Een single-center studie naar de werkzaamheid en veiligheidsbeoordeling van ERCP bij oudere patiënten

Samenvatting

Deze single-center studie geeft aan dat ERCP een minimaal invasieve endoscopische procedure is die zowel veilig als effectief is voor oudere patiënten.

Samenvatting

Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) is naar voren gekomen als een waardevolle minimaal invasieve therapeutische methode voor pancreatobiliaire aandoeningen en wordt nu in tal van ziekenhuizen gebruikt. Naarmate de bevolking ouder wordt, moet er meer aandacht worden besteed aan het risico op ERCP-complicaties, aangezien zelfs kleine problemen fataal kunnen zijn voor oudere patiënten. Het primaire doel van deze studie was het vergelijken van de klinische resultaten van ERCP bij oudere versus niet-oudere patiënten, en om de veiligheid en haalbaarheid van de procedure te valideren. Daarnaast biedt het artikel een gedetailleerde, stapsgewijze beschrijving van ERCP-procedures om te helpen in de klinische praktijk. Van de 1.240 patiënten die in de afgelopen 5 jaar een ERCP ondergingen, was meer dan 65,5% ouderen. We vergeleken de perioperatieve klinische gegevens en slagingspercentages van beide groepen. Na grondige preoperatieve evaluatie bracht de analyse geen significante verschillen aan het licht in totale slagingspercentages of complicaties tussen oudere en niet-oudere patiënten. Deze resultaten geven aan dat ERCP een veilige en effectieve interventie is voor oudere patiënten.

Inleiding

Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) is een hoeksteentechniek voor het diagnosticeren en behandelen van biliopancreasaandoeningen. In vergelijking met chirurgie biedt het aanzienlijke voordelen, waaronder minder trauma en directe, effectieve drainage, waardoor het bijzonder waardevol is voor de behandeling van deze aandoeningen bij kwetsbare oudere patiënten met een hoog risico ^1,2. Met de toenemende levensverwachting en verbeterde gezondheidszorg is de demografische uitdaging van een vergrijzende bevolking prominent aanwezig in China, wat leidt tot een toenemend percentage oudere patiënten dat ERCP ^3,4 ondergaat. ERCP brengt echter inherente risico's met zich mee van ernstige complicaties zoals bloedingen, perforatie, acute pancreatitis en cholangitis. Deze risico's worden mogelijk versterkt bij ouderen als gevolg van een hogere prevalentie van comorbiditeiten (bijv. cardiovasculaire, neurologische en longaandoeningen) en verminderde fysiologische reserve. Bijgevolg is een groter bewustzijn van ERCP-gerelateerde risico's absoluut noodzakelijk in deze groeiende demografie, aangezien zelfs kleine complicaties ernstige of fatale gevolgen kunnen hebben ^4,5.

Hoewel ERCP veiligheid en werkzaamheid heeft aangetoond bij zorgvuldig geselecteerde oudere patiënten, blijven robuuste vergelijkende gegevens die procedurele resultaten specifiek tussen jongere en oudere cohorten evalueren, beperkt. Bestaande studies richten zich vaak op brede leeftijdscategorieën of missen granulariteit met betrekking tot technische aanpassingen voor ouderen. Van cruciaal belang is dat standaard canulatietechnieken verhoogde uitdagingen of risico's kunnen opleveren bij kwetsbare oudere patiënten als gevolg van anatomische variaties of comorbiditeiten ^6,7.

