Methodenartikel

Conventionele repetitieve transcraniële magnetische stimulatie voor depressie: een stapsgewijze protocol

2K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/68891

⸱

21 november 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Champalimaud Research and Clinical Centre, Champalimaud Foundation, 2NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, NMS, FCM, Universidade NOVA de Lisboa, 3Institute for Systems and Robotics-Lisbon (LARSyS), Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa, 4Portuguese Red Cross Health School

In dit artikel

Samenvatting

Dit protocol biedt een gids voor de precieze en patiëntgerichte toepassing van repetitieve transcraniële magnetische stimulatie bij therapieresistente ernstige depressie. Er worden details gegeven over procedures voor nauwkeurige coil-lokalisatie, aanpasbare stimulusdosering, strenge veiligheidsmaatregelen en strategieën die comfort, reproduceerbaarheid en langdurige klinische effectiviteit maximaliseren tijdens acute en onderhoudssessies.

Samenvatting

Repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie (rTMS) is een niet-invasieve benadering voor hersenstimulatie, met bewezen effectiviteit en effectiviteit bij de behandeling van Major Depressive Disorder (MDD), met name bij episodes die niet reageren op antidepressiva. Een gestructureerd, patiëntgericht Transcranial Magnetic Stimulation (TMS)-protocol, gericht op precisie, comfort en veiligheid, moet worden aangeboden in TMS-klinieken die MDD behandelen. De procedure begint met de patiënt comfortabel zittend in een ligstoel, uitgerust met hoofd- en voetsteun. Er wordt een kussen om de nek van de patiënt gelegd om de hoofdstabiliteit en comfort gedurende de hele sessie te waarborgen. Er wordt een lycra-kap op het hoofd van de patiënt geplaatst en het behandelgebied wordt op de kap gemarkeerd om de juiste plaatsing van de elektromagnetische spoel te garanderen. Twee hoofdstrategieën, gebaseerd op de hoofdherkenningspunten per individuele patiënt, zijn veelvuldig gebruikt om het behandelgebied te identificeren: de 5 cm-regel en de Beam F3-methode. Om de behandeling te starten, wordt de spoel op het behandeldoel geplaatst om een reeks elektromagnetische pulsen af te geven. Patiënten horen een klikgeluid en voelen een licht tikken op de hoofdhuid. Voor akoestische bescherming worden er voor de sessie oordoppen verstrekt. De stimulatie zelf veroorzaakt meestal geen ongemak, en patiënten kunnen na de sessie weer hun normale dagelijkse activiteiten hervatten. Rijden wordt echter direct na de behandelsessies ontmoedigd. Het rTMS-protocol voor de behandeling van MDD bestaat uit 20 tot 30 dagelijkse sessies verspreid over vier tot zes weken, gevolgd door regelmatige consulten met een psychiater, om de voortgang te volgen en indien nodig aan te passen. Er kunnen onderhoudssessies volgen om klinische voordelen te behouden. Dit stapsgewijze protocol zorgt voor comfort, consistentie en effectieve behandeling voor patiënten die rTMS-therapie ondergaan.

Inleiding

Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS) is een niet-invasieve neuromodulatietechniek gebaseerd op het principe van elektromagnetische inductie1. Als een elektrische stroom door een TMS-spoel gaat, genereert deze een elektromagnetisch veld loodrecht op de richting van destroom 1. Wanneer dit veld interageert met geleidend materiaal, zoals neuraal weefsel, induceert het elektrische activiteit1. Dit maakt gerichte modulatie van neuronale activiteit in afzonderlijke gebieden van de hersenschors mogelijk, waardoor nieuwe wegen opent voor zowel neurowetenschappelijk onderzoek als klinischetoepassingen 2. De evolutie van TMS-technologie leidde tot de ontwikkeling van repetitieve TMS (rTMS), waarbij herhaalde elektromagnetische pulsen worden afgegeven aan een doelcorticaal gebied met een vooraf bepaalde frequentie3. Hoogfrequente rTMS (≥ 5 Hz) bevordert doorgaans corticale excitabiliteit, terwijl laagfrequente rTMS (≤ 1 Hz) dezeonderdrukt 3. Meer complexe protocollen voor rTMS, zoals intermitterende theta-burst stimulatie (iTBS) en continue theta-burst stimulatie (cTBS), maken ook modulatie van hersenactiviteit mogelijk en zijn geïntegreerd in de klinische praktijk3.

Het therapeutische potentieel van rTMS voor psychiatrische stoornissen werd voor het eerst onderzocht in de jaren negentig, waarbij studies de effecten ervan aantoonden bij patiënten met medicatieresistente depressie 4,5. Sindsdien hebben talrijke klinische onderzoeken en meta-analyses rTMS vastgesteld als een veilige en effectieve behandeling voor neuropsychiatrische aandoeningen6. In 2008 keurde de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) hoogfrequente rTMS goed voor episodes van behandelingsresistente depressie (TRD)7,8,9,10, waarmee de eerste officiële neuropsychiatrische toepassing van de techniek 11 werd gemarkeerd. Daaropvolgende regelgevende beslissingen volgden, waaronder goedkeuring van iTBS voor TRD in 2018, na bewijs van gelijkwaardige effectiviteit als het conventionele TMS-protocol, en van rTMS voor obsessief-compulsieve stoornis (OCD) in 2019, evenals de aanwijzing van rTMS als doorbraaktherapie voor bipolaire depressie11. Het Europese regelgevingskader heeft, via het Conformité Européenne (CE) Mark, op vergelijkbare wijze meerdere TMS-apparaten en protocollen gecertificeerd voor klinisch gebruik11.

Op bewijs gebaseerde aanbevelingen uit deskundigenconsensus en klinische richtlijnen hebben de therapeutische rol van rTMS bij depressie versterkt. Robuuste klinische gegevens ondersteunen de werkzaamheid bij TRD, met responspercentages variërend van 39,5% tot 70% en remissiepercentages tussen 16,6% en 76,9%. Belangrijk is dat de antidepressiva effecten van TMS aanhouden, waarbij 53% van de respondenten verbeteringen aanhoudt na zes maanden en 46% na14 maanden na behandeling. De linker dorsolaterale prefrontale cortex (L-DLPFC) is het goedgekeurde doelwit voor depressiebehandeling, hoewel alternatieve protocollen met rechter DLPFC-stimulatie of bilaterale benaderingen ookzijn onderzocht. Conventionele behandelingen bieden dagelijkse stimulatiesessies over meerdere weken, terwijl recentere versnelde protocollen zijn ontwikkeld met meerdere sessies per dag gedurende een kortere periodevan 16 minuten. In dit werk, aanvullend op bestaande richtlijnen17, streven we ernaar een stapsgewijze gids te bieden voor de toepassing van conventionele rTMS bij de behandeling van een ernstige depressieve episode, met elementen zoals gestructureerde opbouwstrategieën, vooraf gedefinieerde psychometrische beoordelingstijdlijnen en gedetailleerde comfort- en veiligheidsmaatregelen, binnen een klinische setting die consistentie, effectieve behandeling en naleving van wettelijke goedkeuringen of aanbevelingenwaarborgt 11. Daarom streven we ernaar richtlijnen te bieden voor de klinische toepassing van TMS bij de behandeling van depressie, met het oog op het beperken van variabiliteit in de toepassing van behandelingen, terwijl we de verdraagzaamheid, consistentie en implementatie in de praktijk verbeteren.

Protocol

Dit protocol biedt een gestandaardiseerde benadering voor de behandeling van depressie met een conventioneel protocol voor Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS). TMS-sessies worden onderverdeeld in drie typen: Eerste Sessie, Reguliere Sessies en Beoordelingssessies. De procedures van dit protocol worden uitgevoerd bij de Champalimaud Foundation met behulp van een MagVenture MagPro X100 magnetische stimulator, met een Cool-B65 acht-van-acht spoel. SINGER veiligheidsoordoppen B38 worden aan alle deelnemers en TMS-technici verstrekt.

