Laterale molaire benadering-gedreven transorale endoscopische procedure voor goedaardige resectie van de infratemporale fossa-tumor

Samenvatting

Hier presenteren we een protocol om goedaardige infratemporale fossa-tumoren te verwijderen via een endoscopisch geassisteerde transorale laterale molaire benadering met plasma-ablatie bij lage temperatuur en intraoperatieve monitoring van de mandibulaire zenuw. Deze minimaal invasieve techniek geeft prioriteit aan anatomisch behoud, functioneel herstel en het vermijden van uitwendige littekens, wat de haalbaarheid aantoont van goed afgebakende laesies met een diameter van ≤4 cm.

Samenvatting

Goedaardige infratemporale fossatumoren vereisen volledige resectie met behoud van neurovasculaire integriteit. Conventionele open benaderingen lopen het risico op vertraagde botgenezing, occlusale disfunctie, ernstige littekens in het gezicht en iatrogeen neurovasculair letsel. We stellen een endoscopisch-geassisteerde plasma-ablatietechniek voor via een laterale molaire transorale benadering om deze beperkingen aan te pakken.

Een 55-jarige vrouw met een 2,5 × 2 cm rechter infratemporale fossatumor onderging de nieuwe procedure. Een slijmvliesincisie van 4-5 cm lateraal van de kies zorgde voor een osteotomievrije gang langs de mandibulaire ramus. De techniek integreerde een 4 mm 0° stijve endoscoop voor vergrote visualisatie en een plasma-ablatieapparaat bij lage temperatuur voor extracapsulaire dissectie met gelijktijdige snijden/coagulatie, waardoor thermische schade tot een minimum wordt beperkt. Intraoperatieve neurofysiologische monitoring beschermde de mandibulaire zenuw. Postoperatieve herstelstatistieken, MRI en histopathologie werden geanalyseerd.

Volledige tumorresectie werd bereikt in 122 minuten met 50 ml bloedverlies. Postoperatieve MRI bevestigde geen resterende laesies, maar ze werden vervangen door fibrotisch littekenweefsel. Mandibulaire functie (fysiologische mondopening ≥35 mm) en gezichtsgevoel hersteld op postoperatieve dag 3. Er traden geen hematoom, infectie of neurologische stoornissen op. Histopathologie bevestigde een goedaardige vasculaire malformatie (SMA+, CD31/CD34+). De esthetische resultaten waren optimaal, zonder zichtbare littekens (patiënttevredenheid: 10/10).

De endoscopisch geassisteerde plasma-ablatietechniek via een transorale laterale molaire benadering maakt nauwkeurige, minimaal invasieve resectie van anteromediale infratemporale fossatumoren (≤4 cm) mogelijk, waardoor osteotomie en externe incisies worden vermeden. Door anatomische oriëntatiepuntgeleiding, energieselectieve ablatie en intraoperatieve neuroprotectie te combineren, optimaliseert deze methode functioneel behoud en esthetische resultaten terwijl wordt vastgehouden aan microchirurgische principes. Standaardisatie vereist geavanceerde endoscopische vaardigheden en rechtvaardigt verdere validatie in grotere cohorten.

Inleiding

Infratemporale fossa (ITF)-tumoren, als relatief zeldzame laesies in het hoofd-halsgebied, vormen aanzienlijke uitdagingen bij schedelbasischirurgie vanwege hun diepgewortelde locatie en verduistering door omliggende structuren, wat zowel de diagnose als de behandeling bemoeilijkt ^1,2,3. Goedaardige tumoren domineren deze regio, goed voor ongeveer 74% van de gevallen (bijv. schwannomen en nasofaryngeale angiofibromen), terwijl maligniteiten vaak voortkomen uit invasie van aangrenzende structuren of metastase op afstand (waarbij adenoïde cystisch carcinoom de meest voorkomende is)⁴. Anatomisch gezien wordt de ITF anterieur begrensd door de posterolaterale wand van de bovenkaak, posterieur door de wortel van de processus styloides en een deel van het slaapbeen, mediaal door de laterale pterygoïde plaat, lateraal door de opgaande ramus van de onderkaak en superieur door het infratemporale oppervlak van de grotere vleugel van het wiggenbeen. Dit compartiment communiceert met de pterygopalatine fossa en de middelste schedelfossa via natuurlijke benige kanalen zoals het foramen ovale en spinosum, waardoor de tumorverspreiding langs fasciale vlakken wordt vergemakkelijkt en chirurgische grensafbakening wordt bemoeilijkt⁵. Met name de nabijheid van dit gebied tot kritieke neurovasculaire structuren - waaronder de interne maxillaire slagader, de mandibulaire zenuw en de pterygoïde veneuze plexus - resulteert vaak in verraderlijke vroege symptomen, wat leidt tot een vertraagde diagnose wanneer tumoren al een aanzienlijke omvang hebben bereikt, waardoor de chirurgische risico's worden vergroot.