Om deze kloof te dichten en de veiligheid van deze kwetsbare populatie te vergroten, hebben we een nieuw stapsgewijs protocol ontwikkeld dat titaniumclip-geassisteerde canulatie integreert met bezettingstechnieken van de pancreaskanalen. De grondgedachte voor deze geïntegreerde aanpak is veelzijdig: (1) Titanium clips kunnen de papillaire anatomie stabiliseren en gerichte canulatie vergemakkelijken, waardoor traumatische pogingen en bijbehorende risico's zoals pancreatitis mogelijk worden verminderd; (2) Bezetting van de pancreasbuis (bijv. via plaatsing van de stent of onderhoud van de voerdraad) is een erkende strategie om post-ERCP pancreatitis (PEP) te voorkomen, een bijzonder zorgwekkende complicatie bij ouderen; (3) De combinatie van deze technieken richt zich op synergetische wijze op de twee kritieke fasen van ERCP die het meest geassocieerd zijn met complicaties (cannulatie en PEP-preventie), en biedt een op maat gemaakte strategie voor de anatomische en fysiologische kwetsbaarheden van oudere patiënten.

Daarom is het algemene doel van deze studie tweeledig: (1) Het werkzaamheids- en veiligheidsprofiel van ERCP tussen een cohort van hoge leeftijd (≥71 jaar) en een jongere controlegroep (≤71 jaar) rigoureus vergelijken binnen een enkel centrum, waarbij patiëntselectie wordt gegarandeerd op basis van fysieke ASA-status ≤III, behoud van cardiopulmonale functie en afwezigheid van niet-gecorrigeerde coagulopathie; en (2) Het pionieren en valideren van de klinische toepassing en resultaten van dit nieuwe geïntegreerde stapsgewijze protocol dat speciaal is ontworpen voor oudere ERCP-patiënten. Dit is, voor zover wij weten, de eerste studie die de toepassing van deze specifieke gecombineerde technische benadering (titanium clip-geassisteerde canulatie met bezetting van de pancreaskanalen) systematisch evalueert en valideert bij oudere patiënten die ERCP ondergaan.

Protocol

Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissies van het Shanghai Tong Ren Hospital en de Shanghai Jiao Tong University School of Medicine. (Ethische goedkeuring nr.: A2023-085-01). Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle deelnemers of hun wettelijke voogden.

1. Preoperatieve voorbereiding

1. Voer een grondige preoperatieve beoordeling uit van de fysieke conditie van de patiënt. Dit omvat een strikte evaluatie van de indicaties en contra-indicaties voor ERCP.
   1. Gebruik de volgende inclusiecriteria: Patiënten die verwijdering van galwegstenen (choledocholithiasis), verlichting van kwaadaardige of goedaardige galwegobstructie nodig hebben (bijv. als gevolg van alvleesklierkanker, cholangiocarcinoom, vernauwingen) via plaatsing of dilatatie van stents, behandeling van gallekken of fistels, en behandeling van chronische complicaties van pancreatitis (bijv. ductale stenen, vernauwingen).
   2. Voer diagnostiek uit (grotendeels vervangen door MRCP/EUS, maar nog steeds toepasbaar in specifieke scenario's) voor evaluatie van onverklaarbare galobstructie waarbij minder invasieve beeldvorming (MRCP, EUS) niet doorslaggevend of niet beschikbaar is, voor evaluatie van afwijkingen van de pancreasbuis waarbij MRCP/EUS niet doorslaggevend is, voor weefselbemonstering (cytologie, biopsie) van gal-/pancreasvernauwingen of -massa's, voor evaluatie van de sluitspier van Odi-manometrie (SOM) - zelden uitgevoerd.
   3. Gebruik de volgende uitsluitingscriteria: Weigering van de patiënt of onvermogen om geïnformeerde toestemming te geven; Ongecorrigeerde coagulopathie (INR > 1,5) of trombocytopenie (bloedplaatjes < 50.000/μL) die niet adequaat kunnen worden behandeld; vermoedelijke of bekende geperforeerde viscus (bijv. darmperforatie); onstabiele cardiopulmonale status die veilige sedatie/anesthesie in de weg staat.
   4. Sluit patiënten uit bij wie recente acute pancreatitis is vastgesteld (tenzij ERCP specifiek geïndiceerd is voor de oorzaak, bijv. geïmpacteerde steen), recent myocardinfarct of onstabiele angina pectoris, ernstig longgedicht (bijv. waarvoor zuurstof met een hoog debiet nodig is), veranderde chirurgische anatomie (bijv. Billroth II, Roux-en-Y maagbypass) toenemende technische moeilijkheid en risico, zwangerschap (vooral eerste trimester; stralingsrisico; ERCP moet, indien essentieel, worden gedaan met maximale afscherming en verloskundig overleg), contrastallergie (vereist premedicatie), onvermogen om mee te werken aan de procedure ondanks sedatie, gebrek aan de juiste therapeutische intentie of expertise (ERCP mag over het algemeen niet puur voor diagnostische doeleinden worden uitgevoerd wanneer er veiligere alternatieven bestaan).
      OPMERKING: Deze rigoureuze evaluatie zorgt ervoor dat ERCP alleen wordt uitgevoerd wanneer dit klinisch gerechtvaardigd is (duidelijke indicatie aanwezig) en de potentiële voordelen opwegen tegen de risico's (geen absolute contra-indicatie en relatieve contra-indicaties beperkt of geaccepteerd op basis van urgentie).
2. Voer beeldvormende onderzoeken uit, zoals computertomografie (CT) en magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP), om biliopancreaslaesies te evalueren en de pre-planning van de procedure te vergemakkelijken.

