Retrospectieve casusanalyse van transnasale endoscopische resectie van orbitale apextumor

Samenvatting

Deze studie analyseerde retrospectief acht patiënten met orbitale apextumoren die een endoscopische endonasale resectie ondergingen. Allen bereikten volledige verwijdering van de tumor, met 62,5% caverneuze hemangiomen, 25% schwannomen en 12,5% gemetastaseerd carcinoom. Postoperatief vertoonde 62,5% een verbeterd gezichtsvermogen, zonder complicaties of goedaardige tumorrecidieven. De aanpak bleek veilig en effectief voor geselecteerde gevallen.

Samenvatting

Endoscopische endonasale chirurgie krijgt steeds meer erkenning als een effectieve benadering voor de behandeling van orbitale tumoren. In deze studie analyseerden we retrospectief de klinische gegevens van acht patiënten met orbitale apextumoren (OAT's) die tussen april 2021 en september 2024 endoscopische endonasale resectie ondergingen op de afdeling Orbitale Ziekte en Oogheelkundige Oncologie van het Shenzhen Eye Hospital. Het cohort bestond uit één mannelijke en zeven vrouwelijke patiënten, met een gemiddelde leeftijd van 41,7 ± 14,2 jaar. Alle patiënten ondergingen met succes een volledige tumorresectie door de endoscopische endonasale benadering, gevolgd door gestandaardiseerde postoperatieve behandeling, waaronder ontstekingsremmende therapie, corticosteroïden en neurotrofe medicatie. Histopathologisch onderzoek onthulde vijf gevallen van caverneuze hemangioom (62,5%), twee gevallen van schwannoom (25%) en één geval van gemetastaseerd carcinoom (12,5%). Tijdens de follow-upperiode van ten minste 6 maanden verbeterde de gezichtsscherpte bij vijf patiënten (62,5%), daalde deze bij twee patiënten (25%) en bleef deze onveranderd bij één patiënt (12,5%). Er werden geen postoperatieve complicaties waargenomen, waaronder stoornissen van de oculaire motiliteit, gezichtsvelddefecten, lekkage van hersenvocht of bloeding. Alle patiënten met goedaardige tumoren vertoonden geen bewijs van recidief, terwijl de patiënt met een kwaadaardige tumor adjuvante radiotherapie kreeg. Endoscopische endonasale resectie is een veilige, minimaal invasieve en effectieve chirurgische optie voor geselecteerde OAT's. De procedure vertoont aanzienlijke voordelen op het gebied van klinische resultaten en het vermijden van complicaties. Zorgvuldige patiëntselectie op basis van tumorkenmerken en nauwkeurige chirurgische planning blijven echter cruciaal voor optimale resultaten. Deze bevindingen ondersteunen de klinische toepassing van deze techniek voor de behandeling van orbitale apextumoren.

Inleiding

Orbitale apextumoren (OAT's) zijn een complex chirurgisch probleem, deels omdat OAT's moeilijk toegankelijk zijn vanwege de smalle, complexe anatomie van hun situatie¹, die zich tussen de baan en de intracraniële ruimte bevindt die structuren herbergt, zoals het oogkanaal (OC), superieure orbitale spleet (SOF) en inferieure orbitale spleet (IOF), die een opening vormen naar de baan². OAT's zijn zeldzaam, maar kunnen aanleiding geven tot een verscheidenheid aan symptomen, zoals verminderde gezichtsscherpte, beperkte beweging van extraoculaire spieren, diplopie en pijn ^3,4. OAT's omvatten voornamelijk caverneuze hemangioom, meningeoom, schwannoom, neurofibroom en fibreuze tumoren⁵. Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) en computertomografie (CT) zijn de primaire beeldvormingsmodaliteiten die worden gebruikt voor OAT's⁶.

Bij de behandeling van OAT's zijn er verschillende traditionele orbitale apex-chirurgietechnieken, zoals uitgebreide laterale orbitotomie, mediale transconjunctivale/transcarunculaire orbitotomie en frontotemporale craniotomie, die moeilijk en bijzonder uitdagend zijn bij OAT's die zich inferieur aan de oogzenuw bevinden. Naast het verwijderen van de tumor kunnen deze technieken leiden tot schade aan de oogzenuw, spieren en bloedvaten in de orbitale apex^7. In de afgelopen 30 jaar, met de voortdurende uitbreiding van de nasale endoscopietechnologie, wordt transnasale endoscopiechirurgie nu beschouwd als een innovatieve benadering van de biopsie, debulk en resectie van orbitale apexlaesies, en is het handig om de mediale intraorbitale structuren, de orbitale apex en het optische kanaal bloot te leggen, waardoor een veiligere, minder invasieve benadering wordt geboden. Transnasale endoscopiechirurgie wint daarom langzaam aan populariteit ten opzichte van traditionele externe benaderingen ^8,9,10.

