Titanium clip en tandzijde tractie ondersteunde endoscopische submucosale dissectieresectie voor vroege maagkanker

Samenvatting

Deze studie presenteert een succesvolle techniek met behulp van een titanium clip en tandzijde tractie-geassisteerde endoscopische submucosale dissectie voor de behandeling van vroege maagkanker.

Samenvatting

Endoscopische mucosale dissectie (ESD) wordt gebruikt om vroege gastro-intestinale tumoren te diagnosticeren en te behandelen. ESD maakt curatieve resectie van oppervlakkige gastro-intestinale laesies mogelijk, met als voordeel dat meerdere laesies in één sessie worden behandeld en indien nodig herhaalde procedures worden uitgevoerd. ESD-operaties vereisen echter een groot gezichtsveld, en wanneer bloedingen optreden, kan de beperkte ruimte het moeilijk maken om de bloedingsplaats tijdig te lokaliseren en te controleren. Grotere wonden die tijdens ESD-procedures ontstaan, hebben nog meer ruimte nodig, en hoewel tunneltechnologie is ontstaan, wordt deze nog steeds als minder direct beschouwd in vergelijking met het hebben van een extra hand om het afgepelde slijmvliesvenster te openen. Hoewel transparante doppen kunnen helpen het operatieveld bloot te leggen, is hun effectiviteit beperkt bij het omgaan met grotere wonden. Er zijn verschillende hulptechnieken onderzocht om deze uitdagingen aan te gaan. In ons endoscopisch diagnose- en behandelcentrum maken we al vele jaren gebruik van ESD, waarbij we jaarlijks ongeveer 200 gevallen van maagslijmvlieslaesies en submucosale massa's uitvoeren. De verticale en horizontale marges waren negatief en de resectie was voltooid, waardoor chirurgische behandeling werd vermeden. Van deze gevallen betroffen er 10 het gebruik van tandzijde-geassisteerde tractie tijdens ESD. Tandzijdehulp, als een van de ondersteunende ESD-methoden, heeft de voordelen van gemak en gebruiksgemak, wat het beeldvormingsproces vergemakkelijkt. Door de staart van een titanium clip vast te zetten met flosdraad, wordt de procedure efficiënter en aanpasbaarder. De tractiedraad kan tijdens de operatie naar behoefte worden getrokken, waardoor het gezichtsveld wordt belicht en gecontroleerd. Dit vormt een aanzienlijke aanvulling op het effect van de transparante kap, die mogelijk minder effectief is in grotere wondgebieden. Tandzijdetractie fungeert als een derde hand, vergroot de operationele ruimte, vergemakkelijkt endoscopische manoeuvres, verkort de operatietijd en minimaliseert het risico op zijletsel tijdens de behandeling.

Inleiding

Endoscopische submucosale dissectie (ESD) is een minimaal invasieve methode voor de behandeling van vroege gastro-intestinale kanker en precancereuze laesies¹. Het omvat de geleidelijke dissectie van gastro-intestinale laesies, waaronder vroege tumoren, met behulp van hoogfrequente elektrische messen en gespecialiseerde instrumenten onder endoscopische begeleiding om volledige resectie van de laesie te bereiken². Vanwege het grote gezichtsveld dat nodig is tijdens ESD, vereisen grotere wonden meer operationele ruimte³. Als in dergelijke gevallen een bloeding optreedt, kan een kleine operatieruimte de tijdige identificatie en controle van de bloedingsplaats verhinderen³. Hoewel transparante doppen worden gebruikt om het operatieveld bloot te leggen, blijft hun effectiviteit in grote wondgebieden beperkt⁴. Het wordt over het algemeen als effectiever beschouwd om een benadering uit de derde hand te gebruiken om het slijmvliesvenster te openen voor peeling⁵. Als gevolg hiervan zijn er tal van ideeën en pogingen gedaan om extra accessoires op te nemen om de procedure te verbeteren.

