Methodenartikel

Real-time cardiale mapping met een niet-invasief beeldloos elektrocardiografisch beeldvormingssysteem

3.1K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/67958

⸱

11 april 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Arrhythmia Section, Institut Clínic Cardiovascular, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, 2ITACA Institute, Universitat Politècnica de València, 3Corify Care SL, 4Arrhythmia Section, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón (IiSGM), 5Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), 6Centro de Investigación Biomédica En Red de enfermedades CardioVasculares (CIBERCV), 7Arrhythmia Section, Hospital Universitari i Politècnic La Fe

In dit artikel

Samenvatting

Deze studie introduceert een nieuwe benadering voor het in realtime in kaart brengen van het hart met behulp van een niet-invasief, beeldloos elektrocardiografisch beeldvormingssysteem. Dit systeem maakt het mogelijk om elektrofysiologische cardiale kaarten te verkrijgen zonder dat pre-procedurele computertomografie of magnetische resonantiebeeldvormingsscans nodig zijn, waardoor efficiënte begeleiding mogelijk is voor cardiale procedures zoals ablatie en implantaten voor cardiale resynchronisatietherapie.

Samenvatting

Snelle, veilige en effectieve cardiale mapping is van cruciaal belang voor de behandeling van complexe aritmieën, maar de huidige methoden hebben te maken met aanzienlijke beperkingen. Het 12-afleidingen elektrocardiogram (ECG) is weliswaar essentieel voor de eerste diagnose, maar mist de ruimtelijke resolutie en diepte die nodig zijn om geavanceerde procedures zoals katheterablatie of implantatie van een apparaat voor cardiale resynchronisatietherapie te begeleiden. Aan de andere kant bieden invasieve mappingtechnieken gedetailleerde elektrische activiteit, maar vereisen ze meerdere katheterplaatsingen, waardoor de procedurele risico's en complexiteit toenemen. Deze methoden zijn tijdrovend, duur en bieden beperkte real-time beoordeling, vooral bij dynamische aritmieën zoals boezemfibrilleren (AF), onstabiele aritmie en cardiale resynchronisatietherapie (CRT).

Deze studie introduceert een niet-invasief, beeldloos elektrocardiografisch beeldvormingssysteem (Imageless-ECGI) dat is ontworpen als aanvulling op traditionele methoden door realtime, beat-to-beat cardiale kaarten te bieden. Zonder de noodzaak van pre-procedurele beeldvorming legt dit systeem elektrische activiteit met hoge resolutie vast over het hele hart, wat een veiliger en efficiënter alternatief biedt voor invasieve kartering. Door de directheid van oppervlakte-opnames te combineren met de ruimtelijke nauwkeurigheid van moderne rekenmodellen, overbrugt het Imageless-ECGI-systeem de kloof tussen traditioneel ECG en invasieve mapping, waardoor de workflow in elektrofysiologische laboratoria mogelijk wordt getransformeerd.

Inleiding

De behoefte aan niet-invasieve elektrofysiologische kartering is steeds belangrijker geworden voor het nauwkeurig beoordelen van hartactiviteit, met name bij patiënten die complexe aritmieprocedures ondergaan, zoals atriumfibrilleren (AF) en ventriculaire tachycardie (VT) ablatie, of tijdens de implantatie van pacemakers en apparaten voor cardiale resynchronisatietherapie (CRT). Momenteel blijft driedimensionale (3D) elektro-anatomische mapping (EAM) de gouden standaard voor het begeleiden van operators tijdens katheterablatie1 door uitgebreide functionele kaarten te bieden om aritmieën te karakteriseren 2,3. EAM is echter suboptimaal voor het vastleggen van de dynamische spatiotemporele patronen van AF, niet-aanhoudende aritmieën, en de lange en invasieve procedure die nodig is voor het in kaart brengen maakt het onpraktisch voor gebruik in CRT-procedures.

Traditionele niet-invasieve methoden, zoals het 12-afleidingen elektrocardiogram (ECG), zijn weliswaar zeer nauwkeurig voor het identificeren van specifieke aritmiehaarden (bijv. uitstroomkanaal of knobbel VT), maar bieden beperkt inzicht in het globale elektrische gedrag van het hart. Deze beperking is vooral duidelijk wanneer real-time mapping vereist is om interventies te begeleiden bij dynamische en complexe aritmieën, waarbij nauwkeurige lokalisatie van aritmogene gebieden cruciaal is voor succesvolle resultaten. Niet-invasieve mapping kan een belangrijke rol spelen bij het verbeteren van de pre-procedurele planning en het geven van real-time feedback tijdens elektrofysiologische interventies.

Om elektrofysiologen pre-procedureel te ondersteunen, is vooruitgang in cardiale beeldvormingsmodaliteiten, zoals computertomografie (CT) en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), effectief gebleken bij het verstrekken van gedetailleerde structurele informatie, waaronder wanddikte4 en myocardiale fibrose 5,6,7,8 . Deze modaliteiten richten zich echter op anatomische en structurele kenmerken, waardoor er een gat ontstaat in functionele elektrische mapping. Bovendien vereist het verkrijgen van hartbeelden van hoge kwaliteit gespecialiseerde scanprotocollen, getraind personeel en complexe nabewerkingsmethoden zoals geavanceerde segmentatie en nauwkeurige weefselkarakterisering, met name voor het detecteren van hartfibrose.

Klassieke elektrocardiografische beeldvormingssystemen (ECGI) zijn naar voren gekomen als een niet-invasieve optie en bieden veelbelovende resultaten door de elektrische cardiale activiteit te reconstrueren op basis van lichaamsoppervlaktepotentialen (BSP)9,10,11,12. Ondanks hun potentieel hebben ECGI-systemen te maken met opmerkelijke beperkingen13,14. Ten eerste hebben ze pre-procedurele CT-scans nodig om elektrodeposities in kaart te brengen op cardiale geometrieën, waardoor hun klinische routinegebruik minder haalbaar wordt. Ten tweede introduceren traditionele regularisatiemethoden die worden gebruikt bij het oplossen van het omgekeerde probleem van cardiale mapping vaak niet-fysiologische voortplantingspatronen, waardoor hun nauwkeurigheid in klinische omgevingen wordt beperkt.

Het doel van deze studie was het beschrijven van de kenmerken en procedures van een nieuw niet-invasief ECGI-systeem dat in staat is om real-time in kaart te brengen zonder de noodzaak van CT of MRI15, bekend als beeldloze ECGI. We verkenden de vooruitgang van beeldloze ECGI en presenteerden potentiële klinische toepassingen voor elektrofysiologische mapping, waarbij we de beperkingen van de huidige technieken zoals EAM, 12-afleidingen ECG en klassieke ECGI bij het beheersen van complexe aritmieprocedures overwonnen. Deze aanpak maakt het mogelijk om binnen enkele minuten na aankomst van de patiënt cardiale kaarten te maken, waardoor de workflow wordt gestroomlijnd en de voorbereidingstijd wordt verkort. Bovendien maakt het systeem gebruik van geavanceerde signaalverwerkingsalgoritmen om nauwkeurige fysiologische voortplantingspatronen te genereren, waardoor de lokalisatie van aritmie en procedurele resultaten worden verbeterd.

Protocol

De methodologie is prospectief gevalideerd in een multicenter observationele klinische studie. Het onderzoek werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en de ethische normen van de betrokken instellingen. Het onderzoeksprotocol, SAVE-COR (NCT05772182), werd goedgekeurd door de ethische commissies van Hospital Universitario Gregorio Marañón, Hospital Clínic de Barcelona en Hospital Universitari i Politècnic La Fe, en er werd geïnformeerde toestemming verkregen van alle patiënten.

OPMERKING: Gedetailleerde beschrijvingen van de in- en uitsluitingscriteria zijn:
Inclusiecriteria: (i) Indicatie voor een invasief elektro-anatomisch onderzoek en/of implantatie van intracavitaire stimulatieapparaten. (ii) Het verkrijgen en ondertekenen van geïnformeerde toestemming voor opname in het onderzoek.

Uitsluitingscriteria: (i) <18 jaar. (ii) Onvermogen om endocardiale katheterisatie te ondergaan (bijv. zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven). (iii) Lichamelijk of geestelijk onvermogen om de geïnformeerde toestemming te begrijpen en te accepteren. (iv) Onvermogen om rechtop te staan om 3D-torsoreconstructie mogelijk te maken die nodig is voor het ECGI-systeem. (v) Patiënten met aangeboren pathologieën.