Transnasale endoscopie is meestal de geschikte benadering voor OAT's die binnen of buiten de spierkegel worden aangetroffen, wanneer deze zich aan de neuszijde van de oogzenuw bevindt. Maar zelfs een ervaren transnasale endoscopische chirurg kon de risico's van het verwijderen van OAT's aan de temporale zijde van de oogzenuw niet vermijden, vooral wanneer de tumor grenst aan de oogzenuw¹¹. Een wereldwijde multicenter klinische studie in 2015 onthulde dat 65,2% van de patiënten een visuele beperking had na endoscopische endonasale resectie van een orbitaal caverneuze hemangioom¹².

In deze studie nemen we bepaalde soorten OAT's op, waaronder caverneuze hemangioom, neurilemmoma en gemetastaseerd carcinoom. We analyseerden retrospectief de therapeutische effecten van transnasale endoscopische chirurgie op OAT's, om de uitdagingen van transnasale endoscopische chirurgie bij de behandeling van OAT's verder te bespreken en om voorlopig mogelijke normen voor patiëntselectie, chirurgische planning en chirurgische technieken te bespreken om chirurgische keuzes en intraoperatieve voorzorgsmaatregelen verder te overwegen. Het algemene doel van deze methodologische benadering was om de werkzaamheid van transnasale endoscopische chirurgie voor OAT's kritisch te beoordelen en een gestandaardiseerd kader voor de toepassing ervan te ontwikkelen.

Presentatie van de casus:
Deze studie rapporteert over een 44-jarige vrouwelijke patiënt die tussen januari en juni 2022 werd opgenomen in het Shenzhen Eye Hospital en zich in de loop van 4 jaar presenteerde met een progressieve achteruitgang van het gezichtsvermogen in haar rechteroog. Ze meldde geen wazig zien, diplopie, droge ogen of pijn. Haar medische geschiedenis omvatte 8 jaar lang hypertensie, met een slechte bloeddrukcontrole als gevolg van onregelmatig medicijngebruik.

Diagnose, beoordeling en plan:
De patiënt onderging een uitgebreid oogheelkundig onderzoek, dat leidde tot de volgende diagnostische beoordelingen: Een diagnose van orbitaal caverneuze hemangioom (OD) werd ondersteund door beeldvorming (CT/MRI) die een intraorbitale, retrobulbaire tumor onthulde die verplaatsing van de mediale rectusspier en oogzenuw veroorzaakte, samen met mild uitsteeksel van de rechterbol (exoftalmometrie: 17 mm OD versus 14 mm OS). Bovendien werd ametropie (OU) bevestigd door middel van refractieve testen, met een baseline-refractie van -1,00 DS in het rechteroog en een gecorrigeerde gezichtsscherpte van 1,0 met -0,75 DS / -0,50 DC x 98° in het linkeroog.

Het onderzoek beoordeelde ook de impact van de tumor op de visuele functie:
De gezichtsscherpte (VA) in het rechteroog was ernstig verminderd tot handbewegingen op korte afstand, terwijl het linkeroog kon worden gecorrigeerd tot 1,0.
Fundusonderzoek toonde temporale bleekheid van de rechter oogschijf en licht verzwakte retinale slagaders, wat wijst op een aantasting van de oogzenuw.
Optische coherentietomografie (OCT) toonde verdunning van de temporale retinale zenuwvezellaag (RNFL) in het rechteroog, consistent met optische neuropathie.
Fundus fluoresceïne-angiografie (FFA) toonde hypofluorescentie van de rechter optische schijf met scherpe marges.
Visual evoked potentials (VEP) waren ernstig tot matig abnormaal in het rechteroog onder zowel lage als hoge ruimtelijke frequentieomstandigheden, en licht abnormaal in het linkeroog, wat wijst op bilaterale (asymmetrische) disfunctie van de visuele route, erger aan de rechterkant.