2. Exploratie met een duodenoscoop

1. Plaats de patiënt in een linker laterale buikligging onder basissedatie. Beweeg met behulp van zijwaarts zicht de duodenoscoop oraal door de slokdarm en de maag, doorkruis de pylorus in de twaalfvingerige darm en manoeuvreer deze in positie met het gezicht naar de hoofdpapil in de dalende twaalfvingerige darm, waarbij CO₂ wordt gebruikt voor insufflatie.
2. Verwijder eventueel achtergebleven maagvocht met een duodenoscoop en identificeer de belangrijkste duodenale papil. Zorg voor een veilige toegang tot de dalende twaalfvingerige darm en bevestig de duidelijke zichtbaarheid van de papil met behulp van zowel het zijaanzicht van de duodenoscoop als röntgenfluoroscopie.

3. Selectieve canulatie van de hoofdpilaire ductus biliopancreaticus

1. Om het pad van de gemeenschappelijke galwegen en de hoofdductus van de alvleesklier te identificeren, onderzoekt u het patroon en de opening van de hoofdpapil.
2. Onder directe endoscopische visualisatie lijnt u de sluitspierkatheter uit met de lengteas van de hoofdpil, meestal gericht op de positie van 11-12 uur. Schuif de voerdraad met hydrofiele punt 2-3 mm voorbij de kathetertip vooruit.
3. Met behulp van een fijne liftregeling en een subtiel koppel, sonde u voorzichtig de opening terwijl u opwaartse spanning op de sluitspier uitoefent. Wanneer u de baan van het gallumen tegenkomt, beweegt u de voerdraad soepel voort onder fluoroscopische geleiding.
4. Bevestig de juiste toegang via de gal (in plaats van de pancreas) met behulp van fluoroscopische visualisatie van draadbeweging naar rechts en cephalad in de richting van het leverhilum, en aspiratie van goudbruine gal door het sluitspierkanaal.
   OPMERKING: Titanium clips kunnen helpen bij het blootleggen van de opening van de hoofdpapil als deze niet voldoende wordt gevisualiseerd. Wanneer het moeilijk is om het galkanaal te cannuleren, kan het slagingspercentage toenemen door de bezettingsmethode van de alvleesklierbuis toe te passen en de hoofdpapil voor te snijden.

4. Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie

1. Om de ductale visualisatie te optimaliseren en procedurele risico's te beperken, zuigt u gal- of pancreasvloeistof op via het sluitspierkanaal onder fluoroscopische begeleiding voorafgaand aan contrastinjectie.
2. Injecteer onder continue fluoroscopische controle geleidelijk jodiumhoudend contrastmiddel (verdund tot een concentratie van 25-50% met steriele zoutoplossing) met behulp van een spuit met gecontroleerde druk.
3. Begin met een testinjectie van 0,5-1 ml om de toegang te bevestigen, dien vervolgens 5-15 ml toe in aliquots van 2-3 ml voor galwegvertroebeling (pauzeren om de stroom te beoordelen) of beperk tot 2-5 ml totaal volume (<1 ml/s) voor het vullen van de ductus pancreaticus om acinarisatie te voorkomen; documenteer tijdens injectie strictuurkenmerken (locatie/lengte/contour), differentieer vuldefecten (mobiele convexe stenen versus vaste onregelmatige tumoren), breng ductale varianten in kaart en verkrijg dynamische beelden in meerdere projecties (anteroposterieur/schuin/lateraal) met video-opname voor complexe pathologie.

5. Specifieke strategieën voor biliopancreatische drainage

1. Bereik selectieve canulatie van cholangiopancreatische vernauwingen met behulp van een conventionele voerdraad, een incisiemes, een ballon en directe visualisatie met een cholangioscopie.
2. Voor kwaadaardige niet-operatieve extrahepatische galwegvernauwingen, evenals Bismut-Corlette I, II en III hilaire vernauwingen, geeft u de voorkeur aan metalen stentdrainage om de galafvoer te maximaliseren en de noodzaak van herhaalde ERCP-behandelingen te verminderen.
   1. Voor bismut-Corlette IV hilaire vernauwingen, of als aanvullende benadering met metalen stents, kiest u voor een plastic stent en nasobiliaire drainage. In gevallen van acute cholangitis waarbij intrahepatische en extrahepatische galwegstenen niet in één keer kunnen worden verwijderd, kiest u voor plastic stentdrainage.
3. Zodra de stenen volledig zijn verwijderd, gaat u over op nasobiliaire drainage.

6. Specifieke strategieën voor het winnen van steen

1. Maak aanvankelijk, onder direct zijwaarts zicht, een gecontroleerde incisie langs de bovenas (11-1 uur) met^{behulp van een} zuivere stroom via sfincterotoom, waarbij de snijlengte wordt beperkt tot ≤ 1/3e van de hoogte van de papillaire heuvel en nooit verder reikt dan de dwarse plooi; Bevestig de juiste grootte door de vrije galstroom te visualiseren en het vermogen om een dilatatieballon van 6-8 mm zonder weerstand te passeren. Bevestig galwegstenen door middel van choledochoscopische visualisatie voorafgaand aan de steenextractie.
2. Nadat u de toegang tot de galwegen hebt veiliggesteld, schuift u onder fluoroscopie een hydrostatische dilatatieballonkatheter (diameter 6-12 mm) over de voerdraad. Plaats de ballon centraal over de vernauwing met behulp van radiopake markeringen.
3. Blaas geleidelijk op met verdund contrast via een drukgeregelde spuit tot nominale druk (meestal 8-12 atm), waarbij u het opgeblazen gedurende 1-3 minuten aanhoudt totdat fluoroscopie bevestigt dat de ballontaille volledig is verdwenen. Laat de ballon leeglopen en trek hem terug terwijl u de voerdraad op zijn plaats laat voor de volgende therapie.
4. Nadat u een succesvolle sluitspier of ballondilatatie hebt bevestigd, plaatst u een steenextractieballon (voor kleine/meerdere stenen) of een mand (voor grote stenen) over de voerdraad onder fluoroscopie. Plaats het apparaat proximaal van de steen(en), blaas de ballon op met verdund contrast en trek je voorzichtig terug terwijl je een constante spanning behoudt om stenen door de papil te extraheren.
   1. U kunt ook stenen in de mand plaatsen onder directe fluoroscopische visualisatie en extraheren met gecontroleerde tractie. Gebruik voor getroffen stenen mechanische lithotripsie door de mand rond de steen te sluiten en incrementele kracht uit te oefenen via de slinger tot fragmentatie.
5. Bevestig de volledige klaring via cholangiogram en visualiseer de galstroom. Na onvolledige verwijdering van de steen bij kwetsbare personen, plaatst u een 7-10 Fr plastic galstent over de papil om drainage te garanderen, waardoor gefaseerde ERCP-sessies mogelijk zijn voor definitieve klaring.
   OPMERKING: Voor papillaire zuilvormige ballondilatatie, wanneer de steen groter is dan de diameter van het onderste uiteinde van de gemeenschappelijke galweg, wordt de zuilvormige ballon direct gekozen op basis van de gemeenschappelijke galweg; Wanneer de steen kleiner is dan de diameter van het onderste uiteinde van de gemeenschappelijke galwegen, wordt de zuilvormige ballon gekozen op basis van de grootte van de steen. Geduld en focus zijn cruciaal om de stabiliteit van de voerdraad te behouden en te zorgen voor een effectieve verwijdering van stenen en het plaatsen van de stent.