1. Voorschrijven van TMS (uitgevoerd door de voorschrijvende arts)

  1. Beoordeel de geschiktheid voor TMS-behandeling tijdens het klinisch interview, met details over de huidige en eerdere medische geschiedenis:
    1. Bevestig de diagnose van de huidige ernstige depressieve episode voor goedgekeurd gebruik.
    2. Screenen op risico op bijwerkingen (bijv. aanvallen) en contra-indicatiesvoor behandeling 17,18. Absolute contra-indicaties voor rTMS zijn de aanwezigheid van elektronische of metalen implantaten in de hersenen. Hoewel het geen absolute redenen zijn om behandeling te onthouden, is een zorgvuldige risico-batenanalyse vereist in gevallen van ongecontroleerde actieve medische aandoeningen die onmiddellijke aandacht vereisen, elektronische of metalen implantaten in het lichaam die niet compatibel zijn met elektromagnetische velden, epilepsie, zwangerschap, borstvoeding, vrouwen die zwangerschap plannen, en psychotische of stemmingsstoornissen die onmiddellijke ziekenhuisopname vereisen.
  2. Verkrijg geïnformeerde toestemming waarin procedures, risico's, inclusief aanvallen, en elk off-label gebruik duidelijk worden uitgelegd17,18.
  3. Schrijf TMS voor in een gedeeld besluitvormingsproces met de patiënt, waarbij goedgekeurde, off-label en opkomende indicatiesworden meegenomen 11.

2. TMS-kliniek en personeel

  1. Gebruik apparatuur met regelgevende goedkeuring, waaronder de TMS-stimulator, de TMS-spoel en het TMS-koelsysteem.
  2. Heb levensondersteuning en noodplannen voor syncope en aanvallen19,20.
  3. Zorg ervoor dat al het personeel is getraind in TMS-mechanismen, risico's en noodbeheer, met ten minste basisvaardigheden in levensondersteuning 17,18,21.
  4. Neem een erkende arts op die de behandeling supervisie, die bereikbaar moet zijn, ten minste telefonisch, tijdens sessies17, 18, 21.

3. Eerste TMS-sessie

  1. Aankomst en administratief inchecken (administratief personeel)
    1. Begroet de patiënt bij aankomst in de TMS-kliniek.
    2. Bevestig de benodigde documentatie voor opname, inclusief TMS-recept, voltooide documentatie voor geïnformeerde toestemming en veiligheidscontrole.
    3. Stel de patiënt voor aan de TMS-technicus.
      1. Laat de TMS-technicus de algemene procedures uitleggen.
      2. Geef de patiënt een clipboard met de volgende beoordelingsmaterialen om sociaaldemografische variabelen te evalueren en zelfgerapporteerde psychometrische gegevens te verzamelen (door TMS-technicus). i) Sociodemografische vragenlijst: Zelfrapportagevragenlijst om informatie te verzamelen zoals leeftijd, geslacht, opleiding, beroep, handigheid, vervoermiddel van en naar de behandeling, en gedrag, onder andere die relevant zijn voor elke specifieke context. ii) Beck Depressie Inventaris-II (BDI-II): Een schaal van 20 items die de ernst van depressieve symptomen beoordeelt, ingevuld door de patiënt22. Andere zelfrapportageschalen om de ernst van depressie te beoordelen zijn beschikbaar. Het wordt aanbevolen dat ten minste één zelfrapportageschaal één of meer items bevat om suïcidale gedachten en/of intenties te beoordelen. iii) Visual Analog Scale (VAS): Een lijn van 10 cm die wordt gebruikt om de stemming van de patiënt te beoordelen, waarbij 0 de slechtst mogelijke stemming vertegenwoordigt en 10 de best mogelijke stemming.
  2. Pre-sessie apparaatcontrole (door TMS-technicus)
    1. Controleer en bevestig de integriteit van de stimulator en spoel.
    2. Controleer de integriteit van de actieve koeling (indien van toepassing).
      OPMERKING: Routinematige technische inspectie en kalibratie van het TMS-apparaat worden aanbevolen. Het onderhoudsschema moet de richtlijnen van de fabrikant volgen en kan variëren afhankelijk van de leeftijd en staat van de apparatuur. Raadpleeg de apparaatleverancier voor specifieke aanbevelingen.
  3. Introductie tot TMS (door TMS-technicus)
    1. Roep de patiënt naar de behandelkamer. Normaal gesproken wordt de sessie alleen uitgevoerd met de technicus en de patiënt. Met expliciete toestemming van de patiënt kunnen begeleiders (bijv. familieleden) of stagiairs aanwezig zijn.
    2. Introduceer de TMS-techniek, inclusief een uitleg van bekende werkmechanismen in eenvoudige termen.
    3. Bespreek mogelijke bijwerkingen23.
  4. Demonstratie (door TMS-technicus):
    1. Nodig de patiënt uit om de stimulatie op de onderarm te ervaren, zodat de spiraal correct is geplaatst en de patiënt wordt geïnformeerd over het korte tikken of tintelende gevoel.
    2. Demonstreer het gevoel van TMS op de onderarm van de patiënt, meestal aan de binnenkant, halverwege tussen pols en elleboog, met een enkele puls op lage intensiteit (bijvoorbeeld 30-40% van de maximale stimulatoroutput).
      OPMERKING: Deze vertrouwde stap helpt angst te verminderen, een goede band op te bouwen en het comfort tijdens de procedure te vergroten. Vermijd deze demonstratie bij patiënten met elektronische implantaten (bijv. pacemakers, neurostimulatoren) of bij zwangere vrouwen. Hoewel perifere blootstelling aan elektromagnetische velden als veilig wordt beschouwd, kan het theoretische risico's met zich meebrengen18. In zulke gevallen gebruik je verbale uitleg en geruststelling in plaats van directe stimulatie, of stimuleer je een ander gebied, verder van het elektrische apparaat of de buik (bijvoorbeeld de enkel).
  5. Klinische interviews (door TMS-technicus): Voer semi-gestructureerde klinische interviews uit om de ernst van de symptomen te beoordelen. Psychometrische instrumenten dienen om basisparameters vast te stellen om de voortgang van de behandeling te monitoren. Hieronder volgen twee voorbeelden van door clinici afgenomen schalen:
    1. Montgomery-Asberg Depressie Beoordelingsschaal (MADRS): Gebruik deze om de ernst van depressieve symptomen te beoordelen24. MADRS (en BDI-II) kunnen worden gebruikt om te helpen bij het beoordelen van de behandelingsuitkomst. Hoewel de definitieve beoordeling van het resultaat gezamenlijk wordt uitgevoerd door de patiënt en de voorschrijvende arts, zijn kwantitatieve definities van respons en remissie relatief consensueel in de beschikbare literatuur25.
      OPMERKING: Een partial responder wordt gedefinieerd als een patiënt die ten minste 25% vermindering van depressieve symptomen ervaart, terwijl een full responder een vermindering van 50% of meer heeft. Deze definities worden zowel in klinische als onderzoeksomgevingen gebruikt24. Remissie wordt gedefinieerd als de toestand waarin depressieve symptomen zijn teruggebracht tot een niveau dat binnen het normale bereik wordt beschouwd, wat wijst op bijna of volledige oplossing van de depressieve episode, meestal geoperationaliseerd als een totaalscore onder een instrumentspecifieke drempel (bijv. MADRS ≤ 10)16,26.
    2. Young Mania Rating Scale (YMRS): Gebruik deze om de ernst van manische of hypomane symptomen te beoordelen. Manie is een zorg bij patiënten met een bekende diagnose bipolaire stoornis, maar het kan ook voorkomen bij patiënten zonder eerdere diagnose van bipolaire stoornis. Schalen zoals de YMRS worden gebruikt om het optreden van manie als mogelijke bijwerking van de behandeling te monitoren.
      OPMERKING: Zodra de basisbeoordelingen zijn afgerond, start de TMS-technicus alle procedures die het gebruik van het TMS-apparaat vereisen. Klinische beoordelingen worden op wisselende intervallen herhaald, afhankelijk van beschikbare middelen en de behoeften van de patiënt. Zelfrapportageschalen en/of klinische interviews worden ten minste herhaald nadat TMS-sessies zijn afgerond, om te helpen bij de beoordeling van de respons op behandeling.

4. Volledige TMS-procedures (uitgevoerd door TMS-technicus)

OPMERKING: Volledige TMS-procedures, inclusief het bepalen van de motorische drempel, worden uitgevoerd in de eerste TMS-sessie en kunnen op wisselende intervallen worden herhaald tussen TMS-centra, afhankelijk van beschikbare middelen en de behoeften van de patiënt. Sommige centra houden één volledige sessie aan het begin van de acute TMS-behandelingsfase, terwijl andere dagelijks alle beoordelingen uitvoerenvan 17,27 uur. Een evidence-based aanpak is om alle beoordelingen elke vijf sessies (dus wekelijks) te herhalen, meestal bij sessies 6, 11, 16, 21, 26, om de definitie van TMS-intensiteit voor de volgende week27 mogelijk te maken.