1. Pre-procedurele real-time beeldloze ECGI-systeemvoorbereiding

  1. Controleer of de biopotentiaal amplifier (Figuur 1A) is volledig opgeladen en plaats deze aan het einde van de elektrofysiologie (EP) kamertafel, in de buurt van waar de voeten van de patiënt zouden worden geplaatst.
    OPMERKING: De biopotentiaalversterker (zie materiaaltabel) is een geïsoleerd 128-kanaals apparaat dat verantwoordelijk is voor het versterken en digitaliseren van de elektrische signalen die door de elektroden worden opgevangen.
  2. Controleer of de rechter- en linkerkabels niet beschadigd zijn door de amplifier connectoren aan het ene uiteinde en de zwarte aansluitingen, waar het sensorvest is aangesloten, aan het andere uiteinde (Figuur 1B).
    OPMERKING: De rechter- en linkerkabels (zie materiaaltabel) zijn 1.5 m lang en verzenden elektrische signalen van het sensorvest naar de biopotentiaalversterker.
  3. Sluit de rechter en linker connectorkabels aan op de biopotentiaalversterker (Afbeelding 1C). Elke kabel is gekoppeld aan een stekker die wordt gekenmerkt door een nummer, dat hetzelfde is voor zowel de kabel als de versterker.
  4. Controleer of het 3D-scannerplatform volledig is opgeladen en open de toepassing 3D-scannen.
    OPMERKING: De 3D-scantoepassing is software die draait op een 3D-scannerplatform (zie materiaaltabel) die gebruikmaakt van een infraroodcamera met structureel licht om een 3D-modelreconstructie van de romp van de patiënt te genereren. De applicatie detecteert ook automatisch de locatie van de QR-codes (Quick Response (Electrode).
  5. Controleer of op het pc-werkstation (zie Materiaaltabel) de beeldloze ECGI-softwaregebruikersinterface (UI) is geïnstalleerd en volledig is opgeladen.
    OPMERKING: De beeldloze ECGI-software (zie materiaaltabel) bevat signaalverwerkingsalgoritmen om de hartgeometrie te schatten en waardevolle informatie te leveren voor het diagnosticeren en behandelen van hartritmestoornissen of het begeleiden van implantatieprocedures voor hartimplantaties 16,17,18,19. De gebruikersinterface van het systeem stelt gebruikers in staat om elektrocardiografische signalen te visualiseren, selecteren en analyseren, waardoor interactieve kaarten van epicardiale activiteit worden gemaakt die niet-invasieve evaluatie van de hartfunctie mogelijk maken.
  6. Sluit de biopotentiaalversterker aan op het werkstation met behulp van een geïsoleerde Ethernet-kabel (zie materiaaltabel). Steek het ene uiteinde in de Ethernet-poort van de amplifier en het andere in het werkstation.
    OPMERKING: De geïsoleerde Ethernet-kabel verzendt elektrische signalen van de biopotentiaalversterker naar het werkstation.
  7. Kies een sensorvest (zie Materiaaltabel), inspecteer de verpakking en controleer of de afdichting onbeschadigd is. Gebruik het sensorvest niet als de verpakking is geopend of beschadigd.
  8. Open de verpakking van het sensorvest en controleer of de vier vestcomponenten erin zitten. Kies een andere verpakking van het sensorvest als een van de onderdelen ontbreekt.
    OPMERKING: Het sensorvest is een elektrode-array met hoge dichtheid en 128 zilveren elektroden die het mogelijk maken om de elektrische activiteit van het oppervlak over de hele romp van de patiënt gelijktijdig in kaart te brengen. Het vest is radiolucent en bevat vier pleisters die de voorste en achterste linker- en rechteroppervlakken van de romp bedekken. Elke elektrode is voorzien van een QR-code aan de voorkant, waardoor de positie van de elektrode automatisch kan worden geïdentificeerd.

2. Pre-procedurele voorbereiding van de patiënt

  1. Neem de patiënt op in het ziekenhuis op dezelfde dag als het elektrofysiologisch onderzoek of de implantatie van het apparaat.
  2. Plaats de patiënt staand of zittend op een stoel of de EP-tafel en zorg ervoor dat het hele rompgebied vrij is van kleding.
  3. Voer een visuele inspectie van de huid van de patiënt uit om te controleren of de patiënt kusten, wonden of een andere huidaandoening heeft om te voorkomen dat elektroden op deze gebieden worden bevestigd.
  4. Optioneel kunt u de romp verzorgen voor personen met veel haar om geluidsartefacten te minimaliseren en ongemak tijdens het verwijderen van het sensorvest te verminderen.
  5. Plaats de vier delen van het sensorvest (rechtsvoor, linksvoor, rechtsachter en linksachter) correct op de romp van de patiënt (Figuur 2A) en pas het vest aan de maat van de patiënt aan door indien nodig de verbindingen tussen de elektroden te vouwen.
  6. Optioneel vermijdt u voor CRT-procedures het plaatsen van elektroden in het gebied waar het hartimplantaat zal worden ingebracht, vaak op de linkerbovenborst.
    OPMERKING: Verbindingen met gedrukte streepjes kunnen indien nodig veilig worden verbroken, aangezien er in die gebieden geen actieve sporen aanwezig zijn.
  7. Plaats de Right-Leg-Driven (RLD) en referentie-elektroden (REF) van het sensorvest op respectievelijk het rechter- en linkerbeen, zo ver mogelijk weg van de andere vestelektroden.
  8. Zorg voor voldoende kamerverlichting en zorg ervoor dat er zich geen voorwerpen binnen een diameter van 1.5 m rond de romp van de patiënt bevinden, aangezien deze de 3D-torsoreconstructie kunnen verstoren of vervormen.
  9. Plaats de patiënt met de armen boven het hoofd om interferentie met de 3D-torsoreconstructie te voorkomen, zoals te zien is in figuur 2C.
  10. Verkrijg de 3D-torsoreconstructie van de patiënt.
    1. Pak het 3D-scannerplatform en open de 3D-scantoepassing.
    2. Scan de QR-code aan de zijkant van het vestonderdeel rechtsvoor om het sensorvest te valideren (Figuur 2B) en zorg ervoor dat het voor eenmalig gebruik is en niet verlopen is.
      OPMERKING: Zodra de QR-code is gedetecteerd, maakt de 3D-scantoepassing het mogelijk om de 3D-torsoreconstructie te verkrijgen.
    3. Plaats het 3D-scannerplatform op romphoogte voor de patiënt, houd het stevig met beide handen vast en draai 360° rond de patiënt om de 3D-torsoreconstructie te verkrijgen (Figuur 2C).
      OPMERKING: Naarmate de scan vordert, creëert de infraroodcamera met gestructureerd licht van het 3D-scannerplatform een grijsgekleurd 3D-gesloten gaas van de romp, waardoor het proces wordt voltooid na een volledige rotatie. Doorgaans duurt het 3D-torsoreconstructieproces 1-2 minuten om te voltooien.
    4. Voer een visuele inspectie uit van de 3D-torsoreconstructie om er zeker van te zijn dat de hele romp bedekt is met een grijze schaduw en dat er geen gaten in het gereconstrueerde gaas aanwezig zijn.
    5. Sla de 3D-torsoreconstructie op in de applicatie zodra de scan is voltooid.
  11. Laat de patiënt op de EP-tafel liggen.
  12. Sluit de vier delen van het sensorvest aan op de bijbehorende rechter en linker connectorkabels (Figuur 1D). Bevestig de vestconnectoren rechtsvoor en rechtsachter aan de rechter kabelaansluiting en de connectoren van het vest linksvoor en linksachter aan de linker kabelaansluiting.
  13. Schakel de biopotentiaalversterker in om de beeldloze ECGI-software in staat te stellen real-time elektrofysiologische signalen te ontvangen.

3. Schatting van de hartgeometrie van de patiënt

  1. Log als gebruiker in op de real-time Imageless ECGI-software die op het werkstation is geïnstalleerd (Afbeelding 3). Geef een gebruikersnaam en wachtwoord op.
  2. Klik op de knop Patiënt toevoegen en voer identificatiegegevens in om een nieuwe patiënt te registreren in het startvenster van de gebruikersinterface (Afbeelding 4). Maak vervolgens een nieuwe sessie aan die verband houdt met de patiënt, met het type procedure en de volgende basale gegevens: geslacht, leeftijd, lengte en gewicht.
    OPMERKING: Een enkele patiënt kan meerdere sessies hebben. Als een patiënt bijvoorbeeld in klinische onderzoeken met follow-ups een tweede ECGI-registratie ondergaat, kan er een nieuwe sessie worden aangemaakt zonder de patiënt opnieuw toe te voegen.
  3. Sluit het 3D scanner platform aan op de werkplek met behulp van een usb C kabel.
  4. Klik op de knop Torsoscan laden en upload de 3D-torsoreconstructie in het Torso-geometrievenster (Afbeelding 5).
    NOTITIE: De software detecteert automatisch de lokalisatie van de 128 elektroden van het sensorvest. Elk onderdeel van het vest heeft verschillende kleuren elektroden: rechtsvoor = rood, linksvoor = blauw, rechtsachter = roze en linksachter = oranje.
  5. U kunt desgewenst de positie van de elektroden handmatig aanpassen door op elke elektrode te klikken en deze op het rompoppervlak te plaatsen.
  6. Selecteer de knop Geometrie berekenen en de optie Hartgeometrie schatten om de hartgeometrie van de patiënt te schatten in het venster Torsogeometrie (Afbeelding 5).
    OPMERKING: De software schat de hartgeometrie met behulp van een methodologie op basis van een statistisch vormmodel (SSM) (Figuur 6A), zoals beschreven in eerdere literatuur20. Het algoritme verwerkt eerst de 3D-torsoreconstructie van de patiënt en basale gegevens (geslacht, leeftijd, lengte en gewicht) als invoer. Vervolgens past de SSM, met op MRI gebaseerde romp- en hartgeometrieën, zich iteratief aan om in het 3D-torsonetwerk van de patiënt te passen. Dit bepaalt de optimale hartgeometrie, positie en oriëntatie in het lichaam van de patiënt (Figuur 6B). Dit proces elimineert de noodzaak van pre-procedurele CT of MRI, waardoor de eerste niet-invasieve cardiale kaart binnen 10-15 minuten kan worden gegenereerd. Het is belangrijk op te merken dat een pop-upbericht de gebruiker informeert als de 3D-torsoreconstructie onvoldoende resolutie heeft of artefacten bevat die de nauwkeurigheid van de schattingsresultaten kunnen beïnvloeden.

