Transmesenteriale laparoscopische pyeloplastiek in Trendelenburg-positie voor hoefijzernier met hydronefrose

Samenvatting

In dit rapport presenteren we een geval van intraperitoneale laparoscopische chirurgie in de Trendelenburgpositie (ILSTP) voor transmesenteriale pyeloplastiek in een hoefijzernier met hydronefrose. We bieden een gedetailleerd protocol en praktische tips voor chirurgen die geïnteresseerd zijn in deze aanpak.

Samenvatting

Vanwege de afwijkende anatomie vormt pyeloplastiek met een hoefijzernier (HSK) een technische uitdaging. Eerder rapporteerden we een techniek van intraperitoneale laparoscopische chirurgie in de Trendelenburgpositie (ILSTP) voor pyelolithotomie, pyeloplastiek en heminadrenaline bij patiënten met HSK's. Om de procedure te demonstreren, wordt het geval gepresenteerd van een 29-jarige vrouw met HSK en linker hydronefrose die een pyeloplastiek onderging met behulp van transmesenteriale ILSTP. Magnetische resonantie bevestigde HSK met linkszijdige hydronefrose. Na het openen van een raam in het mesenterium en het ontleden van het nierbekken en de linker urineleider, werd een kruisende ader die obstructie van de ureteropelvische overgang (UPJO) veroorzaakte, geïdentificeerd en afgebonden, gevolgd door niet-uiteengereten pyeloplastiek. De operatietijd was 147 minuten met een bloedverlies van 5 ml. Follow-upevaluatie 8 weken na verwijdering van de stent toonde een significante verdwijning van hydronefrose zonder complicaties. Deze studie beschrijft het haalbare gebruik van de transmesenteriale ILSTP-techniek, die een belangrijke methode biedt om pyeloplastiek uit te voeren bij geselecteerde HSK-patiënten. Deze techniek vereist dat chirurgen over geavanceerde laparoscopische vaardigheden beschikken, en de methode kan beperkingen ondervinden, afhankelijk van de dikte van het mesenterium.

Inleiding

Hoefijzernier (HSK) is een veel voorkomende congenitale nieranomalie die wordt gekenmerkt door middellijnfusie van de onderste polen van beide nieren¹. De incidentie is ongeveer 1:500 in de algemene bevolking, met een mannelijk overwicht van 2:1². Een van de belangrijkste kenmerken zijn verschillende anatomische variaties, die nefrolithiasis, obstructie van de ureteropelvische overgang, hydronefrose, vesico-ureterale reflux en pyelonefritis ^3,4 kunnen bevorderen. Hydronefrose komt voor bij 30% van de HSK-patiënten⁵, die normaal gesproken een abnormaal hoge insertie van urineleiders, urineleiders die de landengte doorkruisen of afwijkende bloedvaten⁶ hebben. Veel van deze complexe anatomische anomalieën vereisen chirurgische ingrepen.

Momenteel is pyeloplastiek de afgelopen tien jaar in een stroomversnelling gekomen voor de behandeling van hydronefrose⁷. Het kan echter een uitdaging zijn om een passend en veilig chirurgisch beeld te creëren en te behouden bij patiënten met HSK bij traditionele laparoscopie vanwege de abnormale structuur van de nier. Bovendien is het ontleden van de landengte moeilijk omdat deze hevig kan bloeden, of de andere nier kan gewond raken⁸. Er zijn verschillende minimaal invasieve technieken voorgesteld, met gerapporteerde slagingspercentages die grofweg variëren van 55% tot 80%⁹. Eerder gebruikten de auteurs de intraperitoneale laparoscopische chirurgie in de Trendelenburg-positie (ILSTP) voor pyeloplastiek bij patiënten met HSK's.

