Het protocol toont aan dat, onder laparoscopische echografie, het S7-segment van de lever met succes kan worden gekleurd door de viscerale en diafragmatische takken van de tumor te doorboren, waardoor een anatomische hepatectomie van het S7-segment mogelijk wordt.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Casusrapport
Laparoscopische S7-hepatectomie met positieve fluorescentiekleuring
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Laparoscopische leverresectie voor tumoren in het S7-segment van de lever hanteert doorgaans een traditionele chirurgische benadering. Het belangrijkste doel van deze procedure is het nauwkeurig ontleden van de leversteel van het S7-segment. Het ontleden van de leverpedikel van het S7-segment langs het hepatische hilum vereist een relatief lange weg in de lever, wat het risico verhoogt om de oriëntatie te verliezen en mogelijk de aangrenzende leverpedikel van de S5- en S6-segmenten te verwonden, waardoor het leverresectievlak in gevaar komt. Een positieve kleuringsmethode werd gebruikt om de corresponderende poortader direct te doorboren onder echografische begeleiding (meestal voor S7- en S8-segmenten) om het doelleversegment specifiek te kleuren, waardoor uitgebreide resectie van het leverparenchym werd vermeden en schade aan het omliggende gezonde leverweefsel werd verminderd. De positieve kleuringsmethode vereist echter een specifieke basis in intraoperatieve procedures, die een uitdaging kunnen zijn voor chirurgen en een bepaalde leercurve hebben. Momenteel zijn technologieën zoals driedimensionale reconstructiegebiedsanalyse, intraoperatieve echografie en indocyaninegroene fluorescentiebeeldvorming populair en worden ze vaak gebruikt bij laparoscopische leverresectie. In dit protocol werd onder laparoscopische echografie het tumorbekken door de viscerale en diafragmatische oppervlakken van de lever doorboord om segment S7 te kleuren. Laparoscopische resectie van segment S7 binnen de anatomische lever van het poortgebied werd met succes uitgevoerd, wat de haalbaarheid en voordelen van positieve fluorescentiekleuring bij laparoscopische leverresectie in dit stadium verder bevestigt.
Inleiding
Primaire leverkanker is momenteel de vierde meest voorkomende kwaadaardige tumor en de op één na belangrijkste doodsoorzaak door kanker in China, en vormt een ernstige bedreiging voor het leven en de gezondheid van mensen wereldwijd1. Voor hepatocellulair carcinoom (HCC) is chirurgische resectie lange tijd de primaire behandelingsoptie geweest. Met de vooruitgang in minimaal invasieve technologie is er een groeiend aantal meldingen over laparoscopische anatomische leverresectie voor de behandeling van HCC. Voor laparoscopische hepatectomie in verschillende leversegmenten, waaronder gespecialiseerde segmenten (I, IVb, VII en VIII), hebben relevante onderzoeken aangetoond dat deze methode veilig en effectief is2.
Het concept van anatomische leverresectie werd voor het eerst voorgesteld door Makuuchi et al. in 1985 3,4. De juiste procedure is om te segmenteren op basis van de kleuring van het poortadergebied en volledige resectie uit te voeren van de kleuring van het poortadergebied waartoe de tumor behoort5. Aangezien HCC zich voornamelijk langs de poortader verspreidt, kan deze benadering in theorie een betere oncologische werkzaamheid bieden en echte anatomische leverresectie bereiken voor tumoren op verschillende locaties6. In het verleden was deze behandeling echter ongebruikelijk vanwege beperkingen in technologie en apparatuur. De meeste centra voerden anatomische leverresectie uit op basis van de Couinaud leversegmentatiemethode. Wanneer de tumor meerdere leversegmenten overspant, kan het uitvoeren van anatomische leverresectie resulteren in overmatige verwijdering van gezond leverweefsel, waardoor het chirurgische risico en postoperatieve complicaties toenemen. Bovendien kunnen mogelijke micrometastatische laesies aanhouden als gevolg van onvolledige resectie van het gebied van de tumorpoortader 7,8.