Conventionele open benaderingen (bijv. submandibulaire of jukbeenvormige osteotomieroutes) vereisen uitgebreide dissectie van zacht weefsel en mandibulaire of jukbeenresectie om voldoende blootstelling te bereiken, wat resulteert in aanzienlijk neventrauma. Literatuur rapporteert intraoperatief bloedverlies van gemiddeld 500-1000 ml ^6,7, naast risico's op postoperatieve complicaties zoals parotisklierletsel, hersenzenuwverlamming, lekkage van hersenvocht⁸, temporomandibulaire gewrichtsdisfunctie en trismus⁹. Bovendien maken postoperatieve littekens en asymmetrie in het gezicht^10,11 deze benaderingen suboptimaal voor moderne minimaal invasieve en esthetische eisen, waardoor het gebruik ervan wordt beperkt tot grote of kwaadaardige tumoren die radicale resectie vereisen.

Bestaande niet-transorale endoscopische technieken voor ITF-tumorresectie blijven beperkt door kritieke beperkingen. De transnasale benadering, gehinderd door kronkelige anatomische paden, verdoezelt laterale visualisatie en belemmert de toegang tot tumoren in het laterale kwadrant¹². De Caldwell-Luc-route vereist resectie van de voorste maxillaire wand, waardoor letsel aan de superieure alveolaire zenuw¹³ bestaat. Bovendien verergeren niet-natuurlijke holtebenaderingen blinde vlekken door ruimtelijke compressie, waardoor het risico op iatrogeen letsel aan de interne halsslagader en hersenzenuwen toeneemt. Daarentegen zorgt de transorale laterale molaire benadering in combinatie met plasmaablatie en 0° stijve endoscoop voor een chirurgische gang via natuurlijke anatomische ruimtes, waardoor osteotomie of externe incisies niet nodig zijn. De 0° stijve endoscoop biedt directe axiale toegang tot de ITF-kern via het kiesgebied, waardoor laterale blinde zones die inherent zijn aan traditionele schuine scopen worden overwonnen, met name het verbeteren van de blootstelling van diepgewortelde tumoren mediaal aan de mandibulaire ramus en posterieur aan de laterale pterygoïde plaat. Het plasma-ablatiesysteem maakt gelijktijdig snijden en nauwkeurige hemostase mogelijk in de modus voor lage temperaturen, met een afzuigkanaal met grote diameter dat de visuele helderheid optimaliseert. De integratie van anti-zwaartekracht unidirectionele vloeistofregeling zorgt voor een dynamisch evenwicht tussen zoute irrigatie en aspiratie, waardoor thermische schade en elektrische lekkagerisico's worden beperkt¹⁴. Geminiaturiseerde instrumenten vergemakkelijken manipulatie in nauwe anatomische ruimtes, waardoor integratie met één poort van endoscoop- en plasma-ablatietools mogelijk is om interferentie met meerdere poorten te voorkomen. Hoekaanpassingen maken uitgebreid kwadrantbeheer mogelijk en bieden een minimaal invasieve, functioneel conserverende en veilige oplossing voor gelokaliseerde tumoren met een maximale diameter van ≤4 cm.

Presentatie van de case
Een 55-jarige vrouwelijke patiënt werd een maand geleden tijdens een evaluatie in een ander ziekenhuis gediagnosticeerd met een ruimte-innemende laesie aan de rechterschedelbasis. Contrastversterkte magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) onthulde een goed afgebakende, matig versterkende laesie van 2,5 × 2 cm in de rechter kauwruimte. Lichamelijk onderzoek toonde symmetrische gezichtscontouren, normale mondopening en geen voelbare zwelling of gevoeligheid in het rechterlaesiegebied. Mandibulaire zenuwfunctietesten toonden geen pathologische veranderingen. De diagnose gaf de voorkeur aan een vasculaire malformatie. Na het bespreken van chirurgische risico's en het potentieel om uitwendige littekens te voorkomen, stemde de patiënt in met een endoscoop-geassisteerde transorale laterale molaire benadering met plasma-ablatie en standaard intraoperatieve zenuwbewaking van de mandibulaire zenuw.

Protocol

De hier beschreven procedure is goedgekeurd en uitgevoerd volgens de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van het West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu, China.