  1. Initiële procedures: Systemen die helmachtige spoelen11 gebruiken, hebben een specifiek protocol, uitgebreid beschreven door Feifel en Pappas28. De volgende stappen worden gebruikt voor TMS-systemen met achtvormige spoelen, die in de meeste landen overheersen.
    1. Plaats een lycra-muts op de patiënt om interessante plekken op de hoofdhuid te markeren. Controleer of de muts is uitgelijnd volgens de wenkbrauwen van de patiënt en het bovenste deel van de oren, zodat je consistente referentiepunten hebt voor het plaatsen van de dop in volgende sessies.
    2. Geef de patiënt oordoppen om het ongemak door de stimulerende geluiden te minimaliseren. Gebruik je eigen oordoppen tijdens TMS-procedures.
    3. Registreer deze procedures in het klinisch dossier van de patiënt.
  2. Het bepalen van de motorische hotspot: Deze stap omvat het identificeren van de stimulatiehotspot voor de primaire motorische cortex (MH) van het handgebied in de linkerhersenhelft.
    1. Gebruik een meetlint om de midden-sagittale lijn te bepalen en te markeren, die loopt van de nasion (de bovenkant van de neusbrug) tot de inion (de opvallende bult aan de achterkant van de schedel).
    2. Markeer de intertraguslijn door één uiteinde van de tape op één tragus (punt net voor het oor) te plaatsen en deze naar de andere kant te spannen.
    3. Beschouw de kruising van deze twee lijnen als het craniale hoekpunt, vanwaar aanvullende metingen worden verricht om de hotspot van de motorische cortex te lokaliseren.
    4. Markeer een driehoek door een lijn 5 cm naar links langs de intertraguslijn en 5 cm vooraan langs de midden-sagittale lijn te verlengen, beide beginnend bij het schedelhoekpunt. De derde zijde is diagonaal getekend om de vrije uiteinden van de eerste twee lijnen te verbinden. Het referentiepunt om de zoektocht naar de handmotor-hotspotzoektocht te starten, bevindt zich 2,5 cm langs de diagonale lijn, gemeten vanaf het meest linkse hoekpunt van de driehoek.
    5. Markeer 4 extra punten die 0,5 cm voor, achter, lateraal en mediaal vanaf dit referentiepunt zijn geplaatst om exploratie te vergemakkelijken.
    6. Gebruik de bovenstaande 5 punten als locaties waar de voorrand van de TMS-spoel wordt geplaatst tijdens de detectieprocedure van de motorhotspot.
    7. Om de zoekactie naar motorhotspots te starten, instrueer de patiënt om de armen en handen op de armleuningen van de stoel of op zijn/haar schoot te laten rusten, zodat ze zichtbaar en ontspannen zijn.
    8. Plaats het handvat van de achtvormige TMS-spoel op het hoofd van de patiënt onder een hoek van 45° ten opzichte van de sagittale middenlijn (handvat naar achteren en naar links gericht).
    9. Pas pulsen toe waarbij de spoel in de hierboven genoemde positie blijft. Om de patiënt vertrouwd te maken met de procedure, geef je de eerste pulsen met lagere intensiteiten (bijvoorbeeld 20-30%), terwijl je de sensorische ervaring van de patiënt beoordeelt. Bevestig zichtbare spiercontractie van de contralaterale handspieren.
      1. Als er bij deze beginintensiteiten geen motorische respons wordt waargenomen in de gemarkeerde referentiepunten van de vorige stap, verhoog dan de stimulatieintensiteit in stappen van 5% totdat een motorische respons wordt opgewekt, gedefinieerd als een zichtbare contractie van de rechterhand (d.w.z. de hand tegenover de gestimuleerde hemisfeer).
        OPMERKING: Afhankelijk van de anatomie van de patiënt wil de TMS-technicus specifiek het gebied bepalen dat verantwoordelijk is voor spiercontractie van de abductor pollicis brevis en/of eerste vinger interosseus (contractie van de eerste twee vingers)29,30.
      2. Zodra een motorische respons wordt gedetecteerd, onderzoek je de verschillende gemarkeerde referentiepunten om de plek te identificeren waar de motorische respons het maximum is.
      3. Markeer en gebruik extra referentiepunten indien nodig, op verschillende windposities en/of meer dan 0,5 cm (bijv. 1 cm). De hotspot is de plek waar de contractie de hoogste intensiteit vertoont.
      4. Zodra de optimale stimulatieplaats is vastgesteld, volg je een holle lijn langs de voorste rand van de spiraal en markeer je het centrum van deze lijn.
    10. Bevestig je geestelijke gezondheid op regelmatige tijdstippen. Als verfijning van de geestgezondheid nodig is tijdens een sessie of tijdens een behandelcyclus, noteer dan de nieuwe geestelijke gezondheid op de kap van de patiënt en noteer de reden voor de verfijning in het klinische dossier, volgens protocol (bijv. wekelijkse beoordelingen van geestelijke geest of om een andere reden).
  3. Rustmotorische drempel (rMT) bepaling: Na het vinden van de MH beoordeel je de rMT. Dit is de minimale dosis die nodig is om een samentrekking van de hand te veroorzaken bij ten minste 5 van de 10 pulsen die aan de geestelijke gezondheid worden toegediend.
    1. Begin dit proces na een aanpassingsperiode.
    2. Geef pulsen op 50% van de maximale intensiteit van de machine. Controleer of er bij minstens 5 van de 10 polsen een zichtbare spiercontractie van de contralaterale handspieren plaatsvindt.
      1. Als een handcontractie niet wordt opgewekt in minstens 5 van de 10 pulsen, verhoog dan de intensiteit met 2% tot dit is bereikt.
      2. Als dit gebeurt, verlaag dan de intensiteit met 1% totdat de minimale intensiteit is gevonden die een motorische respons oproept, rekening houdend met het criterium van een respons in minstens 5 van de 10 pulsen.
    3. Registreer rMT in het klinisch dossier van de patiënt voor verder gebruik in de volgende sessies.
    4. Als een herbeoordeling van rMT nodig is tijdens de sessie of tijdens de behandelcyclus, registreer dan de nieuwe rMT en de reden voor de herbeoordeling, namelijk volgens protocol (bijv. wekelijkse rMT-beoordelingen) of om een onverwachte reden (bijvoorbeeld een wijziging in medicatie die mogelijk invloed heeft op rMT).
      OPMERKING: Deze procedure is afgestemd op TMS-apparaten waarbij de stimulatieintensiteit wordt uitgedrukt als een percentage van de maximale output van het apparaat. Voor apparaten die intensiteit weergeven met verschillende eenheden, worden passende aanpassingen gedaan.
  4. Bepaling van de behandelplaats (TS): Na het identificeren van de MH en het bepalen van de rMT, ga je verder met het lokaliseren van de TS. Er zijn verschillende methoden om de TS te bepalen, waaronder neuronavigatiemethoden, zoals beschreven door Dunlop et al.31. Hier ligt de focus op niet-neurogenavigeerde benaderingen, die vertrouwen op hoofdhuidmetingen en breed zijn gebruikt en ondersteund zijn in de klinische praktijk17. Twee methoden zijn voorgesteld: de 5 cm-regel en de Beam F3.
    1. 5 cm regel: Vanaf het midden van de holle lijn die na het bepalen van de motorische hotspot wordt getrokken, strek een para-sagittale lijn naar voren en markeer de stimulatieplek voor de linker DLPFC op 5-6 cm (meestal 5,5 cm) op deze lijn.
    2. Beam F3: Gebruik deze strategie om de F3-positie van het 10-20 elektro-encefalogram systeem op de hoofdhuid te lokaliseren, een alternatief herkenningspunt voor de L-DLPFC. Voer specifieke hoofdmaten van de patiënt in in een vrij beschikbare computersoftware die instructies geeft om F3 te markeren in overeenstemming met de hoofdgrootte van de patiënt (zie Materiaaltabel)32.
      1. Haal 3 metingen met een meetlint: i) Meet de nasion-inionafstand van de nasie (de bovenkant van de neusbrug) tot de inion (de prominentie aan de achterkant van de schedel). ii) Meet de intertragusafstand van de linker naar de rechter tragus. iii) Meet de hoofdomtrek door het meetlint over de inion op het niveau van de wenkbrauwen te halen.
      2. Voer deze maten in de softwareinterface in om twee uitgangen te genereren. Ten eerste de afstand links van de middellijn langs de hoofdomtrek (punt X). Ten tweede, de afstand vanaf het knooppunt langs een lijn die punt X (punt Y) snijdt. Punt Y is de L-DLPFC TS zoals bepaald door de Beam F3-methode. Gebruik deze twee afstanden om de TS aan te geven.
    3. Bepaal TS op regelmatige intervallen. Als TS-verfijning nodig is tijdens de sessie of tijdens de behandelcyclus, noteer dan de nieuwe TS op de kap van de patiënt en noteer de reden voor de verfijning in het klinisch dossier van de patiënt, volgens protocol (bijv. wekelijkse TS-beoordelingen) of om een andere reden.
  5. Behandelprotocol: Momenteel zijn twee conventionele protocollen voor stimulatie van de L-DLPFC goedgekeurd en/of goedgekeurd door regelgevende instanties voor de behandeling van depressie, en zijn ze in de meeste TMS-centra beschikbaar als acute/inductie-TMS-behandelschema's, met sessies die dagelijks worden gegeven van meer dan 20-30 sessies op weekdagenvan 11
    1. Hoogfrequente rTMS: Geef pulsen met een intensiteit van 120% van de rMT en een frequentie van 10 Hz (3000 pulsen per sessie, in opeenvolgende cycli van 4 s aan en 26 s uit, met een totale duur van 37,5 minuten).
    2. iTBS: Geef pulsen met een intensiteit van 120% rMT, in 50 Hz tripletbursts, herhaald bij 5 Hz (600 pulsen per sessie, in opeenvolgende cycli van 2 s aan en 8 s uit, met een totale duur van 3 minuten en 9 s).
  6. Tijdens de sessie: Zorg ervoor dat de coil gedurende de sessie correct op het hoofd boven de TS blijft zitten. Als de patiënt ongemak ervaart, help dan om het gevoel te normaliseren en pas de intensiteit indien nodig aan. De sessie kan op verzoek van de patiënt worden gepauzeerd of stopgezet.
  7. Procedures na de sessie
    1. Geef de patiënt instructies om langzaam op te staan, terwijl je de tekenen van duizeligheid of onevenwichtigheid in de gaten houdt.
    2. Beoordeel de aanwezigheid van ongemak23. Voor beperkende maatregelen wordt aanbevolen om pijnstillers zonder recept te gebruiken of contact op te nemen met de behandelend arts, bij ernstige of aanhoudende symptomen.