4. Niet-invasieve beeldloze ECGI-mapping voor het geleiden van het stimulatie-implantaat van het geleidingssysteem voor cardiale resynchronisatietherapie (CSP-CRT) in realtime (geval 4)

  1. Ga naar het Amplifier venster en klik op de Connect Amplifier knop om te beginnen met het verkrijgen van real-time elektrofysiologische signalen (Figuur 7). Klik op de verschillende kabels om de signalen in het versterkerscherm te visualiseren.
  2. Ga naar het realtime venster (Figuur 8) om realtime niet-invasieve cardiale mapping te verkrijgen.
    OPMERKING: Het Real-Time Window maakt de visualisatie van real-time signalen mogelijk, sluit luidruchtige signalen uit, creëert tijdelijke makers, bakent automatisch analysesegmenten af (bijv. P-golf en QRS-complex) en berekent en toont niet-invasieve ECGI-kaarten.
  3. Sluit luidruchtige signalen uit door op de knop 128-afleidingenweergave te klikken, de optie Alleen gebruiker te selecteren als selectiemodus voor luidruchtige kabels en te dubbelklikken op luidruchtige signalen om ze uit te sluiten voordat u de ECGI-kaart genereert. Dit verbetert de kwaliteit van de kaartberekening, aangezien ECGI een slecht gesteld probleem is21.
    OPMERKING: Sensorvestkabels die in groen worden weergegeven, geven signalen van goede kwaliteit aan en worden gebruikt voor het berekenen van omgekeerde problemen, terwijl de in rood weergegeven kabels luidruchtig zijn en worden uitgesloten van de analyse (Figuur 8A).
  4. Klik op de knop voor 12-afleidingenweergave om een geschat 12-afleidingen ECG in realtime te visualiseren (Afbeelding 8B).
  5. Zorg ervoor dat de RT ON-knop actief is om signalen in het gedeelte over signaalanalyse automatisch bij te werken (Figuur 8C). Deze optie activeert en definieert automatisch het begin en de offset van het te analyseren QRS-complex.
    OPMERKING: De RT-knop kan worden omgeschakeld naar de RT OFF-modus om de signalen te bevriezen, zodat de gebruiker het QRS-complex handmatig kan afbakenen wanneer de automatische afbakening van het systeem suboptimaal is.
  6. Configureer de ECGI-activeringstoewijzingsanalyse door op de knop Opties te klikken om automatisch een optimale basaalritmekaart voor de CSP-CRT-procedure te genereren:
    1. Selecteer de optie Ventrikel analyseren om alleen de ventrikels in kaart te brengen.
    2. Selecteer de op wavelet gebaseerde17-analyseoptie voor het algoritme voor activeringstijden.
    3. Selecteer de optie Gemiddelde beat voor de functie Toewijzingstype om de gemiddelde golf van de laatste 10 QRS-complexen te berekenen.
    4. Laat de standaardinstellingen voor de functies Verschuivingscorrectie, Ritmenummer en Synchronisatieoptie staan.
  7. Selecteer twee deelvensters in de sectie Visualisatie van kaarten en zorg ervoor dat de linkerkaart is ingesteld op de modus Update , zodat deze continu wordt bijgewerkt met elk nieuw gemiddeld QRS-complex dat wordt geanalyseerd.
  8. Visualiseer de biventriculaire basale activeringskaart aan de linkerkant (Figuur 8D linkerpaneel). Het systeem berekent automatisch de overdrachtsmatrix tussen de romp en de hartmazen om de epicardiale elektrische activiteit van het hart te reconstrueren op basis van de grenselementmethode 22,23,24.
    OPMERKING: De activeringskaart toont de temporele progressie van depolarisatie over het cardiale epicardium, wat helpt bij het lokaliseren van de oorsprong van de activering en het identificeren van herintredende of focale patronen. Activeringen worden berekend door (1) elk gereconstrueerd elektrogram om te zetten in een som van sinusvormige wavelets voor alle monsters van de negatieve hellingstijd en een amplitude evenredig met de helling op dat moment en (2) het moment van de maximale amplitude van het getransformeerde signaal te selecteren als het moment van activeringstijd17.
  9. Schrijf de naam en sla de basale kaart op door op de knop Kaart opslaan te klikken en zet de kaart in de Freeze-modus zodra deze reproduceerbaar is. Een reproduceerbare ECGI-kaart heeft een consistente activeringsduur en voortplantingspatronen over ten minste drie opeenvolgende kaarten.
    OPMERKING: Bij CSP-CRT-procedures zal de basale kaart (Figuur 12A) dienen als referentie voor het evalueren van biventriculaire synchronie tijdens het schroeven van de elektrode in het septumgebied tot het bereiken van het linker bundeltakgebied (Figuur 12C).
  10. Configureer de ECGI-activeringsmapping-analyse door op de knop Opties te klikken voor het verkrijgen van optimale kaarten tijdens het schroef- en stimulatieproces in het septumgebied:
    1. Selecteer Ventrikel analyseren om alleen de ventrikels in kaart te brengen.
    2. Selecteer de optie voor analyse op basis van wavelets voor het algoritme voor activeringstijden.
    3. Selecteer de optie voor een enkele slag voor het toewijzingstype om de golf van een enkele slag te analyseren om veranderingen in elektrocardiografische signalen vast te leggen tijdens het gelijktijdige schroef- en stimulatieproces op verschillende septumposities.
    4. Laat de standaardinstellingen voor de functies Verschuivingscorrectie, Ritmenummer en Synchronisatieoptie staan.
  11. Zet de kaart op het rechterpaneel in de updatemodus om ervoor te zorgen dat deze tijdens het schroefproces continu wordt bijgewerkt met elk nieuw geanalyseerd QRS-complex met één slag.
  12. Synchroniseer het kleurkaartbereik van de kaart op het rechterpaneel met de basiskaart met behulp van het menu Gekoppelde waarden en koppel hun cameraposities via het menu Gekoppelde camera (Afbeelding 8D rechterpaneel).
    OPMERKING: Terwijl de draad in het septumgebied wordt geschroefd, worden beat-to-beat ECGI-kaarten automatisch gegenereerd op verschillende posities (d.w.z. rechterventrikelseptum, midseptum, diep septum en linkerbundeltak). Deze kaarten worden vergeleken met de basale kaart door het colormapbereik te standaardiseren over alle geëvalueerde ECGI-kaarten (Figuur 12B, C). Deze opstelling zorgt voor een duidelijke visualisatie van veranderingen in activeringspatronen terwijl de draad is geschroefd.
  13. Schrijf de naam en sla elke kaart op door op de knop Kaart opslaan te klikken wanneer een verandering in het activeringspatroon wordt waargenomen tijdens het schroefproces in het septumgebied, en ga door totdat het linker bundeltakgebied is bereikt.

5. Aanvullende niet-invasieve beeldloze ECGI-mappinganalyse

OPMERKING: Verschillende cardiale kaarten kunnen worden afgeleid uit berekende ECGI-signalen om het cardiale substraat te beoordelen, aritmieën te karakteriseren, CRT te evalueren of klinisch relevante statistieken te extraheren tijdens procedures. Het type kaarten dat kan worden gegenereerd, hangt af van het specifieke hartritme dat wordt geanalyseerd, met verschillende benaderingen voor zowel regelmatige als onregelmatige ritmes.