1. Voorbereiding van het instrument

1. Zorg voor de beschikbaarheid van gesteriliseerde chirurgische instrumenten en apparatuur, waaronder de volgende kritieke items: een intraoperatief neurofysiologisch bewakingssysteem voor de mandibulaire zenuw, een endoscoop, een plasma-ablatieapparaat, een elektrochirurgische eenheid en standaard chirurgische instrumenten.

2. Preoperatieve beeldvorming en voorbereiding van de patiënt

1. Voer preoperatieve MRI met hoge resolutie uit met driedimensionale reconstructie om de ruimtelijke relaties van de tumor met de interne maxillaire slagader, de mandibulaire zenuw en de laterale pterygoïde plaat af te bakenen. Beoordeel de hechting van het tumorkapsel aan kritieke structuren, waaronder de mandibulaire zenuw, de interne maxillaire slagader, de schedelbasis dura en de pterygoïde veneuze plexus (Figuur 1).
2. Plaats de patiënt in rugligging met het hoofd naar de niet-aangedane zijde gedraaid en de schouders omhoog om een lichte nekextensie te bereiken.
3. Dien algemene anesthesie toe via nasotracheale intubatie.
4. Desinfecteer de intra- en extraorale regio's met 0,5% povidon-jodiumoplossing. Drapeer het operatieveld om het gezicht en de hals te bedekken met behoud van een transorale operatieve gang.
5. Plan de incisie in de chirurgische toegang in het rechter laterale retromolaire gebied en vermijd zorgvuldig de ductus oorspeekselfolium en neurovasculaire bundels. Markeer de incisieplaats met methyleenblauw (Figuur 2A).

3. Chirurgische benadering instelling

OPMERKING: De procedure werd uitgevoerd door een chirurgisch team bestaande uit een behandelend chirurg, chirurgisch assistent en scrubverpleegkundige. De behandelend chirurg opereerde terwijl hij de endoscoop in de linkerhand en chirurgische instrumenten in de rechterhand hield.

1. Maak een longitudinale incisie van 5 cm in de niet-functionele zone van het rechter buccale slijmvlies, anterieur van het pterygomandibulaire ligament. Snijd de slijmvlies- en submucosale lagen in om de buccinatorspier bloot te leggen.
2. Verdeel de buccinatorspier om het buccale vetkussentje te onthullen. Snijd het buccale vetkussen gedeeltelijk weg als het het gezichtsveld belemmert. Trek de buccinatorspier zijdelings terug.
3. Verplaats de oorspeekselbuis voorzichtig langs de voorste rand van het pterygomandibulaire ligament met behulp van een periostale lift om de integriteit ervan te behouden.
4. Voer een nauwgezette dissectie en gedeeltelijke resectie van het buccale vetkussen uit (Figuur 2B) om de voorste randen van de rechter kauwspier en de mediale pterygoïde spieren bloot te leggen ( Figuur 2C).
5. Creëer een koepelvormige operatieruimte met behulp van een endoscoop in combinatie met een flexibel titanium gaasoprolmechanisme.
6. Pas de brandpuntsafstand, vergroting en verlichting van de endoscoop aan om een helder gezichtsveld te bereiken dat zich uitstrekt van de voorste rand van de mandibulaire ramus tot de achterste grens van de laterale pterygoïde plaat.