5. TMS-behandelingssessies (uitgevoerd door TMS-technicus)

  1. Pre-sessie controle
    1. Vraag de patiënt of hij bijwerkingen heeft gehad van de vorige sessie.
    2. Vraag de patiënten naar eventuele veranderingen in de medicatie die de rMT kunnen beïnvloeden. Bij significante wijzigingen in medicatie moet je de rMT opnieuw beoordelen.
  2. Hotspot bevestiging
    1. Zet de gemarkeerde lycra-dop weer op het hoofd van de patiënt en controleer de MH om te controleren of de eerder gemarkeerde gebieden correct blijven.
    2. Indien aanpassingen nodig zijn, volg dan de procedures die voor de eerste sessie zijn beschreven om de MH te herdefiniëren.
  3. Behandeling
    1. Plaats de spoel bij de TS en geef de stimulatie volgens het gekozen behandelprotocol en de nieuwste rMT-beoordeling.
    2. Controleer tijdens de sessie de positie van de spiraal op het hoofd van de patiënt om de nauwkeurigheid te waarborgen.
  4. Ramping: Tijdens de eerste behandelingssessies ervaren sommige patiënten hoofdhuidongemak of spiertrekkingen die onmiddellijke afgifte van de volledige streefintensiteit van stimulatie zoals gespecificeerd in het TMS-protocol verhindert. In zulke gevallen voer je ramping toe om het comfort en de draagbaarheid van de patiënt te verbeteren. Opbouw bij TMS verwijst naar de geleidelijke toename van de stimulatieintensiteit tijdens de eerste sessies, meestal in de eerste week van de behandeling (5 sessies).
    1. In plaats van te beginnen met de volledige voorgeschreven intensiteit, begin je met stimulatie op een lager percentage van de motorische drempel (bijv. 100% rMT).
    2. Verhoogt de stimulatieintensiteit binnen de sessie en/of tussen sessies, totdat de streefintensiteit is bereikt, dat wil zeggen 120% van rMT.
      OPMERKING: Deze aanpak helpt het initiële ongemak te verminderen, de therapietrouw van de patiënt te verbeteren en bijwerkingen zoals hoofdpijn of hoofdpijn te minimaliseren. Ramping is vooral gunstig voor mensen die nieuw zijn met TMS en voor mensen met een verhoogde gevoeligheid voor stimulatie.
  5. Procedures na de sessie: Volg de hierboven beschreven procedures (stap 4.7).

6. Artsbeoordeling (uitgevoerd door de voorschrijvende arts)

OPMERKING: Afhankelijk van de fysieke en menselijke middelen die beschikbaar zijn bij elk TMS-centrum, worden medische afspraken met de TMS-arts ingepland gedurende de acute TMS-behandelingsfase.

  1. Beoordeel de voortgang van de patiënt, behandel eventuele bijwerkingen en bespreek mogelijke mitigatiestrategieën17,23.
  2. Nadat de patiënt 4 weken behandeling heeft afgerond, pas je de sessiefrequentie aan op basis van de klinische respons.
  3. Na de acute behandelfase beoordeel je de algehele voortgang van de patiënt en bespreek je de volgende stappen in de behandeling.
  4. Als dit klinisch geïndiceerd is, raad dan aan om over te stappen naar een onderhoudsfase volgens protocollen en middelen van het centrum, en patiëntvoorkeur14.

Resultaten

De effectiviteit van transcraniële magnetische stimulatie bij de behandeling van episodes van grote depressie is consequent bevestigd in meerdere meta-analyses, met responspercentages variërend van 40% tot 70% en remissiepercentages van 17% tot 77%13. Daardoor zijn de klinische en onderzoeksapplicaties met33 jaar toegenomen. Echter, significante variabiliteit in behandelingsuitkomsten blijftbestaan 13, mogelijk door verschillen in protocollen tussen TMS-centra12. Hier bieden we een gestructureerde, stapsgewijze gids die consistentie tussen centra bevordert, met als doel de klinische werkzaamheid en de kwaliteit van leven van patiënten te verbeteren. Daarnaast faciliteert het standaardiseren van protocollen robuustere klinische gegevensverzameling, wat bijdraagt aan onderzoek in de praktijk 24,27,34.

Als voorbeeld past ons TMS-centrum dit gestandaardiseerde protocol routinematig toe en heeft het bijgedragen aan een praktijkstudie die de effectiviteit van TMS bij depressie24 evalueert. Deze studie, die gegevens analyseerde van meer dan 500 patiënten verspreid over verschillende centra in meerdere landen, vergeleek de behandelingsuitkomsten tussen oudere en jongere volwassenenvan 24 jaar. Bij de Champalimaud Foundation werd de studie goedgekeurd door de Champalimaud Ethische Commissie en werd geïnformeerde toestemming verkregen van alle deelnemers. Tussen mei 2019 en april 2021 voldeden 35 patiënten die op onze locatie werden behandeld aan de toelatingscriteria voor opname. Voor deze studie werden deelnemers naast de geschiktheid voor behandeling met rTMS voor TRD uitgesloten als leeftijds- of motorische drempelgegevens ontbraken, het behandelapparaat halverwege de cursus werd gewijzigd, minder dan 10 sessies werden afgerond, of het gemiddelde interval tussen sessies ≥ 2,5 dagen bedroeg. De gemiddelde leeftijd was 48,6 ± 16 jaar, en 51,4% was vrouw. De meest voorkomende indicatie voor verwijzing was unipolaire depressie (80%), waarbij 20% van de patiënten de diagnose bipolaire depressie kreeg. De meerderheid van de patiënten (88,6%) kreeg iTBS in plaats van de L-DLPFC. In gevallen waarin het linkszijdige protocol niet werd getolereerd, werd een rechtszijdige (R-DLPFC) laagfrequente protokol gebruikt (11,4%). De rMT werd wekelijks beoordeeld, in overeenstemming met procedures uit ons eerdere onderzoek27. De gemiddelde basislijn rMT was 59,4 ± 14,0%, en de rMT aan het einde van de behandeling was 58,1 ± 16,8%. De meeste patiënten (80%) voltooiden de volledige acute behandeling van zes weken, met respectievelijk slechts vijf, vier, drie en twee weken in 2,9%, 2,9%, 2,9%. Er werden geen uitvalpunten toegeschreven aan protocolgerelateerde problemen (bijv. spoelongemak, onvermogen om het doel-rMT te bereiken), en het niet voltooien was het gevolg van uitval door niet-gespecificeerde redenen. De klinische uitkomsten zijn geïllustreerd in Figuur 1. De gemiddelde MADRS-reductie was 9,13 (± 9,82 SD), wat significant verschilde van nul (één steekproef t-test, p < 0,001). Respons- en remissiepercentages verschilden niet wezenlijk van eerder gerapporteerd bewijs dat de effectiviteit van TMS bij de behandeling van depressieve stoornissenondersteunde 13. Wat betreft technicusvariabiliteit gebruikten we een tweerichtingsmixed-effects model om de intraclass correlatiecoëfficiënt (ICC) te berekenen voor absolute overeenstemming in rMT-beoordeling tussen de eerste twee wekelijkse rMT-metingen. Analyses werden afzonderlijk uitgevoerd voor metingen uitgevoerd door dezelfde technicus (intra-rater) en door verschillende technici (inter-rater). Beide ICC-waarden gaven uitstekende betrouwbaarheid aan (ICCIntra = 0,92, 95% BI 0,75-0,98, F[11,11] = 23,79; p < 0,001; ICCInter = 0,88, 95% BI 0,75-0,95; F[22,22] = 6,4; p < 0,001).