Samenvattend bevestigen de diagnostische bevindingen de aanwezigheid van een orbitaal caverneuze hemangioom dat aanzienlijke visuele beperkingen en oogzenuwbeschadiging in het rechteroog veroorzaakt, naast brekingsfouten in beide ogen (Figuur 1).

Figuur 1: Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) en computertomografie (CT) van een patiënt met caverneuze hemangioom van de orbitale top. (A-C) CT weke delen venster toont de tumor in de coronale en sagittale posities. (D-F) MRI T2-gewogen beelden toonden een iso-intensiteitstumor in de rechter orbitale top, terwijl T2-gewogen versterkingsbeelden een tumor met hoge intensiteit toonden in de coronale en sagittale posities. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Plan: Het behandelplan bestaat uit de volgende chirurgische stappen die onder endoscopische begeleiding moeten worden uitgevoerd: Preoperatieve beeldvorming, inclusief CT- en MRI-scans, zal worden gebruikt om de orbitale tumor te identificeren en de precieze relatie met de oogzenuw en andere kritieke structuren af te bakenen. Met behulp van endoscopische visualisatie zal de chirurgische benadering beginnen met een uitgebreide definitie van de anatomie van de middelste meatus en de ethmoïde sinus. Een slijpboor zal worden gebruikt om zorgvuldig bot van de lamina papyracea (orbitale lamina) te verwijderen, gevolgd door een incisie van de orbitale fascia langs de lengteas van het oog. Met behulp van endoscopen met verschillende kijkhoeken wordt de orbitale tumor grondig en nauwkeurig weggesneden.

Protocol

In deze studie hebben we de medische en chirurgische dossiers beoordeeld van acht patiënten die een transnasale endoscopische resectie ondergingen na een diagnose van OAT's. Er werd gebruik gemaakt van klinische gegevens van intramurale patiënten die van april 2021 tot september 2024 waren geselecteerd door de afdeling Orbitale Ziekten en Oogheelkundige Oncologie van het Shenzhen Eye Hospital (China). De ethische commissies van de twee ziekenhuizen (het zevende aangesloten ziekenhuis van de Sun Yat-Sen University en het Shenzhen Eye Hospital) vereisen niet dat dergelijke artikelen ethische goedkeuring vragen, en alle aspecten van het onderzoek werden uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. Alle patiënten hadden preoperatieve CT- en/of MRI-scans met beeldgeleidingsprotocollen en er werd geïnformeerde toestemming verkregen van alle deelnemers voorafgaand aan hun opname in dit onderzoek.

1. Selectie van patiënten

1. Inclusiecriteria: Patiënten met tumoren die zich voornamelijk in het intraorbitale retrobulbaire gebied bevinden (mediaal, superieur of inferieur aan de oogzenuw) werden geselecteerd. Er werd een duidelijk gedefinieerde anatomische relatie tussen de tumor en de omliggende structuren (oogzenuw, extraoculaire spieren of orbitale apex) vastgesteld. De aanwezigheid van radiologische kenmerken die sterk wijzen op goedaardige of laaggradige kwaadaardige tumoren (bijv. caverneuze hemangioom, schwannoom, meningeoom, inflammatoire pseudotumor) werd vastgesteld. Er werd vastgesteld dat MRI/CT geen uitgebreide invasie van de schedelbasis, het intracraniale compartiment of de infratemporale fossa vertoont, en geen omhulling van de interne halsslagader. Een afwezigheid van uitgebreide botvernietiging (gemetastaseerde carcinomen waren uitgesloten) werd ook bevestigd.
2. Uitsluitingscriteria: Patiënten met hooggradige maligniteiten (bijv. lymfoom, sarcoom, gemetastaseerd carcinoom) werden uitgesloten. Tumoren met uitgebreide extraorbitale extensie (intracraniële, pterygopalatine fossa of infratemporale fossa-betrokkenheid) werden ook uitgesloten. Tumoren die >50% van de oogzenuw of oogheelkundige slagader omhullen, werden ook uitgesloten. Patiënten met ernstige comorbiditeiten (bijv. hartaandoeningen, diabetes mellitus) die een contra-indicatie vormen voor chirurgie werden ook uitgesloten. Patiënten met coagulopathie of hemorragische diathese werden ook uitgesloten. Patiënten met een actieve systemische infectie of een slechte algemene gezondheidstoestand die chirurgische ingreep onmogelijk maakt, werden ook uitgesloten. Patiënten die de voorgestelde chirurgische ingreep weigerden, werden ook uitgesloten.