In vergelijking met traditionele laparoscopie met flankpositie biedt onze aanpak een passend en veilig chirurgisch beeld¹⁰. Dit rapport introduceert een transmesenteriale ILSTP-benadering voor pyeloplastiek, Het algemene doel van deze methode is om een direct pad naar het nierbekken te bieden met minder weefseldissectie en darmmanipulatie^11,12. Transmesenteriale ILSTP kan een interessante en voordelige technische verbetering van ILSTP zijn bij HSK-patiënten, en het is geschikt voor patiënten met linkszijdige UPJO en patiënten met een dun mesenterium. Deze benadering kan een alternatieve HSK-pyeloplastiekbenadering zijn in vergelijking met de standaard laparoscopische benadering. ILSTP geeft intuïtief inzicht in het operatieveld, verhoogt de haalbaarheid voor de dissectie en hechting

Presentatie van de casus:

Een 29-jarige vrouw werd bij toeval gediagnosticeerd met linker hydronefrose op echografie en bezocht onze instelling. Ze was meestal asymptomatisch, maar merkte ongemak op in haar linker onderrug. Magnetische resonantie onthulde HSK en liet ernstige hydronefrose achter zonder ureterdilatatie. Bovendien werd vermoed dat de linker UPJ werd belemmerd (Figuur 1). Ze had geen voorgeschiedenis van sterke pijn in de linkerbuik of een urineweginfectie. Ze had ook geen bekende aangeboren afwijkingen. Onderzoek van de bloedchemie bracht geen nierdisfunctie of andere abnormale bevindingen aan het licht. Haar serumcreatinine was 97 mmol/L en de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) was 18 ml/min/1,73^m2.

Diagnose, beoordeling en plan:
De eerste echografie werd uitgevoerd als onderdeel van een routinematige gezondheidscontrole, die incidenteel hydronefrose aan het licht bracht. Deze bevinding rechtvaardigde verder onderzoek met magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) om de anatomie van de nier beter te karakteriseren en de oorzaak van hydronefrose te bepalen. MRI werd gekozen boven computertomografie (CT) om blootstelling aan straling bij deze jonge patiënt te voorkomen en tegelijkertijd uitstekende details van zacht weefsel te bieden. De MRI bevestigde de diagnose van een hoefijzernier met ernstige linkszijdige hydronefrose zonder ureterdilatatie, wat sterk wijst op obstructie van de ureteropelvische overgang (UPJ) als de primaire pathologie.

De diagnose van een hoefijzernier met obstructie van de linker UPJ was gebaseerd op de kenmerkende anatomische bevindingen op MRI, waaronder de fusie van de onderste polen van beide nieren en de dilatatie van het linker nierbekken zonder betrokkenheid van de distale ureter. Differentiële diagnoses die overwogen werden, waren onder meer nefrolithiasis, congenitale uretervernauwing, kruisende bloedvaten, en andere, minder vaak voorkomende oorzaken van UPJ-obstructie. De aanwezigheid van mild maar aanhoudend ongemak in de onderrug correleerde met de beeldvormingsbevindingen, wat de diagnose van symptomatische UPJ-obstructie ondersteunt.

Preoperatieve laboratoriumtests, waaronder een volledig bloedbeeld, een uitgebreid metabool panel en urineonderzoek, werden uitgevoerd om de nierfunctie te beoordelen en urineweginfectie uit te sluiten. Deze onderzoeken toonden een normale nierfunctie aan ondanks de significante hydronefrose, waarschijnlijk als gevolg van de compenserende functie van de rechternier. Er werd geen nucleaire nierscan uitgevoerd omdat de diagnose duidelijk was op MRI en de symptomatische aard van de aandoening chirurgische ingreep rechtvaardigde, ongeacht de gespleten nierfunctie.