Ons endoscopisch diagnose- en behandelcentrum maakt al vele jaren gebruik van deze ESD-technologie. Voor het verwijderen van grote maagslijmvlieslaesies gebruiken we titanium clips en flosdraad om te helpen bij ESD, wat gemak en gebruiksgemak biedt. Het kernprincipe van ESD met tandzijde is om het slijmvlies bij de raamopening vast te zetten met een titanium clip, die vervolgens wordt verbonden met een tractiedraad - tandzijde - buiten de mondholte⁵. Dit maakt het mogelijk om tijdens de procedure on-demand aan de tractiedraad te trekken om het gezichtsveld bloot te leggen en te controleren, waardoor de transparante dop⁶ aanzienlijk wordt ondersteund. Deze methode helpt problemen te voorkomen die kunnen ontstaan door de onbedoelde continue uitzetting die wordt veroorzaakt door het beperkte veld van de transparante dop⁷. Als krachtige derde hand vergroot tandzijde de operationele ruimte, vergemakkelijkt endoscopische procedures, verkort de operatietijd en vermindert het risico op zijletsel tijdens de behandeling⁸. Deze tractiemethode met flosdraad is goed gevalideerd in ons centrum. Het algemene doel van deze methode is het verbeteren van de veiligheid en efficiëntie van endoscopische submucosale dissectie (ESD) voor het verwijderen van grote maagslijmvlieslaesies door een betere controle en visualisatie tijdens de procedure te bieden.

Protocol

Deze studie werd goedgekeurd door het Shanghai Civil Aviation Hospital Committee (Ethics Approval No: 2023-06). Van alle patiënten is geïnformeerde toestemming verkregen. Alle ESD-procedures werden uitgevoerd door een ervaren gastro-enteroloog die een uitgebreide opleiding en ervaring had in het uitvoeren van ESD's in het bovenste deel van het maagdarmkanaal. In het bijzonder had de chirurg meer dan 10 jaar ervaring met het uitvoeren van ESD en had hij jaarlijks meer dan 150 procedures voltooid.

1. Preoperatieve voorbereiding

1. Zorg ervoor dat de patiënt ten minste 8 uur voor de operatie vast, en dien intraveneuze vloeistoffen toe om hypoglykemie te voorkomen en de elektrolytenbalans te behouden.
2. Bepaal vóór de operatie de reikwijdte, aard en invasiediepte van de laesies door intensief endoscopisch onderzoek te combineren. Pas de gastroscoopinstellingen aan naar de Blue Light Imaging (BLI)-modus voor optimale beeldvorming. Voer intensief endoscopisch onderzoek uit dat gericht is op het observeren van de microoppervlaktestructuur (MS) en de microvasculaire structuur (MV).
3. Voer tracheale intubatie uit voor algemene anesthesie. Dien protonpompremmers 1 uur voor de operatie toe om bloedingen te voorkomen.
   OPMERKING: Voorafgaand aan het ondergaan van intensieve gastroscopie, wordt aanbevolen om medicijnen te nemen die helpen bij het verwijderen van maagslijm, zoals streptomycineprotease, en middelen die schuim in de maag verwijderen, zoals simethicon. Het Fuji 7000-endoscopiesysteem dat in onze unit wordt gebruikt, is uitgerust met geavanceerde intelligente verftechnologie, waaronder Blue Light Imaging (BLI) en optische vergrotingsmogelijkheden. De diagnose intensieve gastroscopie houdt zich aan het Magnifying Endoscopy Simple Diagnostic Algorithm for Early Gastric Cancer (MESDA-G).

