEFLD) een unieke techniek die volledige visualisatie van foraminoplastiek mogelijk maakt en de behoefte aan intraoperatieve fluoroscopieën vermindert. Dit artikel beschrijft de chirurgische stappen van de FEFLD-techniek en werpt licht op chirurgische tips en mogelijke valkuilen om uitstekende prestaties te garanderen.

Samenvatting

De techniek van het Transforaminale Endoscopische Chirurgische Systeem (TESSYS) is populair geworden voor de behandeling van lumbale hernia's. Foraminoplastiek is de belangrijkste procedure in TESSYS. Het vereist echter geavanceerde vaardigheden en leren op de lange termijn, wat de wijdverbreide acceptatie ervan onder chirurgen in de weg staat. Onlangs heeft de introductie van volledig endoscopische oplossingen het proces beter beheersbaar gemaakt. Het belangrijkste verschil met traditionele endoscopische chirurgie met één portaal is dat volledige endoscopische chirurgie is uitgerust met een groter werkkanaal, waardoor volledige visualisatie van foraminoplastiek mogelijk is en de afhankelijkheid van intraoperatieve fluoroscopie wordt verminderd. Onlangs hebben gepubliceerde studies aangetoond dat volledige endoscopische foraminoplastiek en lumbale discectomie (FEFLD) vergelijkbare resultaten kunnen opleveren als conventionele microdiscectomie in termen van pijnverlichting en functionele resultaten, terwijl het postoperatieve herstel wordt verbeterd. Deze studie beschrijft de techniek van FEFLD in detail, inclusief elke cruciale stap, zoals positionering van de patiënt, priktraject, endoscopische dissectie van het superieure gewrichtsproces (SAP), endoscopische foraminoplastiek en meer. We hopen dat dit nuttig zal zijn voor beginners die deze aanpak willen toepassen.

Inleiding

Percutane endoscopische transforaminale discectomie (PETD) is een algemeen aanvaarde techniek voor de chirurgische behandeling van lumbale discushernia (LDH)1,2. De belangrijke voordelen van PETD zijn onder meer snel herstel van dagelijkse activiteiten, een lager risico op destabilisatie van de wervelkolom en verminderde wondcomplicaties 2,3,4. Hoewel er in de loop van de decennia verschillende benaderingen zijn ontwikkeld, komt de anatomische basis van elke PETD voort uit het concept van een veilige transforaminale driehoek voorgesteld door Parviz Kambin5. Het Yeung endoscopische wervelkolomsysteem (YESS) en het transforaminale endoscopische wervelkolomsysteem (TESSYS) zijn de twee meest representatieve technieken die de ontwikkeling van PETD 6,7 enorm hebben bevorderd.

Techniekaanpassingen op basis van TESSYS hebben de chirurgische indicaties voor PETD aanzienlijk uitgebreid, zoals hernia's van de centrale schijf, sterk gemigreerde hernia's, laterale uitsparingsstenose, recidiverende LDH's en andere 8,9,10,11,12. De grootste innovatie in TESSYS is de uitvoering van outside-in transforaminale foraminoplastiek voorafgaand aan het inbrengen van het werkkanaal7. Na de geleidelijke resectie van het ventrale deel van de processus superioris articularis (SAP), kan het werkkanaal via het onderste deel van het tussenwervelforamen in het wervelkanaal worden geplaatst, waardoor directe blootstelling en decompressie van de zenuwwortel mogelijk is.

Conventionele meerstaps foraminoplastiek is echter een uitdaging voor de meeste beginners 2,13,14. Het uitvoeren van succesvolle foraminoplastiek is sterk afhankelijk van fluoroscopische begeleiding en jarenlange ervaring. Dit proces is in verband gebracht met het verlaten van wortelletsel, wat het snelle herstel van patiënten belemmert15,16. De gerapporteerde incidentie van uittreding van wortelbeschadiging varieert van 1% tot 8,9% bij transforaminale endoscopische chirurgie 15,17,18,19,20. Hoewel de introductie van innovatieve instrumenten, zoals de excentrische trephine en de beschermende canule voor eendenbek, de technische problemen sterk heeft verminderd, gaat het nog steeds gepaard met gecompliceerde chirurgische ingrepen met herhaalde fluoroscopieën 9,21.