Met de vooruitgang in technologie en apparatuur kunnen we het gebied van de tumorpoortader definiëren op basis van preoperatieve driedimensionale reconstructie. Dit helpt clinici bij het bepalen van het resectiebereik, het uitvoeren van echogeleide punctie en kleuring van de takken van het poortadergebied waartoe de tumor behoort tijdens de operatie, en het bepalen van het leversectievlak met behulp van indocyanine groene fluorescentiebeeldvorming om een nauwkeurigere anatomische leverresectiete bereiken 9. Voor laparoscopische anatomische leverresectie van leversegment S7 is de operatie echter uitdagender omdat de leverpedikel diep verborgen is in het leverparenchym en proximaal van de dorsale en cephalad-zijden is gelokaliseerd, wat resulteert in een langere operatietijd en groter trauma10. De positieve kleuringsmethode omvat directe punctie van de corresponderende poortader onder echografische begeleiding (meestal gebruikt in leversegmenten S7 en S8), zodat het doelleversegment direct wordt gekleurd. Dit helpt de chirurg te voorkomen dat hij een overmatige hoeveelheid leverparenchym snijdt, waardoor de bescherming van functioneel levervolume11 wordt gemaximaliseerd. De positieve kleuringsmethode vereist echter een specifieke intraoperatieve ultrasone basis, de juiste identificatie van intrahepatische kanalen en het juiste gebruik van intraoperatieve poortaderpunctietechnieken. Het stelt ook hoge eisen aan de chirurg en gaat gepaard met een vereiste leercurve.
Bij de hier beschreven patiënt bevond de tumor zich in segment S7 van de lever. De preoperatieve driedimensionale reconstructie onthulde twee poortadertakken. Omdat de S7-stam kort is en dicht bij de wortel van de segmenteer S6-poortader ligt, werd deze langs de diafragmatische en viscerale oppervlakken van de lever doorboord. Indocyaninegroen werd geïnjecteerd om het doelleversegment te kleuren en de lever werd verwijderd na het fluorescerende signaal dat de procedure leidde en zorgde voor een soepele werking.
Het doel van de hier gedemonstreerde resectiemethode voor het S7-segment van de lever is om het concept van door kleuring geleide anatomische leverresectie in het poortgebied verder te promoten en de voordelen van S7-segmentpositieve kleuringsresectie te benadrukken. Deze procedure minimaliseert het volume van gezond leverweefsel dat tijdens tumorresectie wordt verwijderd, terwijl de efficiëntie van de tumorverwijdering wordt gemaximaliseerd.
PRESENTATIE VAN DE CASUS:
Een 30-jarige man werd op 2023-02-02 opgenomen in het Foshan Fosun Chancheng Hospital. De patiënt bleek 1 maand eerder in een ander ziekenhuis een ruimte-innemende laesie in zijn lever te hebben, zonder ongemak. Hij had verder een geschiedenis van goede gezondheid.
Diagnose, beoordeling en plan:
Diagnose: Hepatocellulair carcinoom.
Beoordeling: ALAT (alanineaminotransferase): 123 U/L, ASAT (aspartaataminotransferase): 34 E/L, hemoglobine: 141 g/L, aantal bloedplaatjes: 125 x 109 cellen/L, albumine: 40,5 g/L, totaal bilirubine: 10,1 μmol/L, creatinine: 67 μmol/L, protrombinetijd (PT): 14,1 s, hepatitis B-oppervlakteantigeen positief, HBV-DNA (Hepatitis B-virus-DNA): 3,51 x 106 IE/L, abnormaal protrombine (PIVKA-II): 21 mAU/ml, AFP (alfa-fetoproteïne): 56,29 μg/l, CA199 (koolhydraatantigeen 199): <0,8 E/ml, CEA (carcino-embryonaal antigeen): 4,65 E/ml, cholinesterase: 7128 U/l, Child-Pugh graad A. Verbeterde CT (computertomografiescan) en verbeterde (gadoxetaatdinatrium) MRI (magnetische resonantiebeeldvorming) van de bovenbuik: 1 cm massa in het lever S7-segment, driedimensionale reconstructiegebiedsanalyse (zie figuur 1). Het resterende levervolume was 78,8%.