2. Preoperatieve voorbereiding, operatieve positie en anesthesie

1. De patiënt werd gevraagd om zich de dag voor de chirurgische ingreep aan een vetarm, zoutarm en suikerarm dieet te houden en gedurende ten minste 8 uur voorafgaand aan de operatie geen voedsel of water te consumeren.
2. De patiënt werd in rugligging geplaatst met het hoofd omhoog en iets naar rechts gekanteld.
3. Algemene anesthesie werd toegediend met 1%-4% sevofluraan, cyclopofol (10 mg/ml), cisatracurium (2 mg/ml) en sufentanil (5 μg/ml). Endotracheale intubatie werd uitgevoerd. Het anesthesie-effect werd geëvalueerd op basis van de post-anesthesie en intraoperatieve omstandigheden van de patiënt, waaronder de aanwezigheid van een volledig anesthesieblok, de afwezigheid van aanvullende medicijnen tijdens de procedure en de stabiliteit van vitale functies.

3. Chirurgische ingreep (Figuur 2)

1. Lokale anesthesie van het neusslijmvlies werd bereikt met behulp van een mengsel van 1% lidocaïne en 0,1% epinefrine.
2. Het uncinaatproces werd gereseceerd met behulp van een sikkelvormig uncinectomiemes en het caudale uiteinde werd grondig verwijderd met een slijmvliestang. Er werd een longitudinale incisie gemaakt langs de mediale rand van de bulla ethmoidalis, die vervolgens volledig werd weggesneden met behulp van een elektrische microdebrider. De basale lamel van de middelste neusschelp werd ook verwijderd.
3. Na verwijdering van de voorste ethmoïde sinussen werden de achterste ethmoïde sinussen verder verwijderd volgens een mediale naar laterale excisiestrategie. Het wiggenbeen sinus ostium werd ongeveer 1,5 cm boven de achterste choanale rand geïdentificeerd. De benige structuren van de mediale en onderste wanden van de sphenoid sinus werden bij voorkeur verwijderd om de interne anatomie bloot te leggen. De resectie werd mediaal verlengd totdat het oogzenuwkanaal volledig bloot lag.
4. De benige structuur aan het bovenste aspect van de voorwand van de sphenoid sinus werd volledig verwijderd om continuïteit te creëren tussen het dak van de sphenoid sinus en het dak van de achterste ethmoïde sinussen. De mediale orbitale wand werd blootgelegd en de protuberans van het oogzenuwkanaal kon worden geïdentificeerd op de kruising tussen het bovenste en middelste derde deel van de laterale wand van de meest achterste ethmoïde cel of de sphenoid sinus.
5. De ethmoïdale orbitale plaat werd verdund met behulp van een sinusboor totdat het bot bijna transparant werd. De uitgedunde benige laag werd voorzichtig opgetild met een neustussenschot dissector. Volledige verwijdering van de ethmoïdale orbitale plaat, met name in het gebied nabij de orbitale top, voorafgaand aan de incisie van de orbitale fascia, zorgde voor een adequate blootstelling van de diepe orbitale fascia. Dit vergemakkelijkte volledige tumorresectie na incisie van de orbitale fascia.
6. Een uitgangssnede die iets kleiner was dan de tumormassa werd ingesneden in de orbitale fascia, waardoor de tumor zichtbaar werd in de ruimte tussen de mediale en inferieure rectusspieren. Volledige resectie van de tumor werd uitgevoerd. Na incisie van het orbitale septum treedt meestal een significante hernia van intraorbitaal vet op. Debulkeer het verzakte vet voorzichtig stukje bij beetje met behulp van een handmatige microdebrider (een instrument in de vorm van een wiggenbeenpons, maar met een intern afzuigkanaal dat is aangesloten op wandafzuiging, waardoor gelijktijdig verwijderd weefsel mogelijk is).
   OPMERKING: Het gebruik van een aangedreven microdebrider wordt afgeraden vanwege het hoge risico op overmatige vetresectie. Deze benadering zorgt voor voldoende blootstelling van de mediale rectusspier en de intraorbitale tumor. Cruciaal is dat vet niet naar buiten mag worden teruggetrokken, omdat dit kan leiden tot bloedingen of onbedoelde overmatige resectie van orbitaal vet.
7. Het orbitale fasciale weefsel werd zorgvuldig verplaatst en bijgesneden, gevolgd door nauwgezette hemostase met behulp van monopolaire elektrocoagulatie met laag vermogen.
8. De neusholte werd overvloedig geïrrigeerd met sequentiële oplossingen van verdund povidonjodium (0,05%) en 0,9% normale zoutoplossing.
9. Resorbeerbare neuspakking werd in de ethmoïde en wiggenbeenderen geplaatst om een goede herpositionering van het orbitale vet te vergemakkelijken. De ingesneden orbitale fascia hoeft niet te worden gehecht; Het hoeft alleen maar door middel van een plamuur in zijn oorspronkelijke positie te worden hersteld.
10. De uiteindelijke intraoperatieve beoordeling bevestigde dat de bilaterale pupillen isocorisch (3 mm in diameter) en reactief waren, wat de voltooiing van de procedure markeerde.