De volledig gevisualiseerde foraminoplastiek is voorgesteld om dit probleem aan te pakken. In 2020 rapporteerden Chen et al. voor het eerst volledige endoscopische foraminoplastiek met behulp van een peri-endoscopische trephine bij de behandeling van LDH's22. Door gebruik te maken van de grotere beschermende canule kunnen de endoscoop en de trephine tegelijkertijd werken voor een volledige visualisatie van foraminoplastiek. Ondertussen wordt de binnendiameter van het werkkanaal verder vergroot, wat kan worden aangepast aan efficiënte chirurgische instrumenten. Bovendien stelt het uitgebreide endoscopische gezichtsveld (FOV) de chirurg in staat om meer anatomische structuren te identificeren, wat vriendelijk is voor beginners met open operatieve ervaring. Onze recente klinische studie toonde aan dat volledige endoscopische foraminoplastiek en lumbale discectomie (FEFLD) vergelijkbare functionele resultaten kunnen opleveren als conventionele microdiscectomie (MD) bij de behandeling van LDH's op één niveau zonder dat neurale complicaties optreden23. Andere klinische series toonden ook de voordelen van FEFLD aan bij de behandeling van hernia en lumbale stenose van de laterale uitsparing24,25.

Hierin hebben we een gedetailleerde stap-voor-stap beschrijving van de FEFLD-chirurgische techniek uitgevoerd, waarbij we licht werpen op chirurgische tips en valkuilen voor uitstekende prestaties. De procedure is gestructureerd in opeenvolgende fasen van de preoperatieve fase tot het einde van de operatie: positionering van de patiënt, het punctietraject, endoscopische dissectie van het superieure gewrichtsproces (SAP), endoscopische foraminoplastiek, endoscopische discectomie en andere. We beschreven ook de klinische resultaten van 30 opeenvolgende patiënten die tussen december 2022 en mei 2023 FEFLD ondergingen.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

Het protocol volgt de richtlijnen van de ethische commissie van het derde ziekenhuis van de Hebei Medical University. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle patiënten met unilaterale ischias als gevolg van een lumbale hernia. Deze symptomen hielden langer dan 12 weken aan en waren ongevoelig voor conservatieve behandeling. Uitsluitingscriteria waren onder meer de aanwezigheid van cauda equina-syndroom, spondylolisthesis, stenose van het centrale kanaal en eerdere spinale chirurgie op hetzelfde niveau. Alle in aanmerking komende patiënten ondergingen onderzoek en ondervraging door dezelfde wervelkolomchirurg. De apparatuur die nodig is voor de operatie staat vermeld in de materiaaltabel.

1. Positie van de patiënt en huidmarkering

  1. Plaats de patiënt in buikligging op een matras met schuimneiging en buig het heupgewricht om lumbale lordose te verminderen (Figuur 1).
    OPMERKING: Het handhaven van een goede flexie van de heup- en kniegewrichten vergemakkelijkt de aanpassing van de patiënt aan de buikligging onder plaatselijke verdoving.
  2. Markeer met behulp van de C-boog fluoroscopiebegeleiding de horizontale lijn van de tussenwervelschijf (Figuur 2A). Omlijn de bovenrand van de darmbeenkam voor L4-5 of L5-S1 hernia.
  3. Markeer het beginpunt van de paraspinale huid langs de horizontale schijflijn voor LDH op en boven L4-5 (Figuur 2B). Dit beginpunt is meestal 10-14 cm lateraal van de middellijn van de processus spinosus, afhankelijk van de tailleomvang van de patiënt.
    OPMERKING: In de praktijk is het relatief eenvoudig om de werkcanule langs de tussenwervelruimte te plaatsen met minimale intraoperatieve fluoroscopieën (ongeveer 5 keer). Voor een naar beneden gemigreerde hernia moet het ingangspunt van de naald iets boven het schijfniveau beginnen in een lichte cefalische richting.

2. Lokale verdoving en prik met de naald

  1. Infiltreer subcutaan rond het ingangspunt met 2 ml 1% lidocaïne, gevolgd door infiltratie van het beoogde traject met 8-10 ml 1% lidocaïne via een naald van 18 G.
    OPMERKING: Wanneer de naald door de thoracolumbale fascia gaat, moet ervoor worden gezorgd dat anesthesiedoses worden toegediend.
  2. Richt de naaldpunt naar het ventrale deel van de processus Superioris articularis (SAP) of steek de naald door de ventrale rand van SAP en in het wervelkanaal.
  3. In het anteroposterieure (AP) aanzicht stopt u de naaldpunt aan de buitenrand van SAP en in het zijaanzicht stopt u deze bij het ventrale SAP (Figuur 3A). Als alternatief stopt u in de AP-weergave de naaldpunt bij de mediale pedikellijn en in de zijaanzicht stopt u deze bij de achterste rand van de tussenwervelschijf (Figuur 3B). Dien op dit punt lokale anesthesie toe door 4-6 ml 1% lidocaïne te injecteren.
    OPMERKING: Bij FEFLD is het doelwit van naaldpunctie niet strikt beperkt tot het extrusieve of gesekwestreerde fragment.