7. Postoperatieve therapeutische maatregelen en bewakingsinhoud

1. Bij de postoperatieve behandeling zijn onder meer pancreasenzymblokkers, maagzuurrempressiva, anti-infectieuze behandelingen en rehydratatietherapie.
2. Controleer tijdens de postoperatieve periode routinematig bloedbeeld, leverfunctie, bloedamylase en nasobiliaire drainage. Voer daarnaast de nodige follow-up abdominale beeldvorming uit, zoals CT en MRCP, indien nodig.

Resultaten

We hebben met terugwerkende kracht ERCP-cases van de afgelopen 5 jaar samengesteld door historische en vervolginformatie te onderzoeken om nauwkeurigheid te garanderen. Van januari 2020 tot november 2024 werden in totaal 1.240 ERCP's uitgevoerd bij 1.133 patiënten in de leeftijd van 16 tot 102 jaar, met een mediane leeftijd van 71 jaar. Procedureel succes werd gedefinieerd als volledige steenruiming, adequate plaatsing van de stent of verdwijning van galw...

Discussie

ERCP, dat minder invasief is dan chirurgie, is zeer effectief bij het diagnosticeren en behandelen van biliopancreasaandoeningen door middel van directe drainage, waardoor het een optimale keuze is voor oudere en kwetsbare patiënten⁸. Naarmate minimaal invasieve behandelingen populairder worden, is er een opmerkelijke toename van oudere patiënten die ERCP nodig hebben. Deze trend gaat gepaard met toenemende comorbiditeiten, een toenemend gebruik van medicijnen zoa...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
CleverCut 3V	Olympus Medical	KD-V411M-0725	Selectieve biliaire canulerings- en papillotomy
Duodenoscopie	Olympus Medical	TJF-260V	Endoscopie voor ERCP
EyeMAX	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	CDS22001	Weggeefbare ultrafijne perorale cholangioscope
Flexima Biliary Stent	Boston Scientific	M00539260	Biliaire stent drainage
Fusion Extraction Balloon met meerdere maten	Cook Medical	G31537	Ballon voor het verwijderen van galwegstenen
Fusion Titan Biliary Dilation Balloon	Cook Medical	FS-BDB-6X4	Dilatatie van de primaire papil
Jagwire High Performance Guidewire	Boston Scientific	M00556580	Leidingdraad
LithoCrushV Mechanische Lithotriptor	Olympus Medical	BML-V442QR-30	Netmand voor litotripsie
Nasale Biliary Drainage Sets	Cook Medical	ENBD-7-LIGUORY	Nasobiliaire drainage
Optioneel herhaalbaar openen en sluiten van weke-weefsellepels	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	ROCC-D-26-195	Titanium clips
TetraCatch V	Olympus Medical	FG-V432P	Netmand voor steenverwijdering
Zimmon Pancreatic Stent	Cook Medical	SPSOF-5-5	Pancreasgangstent Drainage