Figuur 2: Transnasale endoscopie chirurgisch verwijderingsproces. (A) De ethmoïde sinussen werden volledig geopend en de orbitale plaat werd verwijderd. (B) Orbitale fascia blootgelegd na verwijdering van de orbitale plaat. (C) Uitstulping van de mediale rectusspier na incisie van de orbitale fascia. (D) Blootgestelde inferieure rechthoek. (E) De tumor werd onthuld in de ruimte tussen de interne rectus en de inferieure rectus. (F) Volledige verwijdering van de tumor. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Resultaten

Alle medische informatie van de patiënt staat vermeld in tabel 1 , samen met een samenvatting van de basisaandoeningen, pre- en postoperatieve gezichtsscherpte en postoperatieve pathologie van alle patiënten. In totaal werden acht patiënten met acht ogen (twee rechterogen, zes linkerogen) verzameld. Er waren zeven vrouwen (87,5%) en één man (12,5%). De gemiddelde leeftijd was 41,7 ± 14,2 jaar, variërend van 12 tot 58 jaar. De preoperatieve symptomen van drie patiënten (37,5%) waren verlies van gezichtsvermogen, twee patiënten (25%) hadden exophthalmus, twee patiënten (25%) hadden exophthalmus in combinatie met verlies van gezichtsvermogen en één patiënt (12,5%) was asymptomatisch vóór de operatie. De beslissing om door te gaan met chirurgische ingreep bij één asymptomatische patiënt (12,5%) was gebaseerd op een veelzijdige klinische grondgedachte, in overeenstemming met de standaard neurochirurgische en orbitale oncologische principes. De afwezigheid van subjectieve symptomen sluit de noodzaak van behandeling niet uit, met name in het anatomisch complexe en high-stakes gebied van de orbitale apex. Alle patiënten hadden een CT-onderzoek dat intraorbitale laesies aantoonde. Pre- en postoperatieve vergelijking van de gezichtsscherpte toonde aan dat de gezichtsscherpte afnam bij twee patiënten (25%), geen verandering vertoonde bij één patiënt (12,5%) en verbeterde bij vijf patiënten (62,5%). Postoperatieve pathologie stelde vast dat vijf patiënten (62,5%) caverneuze hemangioom hadden, twee patiënten (25%) schwannoom en één patiënt (12,5%) gemetastaseerd nasofaryngeaal. Er waren geen lekken van hersenvocht of postoperatieve bloedingen. De acht patiënten werden gedurende 6 maanden of langer na de operatie gevolgd en er was geen oogbewegingsstoornis of verlies van gezichtsveld. Er werd geen recidief waargenomen bij de zeven patiënten met een postoperatieve pathologische goedaardige aandoening, terwijl de ene patiënt met een kwaadaardige aandoening postoperatieve radiotherapie kreeg.

Geval	Leeftijd (jaren)	Betrokken oog	Preoperatief zicht	Postoperatief zicht	Verandering van visie	Belangrijkste symptoom(en)	Postoperatieve pathologie
1/V	12	BESTURINGSSYSTEEM	1	0.8	Afnemen	Oogbol prominent	Schwannoma
2/F	58	BESTURINGSSYSTEEM	1	0.6	Afnemen	Geen duidelijke symptomen	Cavernus hemangioom
3/F	45	BESTURINGSSYSTEEM	0.1	0.1	Invariant	Verminderd gezichtsvermogen	Schwannoma
4/F	44	OD	0.1	0.8	Verbeteren	Oogbol prominent	Cavernus hemangioom
5/Mannelijk	51	BESTURINGSSYSTEEM	0.6	0.9	Verbeteren	Oogbol prominent, zicht verminderd	Gemetastaseerd nasofarynxcarcinoom
6/F	44	OD	HM	0.9	Verbeteren	Verminderd gezichtsvermogen	Cavernus hemangioom
7/F	31	BESTURINGSSYSTEEM	0.6	1	Verbeteren	Verminderd gezichtsvermogen	Cavernus hemangioom
8/F	49	BESTURINGSSYSTEEM	0.6	0.9	Verbeteren	Oogbol prominent, zicht verminderd,	Cavernus hemangioom