3. Inbrengen van de endoscoop

  1. Verwijder de naaldkern en steek een voerdraad door de naald.
  2. Maak een incisie van 8 mm gecentreerd op het ingangspunt en plaats de sequentiële dilatatoren langs de voerdraad.
  3. Breng een U-head werkcanule met een binnendiameter van 9 mm over de uiteindelijke dilatator en plaats de canulekop stevig met de SAP (Afbeelding 4A). Zorg ervoor dat de werkcanule zich bevindt met anteroposterieure (AP) en laterale röntgenfoto's (Figuur 4B).
  4. Breng de endoscoop in de werkcanule; Er is geen aanvullende fluoroscopie nodig.

4. De endoscopische dissectie van SAP

  1. Gebruik de nucleustang om de zachte weefsels rond de superieure gewrichtsprocessus (SAP) te verwijderen en het botdeel van SAP bloot te leggen.
  2. Gebruik de flexibele gebogen punt van de radiofrequentiesonde om de anatomische oriëntatiepunten van SAP te identificeren en te palperen. Er moeten drie herkenningspunten worden geïdentificeerd: de bovenste punt van het SAP, de bovenste inkeping van de steel en de dorsale ruimte van het tussenwervelforamen (Figuur 5A-C). Vermijd overmatige verstoring rond de pedikel om intraoperatieve bloedingen te minimaliseren.
    OPMERKING: Duidelijke identificatie van deze oriëntatiepunten geeft de chirurg een uitgebreid begrip van de grootte van het ventrale deel van het SAP en helpt bij het bepalen van de mate van daaropvolgende foraminoplastiek (Figuur 6).

5. De endoscopische foraminoplastiek

  1. Breng de trephine en de endoscoop in de canule in zodra de dissectie van het superieure gewrichtsproces (SAP) is voltooid.
  2. Draai de trephine voorzichtig en beweeg deze langs de werkcanule onder begeleiding van de endoscoop (Figuur 7). Bewaak de diepte waarop de trephine binnenkomt door de schaal aan de binnenkant te observeren.
  3. Stop het boren zodra enige rotatie van de botkern wordt opgemerkt. Verwijder de cilinder van gezaagd been geheel of in stukken met een tang. Tijdens dit proces is de assistente verantwoordelijk voor het vasthouden van de endoscoop, terwijl de chirurg de werkcanule en de trephine bedient.
    OPMERKING: In eerste instantie kan de positie van de trephine verschuiven, wat mogelijk irritatie van de uitgaande zenuwwortel kan veroorzaken tijdens foraminoplastiek. Om dit aan te pakken, kan een hamer worden gebruikt om de gekartelde kop van de trephine voorzichtig in het bot te tikken voordat het wordt gedraaid voor de laatste foraminoplastiek.

6. De endoscopische discectomie

  1. Plaats de langere T-head binnenste werkcanule met een binnendiameter van 7,9 mm en vergrendel deze met de U-head canule zodra de foraminotomie is bereikt.
    NOTITIE: Richt de binnenste werkcanule op het gebied van het extruderende of gesekwestreerde fragment.
  2. Gebruik de Kerrison rongeur om het ligamentum flavum te verwijderen en het epidurale vet bloot te leggen (Figuur 8A). Verwijder vervolgens de intradisale fragmenten met een tang totdat het achterste longitudinale ligament duidelijk zichtbaar is (Figuur 8B).
  3. Gebruik een ponstang om het achterste longitudinale ligament volledig weg te snijden en eventuele gemigreerde of afgezonderde schijven te verwijderen (Figuur 8C). Bevestig dat de overstekende zenuwwortel vrij is van compressie door de pulsatie van de zenuwwortel te observeren (Figuur 8D).
    OPMERKING: In het geval van sterk gemigreerde hernia van de tussenwervelschijf, verplaatst u de werkcanule caudaal en vergroot u het tussenwervelforamen verder met behulp van de hogesnelheidsboor onder continue visualisatie. Vervolgens kunnen de gemigreerde fragmenten worden gedetecteerd en met succes worden verwijderd.
  4. Sluit de wond na het bereiken van zorgvuldige hemostase met behulp van een radiofrequente coagulator.