Wat betreft de resultaten van de totale steekproef: hoewel beide leeftijdsgroepen vergelijkbare antidepressiva-responsen vertoonden, vertoonden oudere volwassenen een vertraagde respons vergeleken met hun jongere leeftijdsgenotenvan 24 jaar. Deze bevindingen suggereren dat het verlengen van de duur van de TMS-behandeling noodzakelijk kan zijn om vergelijkbare therapeutische uitkomsten bij oudere patiënten te bereiken en sluiten aan bij eerder onderzoek dat de effectiviteit van TMS bij oudere populaties bevestigt, terwijl het potentieel voor leeftijdsspecifieke aanpassingen in behandelprotocollenwordt benadrukt 35.

Het integreren van deze bevindingen in de klinische praktijk vereist zorgvuldige overweging, omdat ze direct de belangrijkste aspecten van het TMS-protocol ondersteunen dat in dit werk is uiteengezet. Specifiek benadrukken zij de noodzaak van regelmatige en uitgebreide monitoring van de voortgang van de behandeling, evenals de cruciale rol van het effectief beheren van de zorgen en verwachtingen van patiënten met betrekking tot de uiteenlopende effecten van TMS36. Bovendien benadrukken zij het belang van het ontwikkelen van individuele behandelplannen die uitgebreide en routinematige beoordelingen van meerdere determinanten bevatten, waaronder sociaal-demografische factoren (bijv. leeftijd), klinische variabelen (bijv. gelijktijdige medicatieregimes) en behandelgerelateerde parameters (bijv. motorische hotspot, motorische drempel en bepaling van behandellocaties)17. Deze factoren spelen een cruciale rol bij het optimaliseren van zowel klinische werkzaamheid als behandelingstolerantie6.

figure-results-1
Figuur 1: Antidepressiva-effect na 6 weken behandeling. (A) De ernst van depressieve symptomen werd beoordeeld met behulp van de Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS). De gemiddelde MADRS-reductie was 9,13 (± 9,82 SD), wat statistisch significant verschilde van nul (één steekproef t-test, p < 0,001). Foutbalken komen overeen met een betrouwbaarheidsinterval van 95%. (B) Een partial responder werd gedefinieerd als een patiënt die ten minste een vermindering van 25% in de ernst van depressie ervaart, terwijl een responder werd overwogen als een vermindering van 50% of meer van de symptomen werd waargenomenmet 24. Ten slotte werd remissie gedefinieerd als een totale score van MADRS ≤ 1016,26. Klinische uitkomsten waren vergelijkbaar met wat eerder is gerapporteerd:13. Foutbalken komen overeen met een betrouwbaarheidsinterval van 95%. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Discussie

De implementatie van een gestandaardiseerd TMS-protocol in klinische omgevingen zorgt voor consistentie in de behandeling, optimaliseert de patiëntuitkomsten en verhoogt de betrouwbaarheid van therapeutische interventies voor depressie17. Het protocol dat in deze studie wordt beschreven, biedt een gestructureerd kader voor clinici en technici, waarbij belangrijke procedurele elementen worden behandeld zoals patiëntvoorbereiding, het bepalen van motorische hotspots en de lokalisatie van de behandellocatie. Door deze stappen te volgen, kunnen clinici de variabiliteit in behandelingstoepassing 14,37,38 verminderen, waardoor de kans op optimale klinische uitkomsten mogelijk toeneemt. Bovendien maakt het integreren van psychometrische beoordelingen op vooraf bepaalde intervallen systematisch het volgen van de patiëntrespons mogelijk, zodat behandelingsaanpassingen ook op basis van empirische gegevens kunnen worden gedaan. In tegenstelling tot de bestaande richtlijnen23 specificeert dit protocol gestructureerde opbouwstrategieën om het comfort van de patiënt tijdens de eerste sessies te optimaliseren en bevat het vooraf gedefinieerde psychometrische beoordelingstijdlijnen om systematische, datagedreven behandelingsaanpassingen te sturen.

Besluitvorming over het gebruik van TMS voor de behandeling van een depressieve episode moet een gezamenlijke beslissing zijn tussen de patiënt en de voorschrijvende behandelaar. In de meeste gevallen is de behandelaar een psychiater, al verantwoordelijk voor de patiëntenzorg, of naar wie de patiënt is doorverwezen voor beoordeling van het mogelijke gebruik van TMS. Indicaties met goedkeuring door de toezichthouders zijn TRD, met en zonder comorbide angst, maar ook OCD en middelengebruiksstoornissen, met recent goedkeuring van een protocol voor stoppen met roken11. Protocollen die door regelgevende instanties voor depressie zijn goedgekeurd, omvatten hoogfrequente L-DLPFC stimulatie11,39. Off-label toepassingen kunnen worden overwogen op basis van klinisch bewijs en deskundige richtlijnen. Daarnaast ondersteunen veelbelovende gegevens ook een mogelijk toekomstig gebruik voor andere psychiatrische syndromen, namelijk negatieve symptomen van schizofrenie en posttraumatische stressstoornis, die nog geen regulatoire goedkeuringhebben 11,12.

Hoewel de focus van dit artikel ligt op een protocol voor conventionele rTMS, zijn er ook andere protocollen beschikbaar. De keuze van een specifiek TMS-protocol moet worden begeleid door de behandelend arts, waarbij zowel de voorkeuren van patiënt als de behandelaar worden meegenomen, het specifieke beschikbare TMS-apparaat en het ervaringsniveau van het klinisch personeel. Een versneld TMS-protocol (Stanford Neuromodulation Treatment) is door de FDA goedgekeurd voor therapieresistente depressie 11,16, maar is niet breed toegankelijk in de meeste TMS-centra, ondanks dat het een veelbelovende behandelstrategie is, met name wat betreft de snelheid van aanvang36,37. Andere protocollen, zoals laagfrequente rTMS gericht op de R-DLPFC of bilaterale stimulatie waarbij zowel de L- als de R-DLPFC betrokken zijn, hebben klinische effectiviteitaangetoond 6,12. Deze benaderingen hebben echter momenteel lagere aanbevelingsniveaus12 en hebben nog geen goedkeuring of goedkeuringvan de regulatoire regelgeving ontvangen. Laagfrequente rTMS van de R-DLPFC, die nodig kan zijn wanneer hoogfrequente stimulatie niet wordt verdragen en/of de L-DLPFC niet toegankelijk is, wordt uitgevoerd met procedures voor het bepalen van MH, rMT en TS zoals hierboven beschreven, maar aangepast voor de rechterhersenhelft en linkerhand.

Ethische en regelgevende kwesties zouden het gebruik van TMS in de klinische praktijk moeten bepalen17,18. Een fundamentele vereiste is het verkrijgen van geïnformeerde toestemming, die gratis moet zijn en voorafgaand aan de behandeling, gebaseerd op het verstrekken van alle relevante informatie over procedures, mogelijke risico's en ongemakken op een begrijpelijke manier17,18. Geïnformeerde toestemming moet duidelijk de mogelijkheid van bijwerkingen, met name een aanval, bespreken, en clinici moeten ervoor zorgen dat patiënten de verstrekte informatie begrijpen17,18. Volledige openheid over het behandelplan, inclusief of off-label protocollen worden gebruikt, is cruciaal in het informed consent-proces17,18. Veiligheid is een andere cruciale overweging17,18. Hoewel over het algemeen veilig en goed verdraagzaam, is het ernstigste acute bijeffect het optreden van een aanval, wat uiterst zeldzaam is wanneer de behandeling binnen de aanbevolen parameters 11,17,18 wordt toegediend. Bepaalde aandoeningen en medicijnen kunnen het risico op aanvallen verhogen, zoals een persoonlijke geschiedenis van epilepsie, hersenlaesies, toediening van medicijnen die de drempel voor aanvallen verlagen, slaaptekort en alcoholisme18. Andere bijwerkingen, meestal mild en zelfbeperkt, kunnen onder meer hoofdpijn, hoofdpijn, spiertrekkingen, duizeligheid, misselijkheid, angst, slapeloosheid, hypomanie en tinnitus 11,17,18,39 zijn. Absolute contra-indicaties zijn de aanwezigheid van metalen hardware in nauw contact met de spoel, zoals cochleaire implantaten of geïmplanteerde pulsgeneratoren, vanwege het risico op apparaatstoring18. Andere aandoeningen, zoals zwangerschap of ernstige hartziekten, brengen een verhoogd of onzeker risicomet zich mee.