Figuur 1: Driedimensionale reconstructieanalyse. De locatie van de tumor, driedimensionale reconstructie van het tumorgerelateerde portaal en de leveraders en belangrijke bloedvaten in de buurt van de tumor. Afkortingen: v7 = segmenten van 7 vertakkingen van een leverader; PPC = achterste poortader C; PPD = achterste poortader D; IHV = interterritoriale leverader; RHV = rechter leverader. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Plan: Laparoscopische S7-hepatectomie met fluorescentie-positieve kleuring was gepland. Stap 1: CT en driedimensionale reconstructie werden gebruikt voor territoriumanalyse. De tumor bevond zich in de gebieden van de achterste poortader C (PPc) en de achterste poortader D (PPd) van het S7-segment van de lever (verwijzend naar de classificatie van de rechter achterste poortader van Japanse geleerden4; zie figuur 2). Stap 2: Intraoperatieve echografie toonde aan dat de poortader waartoe de tumor behoorde twee vasculaire vertakkingen had. Stap 3: De beoogde leversteels PPc en PPd werden doorgesneden en de aderen tussen de levergebieden S6 en S7 en de rechter leverader werden volledig blootgesteld onder fluorescentiebegeleiding. Stap 4: Tumorresectie geleid door fluorescerende kleuring.
Figuur 2. Preoperatieve CT-scan. (A) CT-sectie van tumor-geassocieerde poortader van PPd (rode pijl). (B) CT-sectie van tumor-geassocieerde poortader van PPc. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Dit protocol volgde de richtlijnen van de Human Research Ethics Committee van het Foshan Fosun Chancheng Hospital. Er is schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van de patiënt voor deelname aan dit onderzoek.
1. Preoperatieve voorbereiding
- Voorbereiding van de patiënt: De patiënt werd in rugligging geplaatst, met het hoofd omhoog en de voeten naar beneden en ongeveer 30° naar links gekanteld. Algemene anesthesie werd toegediend, inclusief tracheale intubatie. Abdominale desinfectie en drapering van het operatiegebied werden uitgevoerd.
- Lay-out van de trocar: Een trocar van 1,2 cm (observatiegat) werd ingebracht nadat de huid horizontaal 1 cm rechts van de navel was gesneden met een chirurgisch mes. Vervolgens werd een trocar van 1,0 cm ingebracht op het snijpunt van de midclaviculaire lijn, 5 cm onder de rechter ribbenrand, een trocar van 0,5 cm werd ingebracht onder de rechter ribbenrand en de oksel, een trocar van 1,2 cm werd ingebracht onder de processus xiphoid en een trocar van 0,5 cm 3 cm links van het middelpunt van de lijn die de navel en de processus xiphoid verbindt. De chirurg staat rechts en de assistent links van de patiënt. De camera werd in het observatiegat geplaatst.
- Abdominale exploratie: Intraoperatieve echografieën werden uitgevoerd langs de poort en de leveraders om de relatie tussen de tumor en het kanaal te bepalen, bevestigd door driedimensionale reconstructie. Laparoscopisch onderzoek van de lever en de buikholte bracht geen andere laesies of metastasen aan het licht. Echografie lokalisatie van het voorste portaal (AP) en PP toonde aan dat de PP type B was.
OPMERKING: Intraoperatieve echografie evalueert de grootte van de tumor, de locatie, de intrahepatische metastase en de relatie met de omliggende bloedvaten.