7. Postoperatieve behandeling

  1. Moedig patiënten aan om te staan of te lopen terwijl ze een op maat gemaakte stijve lendensteun dragen op postoperatieve dag 2.
    OPMERKING: Het is belangrijk om krachtige fysieke activiteit te vermijden tijdens de eerste 4-6 weken na de operatie.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

Evaluatie van de resultaten
Pijnintensiteit en kwaliteit van het dagelijks leven werden beoordeeld met behulp van de visuele analoge schaal (VAS) voor beenpijn en rugpijn (gescoord van 0 tot 10) en de Oswestry Disability Index (ODI) preoperatief2, 1 week postoperatief en 3 maanden postoperatief. De patiënttevredenheid werd beoordeeld volgens de gewijzigde MacNab-criteria25 (uitstekend, goed, redelijk en slecht).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

Ondanks aanzienlijke vooruitgang in de minimaal invasieve behandeling van lumbale discushernia's (LDH's), blijft percutane endoscopische transforaminale discectomie (PETD)-chirurgie nog steeds technisch veeleisend met betrekking tot verschillende chirurgische stappen, en het is nog geen algemeen aanvaarde chirurgische behandeling geworden26. Het concept van gerichte discectomie vereist een nauwkeurige punctie en plaatsing van de werkende canule, wat een uitdaging ...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Dilator 1UninTechUNT-II-2415401,5 mm × OD 4,0 mm × L 240 mm
Dilator 2UninTechUNT-II-2142664,2 mm × OD 6,6 mm × L 215 mm
Dilator 3UninTechUNT-II-1968886,8 mm × OD 8,8 mm × L195 mm
EndoscopeUninTechUNTV-076.30.171WL 171 mm/OD 7,6 mm/30°/ WChD 4,7 mm/2 x IC 1,5 mm
Radiofrequency coagulatorKai ZhuoRFS-4000KDNone
T-head cannulaUninTechUNT-II-167989T7,9 mm × OD 8,9 mm × L168 mm
TrephineUninTechUNT-III-1778887,8 mm × OD 8,8 mm × L 171 mm
U-head cannulaUninTechUNT-II-159010U9,0 mm × OD 10,2 mm × L151 mm