Patiëntcomfort en -naleving40, 41, 42 spelen een cruciale rol in het succes van de behandeling43. Het protocol bevat specifieke maatregelen om de verdraagbaarheid te verbeteren, zoals initiële vertrouwdheid met TMS-sensaties, het gebruik van oordoppen om de gehoorveiligheid te vergroten, en het toepassen van opbouwstrategieën om de stimulatieintensiteit geleidelijk te verhogen. Deze aanpassingen zijn vooral waardevol voor mensen die ongemak ervaren tijdens de vroege sessies, wat mogelijk de patiëntbehoud en de algehele effectiviteit van de behandeling verbetert43. De opname van gestructureerde evaluaties na de sessie maakt ook vroege detectie en behandeling van bijwerkingen mogelijk, waardoor de veiligheid en betrokkenheid van patiënten gedurende de hele behandelperiodeworden versterkt.

Naast TMS-apparatuur met lokale goedkeuring of goedkeuring (bijv. CE-keuring in de EU, FDA in de VS), moeten locaties waar rTMS wordt toegediend worden uitgerust met geschikte levensondersteunende apparatuur, en toegang tot spoedeisende medische faciliteiten wordt ook aanbevolen in medische omgevingen waar poliklinische TMS-behandelingen worden toegediend.18 keer wordt geadviseerd. TMS-klinieken moeten een expliciet plan hebben om syncope en aanvallen aan te pakken, en elk lid van het TMS-team moet er18 jaar mee bekend zijn. Bij vermoedelijke syncope is het gepast om de patiënt in rugligging met opgeheven benen te leggen18. In geval van aanvallen moeten de inspanningen gericht zijn op het voorkomen van complicaties zoals aspiratie, het draaien van de patiënt op één kant (linker laterale decubituspositie is wenselijk) zodra bewegingstopt 18. TMS-geïnduceerde aanvallen zijn doorgaans kort en zelfbeperkt; vertraagd bewustzijnsherstel na 30 seconden rechtvaardigt verdere medische evaluatie18. Hoewel levensondersteunende apparatuur beschikbaar zou moeten zijn in TMS klinische centra18 voor poliklinische praktijken met standaardprotocollen, is de consensus van de Clinical TMS Society dat intraveneuze toegang, hartdefibrillatoren, zuigen en zuurstof niet noodzakelijk zijn17.

Passende training voor personeel is een cruciale stap bij het opzetten van een TMS-kliniek19. De vereiste kwalificaties en training zijn afhankelijk van de locatie en de lokale regelgeving, evenals van het type en doel van de TMS-aanvraag 17,18,19. Bij ons centrum omvat dit het afronden van een gecertificeerd TMS-trainingsprogramma en het begeleiden van de uitvoering van TMS. Trainees moeten bekwaamheid tonen in MH-lokalisatie en rMT-bepaling, nauwkeurige coil-positionering en naleving van veiligheidsprocedures voordat ze zelfstandig opereren. Periodieke herbeoordeling en opfristraining worden ook aanbevolen om de standaardisatie te behouden. Vooral wanneer rTMS wordt gebruikt als behandeling voor een medische aandoening, houdt een erkend arts, die als medisch verantwoordelijke behandelaar dient, toezicht op de toepassing van behandelingen, die kunnen worden uitgevoerd door een getrainde medisch assistent 17,18,19. TMS-technici, vooral degenen zonder medische opleiding, moeten basiskennis hebben van hersenfysiologie, TMS-mechanismen, mogelijke risico's en fysiologische veranderingen veroorzaakt door behandeling 17,18,19. Het wordt ook aanbevolen dat TMS-technici cardiopulmonale of basislevensondersteuning training 17,18 hebben. Daarnaast moet er personeel aanwezig zijn in TMS-klinieken17,18 met ervaring in het beheer van syncope en epileptische aanvallen. Tot slot moet voor routinematige klinische behandelsessies een arts beschikbaar zijn in geval van een noodgeval17,18.

Een ander cruciaal onderdeel van effectieve TMS-toediening is de nauwkeurige bepaling van de stimulatieplaats17. Hier benadrukken we het belang van het gebruik van gestructureerde, niet-neurogenavigeerde benaderingen zoals de 5 cm-regel en de Beam F3-methode om de L-DLPFC als het primaire doelwit voor depressiebehandeling te identificeren44,45. Hoewel niet-neurogenavigeerde methoden praktisch zijn, hebben ze toch beperkingen zoals inherente anatomische variatie tussen individuen, met implicaties voor precisie, nauwkeurigheid en reproduceerbaarheid 45,46,47,48. Aan de andere kant, hoewel neuronavigatie de hoogste nauwkeurigheidbiedt (49), kan beperkte beschikbaarheid in klinische omgevingen de toegang beperken als andere methodenniet worden gebruikt. Bovendien bood neuronavigatie geen consistent klinisch voordeel in vergelijking met niet-geneuronavigeerde methoden50. Het hier gepresenteerde stapsgewijze protocol biedt gedetailleerde richtlijnen over deze laatste benaderingen, zodat zelfs zonder neuronavigatie behandelplaatsen consistent en betrouwbaar kunnen worden bepaald27. Toekomstig onderzoek moet onderzoeken hoe vooruitgang in beeldvormingstechnologie en realtime neuronavigatie de precisie en effectiviteit van TMS-interventies verder kan verbeteren.

De gestructureerde beoordelingssessies die in het protocol zijn opgenomen, bieden een op bewijs gebaseerde benadering om de effectiviteit van de behandeling en de respons van de patiënt te monitoren. Regelmatige psychometrische beoordeling met gestandaardiseerde instrumenten zoals de BDI-II en MADRS stelt clinici in staat verbeteringen te volgen en te bepalen of aanpassingen aan het behandelplan nodig zijn24,27. Bovendien zorgen periodieke herbeoordelingen van de rMT ervoor dat stimulatieparameters optimaal blijven, waarbij rekening wordt gehouden met eventuele fysiologische veranderingen die tijdens de behandeling kunnen optreden27,51. Hoewel wordt verwacht dat dit aanzienlijk bijdraagt aan de veiligheid van rTMS, wijst recent bewijs uit dat noch de motorische drempel en de stabiliteit daarvan, noch de intensiteit van de behandeling, klinische uitkomsten betrouwbaar voorspellen27,52. Tot slot kunnen basisbeoordelingen, zoals de YMRS, worden gebruikt om patiënten met risico op manie, hypomanie of gemengde toestanden50 te identificeren. In dergelijke gevallen kunnen behandelingsaanpassingen bestaan uit nauwere klinische monitoring en coördinatie met de voorschrijvende arts, medicatieaanpassingen (bijvoorbeeld het optimaliseren van stemmingsstabilisatoren) om het risico op stemmingswisselingen te beperken, en het overwegen van de noodzaak om rTMS-behandelinguit te stellen. Deze systematische aanpak onderstreept het belang van objectieve, datagedreven besluitvorming in TMS-therapie.

Afhankelijk van de middelen en protocollen van elk TMS-centrum, evenals de voorkeur van de patiënt, kan de behandeling overgaan in een onderhoudsfase van het TMS-protocol als dit klinisch van belang wordt beschouwd14. Deze beslissing is doorgaans gebaseerd op de klinische respons op TMS en het risico op terugval, en volgt een vooraf gedefinieerd schema (bijvoorbeeld wekelijkse of tweewekelijkse sessies) dat kan worden aangepast op basis van een voortdurende psychiatrische evaluatie. Hoewel er geen gestandaardiseerd protocol bestaat voor de overgang naar onderhoud, wordt vaak een geleidelijke afname van de frequentie van sessies toegepast (bijvoorbeeld drie sessies per week, daarna twee sessies per week en tenslotte wekelijks) totdat het streefonderhoudsschema (bijv. tweewekelijks)14,30 is bereikt. Ook symptomen-geïnspireerde onderhoudsprotocollen zijn beschreven, waarbij korte cycli van rescue TMS-sessies worden toegepast wanneer de symptomen terugvallen14,30. Momenteel is er geen bewijs dat een bepaald type onderhoudsstrategie boven nog eens14,30 ondersteunt.