Na een uitgebreide beoordeling werd laparoscopische pyeloplastiek met behulp van een transmesenteriale benadering in de Trendelenburg-positie gepland als de meest geschikte behandeling. Deze chirurgische benadering werd om verschillende redenen gekozen: (1) de anatomie van de patiënt met een hoefijzernier maakte traditionele benaderingen uitdagend, (2) de transmesenteriale route zou directe toegang bieden tot de linker UPJ met minimale darmmanipulatie, en (3) de Trendelenburg-positie zou een betere visualisatie van het operatieveld bieden. Het doel van de operatie was om de UPJ-obstructie te verlichten, de nierfunctie te behouden en de symptomen van de patiënt te verlichten. Mogelijke complicaties van de procedure waren onder meer bloedingen, infectie, anastomoselekkage, terugkerende obstructie en letsel aan aangrenzende structuren, die allemaal met de patiënt werden besproken voordat geïnformeerde toestemming werd verkregen.

Protocol

De procedure werd uitgevoerd in overeenstemming met de ethische normen voor patiëntenzorg van het South China Hospital van de Universiteit van Shenzhen en met geïnformeerde toestemming van de patiënt. Ethische goedkeuring is verkregen onder goedkeuringsnummer: 2022-0117.

1. Preoperatieve procedure

1. De persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van de patiënt van een hoefijzernier of compatibele symptomen werd verzameld.
2. Routinematig bloedonderzoek, elektrocardiogram (ECG), CT van de borstkas, urineonderzoek en andere relevante onderzoeken werden preoperatief uitgevoerd.
3. De patiënt kreeg 30 minuten voor de operatie een profylactisch intraveneus infuus met cefuroxim-natrium.

2. Chirurgische ingreep

1. Algemene anesthesie met tracheale intubatie, intraveneuze en inhalatiemiddelen werd toegediend. De patiënt werd in een 30° Trendelenburg-positie geplaatst met het hoofd naar beneden, zie figuur 2. De primaire chirurg en assistent staan aan de rechterkant van de patiënt en de scrubverpleegkundige staat aan de linkerkant.
   OPMERKING: De Trendelenburg-positie vergemakkelijkt de verplaatsing van de darmen van de kopaders, waardoor de intraoperatieve blootstelling wordt verbeterd en darminterferentie tijdens de procedure tot een minimum wordt beperkt¹³.
2. Een infraumbilicale incisie van 2 cm werd gemaakt met behulp van een scalpel en een stompe trocar van 10 mm werd onder directe visualisatie ingebracht om de buikholte binnen te dringen met behulp van de Hasson-techniek.
3. Pneumoperitoneum werd bereikt door insufflatie van kooldioxide (CO₂) totdat de intra-abdominale druk 12-14 mmHg bereikte. Een 30° laparoscoop werd ingebracht in de 10 mm infraumbilisch geplaatste poort.
4. Onder directe visualisatie werden de twee andere trocars ter hoogte van de darmbeenkam geplaatst op 6 cm rechts (12 mm) en links (5 mm) ten opzichte van de camerapoort. Een andere 12 mm trocar werd naast de navel geplaatst (zie figuur 2).
   1. Bij patiënten met een korte afstand tussen schaambeen en navel, werd de navelstrengpoort eerst geplaatst om direct zicht te bieden tijdens het plaatsen van de infraumbilicale poort, wat het risico op blaasletsel kan minimaliseren.
5. Een volledige abdominale inspectie met behulp van laparoscopie werd uitgevoerd om de locatie van retroperitoneale organen en de dikte van mesenteriaal vet te observeren en de haalbaarheid van transmesenteriale chirurgie te beoordelen.
6. Er werd een longitudinale incisie van 3-4 cm gemaakt door het mesenterium van de dalende dikke darm om een opening te creëren en beschadiging van de bloedvaten en de darm te voorkomen. De incisie werd direct boven het bekken gemaakt met behulp van het ultrasone scalpel (zie figuur 3A).
7. De mesenteriale fascia werd ontleed en het nierbekken en de linker urineleider werden blootgelegd. Het stijgende deel van de twaalfvingerige darm langs het dissectievlak werd gevisualiseerd (zie figuur 3B).
8. Na mobilisatie van het ureteropelvische gebied identificeerden we een kruisende tak van de genitale klierader als de belangrijkste reden voor UPJ-obstructie. Nadat u hebt bevestigd dat het een ader is, ligate u deze. In gevallen waarin UPJO wordt veroorzaakt door ectopische compressie van de slagader, is transpositie van de kruisende slagader en uiteengereten pyeloplastiek nodig (zie figuur 3C, D).
9. Er werd een niet-uiteengereten pyeloplastiek uitgevoerd en het nierbekken werd minutieus gereconstrueerd zoals hieronder beschreven (zie figuur 3E,F).
   1. Met een laparoscopische schaar werd een longitudinale incisie gemaakt van het laterale aspect van de proximale urineleider naar het nierbekken, met een lengte van ongeveer 3-4 cm. De achterwanden van de urineleider en het bekken werden anastomose gemaakt met behulp van een 4-0 resorbeerbare lopende hechtdraad.
   2. Vervolgens werd een voerdraad door de proximale urineleider in de blaas geleid en werd een 4,7 Fr Double-J-stent over de voerdraad in de blaas geleid. Vervolgens werd het proximale uiteinde van de Double-J-stent in het nierbekken geplaatst.
   3. Het voorste aspect van de anastomose wordt voltooid met een hechting van het proximale bekken en de urineleider. De ureteropelvische anastomose werd uitgevoerd met behulp van 4-0 polyglactine-hechtingen op een halfcirkelvormige naald met een rond lichaam.
10. De mesenteriale incisie werd gesloten met lopende 4-0 polyglactine resorbeerbare hechtingen. Er werd een zorgvuldige inspectie van het operatieveld uitgevoerd op actieve bloedingen, urineverlies en gastro-intestinale verwondingen.
11. Naast het mesenteriale venster werd een afvoerbuis geplaatst. Er werd voor gezorgd dat de drain geen direct contact maakt met de anastomose. Het buikvlies en de fascia werden gesloten met doorlopende hechtingen met behulp van 3-0 resorbeerbaar materiaal, en de huid werd gesloten met onderbroken hechtingen met behulp van 4-0 resorbeerbaar materiaal.