Tabel 1: Medische informatie voor patiënten. Afkortingen: F = vrouwelijk; HM = handbeweging; M = mannelijk; OD = oculus dexter; OS = oculus sinister.

Discussie

Er is een grote verscheidenheid aan orbitale tumoren, waaronder caverneuze hemangioom, meningeoom, schwannoom, neurofibroom en fibreuze tumoren⁵. Chirurgische behandeling is de primaire behandeling voor de meeste van deze. Verschillende orbitale tumoren hebben verschillende eigenschappen, locaties en aangrenzende gebieden; Daarom variëren ook de chirurgische methoden. De orbitale apex is een relatief smalle kegelvormige benige ruimte die veel belangrijke structuren bevat, zoals zenuwen, bloedvaten en spieren¹³. OAT's veroorzaken regelmatig exophthalmus, oogbewegingsstoornissen, verlies van gezichtsvermogen en andere nadelige gevolgen. Daarom is een operatie om orbitale tumoren te verwijderen gecompliceerd, urgent en heeft de kans groter dat het ernstige chirurgische complicaties veroorzaakt. De complicaties van chirurgie houden verband met anatomie, pathologie, chirurgische methoden en chirurgische technieken. Daarom is het noodzakelijk om geschikte chirurgische methoden en chirurgische benaderingen te selecteren op basis van gedetailleerd preoperatief onderzoek en uitgebreide evaluatie van de locatie, grootte en aard van een tumor. Gebruikelijke chirurgische ingrepen kunnen worden onderverdeeld in voorste orbitale opening, laterale orbitale opening, intranasale orbitale opening, gecombineerde interne en externe orbitale opening, transcraniële orbitale opening en resectie van de orbitale inhoud¹⁴.

De endoscopische endonasale benadering (EEA) is naar voren gekomen als een cruciale techniek voor geselecteerde OAT's. Het succes van dit protocol hangt af van verschillende cruciale stappen. Eerst wordt een brede sphenoethmoidectomie uitgevoerd om de mediale orbitale wand van de traanzak tot de orbitale top volledig bloot te leggen, waardoor de nodige werkruimte en oriëntatiepunten worden geboden^15,16. De volgende cruciale stap is de precieze benige verwijdering van de lamina papyracea, waarbij de nadruk in eerste instantie ligt op het dunste deel van de orbitale laesie. Hierna is een nauwgezette incisie van de periorbita vereist, parallel aan de mediale rectusspier, om vasculair letsel te voorkomen en hernia van orbitaal vet onder controle te houden. Ten slotte vereist dissectie in de intraconale ruimte het werken door de natuurlijke gang tussen de mediale en inferieure rectusspieren om toegang te krijgen tot de laesie, terwijl de tractie op de oogzenuw wordt geminimaliseerd 17,18,19.

De anatomie van neus en oog is nauw verwant. Met uitzondering van de zijwand van de baan, zijn de andere wanden omgeven door de sinussen en zijn veel structuren gemeenschappelijk voor de neus en het oog. Het bot van de mediale wand van het oog bestaat uit de frontale processus van de maxillaire sinus, het traanbeen en het ethmoïde karton. De belangrijkste structuren van de mediale wand van het oog van voor naar achter zijn de voorste traanrichel, de dacryocystische fossa, de achterste traanrich, het ethmoïde en aanverwante bloedvaten, de zenuwen, de orbitale opening van het oogkanaal en de oogzenuw. De achterste sinus ethmoïde sinus en sphenoid sinus bevinden zich anterieur van het optische chiasma en de hypofyse, en de laterale oogzenuw bevindt zich aan de superieure zijwand van de sicus sphenoid. Als gevolg van deze anatomische nabijheid zijn veel neusaandoeningen vatbaar voor oogklachten waarbij de oogkas betrokken is, en veel oogaandoeningen, vooral die dicht bij de neus, worden behandeld met een intranasale benadering, die eenvoudig en eenvoudig is¹⁶.