4. Blootstelling aan tumoren en resectie (Figuur 3)

1. Zet het plasma-ablatieapparaat bij lage temperatuur in de bipolaire uitgangsmodus voor snijden en stel het vermogen in op 330 W ± 20% bij een belasting van 250 Ω. Gebruik het om de kauwspier en de mediale pterygoïde spieraanhechtingen aan de voorste rand van de mandibulaire ramus in te snijden, waardoor de ramus bloot komt te liggen.
2. Ontleed mediaal langs de voorste mandibulaire ramus in de pterygomandibulaire ruimte met behoud van de linguale zenuw. Ontleed de linguale zenuw verder langs het mediale aspect van de mandibulaire ramus (Figuur 3A).
3. Ontleed de mediale pterygoid-spier superieur langs het mediale oppervlak van de ramus, snijd deze in en ga naar de ITF om de tumor bloot te leggen (Figuur 3B).
4. Bevestig endoscopische visualisatie van een volledig ingekapselde tumor met een diameter van ongeveer 2 cm, mediaal ten opzichte van de mandibulaire ramus en grenzend aan de voorste condylaire rand. Laat coronoïdectomie achterwege als er geen obstructie wordt waargenomen in het processus coronoïde.
5. Start intraoperatieve elektrofysiologische monitoring van de mandibulaire zenuw.
6. Reseceer de tumor en bloc met behulp van het plasma-ablatieapparaat 1 mm voorbij het tumorkapsel (Figuur 3C).
7. Houd het plasma-ablatieapparaat in de bipolaire uitgangsmodus als u tijdens dissectie een bloeding uit de plexus pterygoid of de maxillaire slagader ervaart, maar verlaag het vermogen tot 60 W ± 20% bij een belasting van 250 Ω voor nauwkeurige hemostase. Zorg tijdens de procedure voor een continue irrigatie van geleidende vloeistof (bijv. zoutoplossing) om warmte af te voeren en thermisch letsel aan de omliggende weefsels te voorkomen.
8. Ga door met deze stappen totdat uiteindelijk volledige tumorscheiding is bereikt (Figuur 3F).
9. Stuur het gereseceerde monster onmiddellijk op voor intraoperatieve analyse van de bevroren sectie om de goedaardige of kwaadaardige aard van de ITF-tumor te bevestigen (Figuur 3G).
10. Ga verder met het chirurgisch plan als de analyse goedaardige pathologie bevestigt. Strijk het uitsteeksel van het onderkaakbot glad met een diamantboor.
11. Spoel de operatieholte endoscopisch om ervoor te zorgen dat er geen resterend tumorkapsel achterblijft.
12. Verpak en bevestig het resorbeerbare hemostatische gaas en een drainagestrip op hun plaats. Benader de spier, fascialagen en slijmvliesflap opnieuw en sluit de incisie met onderbroken 3-0 resorbeerbare hechtingen (Figuur 3D, E). Zorg voor een nauwkeurige uitlijning van de diepe naar de oppervlakkige laag om de vorming van dode ruimte te voorkomen en zenuwbeschadiging te voorkomen.

5. Postoperatieve behandeling

1. Dien agressieve vloeistofreanimatie en ondersteunende therapie toe tijdens de vroege postoperatieve periode. Verwijder de afvoerslang als het afvoervolume binnen 24 uur <10 ml is en er geen actieve bloeding wordt waargenomen.
2. Start binnen 24 uur na de operatie met een koel vloeibaar dieet en stap geleidelijk over op zacht voedsel. Beoordeel de mondopening dagelijks totdat het fysiologische bereik (≥35 mm) is hersteld.
3. Optimaliseer de voedingsinname om de veerkracht van het immuunsysteem te verbeteren en een strikte mond- en operatiekamerhygiëne te handhaven. Verwijder hechtingen een week na de operatie.
4. Plan klinische beoordelingen 1, 3, 6 en 12 maanden na de operatie. Adviseer patiënten om onmiddellijk onderzoek te doen naar eventuele ongemakken.

Resultaten

Beeldvormend bewijs
Preoperatieve contrastversterkte MRI toonde een goed afgebakende, ronde massa in de rechter ITF met matige homogene versterking. De tumor hechtte zich aan het mediale periosteum van de mandibulaire ramus en werd naar achteren gedeeltelijk omringd door de pterygoïde veneuze plexus. De interne maxillaire slagader grensde aan de bovenpool van de tumor zonder bewijs van infiltratie. Postoperatieve MRI na 3 maanden beves...

Discussie

ITF-tumoren, als zeldzame entiteiten in het hoofd-halsgebied, worden voornamelijk behandeld door chirurgische resectie als de definitieve curatieve benadering. De klinische uitdaging komt voort uit hun diepgewortelde anatomische locatie en de nabijheid van de interne halsslagader en hersenzenuwcomplexen. Tumoren in een vroeg stadium presenteren zich vaak met niet-specifieke symptomen - zoals eenzijdige neusobstructie, doffe pijn in het gezicht of beperkte mondopening - die sinusitis of t...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
0° Rigid Endoscope	KARL STORZ SE & Co. KG	1216AA	Biedt intraoperatieve zicht
3-0 absorbable surgical suture	Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd.	VCP177D	Weefsels hechten
High-Frequency Electrosurgical Unit	Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd.	OBS-350A	Precieze weefselsnijden en coaguleren
Plasma ablation system	BONSS MEDICAL	ADS413	Synchrone snijding bij lage temperatuur om bloedingen te stoppen, hitteverlies en lekkage te voorkomen en een uitgebalanceerd zichtveld te garanderen.
SURGICEL SNoW Absorbable Hemostat	Ethicon LLC	3013SP	Gebruikt voor endoscopische chirurgische bloedingcontrole.