2. Gastroscopische exploratie

1. Na toediening van algemene tracheale intubatie-anesthesie, voert u een gastroscopie uit bij de patiënt met gasinsufflatie in de maagholte met behulp van de opblaasknop.
2. Gebruik de zuigknop om vocht en slijm uit de maag en keel te verwijderen.
3. Na nauwgezet het slijmvlies te hebben onderzocht en met water te hebben gespoeld, bevestigt u de locatie van de tumor onder het witte licht van gastroscopie. Identificeer de specifieke locatie van de laesie op basis van de gedetailleerde resultaten van het gastroscopieonderzoek.
4. Zuig na de exploratie de CO₂ en vloeistof in de maag en de vloeistof en het slijm in de slokdarm en keel volledig op.

3. Markering van de reikwijdte en voldoende blootstelling van laesies

1. Definieer de laesiegrens en markeer deze met een elektrisch mes, waarbij u een marge van 5 mm vanaf de rand van de laesie aanhoudt.
2. Voer een meerpunts submucosale injectie uit aan de buitenkant van het gemarkeerde punt aan de rand van de laesie.
3. Injecteer een mengsel van fysiologische zoutoplossing, natriumhyaluronaat, methyleenblauw en adrenaline onder de laesie, met een volume van ongeveer 1 ml per keer. Het mengsel bestaat uit 100 ml fysiologische zoutoplossing, gecombineerd met 0,2 ml methyleenblauw, 40 mg natriumhyaluronaat en 1 mg adrenalinehydrochloride.

4. Endoscopische submucosale dissectie van de laesie

1. Gebruik een elektrisch mes om het slijmvlies rond de rand van de laesie in te snijden en in de submucosale laag te snijden.
2. Gebruik titanium clips en flosdraad om te helpen bij tractie tijdens de operatie, zoals hieronder beschreven.
   1. Open de titanium clip, neem een geschikte lengte flosdraad, bind de flosdraad vast en bevestig deze aan een voet van de titanium clip, en knoop de flosdraad aan de staart van de titanium clip.
   2. Sluit de titanium clip en steek deze in het biopsiekanaal. Steek de clip in de maagholte, bevestig deze aan de rand van de laesie en trek voorzichtig aan de flosdraad om het slijmvlies op te tillen.
   3. Trek voorzichtig aan de flosdraad om het slijmvlies omhoog te trekken en de grens van de tumor bloot te leggen.
3. Voordat u de dissectie uitvoert, moet u de liftstatus van de laesie beoordelen en ervoor zorgen dat de laesie voldoende wordt gelift. Til de laesie volledig op, scheid deze voorzichtig langs de submucosa en bereik volledige resectie. Zorg ervoor dat de slijmvlieslaesie volledig wordt ontleed en verwijder de laesie in één keer volledig. De instellingen die worden gebruikt voor het volledig optillen van de laesie zijn Modus: Endocut (voor snijden), 40 W, effect 3, snijbreedte 3, snij-intervaltijd tijd 3.
   OPMERKING: Adequaat liften van de laesie is gunstig voor het volledig verwijderen van de laesie zonder de intrinsieke spierlaag gemakkelijk te beschadigen, waardoor complicaties zoals perforatie en bloeding worden verminderd.
4. Voer tijdens de operatie lokale elektrocoagulatiehemostase uit met een hete biopsietang.
5. Verwijder de laesie volledig van het lichaam. Als de laesie groot is, neem het monster dan uit met behulp van een endoscopisch mandje. Nadat u het monster hebt losgemaakt, verlengt en fixeert u het onmiddellijk zoals beschreven in stap 7 om weefselischemie of uitdroging te voorkomen, wat de pathologische diagnose zou kunnen verstoren.

5. Sluiting van het maagwanddefect

1. Voer een hete biopsietang uit voor lokale elektrocoagulatiehemostase van wonden.
2. Sluit de wond geleidelijk met metalen titanium clips om een volledige afdichting te garanderen. Gebruik de volgende instellingen: Modus: Geforceerde coagulatie (voor hemostase): 40 W, effect 2.