2. Chirurgische ingreep
- Scheiding van het perihepatische ligament: Een ultrasoon mes werd gebruikt om de ronde en falciforme ligamenten van de lever af te snijden. De tweede leverpoort werd ontleed, waardoor de wortel van de rechter leverader bloot kwam te liggen. Het rechter kransslagader en het rechter driehoekige ligament werden doorgesneden. Een hechting werd gebruikt om de drie korte leveraders dorsaal aan de rechterkant van de inferieure vena cava te binden om de rechterlever volledig vrij te maken.
- Occlusieband: Een ultrasoon mes werd gebruikt om de verklevingen rond de galblaas vrij te maken om het foramen van de Venturi bloot te leggen. Maagmaagtang werd gebruikt langs het foramen van Venturi en een occlusieband werd geplaatst in het eerste leverportaal.
- Punctie en resectie
- PPc was zichtbaar via de rechter hoofdoperatiepoort op het diafragmatische oppervlak en PPd was zichtbaar op het viscerale oppervlak. De PPc en PPd werden gepuncteerd met behulp van intraoperatieve echografiebegeleiding met een sonde en een prikgat.
- Diafragmatische oppervlakpunctie (Figuur 3 en Figuur 4): De sonde werd in het hoofdoperatiegat onder de rechter ribbenrand ingebracht. De PPC was zichtbaar op het diafragmatische oppervlak en de lange diameter van de PPC was zichtbaar. Het prikpunt vanaf de wortel van de PPC werd geselecteerd. Een 21G percutane transhepatische cholangiale (PTC) naald werd gebruikt om de galwegen te prikken. De methode met één vlak, drie punten en vier horizontale vingers werd gebruikt.
- Aan de ene kant werd het middelpunt van de linker en rechter afstelstaven gebruikt voor intraoperatieve echografie als richtpunt, en de sondestaaf werd gebruikt als het verticale vlak voor punctie in het vlak. De drie geselecteerde punten waren het huidpunctiepunt, het intraoperatieve sondepunctiegat en het doelpunt van de leverpedikel. De lengte van de vier horizontale vingers werd gebruikt om het huidprikpunt te meten, ongeveer op het snijpunt van het verticale vlak van de sondestaaf en de huid voor de trocar.
- De PTC-naald werd zo gehouden dat de afschuining naar de ventrale distale zijde wijst. De naaldkern werd verwijderd en 3 ml 0,025 mg/ml indocyaninegroen werd langzaam geïnjecteerd. Het diafragmatische oppervlak werd gevisualiseerd met behulp van fluorescentiebeeldvorming.
- Viscerale oppervlakpunctie (Figuur 5 en Figuur 6): De locatie van het prikgat werd geselecteerd onder het xiphoid-proces voor het inbrengen van de sonde. PPd werd geselecteerd als prikpunt en 3 ml 0,025 mg/ml indocyaninegroene verdunning werd langzaam geïnjecteerd.
- Op dat moment werd het viscerale oppervlak van het S7-segment van de lever fluorescerend in beeld gebracht en gebruikt om de resectiemarge te bepalen. Een elastisch trekkoord werd gebruikt om het S7-segment van de lever van de onderrand van het S6-segment van de lever naar de linker onderbuik te trekken.
- Het leverweefsel werd doorgesneden van de caudale naar de cephalische zijde en langs de grens tussen de fluorescerende en niet-fluorescerende segmenten, langs de interterritoriale leverader (IVH) tussen leversegmenten S6 en S7 en de rechter leverader (Figuur 7).
- Langs de rechterrand van de rechter leverader werd de refluxader van de lever S7 afgeligeerd met behulp van ligatieclips en losgekoppeld van de twee takken van de lever van sectie S7. Een ultrasoon scalpel en bipolaire elektrocoagulatie werden gebruikt om het leverweefsel te snijden met behulp van fluorescerende beeldvormingsgrenzen onder anesthesie-geassisteerde lage centrale veneuze druk.