Kennedy et al.⁽¹⁵⁾ rapporteerden voor het eerst dat transnasale endoscopie kan worden gebruikt voor oogzenuwdecompressie van schildklier-geassocieerde oftalmopathie. In 1999 werd het eerste geval van transnasale endoscopie bij het verwijderen van een orbitaal caverneuze hemangioom gerapporteerd door Herman et al.^(18). Met de ontwikkeling van neusgerelateerde disciplines en de verdieping van minimaal invasieve concepten, evenals de voortdurende ontwikkeling van nasale endoscopische technologie, is transnasale endoscopische chirurgie aanzienlijk ontwikkeld en toegepast. Het is gebruikt bij ziekten van het traankanaalsysteem, herstel van orbitale fracturen, resectie van mediale orbitale tumoren, orbitale decompressie en oogzenuwdecompressie^17,19.

Onze ervaring is dat we specifieke aanpassingen hebben doorgevoerd om de veiligheid en werkzaamheid te verbeteren. Een belangrijke wijziging was het routinematige gebruik van endoscopen met meerdere hoeken (45° en 70°) naast de 0°-scoop, die een panoramisch zicht bood rond anatomische hoeken, cruciaal voor het visualiseren van de superieure en laterale aspecten van de orbitale top. Bij het ervaren van significante bloeding van de orbitale veneuze plexus, omvat het oplossen van problemen gecontroleerde bipolaire cauterisatie en het gebruik van hemostatische middelen, in plaats van agressieve afzuiging. Bovendien hebben we voor stevige, ingekapselde tumoren een techniek toegepast om de capsule in te snijden en intracapsulaire debulking uit te voeren voordat de capsule werd toegediend, waardoor de vereiste werkgang¹⁴ werd geminimaliseerd.

Vergeleken met de traditionele transorbitale benadering is transnasale endoscopische resectie handiger voor de behandeling van OAT's, met name optische neuropathie. Deze benadering maakt gebruik van de potentiële route tussen de mediale rectus en de inferieure rectus om de spierkegel en de orbitale top binnen te gaan, waardoor het intraorbitale segment van de oogzenuw en het intraorbitale segment van de oogslagader worden blootgelegd, waardoor de behandeling van intraorbitale laesies onder de oogzenuw wordt vergemakkelijkt 20,21,22. Het vermijdt overmatig intraoperatief knijpen in de oogbol en rekken van de oogzenuw en veroorzaakt weinig schade aan de belangrijke weefsels in de baan. Littekens in het gezicht worden ook vermeden ^23,24. De primaire betekenis van EEA met betrekking tot bestaande methoden ligt in het bieden van directe toegang tot de mediale orbitale apex zonder dat hersenretractie of huidincisies nodig zijn, waardoor littekens in het gezicht worden voorkomen en de postoperatieve hersteltijd wordt verkort^20,21. In vergelijking met laterale micro-orbitotomie minimaliseert het manipulatie van de oogzenuw en de bol, waardoor het risico op postoperatieve ptosis, diplopie en optische neuropathie mogelijk wordt verminderd^17,18.

Transnasale endoscopische resectie heeft echter ook bepaalde beperkingen bij de behandeling van OAT's. De belangrijkste beperking is de beperkte toegang tot laesies die zich lateraal of superieur aan de oogzenuw bevinden, waardoor het ongeschikt is voor pathologieën in deze compartimenten zonder het risico op iatrogeen letsel¹⁹. Bovendien biedt de techniek een smalle chirurgische gang, waardoor de manoeuvreerbaarheid van het instrument een uitdaging kan zijn voor grote tumoren. Bovendien heeft het vertrouwen op intraoperatieve beeldgeleidingssystemen beperkingen; Na het openen van de periorbita kan de verschuiving van de orbitale inhoud leiden tot een verlies van registratienauwkeurigheid, wat betekent dat chirurgische anatomie, in plaats van alleen navigatie, de uiteindelijke dissectie^{moet begeleiden 24}.

Omdat het niet over de oogzenuw kan worden geopereerd, is het niet geschikt voor de behandeling van laterale en externe laesies van de oogzenuw²². In onze medische dossiers werden tijdens de operatie neusendoscopen met hoeken van 0°, 45° en 70° gebruikt, waardoor we een breder gezichtsveld hadden. Voor OAT's moeten we ook een boor van een andere maat gebruiken om het operatieveld beter bloot te leggen.