6. Chirurgische wondcontrole

1. Inspecteer het wondoppervlak zorgvuldig om te bevestigen dat er geen actieve bloeding is. Zuig eventueel achtergebleven gas en vocht uit de maagholte volledig op.
2. Plaats een maagsonde in de maagholte en trek de gastroscoop terug.
3. Dien intraveneuze antibiotica toe om infectie te voorkomen. Dien een protonpompremmer (PPI) toe om wondgenezing te bevorderen en het optreden van postoperatieve bloedingen te verminderen.

7. Beheer van monsters

1. Inspecteer het monster visueel om de integriteit en begintoestand ervan te bevestigen.
2. Druk het preparaat volledig plat met een pincet en roestvrijstalen naalden en bevestig het vervolgens op een fixatieplaat.
3. Fotografeer het exemplaar en documenteer de afmetingen.
4. Dompel het monster volledig onder in een 4% neutrale formalineoplossing voor fixatie.

8. Postoperatieve zorg en monitoring

1. Controleer nauwlettend op tekenen van bloedingen, waaronder veranderingen in vitale functies (hartslag, bloeddruk), buikpijn, de kleur van de drainagevloeistof van de maagsonde, bloed braken en fecaal occult bloed.
2. Beoordeel de gezondheidstoestand van de patiënt door buikpijn en koorts te controleren.
3. Zorg voor langdurige endoscopische follow-up na de operatie. Pathologisch, voor patiënten met hooggradige intra-epitheliale neoplasie, voer gastroscopie uit 3-6 maanden na de operatie, gevolgd door een ander onderzoek 12 maanden later. Voor patiënten met laaggradige intra-epitheliale neoplasie moet 12 maanden na de operatie een gastroscopisch heronderzoek worden uitgevoerd.

Resultaten

Van 2021 tot 2024 ondergingen 10 patiënten met maagslijmvlieslaesies ESD met behulp van een titanium clip en tandzijde (Tabel 1). Alle diagnoses werden bevestigd door pathologisch onderzoek en geen enkele vereiste conversie naar open chirurgie. De gemiddelde leeftijd was 69 jaar. Locatie van de tumor: vier in de slokdarm, twee in het maaglichaam, twee in het maagantrum, twee in de maaghoek en één die het maagantrum en de hoek overspant. Van de 10 laesies werden er acht p...

Discussie

De prognose en stadiëring van maagkanker zijn gerelateerd aan vroege diagnose⁹. Vroege opsporing en behandeling verminderen het sterftecijfer aanzienlijk en verbeteren de resultaten voor patiënten¹⁰. Dit onderstreept het belang van het identificeren en effectief behandelen van precancereuze laesies in het maagslijmvlies¹⁰. Epitheliale intra-epitheliale neoplasie, ook bekend als dysplasie of atypische hyperplasie, beh...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
adrenaline hydrochloride		Shanghai Hefeng Pharmaceutical Co., Ltd	1 mg per flacon
Argon elektrode	20132-177	ERBE Elektromedizin GmbH
Tanddraad		Oral-B Procter and Gamble Ltd.
Digestieve endoscopische argonplasma-coagulatie (APC) messysteem	VIO200	ERBE Elektromedizin GmbH
Draadloos hoogfrequent snijmes,	MK-T-2-195	Micro-Tech (Nanjing) CO, Ltd
Endoscopisch therapieapparaat	BL-7000	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd
Gastroscopie	EG-760CT	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd
Hete biopsieklem		Nanwei Medical Technology Co., Ltd
methyleenblauw		Jumpcan Pharmaceutical Group Co., Ltd	2 mL per flacon
fysiologische zoutoplossing		Chenxin Pharmaceutical Co., Ltd	100 mL per flacon
simeticon		Berlin-Chemie AG.Germany	30 mL per flacon
natriumhyaluronaat		Shanghai Haohai Biotechnology Co., Ltd	20 mg per flacon
streptomycine-protease		Beijing Tede Pharmaceutical Co., Ltd	20.000 eenheden per flacon
titaniumclips		Hangzhou Angesi Medical Technology Co., Ltd