- Hemostase van de resterende lever: De resterende lever werd zorgvuldig gecontroleerd en de bloedingspunten werden één voor één gesloten met behulp van bipolaire elektrocoagulatie. Gecoate Vicryl antibacteriële hechtdraad werd gebruikt om de incisie te hechten.
- Voor postoperatieve pijn werden intraveneuze analgetica toegediend. Tijdens de postoperatieve observatie werden veranderingen in de leverfunctie en het bilirubinegehalte gemeten.
Figuur 3: Diafragmatische oppervlaktepunctie. (A) Intraoperatieve echografie komt binnen langs het hoofdoperatiegat. (B) Laparoscopische PTC-priknaald wordt gebruikt om langs het intraoperatieve ultrasone fixatiegat te prikken. (C) PTC-punctienaald (witte pijl) punctie PPc-poortaderbeeld onder echografische begeleiding. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Positieve kleuring van het diafragmatisch oppervlak door perforatie. PPc poortader positieve kleuring foto en markeer de bevlekte randen met een ultrasoon mes. Het groene gebied geeft het portaalgebied aan waartoe PPc behoort. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Viscerale oppervlakpunctie. (A) Intraoperatieve echografie komt binnen langs het gat van de assistent-operatie. (B) Laparoscopische PTC-priknaald wordt gebruikt om langs het intraoperatieve ultrasone fixatiegat te prikken. (C) PTC-punctienaald (witte pijl) punctie PPd-poortaderbeeld onder echografische begeleiding. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Viscerale doorprik positieve kleuring. PPd portaal ader positieve kleuring foto en markeer de bevlekte randen met een ultrasoon mes. Het groene gebied geeft het portaalgebied aan waartoe PPd behoort. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: IHV en de rechter leverader. Het paarse gebied toont de rechter leverader; het groene gebied toont segmenten van 7 takken van de leverader; het gele gebied is een dwarsdoorsnede van de PPC en PPD; Het rode gebied is de rechter achterste leverpedikel. Afkortingen: v7-1= De eerste van de S7-segmenttakken van de leverader; v7-2= De tweede van de S7-segmenttakken van de leverader; RHV = rechter leverader; PPc: C-tak van de poortader in de rechter achterkwab van de lever; PPd: D tak van de poortader in de rechter achterkwab van de lever. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
In dit casusrapport werd laparoscopische portale gebiedkleuringsgeleide anatomische leverresectie van het S7-segment met succes uitgevoerd, met positieve kleuring langs de diafragmatische en viscerale oppervlakken (Figuur 6 en Figuur 7). Er werd een resectie van een enkele tumor van 1 cm uitgevoerd. De operatietijd was 210 minuten en het intraoperatieve bloedverlies was 100 ml. De duur van de postoperatieve ziek...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Momenteel gaat leverchirurgie een tijdperk in van minimaal invasieve chirurgie. Er zijn meldingen geweest van anatomische resectie van verschillende leversegmenten bij patiënten met HCC, en de veiligheid van deze operatie is geverifieerd2. De werkzaamheid ervan in de oncologie heeft steeds meer aandacht getrokken, en de anatomische hepatectomiebenadering voorgesteld door Shindoh et al. omvat volledige resectie op basis van tumorgerelateerde gebiedskleuring
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te onthullen.