Referenties

  1. Khandge, A. V., Sharma, S. B., Kim, J. S. The evolution of transforaminal endoscopic spine surgery. World Neurosurg. 145, 643-656 (2021).
  2. Yu, Z., Lu, Y., Li, Y., An, Y., Wang, B. A one-step foraminoplasty via a large trephine in percutaneous endoscopic transforaminal discectomy for the treatment of lumbar disc herniation. PLoS One. 17 (5), e0268564(2022).
  3. Fiorenza, V., Ascanio, F. Percutaneous endoscopic transforaminal outside-in outside technique for foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations-operative technique. World Neurosurg. 130, 244-253 (2019).
  4. Ahn, Y. Endoscopic spine discectomy: Indications and outcomes. Int Orthop. 43 (4), 909-916 (2019).
  5. Kambin, P., Sampson, S. Posterolateral percutaneous suction-excision of herniated lumbar intervertebral discs. Report of interim results. Clin Orthop Relat Res. 207, 37-43 (1986).
  6. Yeung, A. T. Minimally invasive disc surgery with the yeung endoscopic spine system (yess). Surg Technol Int. 8, 267-277 (1999).
  7. Hoogland, T., Schubert, M., Miklitz, B., Ramirez, A. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: A prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine. (Phila Pa). 31 (24), E890-E897 (2006).
  8. Xiong, C., et al. Early outcomes of 270-degree spinal canal decompression by using TESSYs-isee technique in patients with lumbar spinal stenosis combined with disk herniation. Eur Spine J. 28 (1), 78-86 (2019).
  9. Li, Z. Z., Hou, S. X., Shang, W. L., Song, K. R., Zhao, H. L. Modified percutaneous lumbar foraminoplasty and percutaneous endoscopic lumbar discectomy: Instrument design, technique notes, and 5 years follow-up. Pain Physician. 20 (1), E85-E98 (2017).
  10. Ahn, Y., Jang, I. T., Kim, W. K. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for very high-grade migrated disc herniation. Clin Neurol Neurosurg. 147, 11-17 (2016).
  11. Shen, J. J., et al. Transforaminal endoscopic lumbar discectomy with targeted puncture and foraminotomy for very highly migrated disc herniation: A technique note with case series. Heliyon. 8 (10), e11115(2022).
  12. Chen, C. M., et al. Suprapedicular retrocorporeal technique of transforaminal full-endoscopic lumbar discectomy for highly downward-migrated disc herniation. World Neurosurg. 143, e631-e639 (2020).
  13. Liu, C., et al. The 20 most important questions for novices of full-endoscopic spinal surgery in china: A mixed-method study protocol. BMJ Open. 11 (8), e049902(2021).
  14. Fan, G., et al. Significant reduction of fluoroscopy repetition with lumbar localization system in minimally invasive spine surgery: A prospective study. Medicine. 96 (21), Baltimore. e6684(2017).
  15. Choi, I., et al. Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy: Preoperative image considerations for safety. Eur Spine J. 22 (11), 2481-2487 (2013).
  16. Cho, J. Y., Lee, S. H., Lee, H. Y. Prevention of development of postoperative dysesthesia in transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for intracanalicular lumbar disc herniation: Floating retraction technique. Minim Invasive Neurosurg. 54 (5-6), 214-218 (2011).
  17. Tsou, P. M., Yeung, A. T. Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniations: Outcome and technique. Spine J. 2 (1), 41-48 (2002).
  18. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: A prospective, randomized, controlled study. Spine. (Phila Pa). 33 (9), 931-939 (2008).
  19. Yeung, A. T., Tsou, P. M. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine. (Phila Pa). 27 (7), 722-731 (2002).
  20. Lewandrowski, K. U., et al. Dysethesia due to irritation of the dorsal root ganglion following lumbar transforaminal endoscopy: Analysis of frequency and contributing factors. Clin Neurol Neurosurg. 197, 106073(2020).
  21. Ao, S., Wu, J., Zheng, W., Zhou, Y. A novel targeted foraminoplasty device improves the efficacy and safety of foraminoplasty in percutaneous endoscopic lumbar discectomy: Preliminary clinical application of 70 cases. World Neurosurg. 115, e263-e271 (2018).
  22. Chen, C., et al. Full endoscopic lumbar foraminoplasty with periendoscopic visualized trephine technique for lumbar disc herniation with migration and/or foraminal or lateral recess stenosis. World Neurosurg. 148, e658-e666 (2021).
  23. Chang, H., et al. Comparison of full-endoscopic foraminoplasty and lumbar discectomy (FEFLD), unilateral biportal endoscopic (UBE) discectomy, and microdiscectomy (MD) for symptomatic lumbar disc herniation. Eur Spine J. 32 (2), 542-554 (2023).
  24. Ouyang, Z. H., et al. Full-endoscopic foraminoplasty using a visualized bone reamer in the treatment of lumbar disc herniation: A retrospective study of 80 cases. World Neurosurg. 149, e292-e297 (2021).
  25. Cai, H., et al. Full-endoscopic foraminoplasty for highly down-migrated lumbar disc herniation. BMC Musculoskelet Disord. 23 (1), 303(2022).
  26. Franco, D., et al. A review of endoscopic spine surgery: Decompression for radiculopathy. Curr Pain Headache Rep. 26 (3), 183-191 (2022).
  27. Fan, G., et al. Navigation improves the learning curve of transforamimal percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Int Orthop. 41 (2), 323-332 (2017).
  28. Ahn, Y., Lee, S., Son, S., Kim, H., Kim, J. E. Learning curve for transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A systematic review. World Neurosurg. 143, 471-479 (2020).
  29. De Nijs, L., Fomekong, E., Raftopoulos, C. Tubular microdiscectomy for recurrent lumbar disc herniation: A valuable alternative to endoscopic techniques. World Neurosurg. 173, e401-e407 (2023).
  30. Ahn, Y., Kim, C. H., Lee, J. H., Lee, S. H., Kim, J. S. Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A prospective study. Spine. (Phila Pa). 38 (7), 617-625 (2013).
  31. Wu, R., Liao, X., Xia, H. Radiation exposure to the surgeon during ultrasound-assisted transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A prospective study. World Neurosurg. 101, 658-665 (2017).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Meer artikelen verkennen

Transforaminaal endoscopische chirurgieTESSYS-techniekforaminoplastiekprocedureendoscopische dissectiesuperieure articulaire procespostoperatief herstelpijnverlichting

Dit artikel is gepubliceerd

Video binnenkort beschikbaar

Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.