3. Postoperatieve zorg

1. De patiënt kreeg binnen 24 uur na de operatie een behandeling met cefalosporine van de tweede generatie volgens de richtlijnen.
2. Intraveneuze opioïden, niet-opioïde analgetica en patiëntgecontroleerde analgesie werden toegediend. Om 6 uur na de operatie werd gestart met een vloeibaar dieet en bedactiviteit. De orale analgetica werden ingenomen totdat de patiënt volledig tolerant was zonder het plotselinge begin van hevige pijn¹⁴ .
3. De afvoerslang werd 3-4 dagen na de operatie verwijderd, afhankelijk van het afvoervolume.

Resultaten

Sinds 2021 hebben we de innovatieve techniek van ILSTP geadopteerd. Deze operatie verliep vlot en er waren geen intraoperatieve of postoperatieve complicaties. De operatie duurde 147 minuten en het intraoperatieve bloedverlies was 5 ml. Het traject voor verbeterd herstel na de operatie (ERAS) werd gebruikt tijdens de postoperatieve herstelperiode op de chirurgische afdeling. Postoperatieve flatus werd 12 uur na de operatie waargenomen. Het postoperatieve verblijf in het ziekenhuis was 4 ...

Discussie

Behoefijzernier is een veel voorkomende aangeboren nierafwijking, die meestal optreedt wanneer twee nieren samensmelten en de opstelling van bloedvaten verstoren¹⁵. Ongeveer 2/^{3 van alle} HSK-gevallen heeft vasculaire anomalieën, die mogelijk resulteren in UPJO van verschillende graden¹⁶. In klinisch werk is het beheer van overstekende schepen altijd een moeilijke uitdaging geweest. Kruisende slagaders werden normaal gesproken zov...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Double J ureterale stent	USI-526-CE-B	Cook Group Inc. (Bloomington, IN, USA)
Endoscopisch beeldvormingssysteem	TUGE 4K 3D ICG Three-in-One Endoscopisch beeldvormingssysteem	Tuge Medical Technology Co., Ltd. (Nanjing, China)