Zelfs met een gestructureerd protocol kunnen er uitdagingen optreden tijdens de toediening van rTMS. Moeilijkheden om de motorische hotspot op te roepen of te lokaliseren kunnen vaak worden aangepakt door de spiraaloriëntatie en contact te verifiëren, aangrenzende hoofdhuidposities te verkennen, de intensiteit in kleine stappen te verhogen en ervoor te zorgen dat de patiënt ontspannen is 17,18,36. Als een patiënt geen stimulatie verdraagt, zijn de strategieën onder andere het verhogen van de intensiteit tijdens de eerste sessies, het licht aanpassen van de spiraalplaatsing of het gebruik van vrij verkrijgbare pijnstillers 17,18,36. In geval van sessieonderbrekingen door apparatuurproblemen, ongemak van de patiënt of onvoorziene gebeurtenissen, moet de sessie worden gepauzeerd, het probleem worden opgelost en de stimulatie pas worden hervat zodra de juiste positie van de spoel en de paraatheid van de patiënt opnieuw zijn bevestigd. Instabiliteit van de spiraal kan worden geminimaliseerd met goede hoofd- en nekondersteuning, consistente uitlijning van de dop en spoel-vasthoudapparaten17,18. Variabiliteit in motorische drempelmetingen zou moeten leiden tot herbeoordeling en herziening van techniek en apparatuur als veranderingen abrupt zijn. 17,18,24,36. Auditief ongemak kun je het beste voorkomen met goed passende, regelmatig vervangen oordoppen17,18. Het toepassen van deze maatregelen verbetert het comfort, de nauwkeurigheid en de consistentie van de behandeling.

Hoewel ons doel is om praktische richtlijnen te bieden voor het klinisch gebruik van TMS bij depressie, verdienen verschillende beperkingen het vermelden waard. Ten eerste vertrouwen we op niet-neuronavigatie van de hoofdhuid (5 cm-regel, Beam F3). Deze methoden zijn toegankelijk en gestandaardiseerd, maar zijn afhankelijk van de individuele anatomie en kunnen de plaatsingsprecisie verminderen. Neuronavigatie kan de nauwkeurigheid van de plaatsing van de spiraal verbeteren, maar is niet universeel beschikbaar en heeft geen consistent klinisch voordeel in behandelingsuitkomsten laten zien. Ten tweede, hoewel rMT-gebaseerde dosering essentieel is voor veiligheid en standaardisatie, voorspelt het de effectiviteit van antidepressiva niet betrouwbaar. Desalniettemin heeft tot nu toe geen enkele alternatieve doseringsmethode voldoende consistente resultaten laten zien om rMT als doseringsanker te vervangen. Tot slot bieden we onderhoudsbehandeling als optioneel aan, omdat schema's per centrum verschillen en geen enkele strategie beter is gebleken. Toekomstig werk zou meer specifieke, op bewijs gebaseerde onderhoudsschema's moeten definiëren.

Samenvattend biedt het protocol in deze studie een uitgebreid, stapsgewijs kader voor de toepassing van rTMS bij de behandeling van depressie, waarbij standaardisatie wordt afgewogen met individuele zorg. Variabiliteit in klinische uitkomsten wordt aangepakt door het gebruik van consistente targetingmethoden, duidelijke definities van stimulatieparameters en gestructureerde procedurele stappen, terwijl er toch flexibiliteit is voor patiëntspecifieke aanpassingen. In hulpbronnenrijke omgevingen kan integratie van neuronavigatie en targeting op basis van functionele beeldvorming de precisie en reproduceerbaarheid verder verbeteren. Toekomstige studies moeten zich richten op het optimaliseren van stimulatieparameters, het verfijnen van targetingstrategieën en het evalueren van de langetermijneffectiviteit van gestructureerde TMS-protocollen, inclusief de rol van onderhoudssessies en gepersonaliseerde aanpassingen om therapeutische voordelen te behouden na de acute fase.

Openbaarmakingen

AJO-M ontvangt een subsidie van Schuhfried GmBH voor normering en validatie van cognitieve tests, en was nationaal coördinator voor Portugal van onderzoeken met psilocybinetherapie voor therapieresistente depressie, gesponsord door Compass Pathways, Ltd (EudraCT-nummer 2017-003288-36 en 2020-001348-25), en van esketamine voor therapieresistente depressie, gesponsord door Janssen-Cilag, Ltd (EudraCT-NUMMER: 2019-002992-33); heeft betaling, honoraria of steun ontvangen voor het bijwonen van vergaderingen en deelname aan adviesraden van MSD, Neurolite AG, Janssen Pharmaceuticals, Angelini Pharma en het European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction; heeft adviesvergoedingen ontvangen van Bioprojet Pharma en NaturalX Health Ventures (allen buiten het ingediende werk); is vicevoorzitter van de Portugese Vereniging voor Psychiatrie en Geestelijke Gezondheid; is hoofd van de Psychiatrie Werkgroep voor de Nationale Raad voor Medische Examen bij de Portugese Medische Vereniging en het Portugese Ministerie van Volksgezondheid; is voorzitter van de ethische commissie van het Public Institute for Addictive Behaviors and Dependence; en is voorzitter van de Wetenschappelijke Raad van de Portugese Stichting voor Obsessieve-Compulsieve Stoornis. De overige auteurs geven aan dat zij geen potentiële belangenconflicten hebben met betrekking tot dit werk, inclusief relevante financiële activiteiten buiten het ingediende werk en andere relaties of activiteiten die lezers zouden kunnen zien als beïnvloed of die de schijn wekken mogelijk invloed te hebben op wat er geschreven staat. Geen van deze instanties had een rol in het ontwerp en de uitvoering van de studie, bij het verzamelen, beheren, analyseren en interpreteren van de gegevens, bij de voorbereiding, beoordeling of goedkeuring van het manuscript, noch bij de beslissing om het manuscript in te dienen.

Dankbetuigingen

GC wordt ondersteund door een NARSAD Young Investigator Grant van de Brain & Behavior Research Foundation in 2023. AJO-M wordt ondersteund door een Starting Grant van de European Research Council (subsidieovereenkomst nr. 950357) en door het PsyPal-project (subsidieovereenkomst nr. 875358), beide gefinancierd door het Horizon 2020 Research and Innovation Programme van de Europese Unie. GC en AJO-M worden ondersteund door een Proof-of-Concept Grant van de European Research Council (subsidieovereenkomst nr. 101158262). De inhoud van deze studie is uitsluitend de verantwoordelijkheid van de auteurs en vertegenwoordigt niet noodzakelijkerwijs de officiële standpunten van een van de financieringsinstanties.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
BA9 BA8 BA43
Locatiesysteem		Will Beam & Jeff BorckardtWebinterface
Ontwikkeld 6/7/2010		https://clinicalresearcher.org/F3/
Computer Desktop/LaptopIrrelevantNiet van toepassing Vereist voor toegang tot BeamF3 website
Comfortabele stoelIrrelevantNiet van toepassing Voor de patiënt om te gaan zitten terwijl alle TMS-procedures worden uitgevoerd
Cool-B65 SpoelMagventure9016E0491TMS spoel
Microsoft Excel MicrosoftOffice 365 PersonalHandig om klinische gegevens van TMS-patiënten op te slaan
PapierIrrelevantNiet van toepassing Vereist om de psychometrische instrumenten en de scoresheets af te drukken
PenIrrelevantNiet van toepassing Vereist om de psychometrische instrumenten te voltooien 
PrinterIrrelevantNiet van toepassing Vereist om de psychometrische instrumenten en de scoresheets af te drukken
Transcraniale magnetische stimulatie (TMS) MagPro X100Magventure9016D0041TMS-besturingssysteem