  1. Gebruik het gedeelte over signaalanalyse van het Real-Time venster om de verschillende ritmes te analyseren die patiënten tijdens de elektrofysiologische procedure kunnen vertonen:
    1. Analyseer regelmatige ritmes, waarbij single-beat of gemiddelde beat-analyse wordt ingesteld als Mapping Type-functie , wanneer de patiënt zich in een gestabiliseerd/regelmatig ritme bevindt, zoals sinusritme, atriale of ventriculaire stimulatie, atriale flutter of ventriculaire tachycardie. Bereken de activeringskaart en de geleidingssnelheidskaart (CV) op basis van regelmatige ritmeanalyse.
    2. Analyseer een onregelmatig ritme met behulp van onregelmatige ritmeanalyse als Mapping Type-functie wanneer de patiënt atriumfibrilleren heeft. Het systeem maakt het mogelijk om uitgebreide AF-segmenten te selecteren (bijv. 1 minuut) om QRST-complexen te onderdrukken en de dynamische spatiotemporele patronen van AF vast te leggen. Bereken de fasekaart , de rotorhistogramkaart en de dominante frequentiekaart op basis van onregelmatige ritmeanalyse.
  2. Druk optioneel op het vervolgkeuzemenu van de kaartselectie en kies de Activeringskaart als er een regelmatig ritme is geanalyseerd. Zie stap 4.8 voor een gedetailleerde beschrijving van de activeringskaart .
  3. Druk optioneel op het vervolgkeuzemenu van de kaartselectie en kies de Conductiesnelheidskaart als er een regelmatig ritme is geanalyseerd.
    OPMERKING: De geleidingssnelheid is een metriek die is afgeleid van de activeringskaart. Deze metriek geeft de tijd weer die een golffront nodig heeft om door elk gebied van het epicardium te reizen. De CV-berekening is gebaseerd op ruimtelijke gradiënten van activeringstijdkaarten over hartoppervlakken, waarbij snelheidsvectorvelden worden toegepast om gebieden met effectieve voortplanting te identificeren. Gebieden met uniforme richtingsvectoren duidden op stabiele elektrische voortplanting, terwijl gebieden met hoekverschillen, die duiden op ineffectieve voortplanting, worden geïnterpoleerd met behulp van een radiale basisfunctie25. CV maakt het mogelijk om gebieden van geleidingsvertraging te identificeren tijdens het in kaart brengen van het substraat die verband houden met recidiefpercentages van aritmie17.
  4. Druk optioneel op het dropdown-menu van de kaartselectie en kies de fasekaart bij het analyseren van een onregelmatig ritme.
    OPMERKING: De fasekaart volgt de progressie van een bepaald gebied van het myocardium door de actiepotentiaal in de loop van de tijd. Dit type kaart is dynamisch omdat het de progressie van het cardiale potentiaal weergeeft. In de fasekaart wordt de Hilberttransformatie toegepast om de fase van het ECGI-signaal te berekenen. Elke fase komt overeen met een gegeven toestand van de actiepotentiaal gedurende elke cyclus van het signaal (π voor rust, π/2 voor depolarisatie, 0 voor het plateau en -π voor repolarisatie)26.
  5. Druk optioneel op het vervolgkeuzemenu van de kaartselectie en kies de rotorhistogramkaart bij het analyseren van een onregelmatig ritme.
    OPMERKING: Een rotorhistogramkaart, afgeleid van een fasekaart, is een weergave van de meest voorkomende locaties van fase-singulariteiten, dit zijn gebieden met geconcentreerde herdeelnemersactiviteit en worden in rood weergegeven. Kort gezegd worden fasesingulariteiten gedefinieerd als sleutelpunten waar de fase verschuift van -π naar π. PSs die geen geleidelijke ruimtelijke progressie van fasen in hun omgeving vertonen, worden weggegooid. Ten slotte wordt het aantal omwentelingen voor elke rotor gekwantificeerd om de rotorhistogramkaart 18 te verkrijgen. De precisie van het algoritme bij het identificeren van voortplantingspatronen tijdens AF en de specifieke regio's die re-entries vertonen, is systematisch beoordeeld aan de hand van endocardiale mapping, waarbij een correlatie van 71%16 werd aangetoond.
  6. Druk optioneel op het vervolgkeuzemenu van de kaartselectie en selecteer de kaart met dominante frequentie (DF) bij het analyseren van een onregelmatig ritme.
    OPMERKING: DF-kaarten geven de overheersende elektrische frequentie in elk hartgebied in de loop van de tijd weer, waardoor gebieden met snelle elektrische activiteit kunnen worden geïdentificeerd die als aanjagers van AF kunnen dienen. DF worden berekend als de frequentie met de hoogste spectrale vermogensdichtheid in Welch's periodogram27,28. De analyse maakt het mogelijk om gebieden met een hoge stabiliteit of variabiliteit in fibrillerende activiteit binnen de boezems te detecteren. Een histogram wordt gebruikt om de temporele verdeling van dominante frequenties te evalueren, waardoor een duidelijke en kwantitatieve weergave wordt verkregen van de meest relevante elektrische activiteit en de identificatie van gebieden met abnormaal gedrag wordt vergemakkelijkt.

Resultaten

Casus 1 - Planning en begeleiding van de katheterablatie van een atypische atriale flutter
Dit geval is een 59-jarige mannelijke (body mass index -BMI-30) patiënt met een voorgeschiedenis van hypertensie, roken, hartklepaandoeningen, EHRA IIb-classificatie en een CHA2DS 2-VASc-score van 1 met een indicatie van katheterablatie als gevolg van atypische atriale flutter (AFL) op basis van een 12-afleidingen ECG (Figuur 9A). De patiënt had geen voorgeschiedenis van katheterablatie. Pre-procedurele late gadoliniumvergroting MRI (LGE-MRI) toonde uitgebreide fibrose in de achterwand van het linker atrium (LA), met een normale LA-planimetrie van 24 cm² en geconserveerde linkerventrikelejectiefractie (LVEF) van 54%.

Niet-invasieve beeldloze ECGI werd slechts enkele minuten voor de introductie van de katheter uitgevoerd via een dijbeenschede. Een volledige cyclus van de AFL (209 ms), vrij van QRST-complexen, werd geselecteerd voor analyse. De kartering onthulde een macro-terugkerend circuit rond de mitralisklep (MV), waarbij de perimitrale lijn werd aangewezen als het optimale ablatiedoel voor het beëindigen van aritmieën (Figuur 9B). Hierna werd contactgebaseerde EAM (Figuur 9C) uitgevoerd, die het voortplantingspatroon bevestigde dat werd waargenomen in de niet-invasieve beeldloze ECGI. Ablatie langs de perimitrale lijn maakte met succes een einde aan de aritmie.

In dit klinische geval werd de aritmie nauwkeurig gekarakteriseerd vóór invasieve EAM, waardoor een nauwkeurige lokalisatie van het voortplantingspatroon van de aritmie mogelijk was en de ablatieprocedure werd gestroomlijnd. Voor complexe atriale tachycardieën, zoals AFL of focale tachycardie, biedt Imageless ECGI echter real-time, single-beat mapping, waardoor het bijzonder waardevol is in gevallen van niet-aanhoudende aritmie. Het aanpassingsvermogen aan veranderingen in aritmiepatronen tijdens een procedure zorgt voor een nauwkeurige en dynamische mapping. Bovendien, hoewel de diagnose van AFL tegen de klok in meestal eenvoudig is op basis van een 12-afleidingen ECG, kan het een uitdaging zijn om het mechanisme van complexe tachyaritmieën nauwkeurig te lokaliseren en te identificeren. Bijgevolg kan het uitvoeren van beeldloze ECGI tijdens een medisch consult of minuten ervoor de procedurele veiligheid en efficiëntie verbeteren door stroomopwaartse begeleiding te bieden voor de planning van katheterablatie en onnodige transseptale benaderingen te elimineren.

Casus 2 - Evolutie van fase-singulariteiten tijdens de katheterablatie van aanhoudend atriumfibrilleren
Dit geval is een 63-jarige mannelijke patiënt (BMI 31) met geconserveerde linkerventrikel-ejectiefractie (LVEF, 55%), geen gedilateerde LA, en New York Heart Association (NYHA) van I was geïndiceerd voor katheterablatie vanwege aanhoudende AF. Er werd geen pre-procedurele CT- of MRI-beeldvorming uitgevoerd. De patiënt had in december 2019 een voorgeschiedenis van katheterablatie voor longaderisolatie (PVI).

Bij aankomst was de patiënt in AF. Het substraat werd in kaart gebracht met behulp van beeldloze ECGI tijdens de ablatieprocedure (Figuur 10A). Bij aanvang identificeerde ECGI fasesingulariteiten in de rechteratriale (RA) laterale wand, de basis van het rechter atriumaanhangsel (RAA), de linker atriale achterwand (PW) en de basis van het linker atriumaanhangsel (LAA). Deze bevindingen correleerden met hoogfrequente en gefragmenteerde EGM's die werden waargenomen met behulp van endocavitarische katheters, en adequate PVI werd bevestigd via LA EAM-reconstructie. Pulsed-field ablatie (PFA) werd geïnitieerd op de LAA-basis, wat resulteerde in een ritmeverandering van AF naar atypische AFL. Beeldloze ECGI onthulde een perimitrale AFL, die werd bevestigd via meevoering vanaf de distale pool van de coronaire sinuskatheter. Er werd een mitralislijn gemaakt; AF werd echter opnieuw geïnduceerd. Vervolgens werd volledige PW-isolatie bereikt. Desondanks bleef beeldloze ECGI significante fase-singulariteiten identificeren op de RAA-basis. Na meerdere PFA-toepassingen gericht op dit gebied, werd sinusritme bereikt (Figuur 10B).

Deze klinische casus is een weergave van hoe AF unieke uitdagingen met zich meebrengt vanwege de hoge variabiliteit van elektrische activiteit in de atria. Beeldloze ECGI legde effectief ruimtelijk-temporele patronen van AF-progressie vast tijdens ablatie, met maximaal drie niet-invasieve kaarten die werden verkregen om substraatmodificatie te begeleiden totdat SR werd bereikt. Standaardbehandelingen, zoals isolatie van de longader, hebben relatief hoge recidiefpercentages29. De belangrijkste moeilijkheden bij de behandeling van AF liggen op twee gebieden: (1) bepalen welke patiënten baat zullen hebben bij PVI alleen, en (2) voor degenen die een bredere aanpak nodig hebben, het identificeren van de regio's buiten het PVI-gebied waarvan ablatie het meest effectief zal zijn om terugkeer van aritmie te verminderen. Tijdens het sinusritme heeft Imageless ECGI aangetoond dat het in staat is om CV-kaarten te genereren, die nuttig zijn gebleken bij het voorspellen van het succes van PVI-ablatie17. In dit geval legde beeldloze ECGI echter gelijktijdig AF-dynamiekpatronen vast, waardoor clinici een uitgebreid beeld kregen van hoe AF zich voortplant en hielp bij het identificeren van de belangrijkste regio's die de aritmie veroorzaken. Uitkomstanalyse moet zich richten op de correlatie tussen de geablateerde beeldloze ECGI-gedetecteerde AF-drivers en klinische eindpunten, zoals aritmievrije overleving op lange termijn, om het nut ervan bij het optimaliseren van AF-ablatiestrategieën verder te valideren.

Case 3 - Begeleiding van biventriculaire stimulatie-optimalisatie voor cardiale resynchronisatietherapie
Dit geval is een 67-jarige vrouwelijke patiënt met niet-ischemische gedilateerde cardiomyopathie, een LVEF van 25%, geen bewijs van late gadoliniumversterking op pre-procedurele MRI, met een linkerbundeltakblok (LBBB) op basis-ECG en een QRS-duur van 156 ms. De patiënt was geïndiceerd voor biventriculaire stimulatie (BiVP) als onderdeel van CRT.