Vanwege de speciale orbitale anatomie is orbitale operatie vatbaar voor een verscheidenheid aan complicaties, zoals slechtziendheid, ptosis, oogbewegingsstoornissen, orbitale bloedingen en pupilveranderingen. Transnasale endoscopische resectie verhoogt ook het risico op nasogene orbitale infectie. Het optreden van chirurgische complicaties houdt niet alleen verband met de aard, locatie en grootte van de laesie, maar ook nauw met de keuze van de chirurgische benadering²⁵. Preoperatieve orbitale CT en MRI kunnen de locatie van de laesie bepalen en bepalen of de meeste orbitale tumoren goedaardig of kwaadaardig zijn²⁶. Het beeldnavigatiesysteem kan driedimensionale reconstructie van preoperatieve CT- en MRI-beelden van patiënten uitvoeren en het operatiegebied nauwkeurig lokaliseren via het elektromagnetische inductiepositioneringssysteem, waardoor artsen de nabijheid van de laesie en de veiligheidsgrens nauwkeurig kunnen beoordelen²⁷. Het beeldnavigatiesysteem speelt een belangrijke rol bij de chirurgie van de orbitonasale basis, orbitale schedelbasistumoren en resectie van een neusschedelbasistumor. Maar we denken niet dat we tijdens de operatie volledig kunnen vertrouwen op het beeldnavigatiesysteem. Naast systematische navigatiefouten verandert de orbitale druk nadat de orbitale fascia door de neus is gesneden en een deel van het orbitale vet is verwijderd, en de positie van de orbitale laesie ten opzichte van de omringende structuur verandert ook in verschillende mate. Als de operatie de richtlijnen van het beeldnavigatiesysteem blijft volgen, is het waarschijnlijk dat er verschillende gradaties van complicaties zullen optreden. Een beeldnavigatiesysteem is nuttiger voor resectie van orbitale bottumoren of verwijdering van vreemde lichamen, maar is beperkt voor resectie van niet-bottumoren.

De belangrijkste beperking is de beperkte toegang tot laesies die zich lateraal of superieur aan de oogzenuw bevinden, waardoor het ongeschikt is voor pathologieën in deze compartimenten zonder het risico op iatrogeen letsel¹⁹. Bovendien biedt de techniek een smalle chirurgische gang, waardoor de manoeuvreerbaarheid van het instrument een uitdaging kan zijn voor grote tumoren. Bovendien heeft het vertrouwen op intraoperatieve beeldgeleidingssystemen beperkingen; Na het openen van de periorbita kan de verschuiving van de orbitale inhoud leiden tot een verlies van registratienauwkeurigheid, wat betekent dat chirurgische anatomie, in plaats van alleen navigatie, de uiteindelijke dissectie^{moet begeleiden 24}.

Kwaadaardige tumoren waren verantwoordelijk voor een relatief klein deel van de orbitale tumoren, maar waren vatbaar voor recidief en metastase. Voor kwaadaardige tumoren zijn na de operatie ook gerichte radiotherapie en chemotherapie nodig. In deze studie had een patiënt met kwaadaardige laesies een voorgeschiedenis van radiotherapie voor nasofarynxcarcinoom. Preoperatieve aandacht werd besteed aan recidief van nasofarynxcarcinoom en orbitale metastase, wat ook werd bevestigd door postoperatieve pathologie.

Ten slotte is het van het grootste belang om te benadrukken dat deze procedures optimaal worden uitgevoerd door een samenhangend multidisciplinair team. Deze operatie is niet het domein van een enkel specialisme, maar vereist samenwerking tussen ervaren KNO-artsen (KNO's) en oogartsen (oculoplastische chirurgen). De KNO-chirurg brengt expertise in op het gebied van endoscopische nasale anatomie en navigatie, terwijl de oogchirurg kritische kennis biedt van orbitale dynamica en fysiologie. Preoperatieve planning en intraoperatieve besluitvorming worden enorm verbeterd door dit partnerschap, dat nu wordt beschouwd als de standaardbehandeling in schedelbasiscentra met een hoog volume.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Integrated Power Console	Medtronic   America	1898001	Steriele, gedroogd warmte gesteriliseerd, herbruikbaar
NasoPore	Stryker Instruments America	5400-010-004	Steriele, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp
Sinoscopes and Accessoires	KARLSTORZ   Germany	7230AA	Steriele, gedroogd warmte gesteriliseerd, herbruikbaar