Referenties

  1. Lefaucheur, J. P. Transcranial magnetic stimulation. Handb Clin Neurol. 160, 559-580 (2019).
  2. Citri, A., Malenka, R. C. Synaptic plasticity: multiple forms, functions, and mechanisms. Neuropsychopharmacology. 33, 18-41 (2008).
  3. Klomjai, W., Katz, R., Lackmy-Vallée, A. Basic principles of transcranial magnetic stimulation (TMS) and repetitive TMS (rTMS). Ann Phys Rehabil Med. 58, 208-213 (2015).
  4. Pascual-Leone, A., Rubio, B., Pallardó, F., Catalá, M. D. Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression. Lancet. 348, 233-237 (1996).
  5. George, M. S., et al. Daily repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) improves mood in depression. Neuroreport. 6, 1853-1856 (1995).
  6. Mutz, J., et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 364, l1079(2019).
  7. Bessa, J., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: country-specific data for Portugal. J Affect Disord Rep. 17, 100791(2024).
  8. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: healthcare resource utilization. J Affect Disord. 298, 442-450 (2022).
  9. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: treatment patterns and clinical outcomes. J Affect Disord. 290, 334-344 (2021).
  10. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: baseline patient characteristics. J Affect Disord. 283, 115-122 (2021).
  11. Cotovio, G., Ventura, F., Rodrigues da Silva, D., Pereira, P., Oliveira-Maia, A. J. Regulatory clearance and approval of therapeutic protocols of transcranial magnetic stimulation for psychiatric disorders. Brain Sci. 13, 1029(2023).
  12. Lefaucheur, J. P., et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): an update (2014-2018). Clin Neurophysiol. 131 (2), 474-528 (2020).
  13. Thompson, L. Treating major depression and comorbid disorders with transcranial magnetic stimulation. J Affect Disord. 276, 453-460 (2020).
  14. Senova, S., Cotovio, G., Pascual-Leone, A., Oliveira-Maia, A. J. Durability of antidepressant response to repetitive transcranial magnetic stimulation: systematic review and meta-analysis. Brain Stimul. 12, 119-128 (2019).
  15. Lefaucheur, J. P., et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): an update (2014-2018). Clin Neurophysiol. 131, 474-528 (2020).
  16. Cole, E. J., et al. Stanford neuromodulation therapy (SNT): a double-blind randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 179 (2), 132-141 (2022).
  17. Perera, T., et al. The Clinical TMS Society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder. Brain Stimul. 9, 336-346 (2016).
  18. Rossi, S., Hallett, M., Rossini, P. M., Pascual-Leone, A. Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 120, 2008-2039 (2009).
  19. Morales, I. G., et al. Emergency management of epileptic seizures: a consensus statement. Emergencias. 32, 353-362 (2020).
  20. Furlan, L., et al. Syncope in the emergency department: a practical approach. J Clin Med. 13, 3231(2024).
  21. Ventura, F., Cotovio, G., Frias, P., Oliveira-Maia, A. J. Training in transcranial magnetic stimulation: experience from a clinical and research centre. Rev Port Psiquiatr Saúde Ment. 9, 77-84 (2023).
  22. Almeida, S., et al. Criterion and construct validity of the Beck Depression Inventory (BDI-II) to measure depression in patients with cancer: the contribution of somatic items. Int J Clin Health Psychol. 23, 100350(2023).
  23. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132 (1), 269-306 (2021).
  24. Cotovio, G., Boes, A. D., Press, D. Z., Oliveira-Maia, A. J., Pascual-Leone, A. In older adults the antidepressant effect of repetitive transcranial magnetic stimulation is similar but occurs later than in younger adults. Front Aging Neurosci. 14, 919734(2022).
  25. Nierenberg, A. A., DeCecco, L. M. Definitions of antidepressant treatment response, remission, nonresponse, partial response, and other relevant outcomes: a focus on treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry. 62, 5-9 (2001).
  26. Cole, E., et al. accelerated intelligent neuromodulation therapy for treatment-resistant depression (SAINT-TRD). Brain Stimul. 12, 402(2019).
  27. Cotovio, G., et al. Day-to-day variability in motor threshold during rTMS treatment for depression: clinical implications. Brain Stimul. 14 (5), 1118-1125 (2021).
  28. Feifel, D., Pappas, K. Treating clinical depression with repetitive deep transcranial magnetic stimulation using the Brainsway H1-coil. J Vis Exp. (116), e53858(2016).
  29. Seybert, C., et al. Replicability of motor cortex-excitability modulation by intermittent theta burst stimulation. Clin Neurophysiol. 152, 22-33 (2023).
  30. Faro Viana, F., et al. Reducing motor evoked potential amplitude variability through normalization. Front Psychiatry. 15, 1279072(2024).
  31. Dunlop, K., et al. MRI-guided dmPFC-rTMS as a treatment for treatment-resistant major depressive disorder. J Vis Exp. (102), e53129(2015).
  32. Beam, W., Borckardt, J. J., Reeves, S. T., George, M. S. An efficient and accurate new method for locating the F3 position for prefrontal TMS applications. Brain Stimul. 2, 50-54 (2009).
  33. Yang, J., et al. Status and trends of TMS research in depressive disorder: a bibliometric and visual analysis. Front Psychiatry. 15, 1432792(2024).
  34. Bouaziz, N., et al. Real-world transcranial magnetic stimulation for major depression: a multisite, naturalistic, retrospective study. J Affect Disord. 326, 26-35 (2023).
  35. Valiengo, L., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for major depressive disorder in older adults: systematic review and meta-analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 77 (4), 851-860 (2022).
  36. Xu, Y., Zhang, Y., Zhao, D., Tian, Y., Yuan, T. F. Growing placebo response in TMS treatment for depression: a meta-analysis of 27-year randomized sham-controlled trials. Nat Ment Health. 1, 792-809 (2023).
  37. Kar, S. K. Predictors of response to repetitive transcranial magnetic stimulation in depression: a review of recent updates. Clin Psychopharmacol Neurosci. 17, 25(2019).
  38. Valiengo, L., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for major depressive disorder in older adults: systematic review and meta-analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 77, 851-860 (2022).
  39. Chen, L., et al. Treating depression with repetitive transcranial magnetic stimulation: a clinician's guide. Am J Psychiatry. 182 (6), 525-541 (2025).
  40. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132, 269-306 (2021).
  41. Stultz, D. J., Osburn, S., Burns, T., Pawlowska-Wajswol, S., Walton, R. Transcranial magnetic stimulation (TMS) safety with respect to seizures: a literature review. Neuropsychiatr Dis Treat. 16, 2989-3000 (2020).
  42. Wieczorek, T., et al. Transcranial magnetic stimulation (TMS) in treatment of psychiatric disorders: review of current studies. Psychiatr Pol. 55, 565-583 (2021).
  43. Mallon, S., Walker, K., Bayley, Z., Griffiths, C. Practitioner perspectives on best practice in non-treatment factors that support the delivery of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for depression. J Psychiatr Ment Health Nurs. 29, 463(2022).
  44. Trapp, N. T., Pace, B. D., Neisewander, B., Ten Eyck, P., Boes, A. D. A randomized trial comparing Beam F3 and 5.5 cm targeting in rTMS treatment of depression demonstrates similar effectiveness. Brain Stimul. 16, 1392-1400 (2023).
  45. Trapp, N. T., et al. Reliability of targeting methods in TMS for depression: Beam F3 vs. 5.5 cm. Brain Stimul. 13, 578-581 (2020).
  46. Herwig, U., Padberg, F., Unger, J., Spitzer, M., Schönfeldt-Lecuona, C. Transcranial magnetic stimulation in therapy studies: examination of the reliability of "standard" coil positioning by neuronavigation. Biol Psychiatry. 50, 58-61 (2001).
  47. Sack, A. T., et al. Optimizing functional accuracy of TMS in cognitive studies: a comparison of methods. J Cogn Neurosci. 21, 207-221 (2009).
  48. Mir-Moghtadaei, A., et al. Concordance between Beam F3 and MRI-neuronavigated target sites for repetitive transcranial magnetic stimulation of the left dorsolateral prefrontal cortex. Brain Stimul. 8, 965-973 (2015).
  49. Caulfield, K. A., et al. Neuronavigation maximizes accuracy and precision in TMS positioning: evidence from 11,230 distance, angle, and electric field modeling measurements. Brain Stimul. 15, 1192-1205 (2022).
  50. Hebel, T., et al. A direct comparison of neuronavigated and non-neuronavigated intermittent theta burst stimulation in the treatment of depression. Brain Stimul. 14, 335-343 (2021).
  51. Cotovio, G., et al. Reply: variability in motor threshold. Brain Stimul. 14, 1523-1524 (2021).
  52. Lee, N. A., et al. Motor threshold parameters do not predict repetitive transcranial magnetic stimulation and intermittent theta burst stimulation outcomes in major depressive disorder. J Affect Disord. 372, 144-148 (2025).

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Major depressieve stoornisTMS protocolidentificatie van de motorische hotspotrustmotorische drempeldorsolaterale prefrontale cortexBeam F3 methodevijfcentimeterregelhersenstimulatietherapieresistente depressie

Gerelateerde artikelen