Tijdens de cardiale CRT-procedure werd real-time beeldloze ECGI gebruikt om de ventriculaire synchronisatie voor en na de implantatie van de pacemaker te beoordelen. Bij aanvang werd het laatste activeringsgebied van de patiënt geïdentificeerd in de basale-laterale wand van de linkerventrikel (LV), zoals weergegeven in figuur 11A. De ventriculaire totale activeringstijd (TAT) werd gemeten op 116 ms, wat wijst op significante ventriculaire asynchronie. Verschillende apparaatconfiguraties werden geëvalueerd met behulp van ECGI, waarbij de optimale opstelling werd bepaald als BiVP met gelijktijdige activering van de distale en proximale polen van de LV-geleider en een atrioventriculaire vertraging van 140 ms. Zoals te zien is in figuur 11B, resulteerden de drie ventriculaire stimulatiepunten in geen laat geactiveerde regio's, wat wijst op succesvolle synchronisatie, met een verbeterde TAT van 70 ms.

Cardiale resynchronisatietherapie heeft tot doel de elektrische coördinatie in de ventrikels te herstellen en de hartfunctie te verbeteren bij patiënten met hartfalen en langdurige QRS. In dit geval zorgde Imageless ECGI voor real-time mapping die essentieel was bij het begeleiden van BiVP-optimalisatie tijdens de CRT-procedure. Het maakte een nauwkeurige evaluatie van ventriculaire activeringspatronen mogelijk en hielp bij het identificeren van de optimale apparaatconfiguratie, waardoor volledige ventriculaire synchronisatie werd gegarandeerd. Het niet-invasieve karakter en de onmiddellijke feedback van ECGI stelden clinici in staat om de leadprogrammering te verfijnen. Daarentegen, hoewel studies de waarde van ECGI benadrukken bij het begeleiden van de plaatsing van de linkerventrikelstift in de buurt van de laatste geactiveerde regio30, kunnen anatomische beperkingen de toepasbaarheid ervan beperken. Basale en uiteindelijke resynchronisatieparameters bepaald door ECGI, zoals TAT, moeten verband houden met klinische resultaten door de klinische respons van de patiënt op CRT in de loop van de tijd te volgen, inclusief symptoomverbetering en ventriculaire functie op lange termijn.

Case 4 - Geleidend geleidingssysteem stimulatie-implantaat voor cardiale resynchronisatietherapie in real-time
Deze klinische casus is een 45-jarige vrouwelijke patiënt met ernstige ventriculaire disfunctie (LVEF 15%) en LBBB met een QRS-duur van 172 ms. De patiënt werd geïndiceerd voor een implanteerbare cardioverte defibrillator CRT met behulp van een geleidingssysteem (CSP) pacing-benadering.

Real-time beeldloze ECGI werd gebruikt tijdens de implantatie van het apparaat om de ventriculaire synchronie te bewaken tijdens het hele proces van het schroeven van de elektrode in het septumgebied. Zoals te zien is in figuur 12, identificeerde de basislijn ECGI-kaart de zijwand van de LV als het laatst geactiveerde gebied, met een TAT van 133 ms. Beat-to-beat ECGI-mapping tijdens het schroeven van de elektrode toonde progressieve verbeteringen in ventriculaire synchronie, met optimale synchronisatie bereikt bij het bereiken van de linkerbundeltak, wat resulteerde in een TAT van 95 ms.

Deze casus toonde het potentieel aan van real-time beeldloze ECGI om LBBP-implantatie tijdens een CRT-procedure te begeleiden. De single-beat, real-time mapping-mogelijkheden maakten analyse van ventriculaire TAT en hersynchronisatie mogelijk bij elke stap van de implantatie van de lead in het septumgebied. Het systeem bood een snelle, visuele en gemakkelijk te interpreteren metriek, die het gebrek aan standaardisatie in elektrocardiografische CSP-criteria aanpakte. Naast bij BiVP-CRT-procedures zijn verdere studies nodig om te bepalen of beeldloze ECGI-parameters significant correleren met klinische CRT-respons en hoe deze zich verhouden tot 12-afleidingen ECG-voorspellers.

Casus 5 - Planning en begeleiding van de katheterablatie van ventriculaire tachycardie
Dit geval is een 53-jarige mannelijke patiënt (BMI 25,4) met ischemische cardiomyopathie, ernstige ventriculaire disfunctie (LVEF 15%) en NYHA klasse II werd doorverwezen voor een katheterablatieprocedure vanwege recidiverende VT. Pre-procedurele MRI onthulde uitgebreide endocardiale fibrose en aritmogene kanalen gelokaliseerd in de inferobasale en infero-mediale segmenten van de linkerventrikel. De patiënt had in 2018 een voorgeschiedenis van VT-katheterablatie.

Gelijktijdige beeldloze ECGI-mapping (Figuur 13A) en invasieve EAM (Figuur 13B) werden gedurende de hele procedure uitgevoerd. Het katheterablatieproces omvatte het in kaart brengen op basis van substraten tijdens apicale stimulatie van het rechterventrikel (RV) en VT-inductie met behulp van geprogrammeerde stimulatie. Beeldloze ECGI identificeerde een geleidingsgebied dat vertraagt in het inferobasale segment van de LV tijdens het in kaart brengen van het sinusritme voorafgaand aan de introductie van de katheter. Deze bevinding kwam overeen met fibrose waargenomen op de MRI. Daaropvolgende stimulatie vanaf de top van de rechterventrikel (RV) bevestigde de geleiding in de basale en mediale segmenten van de LV, waardoor dit gebied werd geïdentificeerd als het waarschijnlijke aritmogene substraat. Een VT met een cycluslengte van 380 ms werd kort geïnduceerd, waardoor cardioversie nodig was vanwege hemodynamische instabiliteit. Bijgevolg werd slechts een beperkt aantal EAM-punten verworven. Met behulp van een enkele VT-cyclus identificeerde beeldloze ECGI echter met succes de VT-landengte in hetzelfde gebied waar isochronale crowding werd waargenomen in de tempokaarten.

Het gebruik van real-time beeldloze ECGI in deze VT-case heeft met succes twee belangrijke klinische uitdagingen in VT-behandeling aangepakt: (1) de precieze lokalisatie van potentiële ablatiedoelen tijdens het sinusritme en (2) de karakterisering van VT met hemodynamische instabiliteit. Aan de hand van een enkele slag werd de VT-landengte nauwkeurig geïdentificeerd in zowel substraat- als aritmie-activeringskaarten. Het systeem stelde operators in staat om aritmogene substraten voor of tijdens ablatie te identificeren en om meerdere induceerbare VT's in realtime te karakteriseren vanuit een enkele cyclus.