Dankbetuigingen
De auteurs hebben niets te onthullen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Coated Vicryl Plus Antibacterial Suture | Ethicon, Inc. | 3650118 | Het product is geschikt voor het plaatsen en/of binden van zachte weefsels |
| Color Doppler ultrasound diagnostic scanner | BK Medical | 20153251933 | Intraoperatieve echografie |
| Disposable laparoscopic puncture device and puncture sheath | Jiangsu Fenghe Medical Equipment Co., Ltd | 20182021588 | Gebaald voor laparoscopische onderzoeken en chirurgische ingrepen, om de buikwand van het menselijk lichaam te doorboren en een werkkanaal voor buikoperaties te creëren |
| Four way curved electron convex array laparoscopic intraoperative probe | BK Medical | 20153251933 | Gebaald voor intraoperatieve onderzoeken en interventionele behandelingen in verschillende laparoscopische operaties |
| HAKKO SONOGUIDE PTC NEEDLE | Baguang Trading (Shanghai) Co., Ltd | 20172146872 | Percutane lever galbuis punctie naald |
| Indocyanine Green for Injection | DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL | ICP-09018669-1 | Beoordeling van leverreservefunctie en leverbeeldvorming |
| WECK Hem-o-lok | Teleflex Medical | 20143466018 | Binden van bloedvaten of weefsels |
Referenties
- Han, B. F., et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022. J Natl Cancer Cent. 4 (1), 47-53 (2024).
- Ishizawa, T., et al. Laparoscopic segmentectomy of the liver: from segment I to VIII. Ann Surg. 256 (6), 959-964 (2012).
- Makuuchi, M., et al. Ultrasonically guided subsegmentectomy. Surg Gynecol Obstet. 161 (4), 346-350 (1985).
- Takamoto, T., Makuuchi, M. Precision surgery for primary liver cancer. Cancer Biol Med. 16 (3), 475-485 (2019).
- Cho, A., et al. Relation between hepatic and portal veins in the right paramedian sector: proposal for anatomical reclassification of the liver. World J Surg. 28, 8-12 (2004).
- Shindoh, J., et al. Complete removal of the tumor-bearing portal territory decreases local tumor recurrence and improves disease-specific survival of patients with hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 64 (3), 594-600 (2016).
- Shindoh, J., et al. The intersegmental plane of the liver is not always flat - tricks for anatomical liver resection. Ann Surg. 251 (5), 917-922 (2010).
- Ciria, R., et al. A snapshot of the 2020 conception of anatomic liver resections and their applicability on minimally invasive liver surgery. A preparatory survey for the expert consensus meeting on precision anatomy for minimally invasive HBP surgery. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 41-50 (2022).
- Zheng, J., et al. Laparoscopic anatomical portal territory hepatectomy with cirrhosis by takasaki's approach and indocyanine green fluorescence navigation (with Video). Ann Surg Oncol. 27 (13), 5179-5180 (2020).
- Kawaguchi, Y., et al. Difficulty of laparoscopic liver resection: proposal for a new classification. Ann Surg. 267 (1), 13-17 (2018).
- Liang, X., et al. Laparoscopic anatomical portal territory hepatectomy using Glissonean pedicle approach (Takasaki approach) with indocyanine green fluorescence negative staining: how I do it. HPB. 23 (9), 1392-1399 (2021).
- Ferrero, A., et al. Laparoscopic right posterior anatomic liver resections with Glissonean pedicle -first and venous craniocaudal approach. Surg Endosc. 35 (1), 449-455 (2021).
- Morise, Z. Laparoscopic liver resection for posterosuperior tumors using caudal approach and postural changes: a new technical approach. World J Gastroenterol. 2016 (47), 10267-10274 (2016).
- Okuda, Y., et al. Intrahepatic Glissonean pedicle approach to segment 7 from the dorsal side during laparoscopic anatomic hepatectomy of the cranial part of the right liver. J Am Coll Surg. 226 (2), e1-e6 (2018).
- Cao, J., et al. Totally laparoscopic anatomic S7 segmentectomy using in situ split along the right intersectoral and intersegmental planes. Surg Endosc. 35 (1), 174-181 (2021).
- Wang, X., Tong, H., Li, J., Wang, H. I. Indocyanine green fluorescence-guided laparoscopic anatomical segmentectomy of liver segment 6: Surgical strategy and technical details. Ann Surg Oncol. 31 (10), 6546-6550 (2024).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