figure-results-1
Afbeelding 1: Beeldloze ECGI-hardwarecomponenten. (A) Bipotentiaalversterker met specifieke kabelaansluitpoorten. (B) Rechter- en linkerkabels, uitgerust met versterkerconnectoren aan het ene uiteinde en connectoren van sensorvesten aan het andere uiteinde. (C) Configuratie met de rechter- en linkerkabels die zijn aangesloten op de bipotentiaalversterker. (D) Schematische workflow van de procedure voor het aansluiten van het sensorvest op de kabelbussen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-2
Figuur 2: Scannerprocedure voor 3D-torsoreconstructie. (A) Het 128-afleidingen potentiaalsensorvest, bestaande uit vier componenten (rechtsvoor, linksvoor, rechtsachter, linksachter), wordt voorafgaand aan de 3D-reconstructie op de romp van de patiënt geplaatst. Elke elektrode heeft een unieke QR-code voor automatische identificatie. De verbindingen tussen de elektroden kunnen worden gevouwen om het vest aan te passen aan de lichaamsvorm van de patiënt. (B) De QR-code op het onderdeel rechtsvoor valideert het vest, waardoor de 3D-scannertoepassing de torsoreconstructie kan starten. (C) Het 3D-scannerplatform genereert via de 3D-scannertoepassing de gereconstrueerde romp met behulp van een infrarood gestructureerde lichtcamera. Afkortingen: FR: rechtsvoor; FL: linksvoor; BR: rechtsachter; en BL: linksachter. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-3
Afbeelding 3: Beeldloos ECGI-inlogscherm van de gebruikersinterface waarvoor een toegewezen gebruikersnaam en wachtwoord nodig zijn voor toegang tot de software. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-4
Figuur 4: Startvenster. Het startvenster maakt het beheer van patiënten, artsen en gebruikers mogelijk, evenals de configuratie van patiëntsessies. Het geeft ook informatie weer over de geïmporteerde sessies en de status van het systeem en de versterker. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-5
Figuur 5: Venster voor de geometrie van de romp. In het Torso Geometry-venster kunnen gebruikers het 3D-torsomodel uploaden en bekijken, elektroden segmenteren en het type hartgeometrie selecteren via de knop Compute Geometry , die de schatting mogelijk maakt of om een segmentatie te bieden op basis van gepersonaliseerde CT/MRI. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-6
Figuur 6: Schatting van de cardiale geometrie. (A) SSM-algoritme dat gebruikmaakt van basale kenmerken en de 3D-torsoreconstructie van de patiënt om de cardiale geometrie te schatten. (B) Geschatte cardiale geometrie binnen het SSM van de romp met antero-posterieure (linkerkant) en postero-anterieure (rechterkant) aanzichten. Afkortingen: 3D: driedimensionaal; SSM: statistisch vormmodel. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-7
Figuur 7: Versterker venster. Het versterkervenster maakt real-time visualisatie mogelijk van de signalen die worden verkregen uit elke elektrode van het sensorvest. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-8
Figuur 8: Real-time venster. (A) Schematische weergave van de actieve draden van het high-density elektrode-arrayvest. Groene elektroden bevatten signalen van goede kwaliteit, terwijl rode elektroden luidruchtige signalen bevatten en niet deelnemen aan de berekening van het omgekeerde probleem. (B) Schatting van de 12 afleidingen van het elektrocardiogram in realtime. (C) Automatische activering en afbakening van het begin en de offset van het QRS-complex (groengekleurd venster). Het gemiddelde signaal van alle leads die deelnemen aan de mappingberekening wordt in blauw weergegeven. (D) De sectie Visualisatie van kaarten ondersteunt weergaven met enkele, dubbele of vier kaarten. In dit voorbeeld ziet u een weergave met dubbele toewijzing met activeringskaarten voor basale en linkerbundeltakstimulatietoestanden (definitieve toewijzing) tijdens een CRT-procedure. De basale kaart bevindt zich in de bevriezingsmodus en blijft statisch, terwijl de uiteindelijke kaart zich in de updatemodus bevindt en opnieuw wordt berekend met elk nieuw geanalyseerd QRS-complex. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-9
Figuur 9: Grafisch voorbeeld van een linkszijdige atypische AFL en de verschillende diagnostische capaciteiten van het 12-afleidingen ECG, beeldloze ECGI en invasieve EAM. (A) De 12-afleidingen ECG-signalen van de atypische AFL vertonen positieve supraventriculaire golven in V1. (B) Beeldloze ECGI met behulp van een geschatte cardiale geometrie van een SSM en met een antero-posterieure weergave. Het voortplantingscircuit toont alle kleuren rond de MV, een typisch patroon voor een perimitrale AFL. (C) Lokale activeringsmapping afgeleid van EAM en met een antero-posterieure weergave toont een macro-terugkeer rond de MV, wat de diagnose van de beeldloze ECGI bevestigt. Afkortingen: ECG: elektrocardiogram; EAM: elektro-anatomische mapping; ECGI: elektrocardiografische beeldvorming. SVC: superieure vena cava; IVC: inferieure vena cava; CS: coronaire sinus; LSPV: linker superieure longader; RIPV: rechter inferieure longader; RSPV: rechter superieure longader. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-10
Figuur 10: Het volgen van de evolutie van het atriale substraat tijdens AF-katheterablatie met behulp van niet-invasieve beeldloze ECGI-mapping. (A) Postero-anterieure, antero-postero en rechter zijaanzichten van beeldloze ECGI, met PFA-plaatsen gemarkeerd door groene cirkels. De basislijn PS-kaart markeert reentries in de RA-zijwand, RAA-basis, LA achterwand en LAA-basis. PFA op de LAA-basis veranderde het ritme naar perimitrale AFL. Ondanks het voltooien van de mitralislijn en de isolatie van de achterwand, werd AF spontaan opnieuw geïnduceerd. ECGI onthulde PS in de RAA-basis, die het ablatiedoel werd. In dat gebied werden meerdere PFA-toepassingen uitgevoerd en het sinusritme werd hersteld. (B) Het 12-afleidingen ECG en de intracardiale signalen op het moment dat AF veranderde in SR. Afkortingen: SVC: superieure vena cava; IVC: inferieure vena cava; LPV's: linker longaders; RPV's: rechter longaders; AF: atriumfibrilleren, SR: sinusritme, PS: fase-singulariteiten, LAT: lokale activeringstijden, TV: tricuspidalisklep, MV: mitralisklep, PVI: isolatie van de longader, AFL: atriale flutter, PW: achterwand en PFA: ablatie van gepulseerd veld. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-11
Figuur 11: Optimalisatie van biventriculaire stimulatie met behulp van beeldloze ECGI. (A) Basisritme van de patiënt. De beeldloze ECGI-kaart (links-lateraal aanzicht) onthult een laat geactiveerd gebied (paars) in de laterale wand van de LV, met een TAT van 116 ms, wat wijst op ventriculaire dyssynchronie. Dit komt overeen met het basislijn-ECG, dat een breed QRS-complex (156 ms) laat zien met een LBBB-patroon. (B) Configuratie na implantatie van een pacemaker. Na BiVP met gelijktijdige activering van de distale en proximale polen van de LV-afleiding en een atrioventriculaire vertraging van 140 ms, toont de beeldloze ECGI-kaart geen vertraagde geactiveerde gebieden (geen paars gebied), wat wijst op synchrone ventriculaire activering en een verminderde TAT van 70 ms. Dit komt overeen met het verkorte QRS-complex dat wordt waargenomen in het laatste ECG, waar de QRS-duur afneemt tot 102 ms. (C) Antero-posterieure röntgenfoto van de geïmplanteerde pacemaker, met de locatie van de pacemakerelektroden. De stimulatie-activiteit van zowel de distale als de proximale polen van de LV-lead wordt ook weerspiegeld in de ECGI-kaart. Afkortingen: LBBB: linker bundeltakblok, BiVP: biventriculaire stimulatie, CRT: cardiale resynchronisatietherapie, RVOT: rechterventrikel uitstroomkanaal, MV: mitralisklep, TAT: totale activeringstijd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-12
Figuur 12: Niet-invasieve evaluatie van CRT via stimulatie van het geleidingssysteem met behulp van beeldloze ECGI. (A) Basisritme van de patiënt. De ECGI-kaart (links-zijaanzicht) geeft een gebied van vertraagde activering (paars) aan op de laterale wand van de LV, met een TAT van 133 ms, wat wijst op ventriculaire dyssynchronie. Dit komt overeen met het basis-ECG, dat een breed QRS-complex (172 ms) weergeeft dat typisch is voor LBBB. (B) Tussenfase (stimulatie van het middenseptum) tijdens de implantatie van de LBBP-afleiding. De niet-invasieve kaart toont een gedeeltelijke correctie van het vertraagde gebied in de LV, waarbij de kleur verschuift van paars naar blauw. Dit gaat gepaard met een verkorting van de duur van het QRS-complex. (C) De uiteindelijke positie van de LBBP-kabel tijdens het schroefproces. De kaart toont volledige correctie van het vertraagde gebied, waarbij de kleur overgaat van paars naar groen, wat wijst op synchrone activering van beide ventrikels. Afkortingen: LBBB: linker bundeltakblok, LBB: linker bundeltak, RVOT: uitstroomkanaal rechterventrikel, MV: mitralisklep, TAT: totale activeringstijd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-13
Figuur 13: Niet-invasieve beoordeling van de VT-landengte met behulp van beeldloze ECGI. (A) Beeldloze ECGI-kartering tijdens de VT-ablatieprocedure identificeert het aritmogene substraat en de VT-landengte in de inferobasale en infero-mediale gebieden van de LV. De eerste rij komt overeen met het sinusritme, de middelste rij met RV apicale pacing en de onderste rij met VT. (B) Invasieve EAM verkregen tijdens de VT-ablatieprocedure toont isochronale activeringsmapping in dezelfde regio's die door ECGI zijn geïdentificeerd. De bovenste rij komt overeen met RV apicale afstand, terwijl de onderste rij VT vertegenwoordigt. Afkortingen: RV: rechterventrikel, LV: linkerventrikel, SR: sinusritme, RVOT: uitstroomkanaal rechterventrikel, MV: mitralisklep, TV: tricuspidalisklep. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Discussie

Deze methodologische beschrijving benadrukt het klinische nut van een niet-invasieve, single-beat en real-time ECGI-benadering, die een verscheidenheid aan elektrofysiologische procedures kan ondersteunen, zoals katheterablatie en CRT, zonder de noodzaak van pre-procedurele cardiale beeldvorming zoals CT of MRI 15,17,31,32 In dit rapport demonstreert Imageless ECGI de belangrijkste technische kenmerken die de klinische acceptatie ervan kunnen bevorderen. Hoewel ECGI al heeft bewezen een krachtig hulpmiddel te zijn voor het in kaart brengen van het hart bij een breed scala aan aritmieën 19,33,34,35,36, wordt het nog steeds geconfronteerd met verschillende klinische en technische uitdagingen 13,14.

Klassieke ECGI-systemen hebben een CT-scan nodig, specifiek op dezelfde dag als het in kaart brengen van het hart, met de ECGI-elektroden op hun plaats 9,10,12,37,38. Deze aanpak voegt extra tijd toe vanwege de noodzaak van CT-scansegmentatie (hart en elektroden), waardoor het genereren van de eerste ECGI-kaart met ongeveer 1-3 uur wordt vertraagd. Het beeldloze ECGI-systeem dat in dit rapport wordt gepresenteerd, maakt daarentegen gebruik van een infrarood 3D-scan van de thorax met array-elektroden met hoge dichtheid, die slechts enkele minuten voor de procedure of tijdens medische consulten kan worden uitgevoerd15,17. Het systeem segmenteert automatisch de thoracale elektroden en schat de hartgeometrie van de patiënt, waardoor het niet-invasieve cardiale mappingproces wordt gestroomlijnd en de tijd tussen de aankomst van de patiënt en de beschikbaarheid van de eerste ECGI-kaart aanzienlijk wordt verkort. Eerdere validatie van de beeldloze ECGI-benadering heeft aangetoond dat het gebruik van geschatte cardiale geometrie minimale fouten introduceert, waardoor de nauwkeurigheid van niet-invasieve kaarten behouden blijft. Bij patiënten met AF werd een sterke correlatie waargenomen tussen ECGI-signalen afgeleid van geschatte versus werkelijke cardiale geometrieën, zelfs met geometrische translaties15. Voor regelmatige aritmieën, zoals complexe atriale tachycardie, toonden vergelijkingen met EAM een hoge nauwkeurigheid aan bij het identificeren van de betrokken hartkamer, het bepalen van het mechanisme (focaal of re-enterling) en het afleiden van het ablatiedoel31. In het geval van VT is de aanpak geëvalueerd om operators te begeleiden naar gebieden met VT-landengte tijdens sinusritme (SR)39, wat het potentieel aantoont om patiënten met een risico op VT te identificeren in primaire preventie. Bovendien werd een sterke regionale congruentie tussen beeldloze ECGI- en EAM-activeringskaarten waargenomen tijdens coronaire sinusstimulatie, met name op vroege en late activeringsplaatsen40.

Bij CRT worden real-time morfologische veranderingen in het 12-afleidingen ECG doorgaans gebruikt om hersynchronisatie tijdens de implantatie van de elektroden te bevestigen, met name bij CSP-procedures waarbij het ECG wordt geëvalueerd in verschillende stadia van de plaatsing van de septumafleiding totdat het LBB-gebied is bereikt. De gepubliceerde ECG-algoritmen zijn echter vaak complex, vertonen aanzienlijke verschillen tussen de algoritmen en zijn in sommige gevallen moeilijk te implementeren in de klinische praktijk 41,42,43. Mogelijk vanwege deze complexiteit is er geen specifieke elektrocardiografische parameter voor stimulatie van de linkerbundeltak (LBBP) geïdentificeerd die betrouwbaar kan voorspellen of een patiënt zal reageren op cardiale resynchronisatie. De real-time beeldloze ECGI-benadering biedt eenvoudige en gedetailleerde, beat-by-beat mapping tijdens de implantatie van de geleidingslijnen, waarbij dyssynchroniecorrectie wordt beoordeeld door parameters zoals de activeringstijd van het linkerventrikel te evalueren, zoals aangetoond bij patiënten met CRT-indicatie32 of patiënten met AV-blok44. Daarom kunnen real-time ECGI-parameters operators bij verder onderzoek mogelijk begeleiden bij het optimaliseren van de locatie van de implantatie van de geleidingslijn of het voorspellen van de reactie van de patiënt op CRT.

Hoewel het potentieel van de real-time beeldloze ECGI in dit methodologische rapport is gepresenteerd, zijn andere nieuwe niet-invasieve mappingbenaderingen met behulp van aritmiesimulaties er ook op gericht om de noodzaak van pre-procedurele beeldvorming te elimineren. De Vectorcardiographic Mapping of Arrhythmogenic Probability (VMAP)-studie toonde een significante regionale nauwkeurigheid aan bij het lokaliseren van ventriculaire aritmieplaatsen45 en is veelbelovend bij het identificeren van de locatie van AF-drivers na niet-PVI-ablatie46. VMAP gebruikt het 12-afleidingen ECG in combinatie met meerdere computermodellen om aritmiedoelen te identificeren zonder te vertrouwen op patiëntspecifieke geometrische gegevens. Deze benadering kan echter suboptimaal zijn voor atriale aritmieën zoals AF, waarbij hoogfrequente componenten op het oppervlakte-ECG cruciaal zijn voor het niet-invasief identificeren van aritmie-drivers. Deze componenten worden meestal vastgelegd door elektroden op de posterieure en antero-laterale oppervlakken27, die niet worden weergegeven in het standaard 12-afleidingen ECG dat in de klinische praktijk wordt gebruikt.

Ondanks de noodzaak van verder klinisch onderzoek, heeft de real-time beeldloze ECGI het potentieel om een waardevol hulpmiddel te worden voor niet-invasieve cardiale kartering voor een breed scala aan aritmieën. De methodologische eenvoud en gestroomlijnde workflow van patiënten in ziekenhuisomgevingen stellen clinici in staat om meer klinische gegevens te verzamelen, wat zowel de patiëntresultaten als toekomstige technologische vooruitgang zou kunnen verbeteren. Concluderend, de toekomst van niet-invasieve cardiale mapping ligt in het streven naar een volledig beeldloze aanpak, waardoor een snellere en soepelere integratie in de dagelijkse klinische praktijk mogelijk is, van routinematige consulten tot real-time mapping tijdens elektrofysiologische procedures.

Openbaarmakingen

JRP, BPS, JSC, IHR, RM, CF, EZ, JM, DL, FA, MSG en AMC ontvangen een eretitel van Corify Care SL. AMC, MSG en FA zijn medeoprichters van Corify Care SL en JRP, BPS, JSC, IHR, JM, DL, JBG, FA, LM, MSG en AMC zijn aandeelhouders. TFA heeft onderzoekssubsidies ontvangen van Biosense-Webster. IRL heeft honoraria ontvangen als docent en consultant van Abbott en Biosense-Webster. APS heeft sprekers- en consultant-honoraria ontvangen van Bisosense-Webster, Abbott en Boston-Scientific. JMT heeft honoraria ontvangen als docent en consultant van Abbott, Boston-Scientific en Medtronic. EA heeft sprekers- en consultant-honoraria ontvangen van Biosense-Webster en Bayer. LM rapporteert honoraria als consultant, docent en adviesraad van Boston-Scientific, Abbott, Johnson & Johnson en Medtronic, en is aandeelhouder van Galgo Medical SL. JBG rapporteert honoraria als consultant en spreker van Microport CRM en Abbott, naast onbeperkte subsidieondersteuning voor een fellowship van Abbott. MPL heeft sprekershonoraria ontvangen van Medtronic.

Dankbetuigingen

Dit onderzoek werd gefinancierd door het Europees Instituut voor Innovatie en Technologie (EIT) in het kader van de subsidieovereenkomst SAVE-COR No 220385 en uit de subsidie CIAICO/2022/020 gefinancierd door Generalitat Valenciana (EFICACIA). Aanvullende steun kwam van Generalitat Valenciana (subsidie CIAPOS/2021/238, ACIF/2021/205, CIBEFP/2022/9), MCIN/AEI/10.13039/501100011033 en ESF Investing in Your Future (subsidie RYC2018-024346-I), Instituto de Salud Carlos III (subsidie CIBERCV16 CB16/11/00354) en Catalonië, Spanje (subsidie 2021_SGR_01350, SGR21/GENCAT). We erkennen ook de steun van het CERCA-programma/Generalitat de Catalunya. MPL gefinancierd (2023-2025) via een Río Hortega-contract CM22/00107 [Instituto de Salud Carlos III (ISCIII); Fondo Social Europeo (FSE)]. De auteurs danken Neus Portella en Sheila Marco voor het verlenen van secretariële ondersteuning, en aan de medische en verpleegkundige teams voor hun klinische ondersteuning in Hospital Clínic de Barcelona, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Ze verlengen ook hun dank aan Almudena Albertos van Corify Care SL, Madrid, Spanje en Arantxa Carrasco van Universitat Politecnica de Valencia.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
ACORYS Mapping SystemCorify Care SLACORYSImageless ECGI system
ACORYS 3D Scan SoftwareCorify Care SLACSCAN3D scanner app
ACORYS AmplifierCorify Care SLACAMPBiopotential amplifier
ACORYS Sensor Vest Corify Care SLACSENSensor vest, 4 components (Front Right, Front Left, Back Right and Back Left)
ACORYS SoftwareCorify Care SLACSOF, version 1.2Imageless ECGI software
Affera mapping systemMedtronicAFR-00003
CADENCE Adult multifunction defibrillation electrodesCardinal Health22660R
Catheter extension cableMedtronicAFR-00006
Desktop or portable PC workstationAny Windows 11 as the operating systemImageless ECGI workstation. The processor must be at least an Intel i7 from the 2020 generation or newer. It requires a minimum of 32 GB of RAM and 500 GB of SSD storage. Additionally, a compatible version of .NET Framework must be installed. An internet connection is not required.
Dynamic XT 10E 2 5 2 MM Diagnostic CatheterBoston ScientificM0042011010
EP-TRACER 2  ProCartCardiotekThe system includes several components provided by the company
External Defibrillator Monitor PHILLIPSEfficia DFM100
FentanylKern pharma1004000143-03
HeparineReig Jofre608737.4 O
HexaFlow irrigation pumpMedtronicAFR-00005
HexaGen RF generator MedtronicAFR-00004
HexaPulse PF generatorMedtronicAFR-00008
INTELLAMAP ORIO Mapping CatheterBoston ScientificM004RC64S0
IntellaNav StablePoint Ablation CatheterBoston ScientificM004ERFSDS96200
iPad mini Apple6th generation A25673D scanner platform
iPadOS Apple15.3 or superior3D scanner platform
Isolated Ethernet CableCorify Care SLACNETEthernet cable
IsoprenalineReig Jofre7227007
Left Connector CableCorify Care SLACCAB_LLeft cables
Location Reference Patch KitBoston ScientificM004RAPATCH20
Location reference patch kitMedtronicAFR-00007
MetriQ Tubing SetBoston ScientificM0041170
Midazolam NormonX5XF1
Physiological Saline Solution for IrrigationFabrenius Kabibr14801
Propofol B Braun 855437.9 OH
RemifentanilKern pharma672786.7
RHYTHMIA HDBoston ScientificM004 RBINSTALL2ROW0
Right Connector CableCorify Care SLACCAB_RRight cables
Single Patient Use ECG ElectrodesAmbuM-00-S
Sphere-9 mapping and ablation catheterMedtronicAFR-00001
Structure SDK Structure2.2.1 for iOS or superior3D scanner platform, infrared structured light camera
Structure Sensor Pro StructureST02B. Firmware version 1.2 or superior3D scanner platform, infrared structured light camera
Sugamadex TevaNormon7340157-OH
Tubing setMedtronicAFR-00002
WorkMate Claris SystemAbbottH700123
X-Ray C-Arm PhillipsThe system includes several components provided by the company

Referenties

  1. Narayan, S. M., John, R. M. Advanced electroanatomic mapping: current and emerging approaches. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 26 (4), 69-91 (2024).
  2. Raiman, M., Tung, R. Automated isochronal late activation mapping to identify deceleration zones: rationale and methodology of a practical electroanatomic mapping approach for ventricular tachycardia ablation. Comput Biol Med. 102, 336-340 (2018).
  3. Guichard, J. -B., et al. Substrate mapping for ventricular tachycardia ablation through high-density whole-chamber double extra stimuli. JACC Clin Electrophysiol. 10 (7), 1534-1547 (2024).
  4. Takigawa, M., et al. Are wall thickness channels defined by computed tomography predictive of isthmuses of postinfarction ventricular tachycardia. Heart Rhythm. 16 (11), 1661-1668 (2019).
  5. Vázquez-Calvo, S., et al. Noninvasive detection of slow conduction with cardiac magnetic resonance imaging for ventricular tachycardia ablation. Europace. 26 (2), euae025(2024).
  6. Sánchez-Somonte, P., et al. Scar channels in cardiac magnetic resonance to predict appropriate therapies in primary prevention. Heart Rhythm. 18 (8), 1336-1343 (2021).
  7. Roca-Luque, I., et al. Post-ablation cardiac magnetic resonance to assess ventricular tachycardia recurrence (PAM-VT study). Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 25 (2), 188-198 (2023).
  8. Roca-Luque, I., et al. Ventricular scar channel entrances identified by new wideband cardiac magnetic resonance sequence to guide ventricular tachycardia ablation in patients with cardiac defibrillators. Europace. 22 (4), 598-606 (2020).
  9. Rudy, Y., Burnes, J. E. Noninvasive electrocardiographic imaging. Ann Noninvasive Electrocardiol. 4 (3), 340-359 (1999).
  10. Haissaguerre, M., et al. Noninvasive panoramic mapping of human atrial fibrillation mechanisms: a feasibility report. J Cardiovasc Electrophysiol. 24 (6), 711-717 (2013).
  11. Tsyganov, A., et al. Mapping of ventricular arrhythmias using a novel noninvasive epicardial and endocardial electrophysiology system. J Electrocardiol. 51 (1), 92-98 (2018).
  12. Pereira, H., Niederer, S., Rinaldi, C. A. Electrocardiographic imaging for cardiac arrhythmias and resynchronization therapy. Europace. 22 (10), 1447-1462 (2020).
  13. Duchateau, J., et al. Performance and limitations of noninvasive cardiac activation mapping. Heart Rhythm. 16 (3), 435-442 (2019).
  14. Cluitmans, M., et al. Validation and opportunities of electrocardiographic imaging: from technical achievements to clinical applications. Front Physiol. 9, 1305(2018).
  15. Molero, R., González-Ascaso, A., Climent, A. M., Guillem, M. S. Robustness of imageless electrocardiographic imaging against uncertainty in atrial morphology and location. J Electrocardiol. 77, 58-61 (2023).
  16. Rodrigo, M., et al. Noninvasive assessment of complexity of atrial fibrillation: correlation with contact mapping and impact of ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 13 (3), e007700(2020).
  17. Invers-Rubio, E., et al. Regional conduction velocities determined by noninvasive mapping are associated with arrhythmia-free survival after atrial fibrillation ablation. Heart Rhythm. 21 (9), 1570-1580 (2024).
  18. Fambuena-Santos, C., et al. AF driver detection in pulmonary vein area by electrocardiographic imaging: relation with a favorable outcome of pulmonary vein isolation. Front Physiol. 14, 1057700(2023).
  19. San Antonio, R., et al. Optimized single-point left ventricular pacing leads to improved resynchronization compared with multipoint pacing. Pacing Clin Electrophysiol. 44 (3), 519-527 (2021).
  20. Zacur, E., et al. MRI-Based Heart and Torso Personalization for Computer Modeling and Simulation of Cardiac Electrophysiology. Imaging for Patient-Customized Simulations and Systems for Point-of-Care Ultrasound. 10549, Springer. Cham. (2017).
  21. Bell, J. B., Tikhonov, A. N., Arsenin, V. Y. Solutions of ill-posed problems. Math Comput. 32 (144), 1320(1978).
  22. Oster, H. S., Taccardi, B., Lux, R. L., Ershler, P. R., Rudy, Y. Electrocardiographic imaging: noninvasive characterization of intramural myocardial activation from inverse-reconstructed epicardial potentials and electrograms. Circulation. 97 (15), 1496-1507 (1998).
  23. Figuera, C., et al. Regularization techniques for ECG imaging during atrial fibrillation: a computational study. Front Physiol. 7, 466(2016).
  24. Molero, R., et al. Improving electrocardiographic imaging solutions: a comprehensive study on regularization parameter selection in L-curve optimization in the atria. Comput Biol Med. 182, 109141(2024).
  25. Hernández-Romero, I., et al. Local conduction velocity estimation during wavefront collisions and reentrant scenarios. 2022 Computing in Cardiology (CinC). , Tampere, Finland. (2022).
  26. Rodrigo, M., et al. Technical considerations on phase mapping for identification of atrial reentrant activity in direct- and inverse-computed electrograms. Circ Arrhythm Electrophysiol. 10 (9), e005008(2017).
  27. Guillem, M. S., et al. Noninvasive localization of maximal frequency sites of atrial fibrillation by body surface potential mapping. Circ Arrhythm Electrophysiol. 6 (2), 294-301 (2013).
  28. Pedrón-Torrecilla, J., et al. Noninvasive estimation of epicardial dominant high-frequency regions during atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 27 (4), 435-442 (2016).
  29. Tzeis, S. 2024 European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace. 26 (4), euae043(2024).
  30. Parreira, L., et al. Noninvasive three-dimensional electrical activation mapping to predict cardiac resynchronization therapy response: site of latest left ventricular activation relative to pacing site. Europace. 25 (4), 1458-1466 (2023).
  31. Reventos-Presmanes, J., et al. Noninvasive electrocardiographic imaging for the characterization of complex atrial tachyarrhythmias. Europace. 25 (Supplement_1), (2023).
  32. Regany, M., et al. ECG imaging as a real time tool to guide left bundle branch pacing implant in patients with left bundle branch block and resynchronization therapy indication. Europace. 26 (Supplement_1), (2024).
  33. Rudy, Y. Noninvasive electrocardiographic imaging of arrhythmogenic substrates in humans. Circ Res. 112 (5), 863-874 (2013).
  34. Shah, A. J., et al. Validation of novel 3-dimensional electrocardiographic mapping of atrial tachycardias by invasive mapping and ablation. J Am Coll Cardiol. 62 (10), 889-897 (2013).
  35. Graham, A. J., et al. Evaluation of ECG imaging to map hemodynamically stable and unstable ventricular arrhythmias. Circ Arrhythm Electrophysiol. 13 (2), e007377(2020).
  36. Pujol-Lopez, M., et al. Conduction system pacing vs biventricular pacing in heart failure and wide QRS patients. JACC Clin Electrophysiol. 8 (11), 1431-1445 (2022).
  37. Rudy, Y., Lindsay, B. D. Electrocardiographic imaging of heart rhythm disorders. Cardiac Electrophysiol Clin. 7 (1), 17-35 (2015).
  38. Haissaguerre, M., et al. Driver domains in persistent atrial fibrillation. Circulation. 130 (7), 530-538 (2014).
  39. Reventos-Presmanes, J., et al. Noninvasive assessment of the ventricular tachycardia isthmus during sinus rhythm. Europace. 26 (Supplement_1), (2024).
  40. Ros, S., et al. Imageless electrocardiographic imaging for atrial electrophysiological characterization: a validation study. Europace. 26, (2024).
  41. Wu, S., et al. Left bundle branch pacing for cardiac resynchronization therapy: nonrandomized on-treatment comparison with his bundle pacing and biventricular pacing. Can J Cardiol. 37 (2), 319-328 (2021).
  42. Pujol-López, M., et al. Stepwise application of ECG and electrogram-based criteria to ensure electrical resynchronization with left bundle branch pacing. Europace. 25 (6), euad128(2023).
  43. Zhu, K., Chang, D., Li, Q. Which is more likely to achieve cardiac synchronization: left bundle branch pacing or left ventricular septal pacing. Front Cardiovasc Med. 9, 845312(2022).
  44. Martinez-Perez, M., et al. Real-time assessment of LV synchrony in AV block population undergoing LBB pacing using ECG imaging. Europace. 26 (Supplement_1), (2024).
  45. Krummen, D. E., et al. Forward-solution noninvasive computational arrhythmia mapping: the VMAP study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 15 (9), (2022).
  46. Gu, K., et al. Ablation of non-pulmonary vein atrial fibrillation drivers identified by vMap in addition to pulmonary vein isolation improves procedural outcomes. 29th annual AF Symposium 2024. , https://cdn.prod.website-files.com/60f9aad2cca70843f8fa048e/660b432d93bbdc942469cc1e_AF%20Symposium%202024%20-%20PVI%20Outcomes.pdf (2024).

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Niet invasieve mappingreal time mappingimageless ECGIkatheterablatiehartresynchronisatietherapieventriculaire activatie mappingatriumfibrilleren3D torso reconstructie

Gerelateerde artikelen